KETEPATAN KODE DIAGNOSIS KASUS PERSALINAN TRIWULAN 1 PADA

PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK SADEWA

YOGYAKARTA

NASKAH PUBLIKASI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Ujian

Guna Memperoleh Gelar Ahli Madya Kesehatan

Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Fakultas Kesehatan

Universitas Jenderal Achmad YaniYogyakarta

DISUSUN OLEH :

SELY NOPITA SARI

1315016

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI

REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

2018

KETEPATAN KODE DIAGNOSIS KASUS PERSALINAN TRIWULAN 1 PADA

PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK SADEWA

YOGYAKARTA

Oleh

Sely Nopita Sari¹ ,Dr.Praptana.,MPH ²

INTISARI

Latar Belakang: Penulisan kode ICD-10 yang tepat berguna untuk memberikan riwayat catatan

kepada pasien,membandingkan data mortalitas dan morbiditas, mengetahui macam macam 10

besar penyakit karena itu petugas coding harus memiliki kemampuan dan keterampilan tentang

cara pengodean diagnosis sesuai dengan standar prosedur yang berlaku Karena kode yang tepat

dapat menentukan besarnya klaim administrasi di Rumah Sakit

Tujuan Penelitian: Mengetahui ketepatan kode diagnosis kasus persalinan triwulan 1 tahun

2018 dan faktor penyebab ketidaklengkapan pengkodean di Rumah sakit Khusus Ibu dan Anak

Sadewa Yogyakarta

Metode Penelitian: Deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian yang

digunakan adalah cross sectional. Sumber data yaitu sumber primer dan sumber sekunder.

Sumber primer terdiri dari petugas coding rawat inap , koordinator rekam medis, dan kepala

rekam medis . Sedangkan sumber sekunder terdiri dari SOP coding dan 35 berkas rekam medis

kasus persalinan pasien rawat inap triwulan I. Metode pengambilan data : Wawancara, Studi

Dokumentasi dan Observasi.

Hasil Penelitian : Prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan belum mencapai

100% karena petugas belum mencantumkan kode outcome of delivery, petugas mengode SC

elektif dan SC dikode O82.1 . Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 kasus persalinan

yaitu pengisian diagnosis belum terisi lengkap oleh dokter yang merawat pasien , dan belum

pernah dilakukan evaluasi atau audit coding.

Kesimpulan: Ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan masih kurang baik dan faktor

ketidaktepatan karena pengisian rekam medis terkait diagnosis kasus persalinan belum lengkap

oleh dokter yang merawat pasien dan belum dilaksanakan audit atau evaluasi dibagian coding.

Kata kunci: Persalinan , Kode-ICD 10 , Triwulan 1

¹Mahasiswa Diploma – III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

²Dosen Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

ACCURACY OF CODE DIAGNOSIS IN QUARTER 1ST DIAGNOSIS IN

YOGYAKARTA PRIVATE HOSPITALS IN MOTHER AND CHILDREN'S SPECIAL

HOSPITALS

Sely Nopita Sari¹, Dr.Praptana.,MPH²

ABSTRACT

Background: Writing the right ICD-10 code is useful for providing patient history, comparing

mortality and morbidity data, knowing the kinds of top 10 diseases because the coding officer

must have the ability and skills on how to code the diagnosis in accordance with applicable

procedure standards. the right code can determine the amount of administrative claims at the

Hospital

The Purpose Of The Research : To find out the accuracy of the diagnosis code for the first

quarter of 2018 labor cases and the factors causing incompleteness of coding in Sadewa Special

Mother and Child Hospital Yogyakarta

Research Methods: Descriptive with a qualitative approach. The research design used was cross

sectional. Data sources are primary sources and secondary sources. Primary sources include in-

patient coding officers, medical record coordinators, and head of medical records. The secondary

sources consisted of SOP coding and 35 medical records of births of inpatients in Q1.Methods of

data retrieval: Interview, Documentation and Observation Study.

Research Results: The accuracy percentage of ICD-10 code in labor cases has not reached

100% because the officers have not included the outcome of delivery code, officers have elective

SC coding and SC is coded O82.1. Factors that cause inaccuracy in the ICD-10 code of labor

cases is that the filling of the diagnosis has not been fully completed by doctors who treat

patients, and have never carried out an evaluation or coding audit.

Conclusion: The accuracy of the ICD-10 code in labor cases is still not good and the inaccuracy

factor because the filling of medical records related to the diagnosis of childbirth cases is not

complete by doctors who treat patients and have not carried out audits or evaluations in the

coding section.

Keywords: Labor, Code-ICD 10, Quarter 1

¹Students Diploma - III Medical Records and Health Information of the University of Jenderal

Achmad Yani Yogyakarta

²ÂLecturer of Scientific Writing of Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

1

PENDAHULUAN

Rekam medis merupakan kumpulan

fakta tentang kehidupan seseorang dan

riwayat penyakitnya, termasuk keadaan

sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau

yang ditulis oleh para praktisi kesehatan

dalam upaya mereka dalam memberikan

pelayanan kesehatan terhadap pasien

(Hatta,2013) . Kelengkapan pengisian rekam

medismerupakan hal yang penting, karena

didalam rekam medis mengandunginformasi

khususnya diagnosis. Pengelolaan rekam

medis membutuhkantenaga yang

profesional. Salah satu bagian pengelolaan

rekam medis adalahpengodean atau coding.

Coding adalah Pemberian penetapan

kode dengan menggakan huruf atau angka

atau kombinasi huruf dan angka yang

mewakili komponen dataa Hatta (2013),

Ketepatan kode menjadi tanggung jawab

petugas rekam medis. Menurut Permenkes

Nomor 55 Tahun 2013 tentang

penyelengaran pengodean dilakukan oleh

seseorang yang memang benar-benar

terampil dibidangnya,dan minimal memiliki

pendidikan akhir D-3 rekam medis.Dan

dalam melaukan pengodeannya dibantu

mengunakan alat buku ICD-10. Penulisan

kode ICD-10 yang tepat berguna untuk

memberikan riwayat catatan kepada

pasien,membandingkan data mortalitas dan

morbiditas,mengetahui macam macam 10

besar penyakit yang terjadi serta dapat

menentukan besarnya klaim administrasi di

Rumah Sakit tersebut.

Menurut WHO (2010) , coding kasus

persalinan terdiri dari kode kondisi ibu

(O00-O75), metode persalinan (O80-

084),dan Outcome of delivery Z37.-.,

Sedangkan untuk kode Z37.-. digunakan

sebagai kode tambahan untuk mengetahui

hasil persalinan. Sehingga ketepatan

pengodean sangat diperlukn Sebagai bahan

pembuatan pelaporan. Ketepatan data

diagnosis sangat krusial dibidang

manajemen data klinis, penagihan kembali

biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan

dengan asuhan dan pelayanan kesehatan

(Hatta,2013). Ketepatan dalam pengodean

akan menghasilkan data yang berkualitas.

Pengodean yang tepat membutuhkan rekam

medis yang lengkap dan jelas. Selain itu

hasil pengodean diperlukan dalam

pengolahan statistik yaitu pembuatan

laporan morbiditas, mortalitas, menentukan

10 besar penyakit, serta coding juga

digunakan untuk mengindeks penyakit. Oleh

karena itu petugas koding harus memiliki

kemampuan dan keterampilan tentang cara

pengodean diagnosis utama sesuai dengan

standar prosedur yag berlaku.Hal tersebut

2

dikarenakan pengodean memiliki peran

penting dalam management Rumah Sakit.

Kesalahan dalam pengkodean atau

kesalahan penginputan kode diagnosis

kedalam komputer akan menghasilkan data

yang tidak akurat ,dan berdampak pada

pembuatan laporan rumah sakit yang tidak

akurat serta merugikan rumah sakit secara

finansial yaitu pembayaran yang tidak sesuai

dengan tindakan dan pelayanan yang

diberikan. Rumah sakit khusus ibu dan anak

sadewa yogyakarta merupakan Rumah sakit

khusus ibu dan anak di daerah istimewa

yogyakarta yang diresmikan pada tanggal

21 februari 2010 . Rumah sakit Khusus Ibu

dan Anak Sadewa Yogyakarta mempunyai

jumlah kunjungan pasien pada triwulan 1

pada tahun 2018 sebanyak 430 pasien dan

populasi sebanyak 35 berkas rekam medis

pasien kasus persalinan . Berdasarkan studi

penelitian yang telah dilakukan di Rumah

sakit Khusus Ibu dan Anak Sadewa

Yogyakarta pada tanggal 7 Mei 2017

terdapat permasalahan yang menarik untuk

diteliti yaitu untuk kode kasus persalinan

belum menggunakan kode Z37.- atau

outcome of delivery, sedangkan kode Z37.-

digunakan untuk mengidentifikasi hasil

persalinan dan mengidentifikasi angka

kematian bayi di rumah sakit, dan digunakan

sebagai pelaporan setiap triwulan dan juga

klaim asuransi. Petugas masih ragu untuk

menetapkan kode kondisi ibu yaitu O33 dan

O65 sedangkan kode tersebut digunakan

untuk elaporan morbiditas apabia kode kode

tersebut tidak tepat atau terbalik akan

mengakibatkan pelapran tidak akurat.

Menurut Hatta (2013), Rekam medis

merupakan kumpulan fakta tentang

kehidupan seseorang dan riwayat

penyakitnya, termasuk keadaan sakit,

pengobatan saat ini dan saat lampau yang

ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam

upaya mereka memberikan pelayanan

kesehatan kepada pasien.Rekam medis

memiliki arti yang luas, tidak hanya sekedar

pencatatan identitas pasien tetapi memiliki

pengertian sebagai suatu salah satu sistem

penyelenggaraan rekam medisMenurut Hatta

(2013), kegiatan pengodean adalah

pemberian penetapan kode dengan

menggunakanangka atau kombinasi huruf

dan angka yang mewakili komponen data.

Hasil pengodean diagnosis akan dapat

mempermudah pencatatan, pengumpulan,

dan pengambilan informasi yang sesuai

dengan diagnosis atau tindakan medis yang

diperlukan. Kualitas data terkode merupakan

hal penting bagi kalangan tenaga personel

manajemen informasi kesehatan, fasilitas

asuhan kesehatan, dan para profesional

manajemen informasi kesehatan (Hatta,

3

2013).Menurut Abdelhak, dkk (2001),

tujuan pengodean adalah sebagai berikut :

“coding is performed for a variety of

reason: to permit retrieval of information

according diagnosis or procedure , research

and quality assessment, reimbursement”

(pengodean dilakukan untuk berbagai

alaasan: memungkinkan pengambilan

kembali informasi mengenai diagnosis atau

prosedur/tindakan, penelitian dan penilaian

yang berkualitas, dan pembayaran kembali).

a. Beberapa standar yang harus dipenuhi oleh

seorang pengode (coder) profesional.

Menurut Hatta (2013), antara lain:

1) Akurat, komplet, dan konsisten untuk

menghasilkan data yang berkualitas

2) Pengode harus mengikuti sistem

klasifikasi yang sedang berlaku dengan

memilih pengodean diagnosis dan

tindakan yang tepat

3) Pengodean harus ditandai dengan

laporan kode yang jelas dan konsisten

pada dokumentasi dokter dalam rekam

medis pasien

4) Pengode profesional harus berkonsultasi

dengan dokter untuk klasifikasi dan

kelengkapan pengisian data diagnosis

dan tindakan

5) Pengode profesional tidak mengganti

kode pada bill pembayaran

6) Pengode profesional harus sebagai

anggota dari tim kesehatan, harus

membantu dan menyosialisasikan

kepada dokter dan tenaga kesehatan

lain

7) Pengode profesional harus

mengembangkan kebijakan pengodean

di institusinya

8) Pengode profesional harus secara rutin

meningkatkan kemampuannya di

bidang pengodean

9) Pengode profesional senantiasa

berusaha untuk memberi kode yang

paling sesuai untuk pembayaran.

b. Prosedur pengodean

Menurut WHO (2010), Prosedur

pengodean secara umum adalah sebagai

berikut :

1) Identifikasi tipe penyakit dengan

seksama,kemudian carilah dalam

buku volume 3 pada bagian yang

sesuai

2) Temukan Leadterm untuk penyakit

dan cedera,dan biasanya merupakan

kata benda dari kondisi patologis

3) Bacalah semua catatan yang

tercantum dibawah leadterm

4) Bacalah semua terminologi medis

yang ada didalam kurung belakang

“leadterm” (Modifier ini biasanya

tidak akan mengubah nomer kode

4

),dan juga terminologi medis yang

tercantum dibawah leadterm (yang

biasanya dapat mengubh nomer

kode) sampai seluruh kata dalam

pernyataan diagnosis tersebut telah

selesai di ikuti

5) Bacalah secara hati-hati cross

reference (see also) yang terdapat

dalam indexs

6) Rujukan dalam tabulasi untuk

keseuaian nomer kode yang dipilih

lihat juga apakah ada tambahan

karakter kode ketiga atau keempat

karakter

7) Lihat dari posisi karakter tambahan

yang tidak diindex jika digunakan

dapat dilihat pada volume satu.

8) Berpedomanlah pada “inclusion”

atau “exclusion” yang ada dibawah

chapter blok atau diawali dengan

kode

9) Tentukan kode yang sesuai.

c. Aturan pengodean diagnosis

Menurut Hatta (2013) ,pengodean sangat

bergantung pada diagnosis yang

ditetapkan oleh dokter yang merawat

pasien atau yang bertanggung jawab

menetapkan kondisi utama pasien.

Dalam pemberian kode harus

memggunakan huruf dan angka yang

mewakili komponen data dan spesifik

sesuai dengan yang ada pada ICD-10

d. International Statistical Classification of

Dissease and Related Health

Problem(ICD-10)

Pengertian ICD-10

Menurut Hatta (2013), International

Statistical Classification of Dissease

and Related Health Problem (ICD) dri

WHO Adalah Sistem klasifikasi

komperhensif dan diakui secara

internasional. Fungsi ICD adalah

sebagai sistem klasifikasi penyakit dan

msalah terkait kesehatan yang

digunakan untuk kepentingan informasi

statistik morbiditas dan mortalitas.Tata

Klasifikasi Menurut International

Statistical Classification of Dissease

and Related Health Problem (2010 ),

Kode untuk Kahamilan,persalinan dan

masa nifas terdapat pada Bab XV

dimana pada Bab tersebut menjelaskan

tentang kondisi ibu dan metode

persalinan dan masa nifas.

Kondisi ibu terdapat pada blok O00- O75

Yaitu

a) O00-O08 Kehamilan dengan

Abortus

b) O10-O16 Meliputi gangguan

edema,proteinurea dan hipertensi

5

masa kehamilan,persalinan dan

masa nifas.

c) O20-O29 Gangguan ibu lainnya

Premodinantly yang

berhubungan dengan

kehamilan,persalinan dan masa

nifas.

d) O30-O48 Perawatan ibu terkait

janin dan rongga amnio

e) O60-O75 Komplikasi

persalinan,dan masa nifas

1) Metode persalinan terdapat pada

blok O80-O84.Blok tersebut

digunakan untuk kepentingan

morbiditas primer hanya apabila

tidak ada kondisi lain Yng

terklasifikasi di Bab XV maka

digunakan Morbidity Coding

Rules volume 2

a) O80 persalinan tunggal spontan

b) O81 persalinan tunggal dengan

forceps dan vacuum extractor

c) O82 persalinan tunggal dengan

caesarean section

d) O83 persalinan tunggal lainnya

e) O84 persalinan ganda

2) Masa nifas terdapat pada blok O85-

092.Kategori O88.-,o91.,- dan O92

meliputi kondisi yang tercantum

bahkan jika terjadi selama masa

kehamilan dan persalinan blok

O94-099 menjelaskan kondisi lain

obstetri,dan O99 menjelaskan

penyakit lain pada komplikasi

kehamilan,persalinan dan nasa

nifas.

3) Outcome of Delivery Z37.-

Kategori ini dimaksudkan untuk

kode tambahan mengidentifikasi

hasil dari persalian yang terdapat

pada rekam medis ibu

4) Kekhususan kode pada kasus persalinan

a) O08 Merupakan kode yang

digunakan untuk

morbiditas.Kode ini tidak dapat

digunakan sebagai penyebab

utama,kecuali satu perawatan

episode hanya untuk pasien

komplikasi.Perlu diperhatikan

bahwa subkategori O08 yang

harus dirujuk untuk

mendapatkan subkategori

keempat antara (O03-

O07).O80-084 Merupakan

kode untuk persalianan normal

dengan tindakan.Kode ini

digunakan sebagai kode

tambahan untuk

menunjukannya.

b) Metode atau klasifikasi

prosedural yang digunakan.

6

Contoh Seorang iu melahirkan

dengan kegagalan trial of

labour sehingga dilakukan

Sectio Caessarean.Cara

pengodeannya yaitu : Kode

pada failed labour dengan

penyebab tidak diketahui maka

hasil nya adalah O66.4( failed

trial of labour

unspesified)Sebagai kondisi

utama pasien,dan sebagai

Delivery Unspesified O82.9

sebagai kode tambahan

c) O98-O99 Penyakit yang

diklasifikasikan muncul

ditempat lain dan sebagai

penyulit pada saat

kehamilan,persalinan dan masa

nifas.Subkategori ini sebagai

kondisi utama dalam memilih

kategori luar bab XV bila

kondisi tersebut merupakan

peenyulit kehamilan yang

berat.Kode yang berhubungsn

dengan Bab lain dapat sebagai

kode tambahan untuk

memungkinkan spesifikasi

kode tersebut

d) Umur kehamilan

Lama kehamilan dihitungan dari

hari pertama haid terakhir (280-

286 hari atau sekitar 40 Minggu)

.Ada 3 jenis pembagian umur

kehamilan yaitu :

(1) Preterm adalah usia

kehamilan kuran dari 37

minggu umur kehamilan

(2) Term adalah usia kehamilan

antara 40-42 minggu umur

kehamilan

(3) Post term adalah Usia

kehamilan lebih yaitu sekitar

42 minggu atau lebih.

Persalinan adalah Proses pengeluaran

hasil konsepsi (Janin dan uri) yang

telah cukup buan ataau dapat hidup

diluar kandungan melaui jalan

lahir,dengan bantuan atau tanpa

bantuan. Jenis Persalinan menurut

cara dibedakan menjadi :

1. Persalinan Normal (Spontan) adalah

Bayi lahir melalui vagina dengan

letak belakang kepala/ ubun-ubun

kecil tanpa memakai alat bantu serta

tidak melukai ibu atau bayi (

Kecuali Episiotomy) Sejak awal

hingga akhir hanya dengan tenaga

ibu serta melalui jalan lahir

2. Persalinan Buatan adalah Persalinan

yang berakhir dengan bantuan

tenaga dari luar dan diakhiri dengan

suatu tindakan. Misal dengan

7

Vakum ektraksi, Sectio Caesaria,

forcecps

3. Persalinan Anjuran adalah

persalinan yng bru dapat

berlangsung setelah permulaannya

dianjurkan denan suatu perbuatan

atau tindakan. Misal pemberian

suntikan piticin,dll

Menurut Hatta (2013), Ketepatan

data diagnosis sangat krusial di

bidang manajemen data klinis,

penagihan biaya, beserta hal-hal lain

yang berkaitan dengan asuhan dan

pelayanan kesehatan. Kode diagnosis

kasus persalinan dikatakan tepat

apabila kode diagnosis sesuai

klasifikasi pada bab XV .

Sehingga dari uraian diatas dapat

dikelompokkan dalam kriteria

ketepatan untuk dikode diagnosis

pada kasus persalinan adalah

a. Kode tepat ( Jumlah karakter dan

identitas karakter sesuai dengan

kaidah ICD-10)

b. Kode tidak tepat ( Jumlah

karakter dan identitas karakter

tidak sesuai dengan kaidah ICD-

10)

enelitian ini berdasarkan studi

penelitian dengan jumlah populasi 35

berkas pada triwulan IVariabel pada

penelitian ini adalah ketepatan pengkodean

kasus persalinan triwulan 1 tahun 2018

Pada penelitian ini sumber data primer

sebagai subjek penelitian meliputi petugas

coding rawat inap dan kepala instalasi

rekam medis. Pada penelitian ini sumer

sekunder diperoleh melalui SPO coding

dan populasi 35 berkas rekam medis pasien

kasus persalinan rawat inap triwulan 1

kasus persalinanmetode pengumpulan data

yang digunakan adalah observasi,

wawancara,cheklis observasi Instrumen

penelitian ini dapat berupa kuisioner,

formulir observasi, formulir-formulir yang

lain berkaitan dengan pencatatan data dan

sebagainyaMetode analisis dan pengolahan

data terdiri dari :Reduksi Data ,Penyajian

data, Conclusion drawing/ verivication

Urutan Analisis DataTranskip Hasil

Wawancara atau disuksi, Editing ,

Mengisi kode diagnosis sesuai ICD-10 ,

Mengecek ketepatan kode berdasarkan

ICD-10

8

HASIL PENGAMATAN DAN

PEMBAHASAN

Prosentase Ketepatan Kode ICD-10

Kasus Persalinan Triwulan I Pada Pasien

Rawat Inap Di RSKIA Sadewa

Yogyakarta . Berdasarkan hasil studi

dokumentasi ketepatan kode ICD-10

pada kasus persalian dikelompokan

kedalam beberapa kategori yaitu

kategori I Sampai VI dengan sampel 35

berkas rekam medis pasien rawat inap

kasus persalijnan

Gambar 4.1 jumlah ketepatan kode ICD-10

Kasus persalinan Triwulan I pasien rawat

inap RSKIA sadewa Yogyakarta

Berdasarkan gambar 1 prosentase tertinggi

pada kategori IV yaitu 39,6 % atau

dengan jumlah 50 . Kategori IV merupakan

kategori kode tepat 4 karakter . Berdasarkan

hasil studi dokumentasi pada berkas rekam

medis Kategori IV memiliki prosentase

tertinggi disebabkan ketepatan kode hanya

pada metode persalinan. Hasil analisis lebih

mendalam untuk kategori VI dapat dilihat

pada tabel 4.2 dan gambar 3 tentang

prosentase ketepatan kode karakter ke 4

pada kategori IV Tabel 4.2 Prosentase

Ketepatan Kode karakter ke 4 Pada

Kategori IV

Gambar.4. 3 Prosentase Ketepatan

Kode Kondisi Ibu Dan Janin Serta

Metode Persalinan Pada Kategori IV

Sedangkan prosentase terendah pada gambar

3 terdapat pada kategori I dan IV . Kategori

I dan IV merupakan kriteria kondisi kode

dengan tepat 1 karakter dan kode kondisi ibu

tepat tetapi mencatumkan kode yang tidak

perlu .

Gambar 4.3 Prosentase dan jumlah

kelengkapan diagnosis kasus persalinan

triwulan 1 di RSKIA Sadewa yogyakarta

0

10

20

30

40

50

60

I II III IV V VI

jumlah

prosentase

kondisi tepat 1 karakter

9

Dari gambar diatas prosentase untuk

kelengkapan lengkap 3 komponen adalah

2,85%, lengkap 2 komponen 77,14 %,

hanya metode persalinan saja 11,42 5,71%

dan lenkap 1 kondisi 8,57 %

Menurut WHO(2010), Kode

outcome of delivery ini untuk

digunakan sebagai kode tambahan

untuk mengidentifikasi hasil

persalinan dari rekammedis

ibu.Berdasarkan Gambar 2 kriteria

IV memiliki prosentase tertinggi

karenakode kondisi ibu dan janin

tidak tepat sampai karakter ke 4 dan

metodepersalinan hanya tepat sampai

karakter ke 3Contoh diagnosis: Letak

lintang G3 P2 A1 hamil 40 minggu

dengan kode O32.1 , SC elektif

dengan kode O82.1 Kode

letaklintang seharusnya dikode

dengan O64.1 karena diketahui saat

akan persalinan dan dilakukan

tindakan, SC Elektif seharusnya

dengankode O82.0Berdasarkan hasil

studi dokumentasi analisis

ketidaktepatan kode yaitusebagai

berikut:

a. Petugas mengode disproporsi

kepala panggul (DKP) dengan

dilakukantindakan dengan kode

O33.9 sedangkan menurut

WHO(2010) , DKP dengan

dilakukan tindakan dikode

dengan O65.4 karena kondisi ibu

atau komplikasi yang diketahui

saat akan persalinan. Sedangkan

O33perawatan ibu

untukdisproporsi yang diketahui

atau diduga, sebagaialasan untuk

observasisebelum persalinan

dimulai. Seharusnya petugas

mengode diagnosis DKP dengan

O65.4

b. Petugas mengode letak lintang

dengan dilakukan tindakan

dengankode O32.1 sedangkan

menurut WHO(2010) , letak

lintang dengantindakan dikode

O64.1 karena kondisi ibu atau

komplikasi yang diketahui saat

akan persalinan. Sedangkan O32

perawatan ibu untuk

1 2,85%

27

77,14% 4 11,42% 3 8,57%

JUMLAH PROSENTASE

lengkap 3 komponen

lengkap 3 kondisi

hanya metode persalinan

lengkap 1 kondisi

10

malpresentasi janin yang

diketahui atau diduga sebagai

alasan untuk observasi sebelum

persalinan dimulai. Seharusnya

petugas mengode diagnosis letak

lintang dengan O64.1

c. Petugas mengode SC elektif atau

SC dengan kode O82.1.

sedangkanmenurut WHO(2010)

SC elektif dikode dengan O82.0

dan SC dikodedengan O82.9.

sedangkan O82.1 SC emergency.

Seharusnya petugasmengode

diagnosis SC elektif dengan

O82.0 dan SC dengan

O82.9Berdasarkan hasil

pengamatan dalam pengodean

kasus persalinan,petugas

menetapkan lead term kemudian

mencari diagnosis tersebutdengan

menggunakan ICD-10 dan

melihat buku bantu pengodean .

Petugas juga melihat lembar

lainseperti catatan dokter, lembar

resume. Setelah mendapatkan

kode terkadang petugas merujuk

pada volume 1.

Sedangkan

menurutWHO(2010), prosedur

pengodean yaitu memverivikasi

kesesuaian nomor kode yang dipilih

dengan melihat daftar tabular

(tabular list) dan memperhatikan

kode tiga karakter di index dengan

sedikit di posisi keempat berarti

bahwa ada karakter keempat yang

ditemukan dalam volume 1.Dari

penjelasan di atas dapat disimpulkan

di Di RSKIA Sadewa Yogyakarta

untuk pengodean untuk kasus

persalinan, petugas hanya mengode

diagnosis kondisi ibu dan janin serta

metode persalinan. Dan belum

mengode outcome of delivery.

Sedangkan menurut

WHO(2010), coding kasus

persalinan terdiri dari kondisi ibu dan

janin, metode persalinan dan

outcome of delivery. Ketepatan kode-

kode tersebut sangat penting karena

digunakan dalam pembuatan laporan

morbiditas dan mortalitas. Selain itu

kode outcome of delivery juga

digunakan untuk mengetahui angka

kelahiran dan kematian bayi di

rumah sakit.

1. Faktor penyebab ketidaktepatan kode

ICD-10 pada kasus persalinan pasien

rawat inap pada triwulan I Di RSKIA

Sadewa Yogyakarta

11

a. Dokter

Menurut Hatta(2013),

Penetapan diagnosis seseorang

pasien merupakan kewajiban, hak

dan tanggung jawab dokter (tenaga

medis)yang terkait tidak boleh

diubah oleh karenanya diagnosis

yang adadalam rekam medis diisi

dengan lengkap dan jelas sesuai

arahan yang ada pada buku ICD-

10.Menurut Hatta(2013) ,

Pengodean yang akurat diperlukan

rekam medis pasien yang lengkap.

Rekam medis harus memuat

dokumen yang akan dikode,

seperti RMK, lembar operasi, dan

resume pasien keluar.Berdasarkan

hasil pengamatan Di RSKIA

Sadewa Yogyakarta masih

ditemukan rekam medis yang

belum terisi lengkap seperti

diagnosispada lembar ringkasan

masuk keluar dan

ketidaklengkapan padalembar

persalinan. Faktor

ketidaklengkapan disebabkan

beban kerjadari bangsal banyak,

kebutuhan kerja, tidak semua

dokter selalu ada Di RSKIA

Sadewa Yogyakarta

b. Belum dilaksanakan evaluasi atau

audit coding

Menurut Hatta(2013), audit

pengodean diagnosis adalah

proses pemeriksaan

pendokumentasian rekam medis

untuk memastikan bahwa proses

pengodean dan hasil pengodean

diagnosis yangdihasilkan adalah

akurat, presisi dan tepat waktu

sesuai dengan aturan,ketentuan,

kebijakan dan perundang-

undangan yang berlaku.Di RSKIA

Sadewa Yogyakarta hasil

pengodean dari petugas coding

belum pernah dilaksanakan

evaluasi atau audit coding baik

dari dalam maupun dari luar

rumah sakit.

12

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Ketepatan kode ICD-10 pada kasus

persalinan pasien rawat inap pada

triwulan I di RSKIA Sadewa

Yogyakarta masih kurang tepat dan

lengkap , karena dari ketiga kriteria kode

yang harus ada pada kode persalinan

belum satupun tepat dan lengkap karena

harus 4 karakter dan prosentase

ketepatan pengodean 39,64% sebagian

hanya mengkode kondisi ibu dan janin

serta metode persalinannya saja,

sedangkan untuk jumlah kelengkapan

pengisisan diagnosis kasus persalinan

dari 35 jumlah sampel kondisi ibu dan

janin sebanyak 20 ,metode persalinan 13,

dan outcome of delivery 2 dan

kebanyakan hanya sesuai dengan buku

bantu dalam melaksanakan pengodean

2. Faktor penyebab ketidaktepatan kode

ICD-10 pada kasus persalinan pasien

rawat inap pada triwulan I di RSKIA

Sadewa Yogyakarta yaitu pengisian

rekam medis terkait diagnosis kasus

persalinan oleh dokter masih belum

lengkap dan petugas tidak melakukan

konfirmasi kepada dokter yang

bersangkutan serta petugas tidak

menelusur isi berkas rekam medis

sehingga untuk outcome of delivery tidak

dikode dan belum pernah dilaksanakan

evaluasi atau audit dibagian coding.

B. Saran

1. Sebaiknya petugas coding mengikuti

prosedur dalam melaksanakan

pengodean khususnya mencek ulang

hasil kode yang sudah ditemukan pada

ICD-10 Volume 1 atau untuk

memastikan ketepatan kodenya dan lebih

meningkatkan keterampilannya sebagai

petugas coding

2. Sebaiknya petugas mengkonfirmasi

kepada dokter apabila terdapat rekam

medis yang belum lengkap khususnya

diagnosis yang terkait persalinan dan

menelusur isi rekam medis serta

dilakukan program evaluasi untuk

ketepatan coding

13

DAFTAR PUSTAKA

Abdelhak, M., Grostik, S.,

Hanker, M. A., & Jacob, E.

(2001). Health Information:

Management of A Strategic

Resource Second Edition.

Philadelphia: W.B. Sounder

Company.

Azwar, S. (2011). Metode penelitian.

Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Chandra,Sri dkk.(2014).Hubungan

Kelengkapan Pengisian

Resume dan

Keakuratan Kode Diagnosis

Kasus Obstetri Di RSUD Dr

Moewardi Surakarta.Jurnal

Manajemen Informasi

Kesehatan Indonesia.Vol 2,

46.

Dorland, W. A. (2011). Dorland's

Pocket Medical Dictionary.

In A. A. Mahode, Kamus

Saku Kedokteran Dorland

edisi 28 (p. 309). Jakarta:

EGC.

Hatta, G.R. (2013). Pedoman

Manajemen Kesehatan di

sarana pelayanan kesehatan.

Jakarta: Penerbit universtas

Indonesia.

Notoatmodjo, S.( 2010). Metodologi

penelitian kesehatan edisi

revisi. Jakarta: Rineka Cipta.

Permenkes RI No 55 Tahun 2013

tentang Penyelenggaraan

Perekam Medis [Internet].

Tersedia dalam

www.hukor.depkes.go.id

[Diakses 07 Juni 2018].

Permenkes RI no.

269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis

[Internet]. Tersedia dalam

www.depkes.go.id [Diakses

07 Juni 2018].

Rustiyanto.2009.Etika Profesi

Perekam Medis & Informasi

Kesehatan.Yogyakarta:Graha

Ilmu

Sugiyono, 2011. Metode penelitian

kuantitatif,kualitatif dan

R&D. Bandung : Afabeta

Undang-undang Republik Indonesia

Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.

World Health Organization. 2010.

ICD-10 Vol 1, 2, 3Second

Edition Th 2010.

2