tinjauan ketepatan kode diagnosis berdasarkan …repository.unjaya.ac.id/559/1/melin...
TRANSCRIPT
TINJAUAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS
BERDASARKAN SPESIFIKASI PENULISAN DIAGNOSIS
PADA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
Disusun Oleh :
MELIN NOVITA
1 3 1 3 0 19
PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur Alhamdulillah peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT atas
berkah rahmat dan karunia-Nya sehingga peneliti mampu menyelesaikan
penelitian dan penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Tinjauan
Ketepatan Kode Diagnosis Utama Berdasarkan Spesifikasi Penulisan
Diagnosis Utama Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tahun 2016”.
Kami ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan
membantu kami, yaitu :
1. Koeswanto Hardjo, dr., M.Kes sebagai Ketua Stikes Jenderal Achmad
Yani Yogyakarta yang telah mendukung pelaksanaan penelitian Karya
Tulis Ilmiah;
2. Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH sebagai Ketua Prodi Diploma
3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Stikes Jenderal Achmad
Yani Yogyakarta;
3. dr. Endang Purwanti, Sp.M., M.Kes sebagai dosen pembimbing Karya
Tulis Ilmiah yang telah banyak membantu;
4. Staf dan dosen-dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang
mendukung dan melancarkan mahasiswa dalam menyelesaikan penelitian
dan penyusunan Karya Tulis Ilmiah;
v
5. dr.H. Joko Mardiyanto, Sp.An., MPH sebagai Direktur Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang telah menerima peneliti untuk
melakukan penelitian terkait Karya Tulis Ilmiah;
6. Seluruh Staf dan pegawai Rekam Medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta yang telah mendukung dan melancarkan
kegiatan penelitian;
7. Ayah, Ibu dan kakak terhormat dan tersayang yang telah memberi
semangat;
8. Teman – teman Prodi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan,
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta atas
kebersamaannya dan dukungannya yang berarti bagi peneliti.
9. Serta semua pihak yang tidak bias peneliti sebutkan satu persatu, yang
telah mendukung dan membantu dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
Oleh sebab itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak yang
bersifat membangun untuk penyempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Yogyakarta, 06 September 2016
Melin Novita
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii
HALAMAN PERNYATAAN.............................................................................. iii
KATA PENGANTAR .......................................................................................... iv
DAFTAR ISI ......................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL .............................................................................................. viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ ix
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................x
INTISARI ............................................................................................................. xi
ABSTRACT ......................................................................................................... xii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1
A. Latar Belakang......................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah .................................................................................... 4
C. Tujuan Penelitian ...................................................................................... 4
D. Manfaat Penelitian .................................................................................... 4
E. Keaslian Penelitian ................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................8
A. Landasan Teoritis ..................................................................................... 8
1. Rekam Medis ........................................................................................ 8
2. Diagnosis ............................................................................................ 11
3. Aturan Morbiditas ............................................................................... 12
4. Pengodean (Coding) ........................................................................... 14
5. Ketepatan dan Elemen Kualitas Pengodean ....................................... 18
vii
6. ICD-10 ................................................................................................ 20
B. Kerangka Teori ....................................................................................... 23
C. Kerangka Konsep ................................................................................... 24
BAB III METODE PENELITIAN .....................................................................25
A. Desain Penelitian .................................................................................... 25
B. Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................. 25
C. Sumber Data ........................................................................................... 26
D. Populasi dan Sampel Penelitian.............................................................. 26
E. Definisi Operasional ............................................................................... 28
F. Teknik dan Instrumen Pengumpulan Data ................................................ 31
G. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data .................................................. 36
H. Metode Pengolahan dan Analisis Data ................................................ 37
I. Urutan Teknik Analisis .............................................................................. 38
J. Etika Penelitian ......................................................................................... 39
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN....................................41
A. Gambaran Umum Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta ...... 41
B. Hasil Penelitian ....................................................................................... 43
C. Pembahasan ............................................................................................ 51
D. Keterbatasan ........................................................................................... 54
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ...............................................................55
A. Kesimpulan ............................................................................................. 55
B. Saran ....................................................................................................... 56
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................58
LAMPIRAN
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi dan Kodefikasi Peyakit Berdasarkan
ICD-10..................................................................................................22
Tabel 3.1 Variabel dan Definisi Operasional.........................................................29
Tabel 4.1 Performance Rumah Sakit PKU Muhammdiyah Yogyakarta Tahun
2011-2015..............................................................................................42
Tabel 4.2. Ketepatan Kode Diagnosis Utama Berdasarkan Spesifikasi Penulisan
Diagnosis Utama....................................................................................43
Tabel 4.3 Keterbacaan Penulisan Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap........................................................................................................46
Tabel 4.4 Penulisan Diagnosis yang Kurang Letak Anatominya..........................48
Tabel 4.5 Penulisan Diagnosis Berdasarkan Kondisi
Akut atau Kronisnya..............................................................................49
Tabel 4.6 Penulisan Diagnosis yang Kurang Disertai Komplikasi........................50
Tabel 4.7 Penulisan Diagnosis kurang dituliskan
Kondis-kondisi Lainnya........................................................................51
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Alur Prosedur Pengodean (coding)....................................................17
Gambar 2.2 Kerangka Teori Penelitian.................................................................23
Gambar 2.3 Kerangka Konsep Penelitian..............................................................24
Gambar 4.1 Persentase Ketidaktepan Kode
Diagnosis Utama.................................................................................42
Gambar 4.2 Keterbacaan Penulisan Diagnosis Utama........................................46
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Jadwal Penelitian
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian
Lampiran 3 Pedoman Wawancara Penelitian
Lampiran 4 Hasil Wawancara
Lampiran 5 Hasil Checklist Observasi Penelitian
Lampiran 6 Hasil Sampel Coding
Lampiran 7 Lembar Konsultasi
xi
TINJAUAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS
BERDASARKAN SPESIFIKASI PENULISAN DIAGNOSIS
PADA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN 2016
,
INTISARI
Latar Belakang: Rumah Sakit PKU Muhammadiyah di Yogyakarta telah
melakukan standar coding menggunakan ICD-10 revisi 2007. Berdasarkan studi
pendahuluan yang dilakukan tanggal 15 Juni 2016 pada dokumen rekam medis
rawat inap diketahui bahwa masih ditemukan ketidaktelitian petugas coder dalam mengode diagnosis utama. Hal ini didukung saat awal pendataan 17 Juni 2016
peneliti mengambil sebanyak 20 dokumen rekam medis rawat inap pada bulan
Januari 2016, ditemukan penulisan diagnosis yang spesifik 80%. Dari penulisan
kode diagnosis spesifik kode yang tepat sebesar 85,72% dan 14,28% kode yang
yang tidak tepat. Mengingat pentingnya spesifikasi penulisan diagnosis utama
terhadap ketepatan kode diagnosis utama dan sebagai salah satu tolak ukur untuk
kontrol kualitas di bagian pengodean (coding) unit rekam medis maka dalam
penulisan tugas akhir ini, peneliti ingin membahas tentang ―Tinjauan Ketepatan
Kode Diagnosis Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap‖.
Metode: Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan
kualitatif. Jenis rancangan retrospektif. Populasi penelitian ini adalah 2600
dokumen rekam medis rawat inap dengan sampel 308 dokumen yang berisi 314
diagnosis yang diambil secara random sampling dengan tingkat kesalahan 5%.
Hasil: Dari 314 diagnosis yang dijadikan sampel ditemukan ketidaktepatan kode
sebesar 61 (20%) diagnosis dan kode yang tepat sebesar 233 (80%) diagnosis.
Faktor-faktor penyebabnya adalah tulisan yang kurang terbaca sebesar 37 (12%)
dokumen dan ketidaklengkapan kode diagnosis. Disebabkan karena petugas coder
kurang teliti, serta dituntut untuk kerja lebih cepat.
Kata kunci: Ketepatan, Kodefikasi, Spesifik
Mahasiswa DIII Rekam Medis dan Informasi kesehatan tikes enderal chmad ani
og akarta
Dosen rodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan tikes enderal chmad ani og akarta
xii
REVIEW OF ACCURACY CODE DIAGNOSIS
SPECIFICATIONS BASED ON WRITING DIAGNOSIS
DOCUMENTS ON INPATIENT MEDICAL RECORD
IN HOSPITAL PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
YEAR 2016
,
ABSTRACT
Background : PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta, the hospital has
done a standard coding using ICD-10 a book of 2007. Based on preliminary study
were conducted on June 15, 2016 with the officer-coding inpatient known that
still found the inaccuracy main diagnosis code on documents medical records. It is
supported when the beginning of data collection on June 17, 2016 researchers
took as many as 20 documents inpatient medical records in January 2016, writing
a specific diagnosis are 80%. From the writing of the specific diagnosis code are
85.72% and 14.28% exact code that is not exact. Considering the importance of
the specification writing a primary diagnosis of the accuracy of diagnosis code
main is generated, and as one benchmark for quality control at the coding (coding)
unit of medical record hence in writing this final task, the researcher wants to
discuss about "Overview Accuracy Code Diagnosis Based on Specifications
Diagnosis Writing on Inpatient Medical Record Documents ".
Method: Methods: This study used a descriptive method with qualitative
approach. Type of retrospective design. The research population is 2600
document inpatient medical records with 308 sample document containing 314
diagnoses were taken by random sampling with an error rate of 5%.
Result : Of the 314 sampled diagnosis code is found inaccuracies by 61 (20%)
diagnosis and proper code of 233 (80%) diagnosis. Factors contributing factor is
less legible writings by 37 (12%) diagnosis and incompleteness of diagnosis
codes. Due to less conscientious officer coder, and are required to work more
quickly.
Keywords: Accuracy, codefication, Specification
student of Diploma III Medical Record and ealth Information tud rogram
of chmad ani igh chool f ealth cience og akarta
counseling ecturer of Diploma III Medical Records and ealth Information
rogram tud of chmad ani igh chool of ealth cience og akarta
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk
dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah satu
indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu penyelenggaraan
rekam medis yang baik (UU Nomor 44 Tahun 2009).
Menurut Ismainar (2015) Rekam Medis merupakan berkas yang
berisi catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, diagnosis,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan penunjang yang diberikan kepada
pasien selama mendapat pelayanan di unit rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat serta catatan yang juga harus dijaga kerahasiaannya dan
merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Salah satu data yang penting dalam pendokumentasian rekam
medis adalah kode diagnosis pasien, kode diagnosis pasien digunakan
sebagai acuan dalam penentuan besar biaya pelayanan kesehatan.
Sebelumnya dilakukan pengodean terlebih dahulu. Menurut Hatta (2012)
pengodean adalah prosedur pemberian kode dengan menggunakan huruf
dan angka. Kegiatan pengodean meliputi pengodean diagnosis dan
pengodean tindakan medis. Hal penting yang harus diperhatikan oleh
tenaga perekam medis adalah ketepatan dalam pemberian kode diagnosis.
2
Pengodean diagnosis yang tepat akan menghasilkan data yang
akurat dan berkualitas. Ketepatan dalam pemberian dan penulisan kode
berguna untuk memberikan asuhan keperawatan, penagihan biaya klaim,
meningkatakan mutu pelayanan, membandingkan data morbiditas dan
mortalitas, menyajikan 10 besar penyakit, serta hal-hal lain yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan (Hatta, 2012).
Penentu ketepatan kode diagnosis utama penyakit juga dipengaruhi
oleh spesifikasi penulisan diagnosis utama, masing-masing pernyataan
diagnosis harus bersifat informatif atau mudah dipahami agar dapat
menggolongkan kondisi-kondisi yang ada kedalam kategori ICD-10 yang
paling spesifik. Kualitas hasil pengodean bergantung pada kelengkapan
diagnosis, keterbacaan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter dan
petugas coding (WHO, 2010).
Penulisan diagnosis utama yang spesifik dapat memudahkan
petugas coding dalam pemberian kodenya, memudahkan petugas analising
dan reporting untuk membuat laporan rekapitulasi penyakit, digunakan
sebagai bahan dasar dalam pengelompokkan CBG (Case Based Groups)
untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan, mengindeks
pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan kesehatan, serta
untuk meningkatkan informasi manajemen rumah sakit dalam
pengambilan keputusan yang benar. Rincian informasi yang disyaratkan
menurut ICD-10 dapat berupa kondisi akut/kronis, letak anatomik yang
detail, tahapan penyakit, ataupun komplikasi atau kondisi penyerta,
3
penulisan diagnosis yang tidak spesifik seringkali menyulitkan coder
dalam pemilihan kode penyakit yang tepat, dan berujung pada kesalahan
pengodean (miscoding).
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, merupakan rumah
sakit yang telah melakukan standar pengodean dengan menggunakan buku
ICD-10 2007. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilaksanakan pada
tanggal 15 Juni 2016 dengan petugas pengodean (coding) rawat inap
diketahui bahwa masih dijumpai ketidaktepatan kode diagnosis pada
dokumen rekam medis. Hal ini didukung saat pengambilan data awal pada
tanggal 17 Juni 2016 peneliti mengambil sebanyak 20 dokumen rekam
medis rawat inap bulan Januari 2016, penulisan diagnosis yang spesifik
terdapat 80%. Dari penulisan diagnosis yang spesifik terdapat 85,72%
kode yang tepat dan 14,28% kode yang tidak tepat.
Dari hasil survei awal dengan menggunakan wawancara dengan
petugas coding rawat inap didapatkan keterangan bahwa kode yang tidak
tepat dikarenakan petugas coding tidak mencakup diagnosis yang ditulis
atau kurang lengkap dalam pengodeannya.
Mengingat pentingnya spesifikasi penulisan diagnosis utama terhadap
ketepatan kode diagnosis utama yang dihasilkan, dan sebagai salah satu
tolak ukur untuk kontrol kualitas di bagian pengodean (coding) unit rekam
medis maka dalam penulisan tugas akhir ini, peneliti ingin membahas
tentang ―Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan pesifikasi
Penulisan Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap‖.
4
B. Rumusan Masalah
―Bagaimana Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan Spesifikasi
Penulisan Diagnosis‖?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui ketepatan pengodean diagnosis berdasarkan spesifikasi
penulisan diagnosis pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui persentase tingkat ketepatan kode diagnosis
berdasarkan spesifikasi penulisan diagnosis.
b. Mengetahui faktor-faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Digunakan sebagai informasi, masukan dan evaluasi pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Bagi Perguruan Tinggi
Sebagai bahan acuan atau referensi untuk mahasiswa Stikes Jenderal
Achmad Yani yang akan melakukan penelitian di masa yang akan
datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit pemerintah
maupun swasta.
5
3. Bagi Peneliti
a. Mendapatkan pengalaman dan keterampilan dalam bidang
pengodean.
b. Menambah pengetahuan, pengalaman dan wawasan di lapangan
kerja mengenai dunia kerja rekam medis dan informasi kesehatan.
E. Keaslian Penelitian
enelitian mengenai ―Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan
Spesifikasi Penulisan Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
di Rumah akit KU Muhammadi ah og akarta‖ ini belum pernah
dilakukan oleh peneliti lain, namun ada penelitian sejenis diantaranya
yaitu :
1. enelitian dengan judul ― Evaluasi Ketepatan Kodefikasi Diagnosis
UtamaPasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit
ertamina Cirebon‖ adi ah ( 004).
Penelitian ini bertujuan mengetahui tingkat ketepatan kode
diagnosis utama pasien rawat inap. Penelitian ini menggunakan jenis
penelitian deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Hasil
penelitian ini adalah dari 180 kasus pasien rawat inap bulan Januari
2004 yang diteliti, ketepatan kodefikasi diagnosis utama dengan ICD-
10 hanya sebesar 36,70%.
Persamaannya yaitu mengangkat tema tentang ketepatan pemberian
kode, selain itu persamaan yang lain terletak pada jenis penelitian yang
diambil yaitu penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif.
6
Sedangkan perbedaanya adalah pada lokasi, tujuan dan pada objek
penelitian.
2. enelitian dengan judul ― Tinjauan Keakuratan enetapan
KodeDiagnosis Utama Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis
Utama Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit
ermata Medika emarang‖ Dika Ba u etianto ( 0 )
Penelitian ini bertujuan mengetahui tingkat keakuratan hasil kode
pasien rawat inap. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian
deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Hasil penelitian ini
adalah penulisan diagnosis yang tidak spesifik terdapat 61,53% kode
yang akurat dan 38,47% kode yang tidak akurat, sedangkan dari
penulisan diagnosis yang spesifik terdapat 85,72% kode yang akurat
dan 14,28% kode yang tidak akurat.
Persamaan penelitian ini terletak pada jenis penelitian deskriptif
dengan pendekatan kualitatif. Sedangkan perbedaannya adalah lokasi
dan tujuan penelitian.
3. Penelitian dengan judul ―Tinjauan Kesesuaian Dan Ketepatan Kode
Diagnosis Pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis
Pasien Jiwa Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. Rm Soedjarwadi
Klaten‖ m Kurwanzari ( 0 3).
Penelitian ini bertujuan mengetahui tingkat kesesuaian dan
ketepatan hasil kode pasien rawat inap. Penelitian ini menggunakan
jenis penelitian deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Hasil
7
penelitian ini adalah tingkat kesesuaian dan keterisian kode dan
diagnosis antara lembar verifikasi dan berkas rekam medis pada pasien
rawat jalan sebesar 6% dan pada rawat inap sebesar 41,33%.
Persamaan penelitian ini terletak pada jenis penelitian deskriptif
dengan pendekatan kualitatif. Sedangkan perbedaannya terletak pada
rancangan penelitian, lokasi dan tujuan penelitian.
41
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis PKU
Muhammadiyah Yogyakarta
1. Sejarah Singkat Rumah Sakit dan Perkembangan Rekam Medis
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta berdiri sejak
tanggal 15 Februari 1923. Tahun 1928 perkembangan klinik sangat
besar dan berkembang menjadi PKO Muhammadiyah. Tahun 1980
nama PKO berubah menjadi PKU (Pembina Kesejahteraan Umat).
Sejak tahun 1997, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
sudah terakreditasi. Tahun tersebut level akreditasi baru mendapatkan
tingkat dasar 5 bidang pelayanan. Menginjak tahun 2002 meningkat
menjadi akreditasi 12 bidang pelayanan.
2. Performance Rumah Sakit
Berdasarkan petunjuk teknis Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
revisi VI, banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah
sakit. Berikut ini adalah tabel perfomance rumah sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta yang dijadikan laporan pada periode
tahun 2011-2015 :
42
Tabel 4.1 Performance Rumah Sakit PKU Muhammdiyah Yogyakarta
Tahun 2011-2015
No Indikator Satuan
Tahun
2011 2012 2013 2014 2015
1 BOR % 64.02 65.33 69.91 69.91 62.04
2 LOS Hari 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2
3 BTO Kali 55.43 56.66 60.31 59.44 53.34
4 TOI Hari 2.4 2.2 1.8 1.9 2.6
5 GDR ‰ 41.63 47.70 44.56 48.91 44.63
6 NDR ‰ 19.10 26.69 26.85 28.72 27.80
Sumber: Pengolahan Data Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta 2016
3. Organisasi Rekam Medis
a. Sejarah Singkat Rekam Medis Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta
Tahun 1997 Instalasi Rekam Medis PKU Muhammadiyah
Yogyakarta melaksanakan akreditasi dan sistem penyimpanannya
berubah menjadi sentralisasi. Penerapan sistem komputerisasi juga
sudah dimulai tetapi masih sederhana dan manual..
Tahun 2000 penggunan komputer dimaksimalkan. Tanggal
6 Januari 2003, Direktur Jenderal Pelayanan Medis Prof.dr. M
Ahmad Djojosugito, MHA.,FICH, menetapkan status akreditasi
penuh tingkat lanjutan yang berlaku dari 06 Januari 2003 sampai
43
dengan 6 Januari 2006. Dengan adanya akreditasi tersebut maka
sistem komputerisasi semakin berkembang.
B. Hasil Penelitian
Hasil penelitian didapat dari jumlah populasi 2600 peneliti mengambil
sampel sejumlah 308 dokumen rekam medis yang berisikan 314 diagnosis.
Penelitian ini dilakukan di unit rekam medis bagian pengodean (coding)
dengan dengan data yang diambil dari pasien rawat inap tahun 2016
Triwulan I Januari s.d Maret penulis memperoleh hasil sebagai berikut :
1. Tingkat Ketepatan dan Ketidaktepatan Kode Diagnosis Utama
Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis Utama
Dari 314 diagnosis yang dijadikan sampel peneliti menemukan
penulisan yang spesifik sebesar 294 diagnosis dan 20 diagnosis yang
tidak spesifik. Dari 294 diagnosis terjadi ketidaktepatan kode sebesar
61 (21%) diagnosis dan kode yang tepat sebesar 233 (79%) diagnosis.
Berikut ini adalah tabel persentase ketepatan dan ketidaktepatan kode
diagnosis berdasarkan penulisan yang spesifik yaitu:
Tabel 4.2. Ketepatan Kode Diagnosis Utama Berdasarkan
Spesifikasi Penulisan Diagnosis Utama
∑ %
Tepat 233 79%
Tidak Tepat 61 21 %
∑ 294 100%
Berikut ini disajikan diagram ketepatan kode diagnosis utama di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta :
44
Gambar 4.1. Persentase Ketidaktepan Kode Diagnosis Utama
Faktor-faktor yang mengakibatkan kurang tepatnya kode diagnosis utama
sebagai beikut:
1) Tulisan diagnosis dokter yang sulit terbaca
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis bagian
pengodean (coding) menunjukkan faktor yang mempengaruhi kurang
tepatnya kode diagnosis terbaca yaitu tulisan diagnosis dokter yang sulit
terbaca.
Berikut ini hasil wawancara terhadap dua responden :
a) Mengapa penulisan diagnosis utama yang spesifik sulit terbaca
Responden A
Hmm.. menurut saya karena dokter dalam memeriksa
pasien terburu- buru yang disebabkan pasiennya banyak
sehingga dalam menulis diagnosispun terburu-buru.
79%
21%
Ketepatan Kode Diagnosis Utama
Berdasarkan Spesifikasi Penulisan
Diagnosis Utama
Tepat
Tidak Tepat
45
Responden B
Dapat disimpulkan bahwa keterbacaan terjadi karena dokter terburu-
buru dalam menuliskan diagnosis karena dituntut untuk kerja cepat.
Tulisan dokter yang sulit terbaca dapat menimbulkan banyak persepsi dari
petugas pengodean (coding) sehingga dapat mengakibatkan kurang
tepatnya kode diagnosis utama.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan kriteria sebagai berikut:
a) Sulit Terbaca
Tulisan dokter tidak jelas, diagnosa yang ditulis tidak sesuai dengan
klasifikasi dan kodefikasi yang ada pada buku ICD-10, terdapat
penggunaan singkatan diagnosis yang tidak umum digunakan.
b) Terbaca
Tulisan dokter jelas dan penulisannya sesuai dengan klasifikasi pada
ICD-10.
Dari sampel sebanyak 294 diagnosis yang penulisannya spesifik,
jumlah dokumen rekam medis yang penulisan diagnosisnya terbaca
sebesar 257 (87%) diagnosis dan penulisan diagnosis yang sulit
terbaca yaitu sebesar 37 (13%) diagnosis. Berikut ini penyajian tabel
persentasenya:
Menurut saya itu terjadi karena belum ada kebijakan
bahwa dokter harus menulis diagnosis dengan jelas.
Namun tidak menutup kemungkinan bahwa memang
dokter tergesa-gesa karena dituntut untuk kerja cepat
46
Tabel 4.3 Keterbacaan Penulisan Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis
Rawat Inap
Kategori ∑ %
Sulit Terbaca 37 13%
Terbaca 257 87%
∑ 294 100%
Berikut disajikan diagram keterbacaan penulisan diagnosis utama di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta:
Gambar 4.2.Keterbacaan Penulisan Diagnosis Utama
2) Ketidaklengkapan Kode Diagnosis
Berdasarkan hasil wawancara dengan Petugas Rekam Medis
bagian Kodefikasi, yaitu :
a) Mengapa terjadi ketidaklengkapan kode diagnosis?
Responden A
13%
87%
Keterbacaan Penulisan Diagnosis Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Sulit Terbaca
Terbaca
Kalau menurut saya karena petugas coding itu kurang teliti
dalam melakukan pengisian dan petugas tergesa-gesa dalam
pengerjaannya karena dituntut untuk kerja lebih cepat.
47
Responden B
Dari hasil wawancara tersebutbahwa penyebab tidak tepatnya kode
diagnosis adalah kurang telitinya petugas coding dalam melakukan
pengodean, terganggu konsentrasi karena harus merangkap pekerjaan lain.
Berdasarkan hasil penelitian komponen ketidaklengkapan yaitu bahwa
kode karakter ke 3 s/d karakter ke-4 tidak terisi yang dapat mempengaruhi
proses pengodean dan dapat menyebabkan data kurang akurat.
2. Ketidakspesifiknya Penulisan Diagnosis
Dari sampel 314 diagnosis yang dijadikan sampel terjadi penulisan
yang tidak spesifik sebesar 20 (8%) diagnosis beserta kode
diagnosisnya. Hasil wawancara dengan responden tersebut yaitu:
a) Mengapa terjadi penulisan diagnosis yang tidak spesifik ?
Responden A
Hmm... biasanya sih ketidaklengkapan terjadi yaaa yang
pertama bisa karena petugas coding lupa atau kurang teliti,
yang kedua kurangnya konsentrasi petugas karena harus
merangkap pekerjaan lain atau mungkin karena yang
mengerjakan mahasiswa PKL dan petugas lupa mengecek
kembali.
Gimana yaaa..hmm... biasanya yang spesifik kan lengkap
penulisan diagnosisnya kayak jelas letak sakitnya, ya klo
gk spesifik berarti kurang lengkap mungkin karena
dokternya lupa melengkapinya..
48
Responden B
Berdasarkan hasil wawancara tersebut terhadap petugas coding faktor
penyebab tidak spesifiknya penulisan dikarenakan waktu dokter yang sempit,
pasien yang banyak, dan dituntut untuk kerja cepat.
Berdasarkan hasil penelitian oleh peneliti penulisan yang tidak spesifik pada
dokumen rekam medis rawat inap yaitu :
1) Kurang Letak Anatomi Tubuh,
Berikut ini tabel terkait diagnosis yang kurang letak anatominya :
Tabel 4.4 Penulisan Diagnosis yang Kurang Letak Anatominya
No Diagnosis pada
Dokumen
Rekam Medis
Rawat Inap
Diagnosis yang
sesuai pada ICD-
10
Kode pada
Dokumen
Rekam
Medis Rawat
Inap
Kode
yang
Tepat
sesuai
ICD-10
1. Fracture Scapula Fracture Scapula
Dextra
S42.1 S42.10
2 Fracture Phalanx Open Fr Phalanx
Proximal Digiti Iii
dan Iv Manus
S62.6 S62.60
3 Varices Scrotal Varices I86.1 I86.1
4 Fracture Fracture Scapula S42.1 S42.1
Hmm... jadi gini ya penulisan yang tidak spesifik itu terjadi biasannya itu karena dokternya lupa, waktu dokter
singkat karena harus memeriksa pasien banyak, dituntut
untuk kerja cepat jadi terganggu konsentrasi dokter dan
pikirnya sudah terisi dengan lengkap padahal setelah kami
cek ya masih kurang lengkap.
49
Lanjutan
No Diagnosis pada
Dokumen
Rekam Medis
Rawat Inap
Diagnosis yang
sesuai pada ICD-
10
Kode pada
Dokumen
Rekam
Medis
Rawat Inap
Kode
yang
Tepat
sesuai
ICD-10
5. Struma Struma Nodusa
E04.8 E04.8
6. Tachycardia Ventricular
tachycardia
I47.2 I47.2
7. Intracarnial Intracranial
abscess and
granuloma
G06.0 G06.0
2) Kondisi-kondisi akut atau kronisnya kurang lengkap
Berikut ini adalah penulisan-penulisan yang kurang kondisi-kondisi akut
maupun kronisnya yaitu:
Tabel 4.5 Penulisan Diagnosis Berdasarkan Kondisi Akut atau Kronisnya
No Diagnosis pada
Dokumen
Rekam Medis
Rawat Inap
Diagnosis yang
sesuai pada ICD-
10
Kode pada
Dokumen
Rekam
Medis
Rawat Inap
Kode
yang
Tepat
sesuai
ICD-10
1 Appendicitis Appendicitis
Acute
K35 K35.9
2 Dysentry Acute amoebic
dysentry
A06.0 A06.0
3 Acute
appendicitis
Acute
appendicitis with
generalized
peritonitis
K35.0 K35.0
50
3) Kurang Lengkapnya Diagnosis yang disertai Komplikasi
Tabel 4.6 Penulisan Diagnosis yang Kurang Disertai Komplikasi
No Diagnosis
pada
Dokumen
Rekam Medis
Rawat Inap
Diagnosis yang
sesuai pada ICD-10
Kode pada
Dokumen
Rekam
Medis
Rawat
Inap
Kode
yang
Tepat
sesuai
ICD-10
1 HIV disease
resulting in
unspecified
HIV disease
resulting in
unspecified
infectious or
parasitic disease
B20.9 B20.9
2 Hair colour Hair colour and hair
shaft abnormality,
unspecified
L67.9 L67.9
3 Hydronephrosis Hydronephrosis with
renal and ureteral
calculous obstruction
N13.2 N13.2
4 Hypertensi Hypertensive renal
disease with renal
failure
I12.0 I12.0
5 Oedema Traumatic cerebral
oedema
S06.1 S06.10
51
4) Kondisi-kondisi lain yang seharusnya Disertai
Berikut ini adalah tabel terkait kondisi-kondisi lain yang kurang dituliskan
oleh dokter pada diagnosis dan tidak sesuai dengan ICD-10, yaitu :
Tabel 4.7 Penulisan Diagnosis kurang dituliskan Kondis-kondisi
Lainnya
No Diagnosis pada
Dokumen
Rekam Medis
Rawat Inap
Diagnosis yang
sesuai pada ICD-10
Kode pada
Dokumen
Rekam
Medis
Rawat Inap
Kode
yang
Tepat
sesuai
ICD-10
1 IDDM NIDDM E11 E11.9
2 large baby Exeptionally large
baby
P07.1 P08.0
3 Dissociative Other dissociative F44 F44.8
4 Pneumothorax Spontaneous
Pneumothorax
J93 J93.1
5 Erythema
multiforme
Bullous Erythema
multiforme
L51.1 L51.1
C. Pembahasan
1. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Utama Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap
Dari hasil penelitian, peneliti menemukan adanya
ketidaktepatan dalam proses kodefikasi diagnosis utama rawat
inap sebesar 61 (21%) diagnosis. Menurut hasil analisa peneliti
dan hasil wawancara ketidaktepatan terjadi karena kurang telitinya
52
petugas rekam medis bagian pengodean dalam membaca dan
memahami diagnosis yang ditulis oleh dokter.
Hasil penelitian tersebut juga didukung dengan penelitian
Army Kurwanzari (Tinjauan Kesesuaian dan Ketepatan Kode
Diagnosis Pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis
Pasien Jiwa Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. Rm Soedjarwadi
Klaten tahun 2013) yang menjelaskan bahwa faktor utama
penyebab ketidaktepatan kode diagnosis utama adalah kurang
telitinya petugas coder dalam membaca dan mengode diagnosis
utama.
Dari perbandingan penelitian tersebut didapat persentase
bahwa 21% kode tidak tepat dan 79% kode yang tepat dari 314
diagnosis yang dijadikan sampel sedangkan pada penelitian Army
Kurwanzari lebih tinggi yaitu 41, 33% kode tidak tepat dan 58,67%
kode yang tepat. Dikarenakan
Hasil penelitian ini sependapat dengan teori di ICD-10
bahwa apabila kode tidak lengkap dengan karakter ke-3 maupun
karakter ke-4 maka dikatakan tidak tepat.
2. Spesifikasi Diagnosis Utama
Dari hasil penelitian diketahui bahwa penulisan diagnosis utama
yang tidak spesifik 20 (8%) diagnosis. Peneliti menemukan faktor-
faktor yang mempengaruhi ketidaksesuaian penulisan diagnosis utama
terhadap ICD-10 letak anatomi penyakit kurang jelas sebesar 7
53
diagnosis, kondis-kondisi akut atau kronisnya tidak dituliskan
sebanyak 3 diagnosis, komplikasi yang tidak dituliskan sebanyak 5
diagnosis, dan kondisi-kondisi lainnya sebesar 5 diagnosis yang tidak
berdasarkan ICD-10. Faktor-faktor yang menyebabkan seringnya
diagnosis tidak spesifik diantaranya yaitu waktu dokter yang sempit,
pasien yang banyak, beban kerja yang banyak karena dituntut untuk
kerja cepat tapi masih ditambah kerja yang lain, dokumen rekam medis
sudah terdistribusi ke bagian lain.
Faktor-faktor tersebut sependapat dengan penelitian Dika Bayu
Setianto (Tinjauan Keakuratan Penetapan Kode Diagnosis Utama
Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis Utama Pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Permata Medika Semarang,
2012) yang menyatakan bahwa penulisan yang belum spesifik
dikarenakan waktu dokter yang sempit, beban kerja yang banyak
karena dituntut untuk kerja cepat.
Serta untuk persentase penelitian ini lebih rendah yaitu 20 (8%)
diagnosis dari 314 diagnosis yang dijadikan sampel dibandingkan
dengan penelitian Dika Bayu Setianto sebesar 28,3% tidak spesifik.
Dikarenakan di Rumah Sakit PKU Muhammdiyah Yogyakarta telah
dibuat kebijakan agar penulisan diagnosis harus lebih spesifik.
Hasil penelitian ini sependapat dengan teori morbiditas dalam
buku ICD-10 Volume 2 yang menjelaskan bahwa syarat dari
spesifiknya penulisan diagnosis yaitu, kondisi-kondisi diagnosis sesuai
54
dengan ICD-10, jelas letak anatominya, jelas kondisi akut atau
kronisnya.
D. Keterbatasan
Penelitian ini terdapat keterbatasan yaitu sulitnya mewawancarai dokter
yang sangat berperan dalam penulisan diagnosis yang spesifik dikarenakan
waktu yang tidak mencukupi dan dokter yang sibuk karena memeriksa
pasien yang banyak.
55
55
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan maka dapat disimpulkan
bahwa :
1. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Utama pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap
Persentase kode penyakit yang tepat pada diagnosis adalah sebesar
233 (79%) diagnosis, dan persentase kode penyakit yang tidak tepat
sebesar 61 (21%) diagnosis. Penyebab kode tidak tepat karena dokter
seringkali menuliskan diagnosis kurang terbaca, petugas coding kurang
teliti dalam membaca diagnosis dikarenakan petugas merangkap pekerjaan
seperti assembling dan pelaporan sehingga terganggu konsentrasi petugas
dan dituntut untuk kerja cepat.
Ketidaktepatan kode diagnosis utama dapat menyebabkan kurang mutunya
isi rekam medis, dalam klaim asuransi adanya pihak yang dirugikan, serta
kesulitan dalam pengolahan data.
2. Spesifikasi Diagnosis Utama
Penulisan diagnosis yang tidak spesifik sebesar 20 (8%) diagnosis.
Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaksesuain penulisan diagnosis
utama pada ICD-10 diantaranya adalah tulisan dokter kurang lengkap letak
anatominya maupun kondisi akut dan kronisnya peneliti menemukan
56
sebanyak 7 diagnosis dari 20 penulisan yang tidak spesifik, kondisi akut
atau kronis yang kurang lengkap sebanyak 3 diagnosis, komplikasi yang
tidak terisi sebanyak 5 diagnosis, dan kondisi-kondisi lainnya sebanyak 5
diagnosis. Penulisan diagnosis yang tidak spesifik disebabkan karena
waktu dokter yang sempit, beban kerja yang banyak dan dituntut untuk
kerja lebih cepat sehingga menyebabkan petugas coding kesulitan
melakukan pengodean dan mengolah data serta terlambat dalam membuat
laporan.
B. Saran
1. Untuk Manajemen Rumah Sakit
a. Perlu adanya audit terhadap kode yang ditulis secara spesifik dan
ketepatan kode diagnosis utama sebagai pengawasan terhadap
mutu coding ICD-10.
b. Meningkatkan evaluasi di setiap bagian pelayanan rekam medis,
khususnya bagi dokter dan petugas coder agar tidak terjadi
ketidakterbacaan penulisan diagnosis, penulisan yang tidak spesifik
dan kesalahan pengodean pada dokumen rekam medis agar
menghasilkan mutu yang berkualitas.
2. Untuk Tenaga Rekam Medis
Petugas pengodean (coding) sebaiknya lebih aktif dan teliti dalam
mencari informasi jika menemukan diagnosis utama yang tidak
lengkap dan tidak terbaca dengan menganalisis lembar-lembar pada
57
dokumen rekam medis lain, atau jika perlu menanyakan pada dokter
yang menuliskan diagnosis atau yang merawat pasien.
58
DAFTAR PUSTAKA
Arikunto, Suharsimi. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan
Praktek. Jakarta: Rineka Cipta.
Azwar, S. 2006. Metode Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Dorland, W. A. (2011). Dorland's Pocket Medical Dictionary. In A. A.
Mahode, Kamus Saku Kedokteran Dorland edisi 28 (p. 309). Jakarta:
EGC.
Kurwanzari, Amy. Tinjauan Kesesuaian Dan Ketepatan Kode Diagnosis
Pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis Pasien Jiwa
Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. Rm Soedjarwadi.Klaten,2013
Hapsari, Anita. Tinjauan Penulisan Kode ICD-10 Berdasarkan Diagnosa
Pertama Pada Lembar Masuk dan Keluar Dokumen Rekam Medis
RS Islam Sultan Agung Triwulan IV Tahun 2003. Semarang, 2004.
Hatta, Gemala R. Ed. (2008) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan, Edisi Revisi. Jakarta: Universitas
Indonesia (UI-Press).
Hatta, Gemala R. Ed. (2013) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan, Edisi Revisi. Jakarta: Universitas
Indonesia (UI-Press).
Hidayat, A. A. 2007. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa
Data. Jakarta: Salemba.
Ismainar, Hetty. 2015. Administrasi Kesehatan Masyarakat. Jakarta:
Deepublish
Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 tentang Manual Rekam
Medis.
Noor, Juliansyah .2011.Metode Penelitian. Jakarta: Kencana Prenanda
Media Group
Notoatmojo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi.
Jakarta : Rineka Cipta.
59
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis. Diakses dari www.depkes.go.id tanggal 26 April
2015.
Riyanto, Agus. 2011. Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan.
Yogyakarta : Nuha Medika.
Rustiyanto, E. 2010. Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan.
Yogyakarta: Graha Ibu.
Sadiyah. Evaluasi Ketepatan Kodefikasi Diagnosis UtamaPasien Rawat
Inap Berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Pertamina. Cirebon,
2004.
Setianto ,Dika Bayu. Tinjauan Keakuratan Penetapan Kode Diagnosis
Utama Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosa Utama Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Permata
Medika . Semarang , 2012
Shofari, Bambang. 2004. Sistem Rekam Medis di Pelayanan Kesehatan.
Semarang (tidak dipublikasikan).
Swarjana, I Ketut .2013. Metode Penelitian Kesehatan .Yogyakarta: Andi.
Sugiyono, 2010. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D.
Bandung: Alfabeta.
Sugiyono, 2015. Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung: Alfabeta.
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and
Related Health Problems 10th
Revision. Vol. 1, 2, 3 Second Edition
Th. 2010. Geneva.