ketepatan kode diagnosis sistem sirkulasi klinik …

KETEPATAN KODE DIAGNOSIS SISTEM SIRKULASI KLINIK

JANTUNG DI RSUD WATES TRIWULAN I TAHUN 2017

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disusun Oleh:

WINARSIH

1314009

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

2017

IIALAMAN PENGESAIIAN

KETEPATAIY KODE DIAGNOSIS SISTEM SIRKT]LASI KLII\M(JANTT'NG DI RSUD WATES TRIWT]LAN I TAHTIN 2017

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan oleh:

WINARSIH13r4009

Telah Dipertahankan di Depan Deuran Penguji dan Diterima sekgai sahh satuSyarat Untuk Mendapa*an Gelar AhIi Madya

Ferekam Medis dan Infonnasi Kesehatandi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yograkart*

Tanggah. *7. . Jst i. *ell

Menyetujui:

Penguji, Pembimbing

Sis Wuryanta A.Md-Perkes.. SKM.. I!@HNIIP:9905536224

Mengesahkan,a.nKefua

dan Informasin Kesehatan (D-3)

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan KARYA TULIS ILMIAH ini.

Penulis Karya Tulis Ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu

syarat untuk mencapai gelar Ahli Madya Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. Karya Tulis Ilmiah ini dapat

diselesaikan atas bimbingan. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan

terimakasih kepada :

1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes selaku ketua Stikes Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta;

2. Sis Wuryanto,A.Md.Perkes.,SKM., MPH selaku ketua prodi D3 Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

dan selaku Penguji;

3. Kori Puspita Ningsih,A.Md., SKM selaku pembimbing akademik yang

telah memberi pengarahan dalam pembuatan proposal ini;

4. dr. Lies Indriyati, Sp.A selaku direktur RSUD Wates;

5. Dewi Natalia, A.Md selaku Kepala Instalasi Rekam Medis di RSUD

Wates

6. Orang tua dan keluarga yang telah banyak memberikan dukungan baik

secara materiil dan spiritual.

7. Teman-teman seperjuangan, yang telah memberikan semangat dan

dukungan.

8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah

membantu dalam usulan tugas akhir ini.

Akhir kata, penulis berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan

semua pihak yang telah membantu. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini membawa

manfaat bagi pengembangan ilmu kedepan peneliti.

Yogyakarta, Juli 2017

Penulis

vi

DAFTAR ISI

Halaman Judul................................................................................................ i Halaman Pengesahan .................................................................................... ii Halaman Pernyataan ..................................................................................... iii Kata Pengantar .............................................................................................. iv Daftar Isi ......................................................................................................... v Daftar Gambar ..............................................................................................vii Daftar Tabel .................................................................................................. viii Daftar Singkatan............................................................................................ ix Daftar Lampiran............................................................................................. x Daftar Coding ................................................................................................ xi INTISARI.......................................................................................................xii ABSTRACT ................................................................................................... xiii BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

A. Latar Belakang ....................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah .................................................................................. 2 C. Tujuan .................................................................................................... 2 D. Manfaat .................................................................................................. 3 E. Keaslian Penelitian ................................................................................ 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 6 A. Tinjauan Teoritis ................................................................................... 6

1. Rekam Medis .................................................................................... 6 2. Diagnosis .......................................................................................... 7 3. Klasifikasi dan Kodefikasi ................................................................ 8 4. Pengodean ....................................................................................... 10 5. ICD-10 ............................................................................................ 12 6. Kualifikasi Pekerjaan Petugas Pengodean ........................................ 12 7. Pengodean Terkait Standar Akreditasi RS Bab MKI.13.................... 13 8. Pasien Rawat Jalan ........................................................................... 13 9. Pengertian Reward, Punishment dan Sanki....................................... 14

B. Landasan Teori ..................................................................................... 15 C. Kerangka Konsep ................................................................................. 17 D. Pertanyaan Penelitian ........................................................................... 18

BAB III METODE PENELITIAN ................................................................ 19 A. Desain Penelitian .................................................................................. 19

1. Jenis penelitian ................................................................................ 19 2. Rancangan Penelitian ....................................................................... 19

B. Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................ 20 1. Lokasi Penelitian ............................................................................. 20 2. Waktu Penelitian .............................................................................. 20

C. Subjek dan Objek Penelitian ................................................................. 20 1. Subjek .............................................................................................. 20 2. Objek ............................................................................................... 20

vi

D. Teknik Pengumpulan Data .................................................................... 20 1. Teknik Pengumpulan ............................................................... 20 2. Instrumen Pengumpulan Data ................................................... 22

E. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data ................................................... 23 1. Triangulasi Sumber ................................................................... 23 2. Triangulasi Teknik .................................................................... 24

F. Definisi Operasional ............................................................................. 24 G. Metode Pengolahan dan Analisis Data .................................................. 26

1. Metode Pengolahan ................................................................... 26 2. Urutan Teknik Analisis ............................................................. 27

H. Etika Penelitian .................................................................................... 29 I. Perjalanan Penelitian ............................................................................ 29

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................ 31

A. Gambaran Umum RSUD Wates ........................................................... 31 1. Sejarah Singkat RSUD Wates .......................................................... 31 2. Gambaran Unit Kerja Rekam Medis di RSUD Wates ....................... 33

a. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis di RSUD Wates .......... 33 b. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis ................................. 34

B. Hasil ..................................................................................................... 35 1. Proses Pengodean Diagnosis Kasus Kardiovaskuler ......................... 35 2. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Kasus Kardiovaskuler Pasien

Rawat Jalan di RSUD Wates Triwulan I Tahun 2017 ....................... 41 3. Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode Diagnosis Kasus

kardiovaskuler Pasien Rawat Jalan di RSUD Wates Triwulan I Tahun 2017 ...................................................................................... 42

C. Pembahasan .......................................................................................... 47 1. Proses Pengodean Diagnosis Kasus Kardiovaskuler ......................... 47 2. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Kasus Kardiovaskuler Pasien

Rawat Jalan di RSUD Wates Triwulan I Tahun 2017 ....................... 49 3. Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode Diagnosis Kasus

kardiovaskuler Pasien Rawat Jalan di RSUD Wates Triwulan I Tahun 2017 ...................................................................................... 51

BAB V PENUTUP ......................................................................................... 54 1. Kesimpulan .......................................................................................... 54 2. Saran .................................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

vii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Kerangka Konsep ........................................................................ 17

Gambar 4.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis ................................... 34

Gambar 4.2. Alur Pengodean Diagnosis Pasien Rawat Jalan ............................ 35

Gambar 4.3. Persentase Ketepatan Kode Diagnosa ........................................... 41

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Hasil Perhitungan Ketepatan Kode .................................................. 41

ix

DAFTAR SINGKATAN

AF : Atrial Fibrilation

AMI : Acute Myocard Infarct

CHF : Congestive Heart Failure

CHD : Congenital Heart Disease

CKD : Cronic Kidney Disease

COPD : Cronic Obstructive Pulmonary Disease

DM : Diabetus Melitus

HHD : Hipertensive Heart Disease

HT : Hypertension

IHD :Ischaemic Heart Disease

OA : Osteo Arthiritis

OMI : Old Myocarditis Infarct

PPOK : Penyakit Paru Obstruktif Kronik

SDM : Sumber Daya Manusia

SOP : Standar Operasional Prosedur

SVT : Supra Ventricular Tachycardia

UAP : Ustable angina Pectoris

VES : Ventrikel Ekstra Sistole

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Ceklis Observasi

Lampiran 2 Pedoman Wawancara

Lampiran 3 Persetujuan Responden

Lampiran 4 Transkip Wawancara

Lampiran 5 Studi Dokumentasi

Lampiran 6 Ceklis Ketepatan Kode Diagnosa

Lampiran 7 Ijin Studi Pendahuluan

Lampiran 8 Surat Balasan Studi pendahuluan

Lampiran 9 Ijin Penelitian

Lampiran 10 Surat Balasan Penelitian

Lampiran 11 Surat Keterangan Persetujuan Etik Penelitian

Lampiran 12 Lembar Bimbingan

Lampiran 13 Daftar Hadir Ujian

xi

KETEPATAN KODE DIAGNOSIS SISTEM SIRKULASI KLINIK

JANTUNG DI RSUD WATES TRIWULAN I TAHUN 2017

Winarsih1, Kori Puspita Ningsih2

INTISARI

Latar Belakang: Ketepatan kode diagnosa sangat penting untuk sarana pelayanan kesehatan di masyarakat. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 13 Mei 2017 di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates, dari jumlah 30 berkas rekam medis pasien rawat jalan dengan kasus Kardiovaskuler menunjukan bahwa 86,67% kode diagnosis yang tidak tepat sesuai dengan ICD-10 dan 13,33% kode diagnosis yang tepat sesuai dengan ICD-10. Tujuan: Mengetahui ketepatan kode sistem sirkulasi klinik jantung di RSUD Wates Metodologi Penelitian: Jenis penelitian yang digunakan yaitu deskriptif dengan pendekatan kualitatif, dengan rancangan cross sectional. Hasil: Tingkat Ketepatan kode diagnosa sistem sirkulasi di RSUD Wates dari total sampel yang diambil yaitu 98 berkas rekam medis, dari yang tertinggi secara berturut-turut adalah Kategori B 49% (48 dari 48 berkas rekam medis), kategori C 27% (26 dari 98 berkas rekam medis), kategori A 18% (18 dari 98 berkas rekam medis) dan 6% (6 dari 98 berkas rekam medis). Kesimpulan: pengodean tidak dilakukan oleh petugas rekam medis, tingkat ketepatan kode diagnosa pasien rawat jalan sistem sirkulasi masih tidak baik, belum adanya SOP Pengodean pasien rawat jalan dan masih kurangnya buku ICD-10 untuk melakukan pengodean. Kata Kunci: Ketidaktepatan, Kode Diagnosis, Sistem Sirkulasi

1 Mahasiswa Program Studi Diploma 3 Perekam dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. 2 Dosen Pembimbing Program Studi Diploma 3 Perekam dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

xii

PRECAUTION OF DIAGNOSIS CODE OF HEART CLINIC CIRCULATION SYSTEM IN WATES TRIWULAN I Hospital, 2017

Winarsih1, Kori Puspita Ningsih2

ABSTRACT

Background: The accuracy of diagnostic codes is very important for health care facilities in the community. Based on a preliminary study conducted on May 13, 2017 at the Medical Record Installation of Wates Hospital, out of 30 records of outpatient medical records with Cardiovascular cases showed that 86.67% of diagnostic codes were not accurately consistent with ICD-10 and 13.33% Appropriate diagnosis codes according to ICD-10. Objective: To know the accuracy of cardiac circulation card system code at Wates Hospital Research Methodology: Type of research used is descriptive with qualitative approach, with cross sectional design. Result: Level of accuracy of circulation system diagnostic code in Wates Hospital of total samples taken are 98 medical records file, from the highest respectively is Category B 49% (48 of 48 medical record files), C category 27% (26 from 98 medical record files), category A 18% (18 out of 98 medical record files) and 6% (6 of 98 medical record files). Conclusions: the coding is not done by the medical record officer, the accuracy of the outpatient diagnostic code of the circulatory system is still not good, the absence of SOP Coding outpatients and still lack of ICD-10 books to do the coding. Keywords: Inaccuracy, Diagnosis Code, Circulation System 1 Student Diploma Program 3 Recorder and Health Information College of Health Sciences General Achmad Yani Yogyakarta. 2 Supervisors Diploma 3 Diploma Program Recorders and Health Information General Health Sciences Achmad Yani Yogyakarta.

1

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Menurut Hatta (2013), rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan

yang dibutuhkan oleh segenap lapisan masyarakat dalam upaya peningkatan

derajat kesehatan baik individu maupun masyarakat secara keseluruhan.

Pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di rumah sakit meliputi pelayanan

medis, pelayanan penunjang medis dan pelayanan non medis. Menurut

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, rumah sakit

adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan kesehatan

perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayananrawat inap, rawat

jalan, gawat darurat serta meningkatkan derajat kesehatan seluruh lapisan

masyarakat.

Rekam Medis menurut Ismainar (2015), adalah berkas yang berisi catatan

dan dokumen tentang identitas, anamnesa, diagnosis, tindakan, dan pelayanan

penunjang yang diberikan kepada pasien selama pasien mendapatkan

pelayanan di rumah sakit, baik di unit rawat jalan, rawat inap, serta gawat

darurat. Pengolahan rekam medis dilakukan oleh bagian isntalasi rekam medis,

yang meliputi penyusunan, analisis, pengodean, indeks, dan pelaporan. Dalam

melakukan pengolahan pengodean diperlukan diagnosis pasti yang ditulis oleh

dokter atau dokter gigi diakhir perawatan.

Klasifikasi Diagnosis adalah penyeragaman penyakit-penyakit dan

prosedur-prosedur yang sejenis ke dalam suatu grup nomor kode penyakit dan

tindakan yang sejenis. International Statistical Classification of Diseases and

Related HealthProblem (ICD) adalah sistem klasifikasi yang komprehensif dan

diakui secara internasional. Kualitas hasil pengodean bergantung pada

kelengkapan diagnosis, keterbacaan tulisan dokter, serta profesionalisme antara

dokter dengan petugas coder. Menurut WHO (2010) pada International

Statistical Classification of Diseases and Related HealthProblem Tenth

Revision (ICD) menjelaskan tentang pedoman untuk memberi kode penyakit

2

yang terdiri dari 22 bab mulai dari A00.0 sampai Z99.9. Dalam Hal ini

khususnya akan membahas bab IX tentang sistem sirkulasi serta kondisi

tertentu yang berasal dari sistem kardiovaskuler.

Menurut Dorland (2011), diagnosis adalah penentuan sifat penyakit atau

membedakan satu penyakit dengan penyakit yang lainnya berdasarkan tanda,

gejala, dan pemeriksaan laboratorium selama kehidupan.

RSUD Wates merupakan rumah sakit tipe kelas B Pendidikan. RSUD

Wates merupakan salah satu pusat pelayanan kesehatan yang terletak di daerah

Wates Kulon Progo. Berdasarkan studi pendahuluan pada tanggal 13 Mei 2017

terdapat permasalahan pengkodean diagnosis pasien rawat jalan yang

dilakukan perawat masing-masing klinik dengan cara mengentry kedalam

SIRS, kemudian keluar secara otomatis dan tidak dapat di validasi oleh petugas

rekam medis. Berdasarkan sampling yang di ambil pada saat studi pendahuluan

sebanyak 30 berkas pasien rawat jalan di RSUD Wates terdapat 86,67% kode

diagnosis yang tidak tepat sesuai dengan ICD-10 dan 13,33% kode diagnosis

yang tepat sesuai dengan ICD-10. Berdasarkan uraian di atas peneliti

bermaksud untuk melakukan penelitian dengan topik “Ketepatan Kode

Diagnosis Sistem Sirkulasi Klinik Jantung di RSUD Wates Triwulan I

Tahun 2017”

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Bagaimana Pengodean

Diagnosis ICD-10 Pada Kasus Kardiovaskuler Pasien Rawat Jalan di RSUD

Wates Triwulan I Tahun 2017?”

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui ketepatan kode sistem sirkulasi klinik jantung di RSUD

Wates.

3

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui pelaksanaan pengisian kode diagnosa sistem sirkulasi klinik

jantung di RSUD Wates Triwulan I tahun 2017

b. Mengetahui tingkat ketepatan kode diagnosa sistem sirkulasi klinik

jantung di RSUD Wates Triwulan I tahun 2017

c. Mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosa sistem

sirkulasi klinik jantung di RSUD Wates Triwulan I tahun 2017

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

a. Menambah pengetahuan di bidang rekam medis khususnya di dalam

pengkodean diagnosis

b. Menambah pengalaman bagi peneliti dibidang rekam medis terutama

pengkodean diagnosis sebelum terjun langsung di lapangan pekerjaan

c. Mampu menerapkan ilmu yang diperoleh selama proses perkuliahan

2. Bagi Instansi Pendidkan

a. Perguruan tinggi dapat melakuan kajian lebih mendalam dari temuan

yang didapat, sehingga perguruan tinggi dapat menyiapkan tenaga

kesehatan yang lebih berkualitas dan berkompeten dalam bidang

keilmuanya

b. Menambah referensi untuk perpustakaan STIKES Jendral Achmad Yani

Yogyakarta dibidang rekam medis

3. Bagi Rumah Sakit

Rumah sakit dapat mengevaluasi dan memperbaiki proses pengodean,

dan membuat kebijakan yang lebih tepat terkait pengodean.

4

E. Keaslian Penelitian

1. (Khabibah, 2013), melakukan penelitian dengan judul “Tinjauan Ketepatan

Terminoligi Medis Dalam Penulisan Diagnosis Pada Lembar Masuk dan

Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar”. Penelitian ini menggunakan

deskriptif dengan pendekatan restropektif. Populasi dalam penelitian ini

adalah dokumen rekam medis di RSU Jati Husada bulan Januari 2013.

Besaran sampling yang digunakan 62 Lembaran Masuk dan Keluar bulan

Januri 2013.

Perbedaan dengan penelitian yang dilakukan oleh S Khabibah (2013)

adalah tempat untuk melakukan penelitian berbeda, yaitu di Wates dan di

Karanganyar, jenis peneliatian yang dilakukan menggunakan deskriptif

dengan pendekatan restropektif, dan peneliti melakukan tinjauan semua

kasus pada lembar RMK.

Persamaan dengan penelitian tersebut adalah sama-sama

melakukanpenelitian untuk mengetahui ketepatan kode diagnosa pada

berkas rekam medis.

2. (Rinda, 2016), melakukan penelitian dengan judul “Analisis Ketepatan

Kode Diagnosis Penyakit Gastroenteritis Acute Berdasarkan Dokumen

Rekam Medis di Rumah Sakit Balung Jember”. Penelitian ini menggunakan

jenis penelitian kualitatif, pengambilan data pada penelitian ini dengan

wawancara dan observasi pada dokumen rekam medis kasus gastroenteritis,

serta menggunakan teknik purposive sampling. Hasil observasi dokumen

rekam medis di bagian unit rawat inap pada triwulan I tahun 2015

terdapat penyakit Gastroenteritis Acute sebanyak 80 dokumen rekam medis

di Rumah Sakit Daerah Balung Jember. Dari 80 dokumen rekam medis

tersebut terdapat angka ketepatan penentuan kode diagnosis penyakit

Gastroenteritis Acute yaitu sebanyak 19 dokumen rekam medis dan

penentuan kode diagnosis tidak tepat sebanyak 61 dokumen rekam

medis.

5

Perbedaan pada penelitian yang dilakukan oleh Rinda (2016), adalah

teknik yang digunakan yaitu peneliti menggunakan teknik purposive

Sampling, dan observasi yang dilakukan pada kasus yang berbeda yaitu

pada kasus gastroenteritis.

Persamaan dalam penelitian ini adalah jenis penelitian yang digunakan

yaitu kualitatif, dan teknik yang digunakan untuk penumpulan data yaitu

wawancara dan observasi pada dokumen rekam medis.

3. (Ning Riyani, 2013), melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Beban

Kerja Coder dan Ketepatan Terminologi Medis Terhadap Keakuratan Kode

Diagnosis Penyakit Gigi di RSJ Grhasia DIY tahun 2012”. Penelitian ini

menggunakan jenis penelitian observasional analitik. Rancangan

penelitiannya menggunakan pendekatan time series (data rentetan waktu).

Objek penelitian ini adalah berkas rekam medis pasien rawat jalan klinik

gigi. Teknik pengumpulan data menggunakan teknik observasi dan studi

dokumentasi. Pengumpulan data dengan cara: editing, coding, dan entry

data.

Perbedaan pada penelitian ini adalah penggunaan jenis penelitian yaitu

menggunakan jenis penelitian observasional analtik, menggunakan

pendekatan time series dan objek pada penelitian ini adalah BRM rawat

jalan klinik gigi.

Persamaan ppada penelitian ini adalah teknik yang digunakan yaitu

observasi, dan cara pengumpulan data yang dilakukan dengan cara: editing,

coding, dan entry data.

31

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Wates

1. Sejarah Singkat RSUD Wates

RSUD Wates ditingkatkan kelasnya menjadi kelas C dengan diterbitkannya

Surat Keputusan Menkes Nomor 491/SK/V/1994 tentang Peningkatan kelas

Rumah Sakit Umum Daerah Wates milik Pemda Tk II Kulon Progo menjadi

kelas C.

Upaya untuk meningkatkan RSUD Wates dalam pengelolaannya agar lebih

mandiri terus diupayakan, salah satunya dengan mempersiapkan RSUD Wates

menjadi Unit Swadana melalui tahap ujicoba selama 3 tahun. Setelah menjalani

ujicoba maka ditetapkan menjadi RSUD Unit Swadana melalui SK Bupati No.

343/2001.

Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 720/Menkes/SK/VI/2010

tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Wates Milik

Pemerintah Daerah Kabupaten Kulon Progo sebagai RSUD Kelas B Non

Pendidikan pada tanggal 15 Juni 2010.

Namun sejak tanggal 19 Januari 2015 berdasarkan SK Menteri Kesehatan

No. HK 02.03/I/0085/2015 RSUD Wates sudah menjadi RSUD Kelas B

Pendidikan.

a. Jenis Pelayanan Kesehatan di RSUD Wates

1) Pelayanan Rawat Jalan

Pelayanan rawat jalan di RSUD Wates terdiri dari berbagai macam

poliklinik dengan masing-masing dokter sesuai dengan kualifikasinya.

a) Poliklinik Kebidanan

b) Poliklinik Penyakit Anak

c) Poliklinik Penyakit Bedah

d) Poliklinik Penyakit Dalam

32

e) Poliklinik Penyakit Jiwa/Psikiatri

f) Poliklinik Penyakit Gigi dan Mulut

g) Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin

h) Poliklinik Penyakit Mata

i) Poliklinik Penyakit THT

j) Poliklinik Syaraf/Neurologi

k) Poliklinik Orthopedi

2) Pelayanan Rawat Inap

Ruang rawat inap yang ada di RSUD Wates meliputi: Kelas Utama,

Kelas I, Kelas II, Kelas III, Non Kelas III.

3) Pelayanan Penunjang

RSUD Wates memiliki beberapa fasilitas penunjang antara lain:

a) Pelayanan Administrasi

b) Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah

c) Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

d) Pelayanan Instalasi farmasi (24 jam)

e) Pelayanan Instalasi Gizi

f) Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik (24 jam)

g) Pelayanan Informasi, Wartel, Koperasi

h) Pelayanan Instalasi Radiologi

i) Pelayanan Keuangan ( Kassir)

j) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

k) Pelayanan Fisiotherapi

l) Pelayanan Haemodialisa

m) Pelayanan Treadmil

n) Pelayanan Ketertiban dan Keamanan

4) Instalasi Gawat Darurat (24 jam)

33

2. Gambaran Unit Kerja Rekam Medis di RSUD Wates

a. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis di RSUD Wates

Sejarah Rekam Medis RSUD Wates dapat diketahui melalui seksi

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Pada awal berdirinya, kegiatan

pencatatan medis pasien telah mulai dilaksanakan di RSUD Wates. Pasien

yang semakin banyak, membuat catatan medis pasien di RSUD Wates

semakin hari semakin bertambah banyak pula, sampai akhirnya di RSUD

Wates terbentuklah tata kerja dan organisasi rumah sakit yang dinamakan

catatan medis. Semakin berkembangnya ilmu dan pengetahuan, maka

catatan medis menjadi Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

34

b. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis

Gambar 4.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di RSUD Wates

Sumber: Instalasi Rekam Medis di RSUD Wates tahun 2017

Kepala Instalasi Rekam Medis

Dewi Natalia, A.Md

Pengelolaan Berkas,

Pengolahan Data dan

Pelaporan

Tri Nur Endah, A.Md

1. Assembling 2. Coding

Indexsing 3. Analisis 4. Filing 5. Pelaporan 6. SKM dan Visum

Et Repertum

Penjaminan dan INA

CBG’S

Dian Wijayanti, A.Md

1. Verivikator Internal

2. Penjaminan 3. Coding INA

CBG’S

Penerimaan Pasien

Purwantiningsih, A.Md

1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap 3. IGD 4. Distribusi

35

B. HASIL

1. Proses Pengodean Diagnosis Sistem Sirkulasi

a. Sistem Pengodean

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara yang dilakukan alur

pengodean rawat jalan di RSUD Wates yaitu:

Gambar 4.2. Alur Pengodean Diagnosis Pasien Rawat Jalan

Sumber: Hasil Observasi di Instalasi Rekam Medis

Berdasarkan studi dokumentasi pada pedoman perorganisasian instalasi

rekam medis tentang uraian tugas pada Penanggung Jawab Unit Pengolahan

Berkas, Pengolahan Data dan Pelaporan salah satunya adalah pelaksanaan

pengodean yaitu dilaksanakan oleh petugas rekam medis. Di RSUD Wates

belum terdapat SOP yang mengatur pelaksanaan pengodean pasien rawat jalan

namun pada wawancara yang dilakukan terhadap responden beliau mengatakan

Perawat memasukan

Billing ke dalam

SIMRS

Petugas Coding (perekam

medis) memverifikasi

kode yang telah dilakukan

oleh admin poliklinik

Kode di entry pada

register pasien rawat

jalan

36

bahwa terdapat kebijakan pelaksanaan pengodean. Hal tersebut sejalan dengan

keterangan yang diberikan Responden 3. Keterangan yang diberikan adalah

sebagai berikut (CODING 5):

Hal tersebut sedikit berbeda dengan keterangan yang diberikan oleh

triangulasi sumber. Keterangan tersebut adalah sebagai berikut:

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, dalam pelakasanaan kebijakan

dalam melakukan pengodean pernah dilakukan sosialisali kepada para petugas.

Hal tersebut sejalan dengan keterangan yang diberikan oleh responden 3.

Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut (CODING 6):

SPO ki cetho..jelas ada SPO ya SPO penyelenggaraan rekam medis disini ada, trus codingnya tu juga dan semua SPO ada disitu. Sama BPRM …. Ada, ada di bu X…kepala instalasi.. itu kita juga punya BPRM lo, buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit kita buat itu juga karna untuk nganu untuk akreditasi kemarin kan harus punya BPRM, kayaknya kita sudah punya yang dijilid itu kok….

Responden 3

SOP ada, kalau kebijakan kita jadi satu di penyelenggaraan rekam medisnya.. rawat jalan belum ada, pengodeannya kita khusus semuanya. Jadi kita Cuma ngode penyakit.. gak pernah baca e..kita global jadi Cuma untuk coding gitu, jadi enggak coding rawat jalan coding rawat inap gitu…

Triangulasi Sumber

37

Hal tersebut sejalan dengan keterangan yang diberikan oleh triangulasi

sumber yang diberikan pada wawancara pada tanggal 10 Juli 2017. Berikut

adalah keterangan yang diberikan oleh triangulasi:

b. Sarana Prasarana Pengodean

Berdasarkan hasil dari observasi yang dilakukan sarana yang digunakan

untuk melakukan pengodean kode diagnosis pasien rawat jalan yang

dilakukan perawat yaitu menggunakan Komputer untuk mengentry diagnosa

pasien, dan buku bantu untuk membantu petugas melakukan pengodean

maupun pengentryan diagnosa. Namun untuk buku bantu yang digunakan

tidak dilakukan pengesahan karena menurut keterangan bahwa buku bantu

tersebut hanya catatan kecil yang dibuat oleh masing-masing petugas. Ini

sejalan sesuai dengan hasil wawancara dengan responden 2 yang dilakukan

pada tanggal 10 Juli 2017. Keterangan yang diberikan adalah sebagai

berikut (KODING 3):

Ada..ada. Pernah, jadi kita kalau bikin kan tetep melibatkan, melibatkan yang mengerjakan. Jadi kita nggak terlepas mengerjakan sendiri itu enggak mesti melibatkan yang mengerjakan yang tanggung jawab disitu gimana.. oh, untuk perawat-perawat sudah ada sosialisasi tapi sudah lama sekali ya, ee yang terakhir ini belum rencana kita memang akan di refress mungkin karna ada kemungkinan beberapa admin poli itu ganti orang, nah kita akan merefress itu tapi belum ada ketentuan tanggalnya berapa harinya apa itu belum ada… tapi rencana sudah ada kita akan merefress..

Responden 3

Sosialisasi pernah, pelaksanaan sosialisai.. pertama kita sosialisasi lewat laporan pagi kan setiap hari sealasa dan sabtu kita laporan pagi ya, terus nanti disusuli SOP sama kebijakannya ke setiap ruangan bangsal-bangsal kita copy in satu-satu poli juga kita copy satu-satu ..

Triangulasi Sumber

38

Keterangan tersebut sejalan dengan hasil triangulasi sumber. Beliau

menerangkan bahwa sarana yang digunakan adalah komputer, dan buku

bantu. Keterangan yang diberikan oleh triangulasi sumber adalah sebagai

berikut:

Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa proses pengodean kode

diagnosis sistem sirkulasi klinik jantung pasien rawat jalan di RSUD Wates

belum maksimal karena pengentryan diagnosa dilakukan oleh perawat poli

dengan tidak menggunakan ICD-10 dan hanya menggunakan SIMRS yang

ada dikomputer yang terkadang dalam pelaksanaan sering terjadi eror pada

SIMRS dan tabel bantu yang dibuat oleh para petugas sendiri yakni buku

catatan kecil. Secara otomatis kode diagnosis akan keluar setelah petugas

mengentry diagnosis pada tabel tersebut, dan di RSUD wates telah

mempunyai daftar singkatan, kode dan simbol-simbol No. 180 Tahun 2015

yang terdapat di Instalasi Rekam Medis yang sering digunakan pada

pelayanan di RSUD Wates.

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan bahwa prasarana yang

digunakan dalam pelaksanaan pengodean kode diagnosa yaitu berkas-berkas

rekam medis. Berikut adalah keterangan yang diberikan oleh salah satu

responden (KODING 4):

Apa ya? Buku ICD, SIMRS, buku bantu, buku ICD kecil yang kita

ringkes lagi… Prasarana.. komputer, berkas rekam medis.. untuk kode

tergantung keterbacaan dan tidaknya, kan ada yang gak bisa dibaca…

Responden 1

Sarananya.. mungkin dari komputer sudah ada softwarenya yang

langsung yang ada di komputernya terus yang manual pake ICD juga

ya…buku singkatan ada..SIMRS eror, masalah listriknya, tapi akhir-

akhir ini jarang eror…

Triangulasi Sumber

39

Hal ini sejalan dengan paparan yang diberikan oleh triangulasi sumber

yang dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017. Berikut adalah keterangan yang

diberikan oleh triangulasi:

c. SDM Pengodean

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan di RSUD Wates Sumber

daya manusia petugas pengodean di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates

yaitu berjumlah 2 orang yakni satu rawat jalan dan satu rawat inap. Namun

untuk pelaksanaannya, pengentryan kode diagnosa pasien rawat jalan

dilakukan oleh perawat dengan cara mengentry diagnosa yang telah

ditetapkan oleh dokter kedalam SIMRS yang ada dikomputer masing-

masing ruangan poliklinik sehingga muncul kode diagnosa secara otomatis.

Hal tersebut sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh responden 3

pada wawancara yang dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017 di Instalasi

Rekam Medis RSUD Wates. Keterangan yang diberikan adalah sebagai

berikut (KODING 1):

Keterangan tersebut sedikit berbeda dengan hasil triangulasi sumber

yang dilaksanakan pada tanggal 10 Juli 2017 di Instalasi Rekam Medis

Berkas rekam medis.. untuk kode tergantung keterbacaan dan tidaknya, kan ada yang gak bisa dibaca

Responden 1

Prasrana mungkin statusnya atau lembar sub-bupelnya itu kan sudah ada diagnosa nya.

Triangulasi Sumber

Pengodean? Cuma 2 satu rawat jalan satu rawat inap..

Responden 3

40

RSUD Wates. Keterangan-keterangan triangulasi tersebut adalah sebagai

berikut:

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan dengan jumlah SDM

pengodean yang ada di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates, petugas

pengodean berlatar belakang pendidikan D3 Rekam medis sesuai dengan

keterangan yang diberikan oleh responden 1 pada wawancara pada tanggal

10 Juli 2017 di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates. Berikut keterangan

yang diberikan (KODING 2):

Keterangan tersebut dibenarkan oleh triangulasi sumber pada

wawancara yang dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017. Berikut keterangan

yang diberikan:

Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa petugas pengodean adalah

perekam medis yang berjumlah 2 orang, yaitu 1 coder rawat jalan dan 1

Pengodean kita ada 2 macam ya yang satu pengodean yang status

langsung untuk statistiknya dan pengodean yang untuk INACBG’s nya..

yang rawat jalan? Diagnosa rawat jalan oo ya berarti ada satu..

perawatnya tapi sebelumnya perawatnya menanyakan ke kita diagnosa

yang sering muncul itu apa terus nanti tanya ke kita ke perekam medis

kita terus nanti yang ngentry perawatnya..

Triangulasi Sumber

SDM? Kualifikasinya? Pendidikan? D3 Rekam Medis..kalau poli

administrasinya perawat ya perawat kalau enggak ya SMA.

Responden 1

D3 Rekam Medis

Triangulasi Sumber

41

coder rawat inap. Namun dalam pelaksanaannya yang melakukan

pengodean kode diagnosis sistem sirkulasi klinik jantung di RSUD Wates

adalah seorang perawat.

2. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Sistem Sirkulasi Klinik Jantung di

RSUD Wates Triwulan I Tahun 2017

Berdasarkan observasi dengan melihat laporan register pasien rawat jalan

dan berkas rekam medis kasus sistem sirkulasi di RSUD Wates Triwulan I

Tahun 2017 dengan menggunakan lembar ceklis yang dilihat pada formulir

pasien rawat jalan ditemukan beberapa kode yang tidak tepat pada kasus sistem

sirkulasi.

Sehubungan dengan ketepatan kode diagnosis, data yang diperoleh peneliti

terkait dengan ketepatan kode diagnosis sistem sirkulasi didapat sebanyak 98

berkas rekam medis kasus sistem sirkulasi berdasarkan sampel yang

dibutuhkan. Hasil yang didapat untuk kasus sirkulasi dapat dilihat pada tabel

berikut:

Tabel 4.1. Hasil Perhitungan Ketepatan Kode

Hasil Jumlah Berkas Prosentase

Kategori A Jika kode diagnosa ditulis tepat sesuai dengan ICD-10

18 18%

Kategori B Jika kode diagnosa ditulis kurang lengkap (kurang karakter keempat)

48 49%

Kategori C Jika kode diagnosa ditulis berbeda dengan kode yang sesuai

26 27%

Kategori D Jika pada register rawat jalan tidak dikode

6 6%

TOTAL 98 100%

Untuk lebih jelasnya, perbandingan antara presentase hasil analisis ketepatan

kode diagnosa pada register pasien rawat jalan dengan kode diagnosa yang sesuai

di RSUD Wates pada Triwulan I tahun 2017 dapat dilihat pada grafik berikut:

Gambar 4.3

Dari grafik presentase ketepatan kode

RSUD Wates Triwulan I tahun 2017

ketepatan kode diagnosa. Dari 98 berkas rekam medis yang sudah di

observasi didapatkan 6% Jika pada register rawat jalan tidak dikode dan 49%

Jika kode diagnosa ditulis kurang lengkap (kurang karakter keempat).

3. Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode Diagno

Jantung di RSUD Wates Triwulan I Tahun 2017

Berdasarkan hasil

ketidaktepatan kode diagnosis

Triwulan I Tahun 2017 yang meliputi:

a. Sistem

Dalam pelaksanaan pengodean ternyata petugas masih belum

mengetahui ada atau tidaknya sis

yang mengatur pelaksanaan pengodean kode diagnosis pasien rawat jalan

salah satunya adalah kode diagnosa pada kasus sistem sirkulasi di RSUD

Wates. Hal ini sejalan dengan pernyataan yang diberikan oleh responden 3

pada wawancara yang dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017. Beliau

Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Sistem Sirkulasi Klinik Jantung di RSUD Wates Triwulan I

Gambar 4.3. Prosentase Ketepatan Kode Diagnosa

ik presentase ketepatan kode sistem sirkulasi klinik jantung

RSUD Wates Triwulan I tahun 2017 diatas dapat diketahui presentase


servasi didapatkan 6% Jika pada register rawat jalan tidak dikode dan 49%


Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode Diagnosis Sitem Sirkulasi Klinik

di RSUD Wates Triwulan I Tahun 2017

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara diperoleh faktor penyebab

ketidaktepatan kode diagnosis Sistem Sirkulasi Klinik Jantung

Triwulan I Tahun 2017 yang meliputi:


mengetahui ada atau tidaknya sistem kebijakan, SOP maupun pedoman




ancara yang dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017. Beliau

18%

49%

27%

6%


Tahun 2017

Kategori A

Kategori B

Kategori C

Kategori D

42

. Prosentase Ketepatan Kode Diagnosa

sistem sirkulasi klinik jantung di

dapat diketahui presentase


servasi didapatkan 6% Jika pada register rawat jalan tidak dikode dan 49%


Sitem Sirkulasi Klinik

wawancara diperoleh faktor penyebab

di RSUD Wates


tem kebijakan, SOP maupun pedoman




ancara yang dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017. Beliau


Kategori A

Kategori B

Kategori C

Kategori D

43

menyatakan bahwa. Keterangan yang diberikan meliputi sebagai berikut

(KODING 5):

Keterangan tersebut sejalan dengan hasil triangulasi sumber yang

dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017. Beliau menerangkan bahwa terdapat

kebijakan, SOP dalam pelaksanaan pengodean, namun untuk pelaksanaan

pengodean rawat jalan tidak terdapat SOP, maupun kebijakan sendiri.

Berikut keterangan yang diberikan oleh triangulasi:

b. Sarana Prasarana

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan sarana yang digunakan

dalam pengodean yang dilakukan yaitu buku ICD-10, SIMRS pada

komputer, dan buku bantu namun pada pelaksanaan SIMRS yang digunakan

sering terjadi eror, baik itu dari sistemnya maupun dari gangguan listrik

yang ada di RSUD Wates, untuk hasil pengodean yang dilakukan oleh

perawat pada SIMRS tidak dapat diverifikasi oleh petugas rekam medis.

Seperti keterangan yang diberikan oleh responden 1 pada wawancara yang

SPO ki cetho..jelas ada SPO ya SPO penyelenggaraan rekam medis disini ada, trus codingnya tu juga dan semua SPO ada disitu. Sama BPRM …. Ada, ada di bu…kepala instalasi.. itu kita juga punya BPRM lo, buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit kita buat itu juga karna untuk nganu untuk akreditasi kemarin kan harus punya BPRM, kayaknya kita sudah punya yang dijilid itu kok

Responden 3

SOP ada, kalau kebijakan kita jadi satu di penyelenggaraan rekam medisnya.. rawat jalan belum ada, pengodeannya kita khusus semuanya. Jadi kita Cuma ngode penyakit.. gak pernah baca e..kita global jadi Cuma untuk coding gitu, jadi enggak coding rawat jalan coding rawat inap gitu…

Triangulasi Sumber

44

dilakukan pada tanggal 10 Juli 2017. Berikut adalah keterangan yang

diberikan oleh responden (CODING 3):

Keterangan tersebut juga diberikan oleh triangulasi. Berikut adalah

keterangan yang diberikan oleh triangulasi

Untuk pelaksanaan pengodean prasarana yang digunakan yakni berkas

rekam medis, Namun dalam pelaksanaan masih terdapat kendala seperti

keterbacaan dan tidaknya diagnosa yang diberikan oleh dokter. Seperti

keterangan yang diberikan oleh salah satu responden yang diberikan pada

tanggal 10 Juli 2017. Berikut adalah keterangan yang diberikan oleh

responden (KODING 4):

Apa ya? Buku ICD, SIMRS, buku bantu, buku ICD kecil yang kita ringkes lagi

Responden 1

Sarananya.. mungkin dari komputer sudah ada softwarenya yang

langsung yang ada di komputernya terus yang manual pake ICD juga

ya..SIMRS eror, masalah listriknya, tapi akhir-akhir ini jarang eror..

buku singkatan? Ada kemarin besar kita bagikan kesemuanya ya ke

bangsal-bangsal, dokter-dokternya juga. Tapi kemarin pas akreditasi

masih dikomeni oleh survayernya katanya bukunya terlalu besar, jadi

tidak setiap saat bisa dibawa, kalau yang dinamakan buku singkatan

kata survayernya harus dalam bentuk buku satu, jadin kalau setiap

digunakan bisa dibuka, kalau kita kemarin kan besar jadi sama teman-

teman sudah dikasih tu Cuma di taruh dibangsal atau diruangan…

Triangulasi Sumber

45

Keterangan jtersebut juga diberikan oleh triangulasi. Berikut adalah

keterangan yang diberikan oleh triangulasi:

c. . Dari segi SDM

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan pengkodean untuk pasien

rawat jalan di RSUD Wates dilakukan oleh masing-masing perawat poli

dengan mengentry diagnosa yang diberikan oleh dokter seperti kasus sistem

sirkulasi di poli jantung yang dilakukan oleh perawat dan bukan dilakukan

oleh petugas coding dari bagian unit rekam medis, karena petugas

pengodean di unit rekam medis hanya 2 orang dan menurut salah satu

sumber untuk petugas pengodean memang masih dirasa kurang, tetapi sudah

ada rencana untuk penambahan petugas. Namun untuk jumlah berapa

petugas yang akan di tambah menurut perhitungan belum diketahui. Berikut

salah keterangan yang diberikan oleh responden 1 (CODING 1):

Berkas rekam medis.. untuk kode tergantung keterbacaan dan tidaknya,

kan ada yang gak bisa dibaca

Responden 1

Prasarana mungkin statusnya atau lembar sub-bupelnya itu kan sudah ada

diagnosa nya.

Triangulasi Sumber

Pengodean..pengodean rawat jalan disini Cuma sendiri satu untuk rawat

inap satu. Trus untuk rawat jalan tapikan dibantu di poli…yaa

membantyu,,mereka kan ga tau codingnya apa to, misal tau kodenya di

isi kalau gak tau Cuma di isi keterangan di bawahnya…. Kita Cuma

verifikasi yang belum di coding di poli kita coding…

Responden 1

Responden 1

46

Hal tersebut dibenarkan oleh triangulasi pada wawancara pada tanggal

10 Juli 2017. Berikut adalah keterangan yang di berikan:

Pengodean kita ada 2 macam ya yang satu pengodean yang status

langsung untuk statistiknya dan pengodean yang untuk INACBG’s nya..

yang rawat jalan? Diagnosa rawat jalan oo ya berarti ada satu..

perawatnya tapi sebelumnya perawatnya menanyakan ke kita jadi

diagnosa yang sering muncul itu apa terus nanti tanya ke kita ke

perekam medis kita kodenya apa terus nanti yang ngentry perawatnya..

Triangulasi Sumber

47

C. PEMBAHASAN

1. Proses Pengodean Diagnosis Sistem Sirkulasi

a. Sistem

Berdasarkan hasil studi dokumentasi di RSUD Wates sudah terdapat

SOP Pengodean Nomor MKI/449.1/06/2015 tentang Pemberian Kode

Penyakit dan Tindakan (Coding) Rekam Medis Rawat Inap, dengan isi

sebagai berikut: 1) Status yang telah dirakit/asembling diterima oleh petugas

koding; 2) Petugas menuliskan kode penyakit berdasarkan buku ICD-X dan

kode tindakan berdasarkan buku ICD-IX CM; 3) Seluruh diagnosa penyakit,

baik itu diagnosa utama dan diagnosa sekunder dilakukan pengodean;

4)Petugas mulai mencari kode penyakit pada buku indeks ICD-X Vol.III; 5)

Untuk mengecek kebenaran kode penyakit, petugas dapat mengecek pada

buku ICD-X Vol.I; 6) Untuk kode tindakan, petugas dapat mencari kode

tindakan pada buku ICD-IX CM; 7) Petugas mencatat rekam medis yang

memiliki tindakan pada buku kendali rekam medis dengan tindakan; 8)

Status rekam medis rawat inap yang telah dikode dengan lengkap

diserahkan kebagian indeksing. Namun untuk SOP Pelaksanaan pengodean

pasien rawat jalan masih belum terdapat SOP untuk melakukan pengodean

kode diagnosa.

Menurut Tjipto Atmoko (2011), Standar Operasional Prosedur (SOP)

merupakan suatu pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas pekerjaan

sesuai dengan fungsi dan alat penilaian kinerja suatu instansi berdasarkan

indikator-indikator teknis, administratif dan prosedural sesuai tata kerja,

prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja yang bersangkutan. Menurut

KARS (2012), pada standar MKI.13 harus ada kebijakan, pedoman, atau

SOP untuk mengatur pengodean. Bukti dokumentasi tersebut meliputi Kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi yang digunakan, simbol

(termasuk yang tidak boleh digunakan), dan singkatan (termasuk yang tidak

boleh digunakan).

48

Berdasarkan hasil observasi SOP Pengodean Nomor

MKI/4449.1/06/2015 prosedur No.2 tidak dilaksanakan karena perawat

langsung mengentry pada SIMRS dan tidak dicatat pada formulir klinik

terintegrasi. Menurut Pramono dalam Hatta (2012), proses ketepatan

pengodean harus memonitor beberapa elemen, yaitu: konsisten bila dikode

petugas berbeda kode tetap sama (reliability, Kode tepat sesuai diagnosis

dan tindakan (validity), Mencakup semua diagnosis yang ada didalam rekam

medis (completeness), dan Tepat Waktu (timeless).

b. Sarana Prasarana

Berdasarkan observasi yang dilakukan di RSUD Wates, sarana

prasarana yang digunakan oleh petugas rekam medis adalah ICD-10,

SIMRS, Buku Bantu kecil (catatan yang dibuat sendiri), dan berkas rekam

medis maupun sub-bupel. Di RSUD Wates pengodean diagnosis kasus

kardiovaskuler pasien rawat jalan yang dilakukan oleh perawat hanya

menggunakan SIMRS, yakni mereka hanya mengentry diagnosa pada

SIMRS sehingga akan muncul kode ICD-10 secara otomatis pada SIMRS.

Menurut WHO (2010), ICD-10 adalah pedoman untuk merekam dan

memberi kode penyakit, disertai dengan materi baru yang berupa aspek

praktis penggunaan klasifikasi. ICD bertujuan untuk mendpat rekaman yang

sistematik, dapat melakukan analisis, intepretasi, serta digunakan untuk

membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda

atau antar wilayah yang berbeda.

Dalam Pelaksanaan Pelayanan di rumah sakit SIMRS juga berperan

penting bagi mutu pelayanan, antara lain sebagai: aspek administrasi, aspek

hukum, aspek keuangan, asp ek riset dan edukasi dan aspek dokumentasi

(Aditama, 2012). Menurut Sabarguna (2012), sistem komputerisasi tidak

dapat dikembangkan dengan baik tanpa pengembangan sistem manual, juga

terdapat keterbatasan yakni keterbatasan operator, keterbatasan perangkat

lunak, keterbatasan perangkat sistem, dan keterbatasan sistem. Dalam

49

penggunaan sistem, pengguna harus terlatih, karena jika terdapat kesalahan

dalam pengisian maka hasil yang akan keluar juga salah.

Di RSUD Wates penulisan diagnosis pada kasus sistem sirkulasi yang

menggunakan singkatan, dan terdapat sudah terdapat buku singkatan. KARS

(2012), pada standar MKI.13 Rumah Sakit menggunakan standar kode

diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi. Maksud

dan tujuan MKI. 13 yakni Standarisasi terminologi, definisi, vocabulary

(kosa kata) dan penamaan (nomenklatur) memfasilitasi perbandingan data

dan informasi di dalam maupun antar rumah sakit.

c. SDM Pengodean

Pengkodean untuk pasien rawat jalan di RSUD Wates dilakukan oleh

masing-masing perawat poli, seperti kasus kardiovaskuler di poli jantung

yang dilakukan oleh perawat dan bukan dilakukan oleh petugas coding dari

bagian unit rekam medis. Menurut PERMENKES

No.55/MenKes/PER/III/2013 pasal 13 dalam pelaksanaan pekerjaannya

perekam medis mempunyai kewenangan sesuai dengan kualifikasi

pendidikan seorang ahli madya perekam medis antara lain melaksanakan

sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan

kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar,

melaksanakan sistem pelaporan dalam bentuk informasi kegiatan pelayanan

kesehatan dan melaksanakan evaluasi kelengkapan isi diagnosis dan

tindakan sebagai ketepatan pengodean.

2. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Sistem Sirkulasi di RSUD Wates

Triwulan I Tahun 2017

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Wates diketahui

bahwa tingkat ketepatan kode diagnosa pada kasus kardiovaskuler pasien rawat

jalan dari total sampel yang diambil yaitu 98 berkas rekam medis, dari yang

tertinggi secara berturut-turut adalah Kategori B 49% (48 dari 98 berkas rekam

medis), kategori C 27% (26 dari 98 berkas rekam medis), kategori A 18% (18

50

dari 98 berkas rekam medis) dan kategori D 6% (6 dari 98 berkas rekam

medis).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Sari (2017), yang berjudul

Ketidaktepatan Kode Kombinasi Hypertensi Pada Penyakit Jantung Dan

Penyakit Ginjal Brsdasarkan ICD-10 Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru,

Persentase ketidaktepatan kode kombinasi hypertensi pada penyakit jantung

dan penyakit ginjal yang tidak tepat yaitu sebanyak 60% (31 dari 52 berkas

rekam medis), sedangkan berkas rekam medis rawat inap yang tepat

sebanyak 40% (21 dari 52 berkas rekam medis). Kompetensi petugas koding di

Rumah Sakit Islam Ibnu Pekanbaru masih kurang berkompeten meskipun

seluruh petugas koding memiiki latar belakang pendidikan D3 rekam

medis dan telah mengikuti pelatihan atau seminar yang diadakan di rumah

sakit maupun sem inar nasional tetapi pemahaman tentang terminologi

medis, kimia klinik dan farmakologi masih kurang.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Karimah (2016) yang berjudul

Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Penyakit Gastroenteritis Acute

Berdasarkan Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Balung Jember, pada

dokumen rekam medis dibagian unit rawat inap pada triwulan I tahun 2015

terdapat penyakit Gastroenteritis Acute sebanyak 80 dokumen rekam medis di

Rumah Sakit Daerah Balung Jember. Dari 80 dokumen tersebut angka

ketepatan penentuan kode diagnosis penyakit Gastroenteritis Acute yaitu

sebanyak 19 dokumen rekam medis dan penentuan kode diagnosis tidak tepat

sebanyak 61 dokumen rekam medis. Proses pengodean yang ditetapkan oleh

coder yaitu menggunakan ICD-10 versi 2005 dan ICD-10 elektronik dengan

melihat pada volume 3 dan melakukan cross check pada volum 1.

Dalam penelitian Rusliyanti (2016) yang berjudul Analisis Ketepatan

Pengodean Diagnosis Berdasarkan ICD-10 Dengan Penereapan Karakter ke-5

Pada Pasien Fraktur Rawat Jalan Semester II di RSU Mitra Paramedika

Yogyakarta, dari total jumlah sampel 86 berkas rekam medis pada pasien

51

fraktur rawat jalan semester II di RSU Mitra Paramedika, untuk jumlah kode

diagnosis yang tidak tepat lebih banyak dibandingkan dengan kode yang tepat.

Yakni kode diagnosis yang tepat sesuai dengan ICD-10 adalah 10,5% (9 dari

86 berkas rekam medis) dan kode yang tidak tepat sesuai dengan ICD-10

adalah 89,5% (77 dari 86 berkas rekam medis)

Kualitas data dan informasi yang dibutuhkan dalam pelayanan

membutuhkan keakuratan dan kekonsistenan dari sebuah data yang dikode.

Keakuratan data sangat penting dalam manajemen data, pembayaran, dan lain

sebagainya (Skurka, 2003).

3. Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode Diagnosis Sistem Sirkulasi di

RSUD Wates Triwulan I Tahun 2017

a. Faktor Sistem

Dalam pelaksanaan pengodean di RSUD Wates, masih ada petugas

pengodean belum mengetahui bahwa terdapat kebijakan yang mengatur

proses pengodean. Menurut Lumenta (2001), kebijakan adalah rangkaian

konsep dan asas (ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi

rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan tujuan

suatu organisasi. Kebijkan yang efektif harus rasional, relevan, wajar,

direvisi jika diperlukan, dan disosialisasikan.

Dalam pelaksanaan pengodean kode diagnosa pasien rawat jalan masih

belum terdapat SOP Pengodean. Karena di RSUD Wates hanya terdapat

SOP yang mengatur tatacara pelaksanaan pengodean secara umum, yakni

SOP Coding Penyakit. Sehingga petugas melakukan pengodean hanya

dengan melakukan sesuai apa yang mereka ketahui.

Menurut Tjipto Atmoko (2011), Standar Operasional Prosedur (SOP)

merupakan suatu pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas pekerjaan

sesuai dengan fungsi dan alat penilaian kinerja suatu instansi berdasarkan

indikator-indikator teknis, administratif dan prosedural sesuai tata kerja,

prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja yang bersangkutan.

Berdasarkan penelitian Sari (2017), tujuan Satandar Operasional Prosedur

52

yaitu: 1) menjamin terlaksananya kegiatan-kegiatan dalam organisasi sesuai

dengan kebijsksn dan ketentuan organisasi secara efektif dan efisien; 2)

menjamin kendala pdalam proses dan produksi laporan yang dibutuhkan

organisasi; 3) Menjamin kelancaran proses pengambilan keputusan disuatu

organisasi secara efektif dan efisien; 4) Menjamin terlaksananya aspek

kontrol kegiatan yang dapat mencegah terjadinya penyelewengan maupun

penggelapan leh anggota organisasi maupun pihak-pihak yang terkait.

b. Faktor Sarana Prasarana

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, pada pelaksanaan

pengodeam kode diagnosa kasus kardiovaskuler yang dilakukan oleh

perawat pada SIMRS

Dalam Pelaksanaan Pelayanan di rumah sakit SIMRS juga berperan

penting bagi mutu pelayanan, antara lain sebagai: aspek administrasi, aspek

hukum, aspek keuangan, aspek riset dan edukasi dan aspek dokumentasi

(Aditama, 2012). Berdasarkan hasil observasi hasil kode diagnosa yang

telah di entry oleh perawat pada SIMRS tidak dapat diubah atau di validasi

oleh petugas rekam medis.

Menurut Sabarguna (2012), sistem komputerisasi tidak dapat

dikembangkan dengan baik tanpa pengembangan sistem manual, juga

terdapat keterbatasan yakni keterbatasan operator, keterbatasan perangkat

lunak, keterbatasan perangkat sistem, dan keterbatasan sistem. Dalam

penggunaan sistem, pengguna harus terlatih, karena jika terdapat kesalahan

dalam pengisian maka hasil yang akan keluar juga salah. Keterbatasan ICD-

10 dalam pelaksanaan pengodean membuat petugas masih ada yang tidak

]menggunakan ICD-10.

Berdasarkan penelitian Karimah (2016), Sarana pendukung kerja

untuk meningkatkan produktifitas dan hasil coding yaitu ICD-10

(International Classification of Desease and Reatd Health Problems

Revision) dan kamus kedokteran.

53

Berdasarkan hasil wawancara terdapat diagnosis yang tidak terbaca oleh

petugas pengodean. Selain sarana pendukung kerja, sarana komunikasi di

tempat kerja juga perlu dipertimbangkan, seperti telepon agar petugas

coding mudah berkonsultasi dengan dokter penulis diagnosis (Ayu, 2012).

Berdasarkan penelitian Sari (2017), Berdasarkan hasil wawancara

bahwa sarana dan dibutuhkan ICD 10, ICD 9 CM, aplikasi ICD,

komputer, printer, internet, kamus kedokteran dan kamus bahasa inggris

dibutuhkan dalam pelaksanaan pengkodingan.

c. Faktor SDM

. Dalam pelaksanaan pengodean masih belum dilakukan oleh petugas

rekam medis, untuk kode diagnosis pasien rawat jalan di RSUD Wates di

entry oleh perawat masing-masing poli dengan memasukan diagnosis

kedalam sistem yang ada di komputer sehingga akan muncul kode secara

otomatis. Sehingga masih terdapat kode yang tidak tepat sesuai dengan

aturan yang ada. Petugas rekam medis yang bertugas melakukan pengodean

kode diagnosis pasien rawat jalan hanya mengkode diagnosis yang belum

dikode oleh perawat poli.

Menurut PERMENKES No.55/MenKes/PER/III/2013 pasal 13 dalam

pelaksanaan pekerjaannya perekam medis mempunyai kewenangan sesuai

dengan kualifikasi pendidikan seorang ahli madya perekam medis antara

lain melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang

berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis

yang benar, melaksanakan sistem pelaporan dalam bentuk informasi

kegiatan pelayanan kesehatan dan melaksanakan evaluasi kelengkapan isi

diagnosis dan tindakan sebagai ketepatan pengodean.

54

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Pengodean diagnosis pada kasus sistem sirkulasi klinik jantung di RSUD

Wates tidak tilakukan oleh kpetugas rekam medis, namun untuk kode

diagnosa yang telah diberikan oleh dokter setelah selesai pelayanan di entry

kedalam sistem aplikasi yang ada di komputer oleh admin perawat di

poliklinik masing-masing sehingga kode diagnosa muncul secara otomatis.

2. Tingkat ketepatan kode diagnosa pada kasus sistem sirkulasi klinik jantung

di RSUD Wates masih belum baik karena tingkat ketepatan kode yang

sesuai dengan ICD-10 hanya mencapai 18% (18 dari 98 berkas rekam

medis).

3. Faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosa sistem sirkulasi klinik

jantung di RSUD Wates dari faktor sistem yaitu belum ada SOP Pengodean

pasien rawat jalan, dari faktor sarana prasarana yaitu sering terjadi eror pada

SIMRS yang digunakan oleh petugas, tidak terdapat aplikasi untuk validasi

pada SIMRS, ICD-10 yang terbatas jumlahnya, dan diagnosis pasien tidak

terbaca, kemudian dari faktor SDM pengodean tidak dilakukan oleh petugas

rekam medis namun diagnosa dientry oleh perawat atau admin yang ada di

poliklinik masing-masing kedalam SIMRS sehingga akan muncul kode

diagnosa secara otomatis.

55

B. SARAN

1. Sebaiknya pengodean diagnosis pasien rawat jalan dilakukan oleh petugas

yang berkompeten yaitu petugas rekam medis sesuai dengan kualifikasi

pendidikan seorang perekam medis.

2. Sebaiknya pengodean kode diagnosa tetap dilaksanakan oleh petugas rekam

medis agar tingkat ketepatan kode diagnosa bisa lebih baik lagi.

3. Sebaiknya terdapat SOP Pengodean rawat jalan, untuk menyeragamkan

prosedur pengodean diagnosis dan dilakukan pengadaan buku ICD-10

sesuai dengan kebutuhan petugas pengodean.

31

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, S. 2011, Metode Penelitian, Pustaka Pelajar Offlset. Yogyakarta.

Atmoko, Tjipto. 2011. Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Akuntabilitas

Kinerja Instansi Pemerintah. Jakarta.

Hatta, Gemala. 2012, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana

pelayanan kesehatan. Universitas Indonesia, Jakarta.

Hatta, Gemala. 2013, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana

pelayanan kesehatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Imamoto, T, et al. 2008, Perivesical Abscess Caused By Migration Of A Fishbone

From The Intestinal Tract, International Journal Of Urology. Vol 9 (405-

409)

Ismainar, H. 2015. Manajemen Unit Kerja. Budi Utama. Yogyakarta.

Dorlan, W.A. Newman, 2012, Kamus Kedokteran Dorland; Edisi 28. Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

Kemenkes RI. 2011, Standar Akreditasi Rumah Sakit, Kerjasama Direktorat

Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), Jakarta.

Permenkes RI No. 36/MENKES/2012, Tentang Rahasia Kedokteran, Republik

Indonesia, Jakarta.

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis, Republik

Indonesia, Jakarta.

Permenkes RI No.512/MENKES/PER/IV/2007, Izin praktik dan Pelaksanaan

Praktik Kedokteran, Republik Indonesia, Jakarta.

Permenkes RI No. 55/MENKES/PER/III/2013, Penyelenggaraan Pekerjaan

Perekam Medis, Republik Indonesia, Jakarta.

32

Moleong, Lexy J. 2007, Metodologi Penelitian Kualitatif, PT Remaja Rosdakarya,

Bandung.

Notoatmodjo, Soekidjo. 2010, Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta,

Jakarta.

Sugiyono. 2013, Metodologi Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D, Alfabeta,

Bandung.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

WHO, 2010. International Statistical Clasification of Deseases and Related

Health Problem 10th Vol. 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010 Ganeva.

ketepatan kode diagnosis sistem sirkulasi klinik …

Documents