ketepatan kode diagnosis pada kasus neoplasma …repository.unjaya.ac.id/354/2/irma yunita...
TRANSCRIPT
KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KASUS NEOPLASMA
DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG
TAHUN 2015
Karya Tulis Ilmiah
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Diploma
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun oleh:
IRMA YUNITA CIPTANINGRUM
1313004
PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN(D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal penelitian yang berjudul :
Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasus Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum Semarang Tahun 2015.
Proposal ini telah diselesaikan, atas bimbingan, arahan dan bantuan
berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada
kesempatan ini penulis dengan rendah hati mengucapkan terima kasih dengan
setulus-tulusnya kepada :
1. Kuswanto Hardjo, dr.,M.Kes. selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH selaku Ketua Prodi Perekam
Informasi dan Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad
Yani Yogyakarta.
3. Nuryati, MPH selaku Penguji yang telah menguji dan memberikan masukan
dan saran yang berguna.
4. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH selaku Pembimbing Penelitian
yang telah memberikan bimbingan, saran dan pendapat yang berguna.
5. dr. Susetya Sp.A selaku Direktur Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
Semarang beserta seluruh karyawan dan staf yang telah banyak membantu
penulis memberikan informasi, dan memberikan izin untuk melakukan studi
pendahuluan di RS Panti Wilasa Citarum Semarang.
6. Semua teman-teman mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta khususnya mahasiswa Perekam Informasi dan
Kesehatan angkatan 2013 yang telah membantu terselesainya proposal ini.
v
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan kebaikan kepada semuanya,
sebagai imbalan atas segala amal kebaikan dan bantuannya.Akhirnya besar
harapan penulis semoga karya tulis ilmiah ini berguna bagi semuanya.
Yogyakarta, 6 September 2016
Penulis
Irma Yunita Ciptaningum
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
HALAMAN PERNYATAAN................................................................................iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv
DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... ix
ABSTRACT .............................................................................................................. x
INTISARI ............................................................................................................... xi
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ....................................................................................... 3
C. Tujuan Penelitian ......................................................................................... 3
D. Manfaat Penelitian ....................................................................................... 4
E. Keaslian Penelitian ...................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 9
A. LANDASAN TEORI .................................................................................. 9
1. Pengertian Rekam Medis ....................................................................... 9
2. Isi Rekam Medis ..................................................................................... 9
3. Diagnosis .............................................................................................. 12
4. Neoplasma ............................................................................................ 13
5. Coding Berdasarkan ICD-10 ................................................................ 16
6. Ketepatan .............................................................................................. 22
B. Kerangka Konsep ...................................................................................... 23
BAB III METODE PENELITIAN........................................................................ 24
A. Desain Penelitian ....................................................................................... 24
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ..................................................................... 24
C. Sumber Data Penelitian ............................................................................. 25
D. Variabel dan Definisi Operasional Variabel ............................................. 27
E. Alat dan Teknik Pengumpulan Data ......................................................... 28
F. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data ....................................................... 30
G. Metode Pengolahan dan Analisa Data....................................................... 31
H. Etika Penelitian ......................................................................................... 32
I. Pelaksanaan Penelitian .............................................................................. 33
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................. 35
A. Hasil Penelitian ......................................................................................... 35
B. Pembahasan Penelitian .............................................................................. 50
C. Keterbatasan dan Hambatan Penelitian ..................................................... 58
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 59
A. Kesimpulan ................................................................................................ 59
B. Saran .......................................................................................................... 59
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
vii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Pemetasan Kanker Berdasarkan Besarnya Tumot (T) ................. 15
Tabel 2.2. Pemetasan Kanker Berdasarkan Besarnya Tingkat
Penyebaran ke Kelenjar Getah Bening ........................................ 15
Tabel 2.3. Pemetasan Kanker Berdasarkan Adanya Metastase ................... 16
Tabel 2.4. Pemetasan Kanker Menurut National Cancer Institute ............... 16
Tabel 2.5. Perbedaan Kode Perilaku dan Chapter 2 ..................................... 22
Tabel 3.1. Definisi Operasional ................................................................... 28
Tabel 4.1 Observasi Pengodean Diagnosis .................................................. 39
Tabel 4.2 Cheklist Observasi Tata Cara Pembacan Diagnosis .................... 41
Tabel 5.1 Analisis Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma ........ 43
Tabel 5.2 Analisis Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma ......... 44
Tabel 5.3 Cheklist Observasi Tulisan Dokter .............................................. 49
viii
DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 2.1. Kerangka Konsep Penelitian ....................................................... 24
ix
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Ijin Penelitian
Lampiran 2. Instrumen Penelitian
Lampiran 3. Jadwal Penyusunan KTI
Lampiran 4. Data-data Mentah Penelitian
x
ACCURATION DIAGNOSE CODE OF NEOPLASM
IN PANTI WILASA CITARUM HOSPITAL OF SEMARANG
2015
Irma Yunita Ciptaningrum1, Sis Wuryanto
2
ABSTRACT
Background: Medical record is the file containing the records and documents on
patient identity, investigation, medicine, treatment and other service that have
been given to patient. Classification coding system is a disease grouping into one
group of same code number based on ICD-10. Neoplasm is an abnormal growth
of cell. Neoplasm consist of new cells that have a sharp, characteristic and kinetics
that are different from normal cells. In the handling of complex cases that required
medical treatment and and sequences of complex treatment anyway so it requires
more specific code in order to describe more fully the disease condition from
neoplasm need some treatment and any step. So it‟s must to give specific code for
explain condition of disease.
Objectives: To know and understand about the coding process of neoplasm
disease in Panti Wilasa Citarum Hospital.
Methods: The design of this research is a descriptive qualitatif with cross
sectional methode. This research was held in Panti Wilasa Citarum Hospital. The
sampling method are used is ramdom sampling with 62 document medical record
samples and four respondent.
Results: The accuration morphology code of neoplasm diagnose are 0% corect 6
character code, 0% corect 5 character code, 0% corect 4 character code, 0%
corect 3 character code, 0% corect 2 character code, 0% corect 1 character code
and 100% uncode. Meanwhile for topography code are 72,59% corect 4 character
code, 27,41% corect 3 character code, 0% corect 2 character code, 0% corect 1
character code and 0% incorrect code.
Conclusion: The coding process of neoplasm has not same with ICD-10. The
accuration of topography code 72,59% and morphology code 0%. It caused by the
doctor‟s written can‟t to read.
Suggestions: The coding process of neoplasm must following principle from
ICD-10 to be increase morphology code accuration and topography code
accuration along with socialiszation to doctor about process of correct writing
principle at medical record document.
Keywords: Accuration, diagnose, neoplasm, coding process.
1Student RMIK Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
2Lecturer Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
xi
KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KASUS NEOPLASMA
DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG
TAHUN 2015
Irma Yunita Ciptaningrum1, Sis Wuryanto
2
INTISARI
Latar Belakang: Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sistem coding klasifikasi
penyakit merupakan pengelompokan penyakit kedalam satu grup nomor kode
penyakit sejenis sesuai ICD-10. Neoplasma merupakan penyakit pertumbuhan sel.
Neoplasma terdiri dari sel-sel baru yang mempunyai bentuk, sifat, dan kinetika
yang berbeda dari sel normal asalnya. Dalam penanganan kasus yang kompleks
tersebut dibutuhkan tindakan dan runtutan pengobatan yang kompleks pula
sehingga diperlukan kode penyakit yang lebih spesifik supaya dapat
menggambarkan kondisi penyakit secara lebih lengkap.
Tujuan Penelitian: Diketahuinya pengodean diagnosis pada kasus neoplasma di
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.
Metode Penelitian: Desain penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan
pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum Semarang. Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah
random sampling. Jumlah sampel yang digunakan adalah sebanyak 62 dokumen
dan 4 orang responden.
Hasil Penelitian: Ketepatan kode morfologi diagnosis neoplasma diperoleh hasil
0% kode tepat 6 karakter, 0% kode tepat 5 karakter, 0% kode tepat 4 karakter, 0%
kode tepat 3 karakter, 0% kode tepat 2 karakter, 0% kode tepat 1 karakter dan
100% tidak dikode. Ketepatan kode topografi diperoleh hasil 72,59% kode tepat 4
karakter, 27,41% kode tepat 3 karakter, 0% kode tepat 2 karakter, 0% kode tepat 1
karakter, 0% kode tidak tepat sama sekali. Proses pengodean di RS Panti Wilasa
Citarum menggunakan ICD-10 Volume 3. Faktor yang menyebabkan
ketidaktepatan dalam pengodean adalah petugas coding sulit membaca tulisan
dokter disertai SOP pengodean yang kurang jelas.
Kesimpulan: Tata cara pengodean neoplasma belum sesuai dengan kaidah ICD-
10 dengan prosentase ketepatan kode topografi 72,59%dan kode morfologi 0%.
Hal tersebut disebabkan karena sulitnya membaca tulisan dokter.
Saran:Sebaiknya dalam pengodean diagnosis neoplasma mengikuti kaidah ICD-
10 dengan meningkatkan ketepatan pengodean morfologi dan topografi serta
dilakukan sosialisasi untuk dokter mengenai tata cara penulisan diagnosis yang
benar pada dokumen rekam medis.
Kata Kunci: Ketepatan, diagnosis, neoplasma, pengodean.
1Mahasiswa RMIK Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
2Dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan institusi pemberi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam
pelayanan di rumah sakit diantaranya terdapat pelayanan kesehatan paripurna
(medis) dan non medis.Pelayanan paripurna meliputi promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif (Permenkes No.44 Tahun 2009).Salah satu contoh pelayanan non
medis yaitu melaksanakan administrasi umum dan keuangan.Salah satu bentuk
pelayanan administrasi umum di rumah sakit adalah pelayanan pencatatan,
pelaporan atau rekam medis (Peraturan Presiden RI No. 77 Tahun 2015).
Menurut Permenkes No 269 (2008), mengemukakan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis harus berisi data yang cukup untuk identifikasi
pasien, mendukung diagnosis atau sebab kedatangan pasien ke rumah sakit,
melakukan tindakan serta mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan
akurat. Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat,
lengkap, valid dan tepat waktu. Salah satu bentuk pengelolaan dalam rekam medis
adalah pendokumentasian serta pengodean (coding) diagnosis.
Menurut Kasim dalam Hatta (2010), mengemukakan bahwa sistem coding
klasifikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit kedalam satu grup
nomor kode penyakit sejenis sesuai ICD-10. Kodefikasi penyakit tersebut
2
berperan penting terhadap rumah sakit diantaranya untuk mempermudah
pengelompokkan sepuluh besar penyakit terbanyak untuk laporan ke dinas
kesehatan dan kemenkes (Maesaroh, 2010). International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problem (ICD-10) merupakan
pedoman dalam coding diagnosa dalam upaya pemberian kodefikasi yang benar
dan tepat. ICD-10 merupakan acuan dalam proses coding berbagai penyakit yang
terbagi dalam 22 bab. Salah satu bab dalam ICD-10 membahas tentang penyakit
terkait neoplasma.
Neoplasma merupakan penyakit pertumbuhan sel. Neoplasma terdiri dari
sel-sel baru yang mempunyai bentuk, sifat, dan kinetika yang berbeda dari sel
normal asalnya. Dalam penanganan kasus yang kompleks tersebut dibutuhkan
tindakan dan runtutan pengobatan yang kompleks pula sehingga diperlukan kode
penyakit yang lebih spesifik supaya dapat menggambarkan kondisi penyakit
secara lebih detail/lengkap (Dewa Gede, 2010).
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 27 Juni
2016, di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum masih ditemukan penulisan kode
diagnosis neoplasma yang tidak tepat terutama pada tahun 2015. Dalam
pemberian kode diagnosis neoplasma petugas coding belum mencantumkan kode
morfologi yang menunjukkan keganasan dari neoplasma tersebut. Ketidaktepatan
kode diagnosis masih ditemukan karena petugas coding belum menerapkan
sepenuhnya aturan dan ketentuan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10.
Ketepatan kode diagnosis sangat krusial dibidang manajemen data klinis dalam
3
upaya meningkatkan keakuratan dan konsistensi data yang terkode (Gemala,
2011).
Selain itu, berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu petugas coding
di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum menjelaskan untuk evaluasi ketepatan hasil
kode diagnosis khususnya neoplasma pada tahun 2015 belum pernah dilakukan
evaluasi. Pengodean di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum menggunakan ICD-10
sebagai pedoman pengodean semua kasus termasuk kasus neoplasma. Seiring
dengan perkembangan yang terjadi, pada tahun 2016 proses pengodean di Rumah
Sakit Panti Wilasa Citarum sudah mulai dilakukan perubahan dan perbaikan
dalam hal proses pengodean.
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis mengambil judul KTI “
Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasus Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum Tahun 2015”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah pada penelitian
ini adalah “Bagaimana pengodean diagnosis pada kasus neoplasma di Rumah
Sakit Panti Wilasa Citarum?”.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui pengodean diagnosis neoplasma berdasarkan ICD-10 di Rumah
Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.
4
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui tingkat ketepatan pengodean diagnosis kasus neoplasma di
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.
b. Mengetahui faktor yang mengakibatkan ketidaktepatan pengodean kasus
neoplasma di RS Panti Wilasa Citarum Semarang.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan kepada petugas untuk bahan pertimbangan dalam
meningkatkan ketepatan pengodean di masa-masa mendatang.
b. Bagi Peneliti
Menambah pengalaman dan pengetahuan dibidang rekam medis
khususnya dalam menentukan kode penyakit serta dapat menerapkan
teori-teori yang sudah ada dan diperoleh selama perkuliahan secara
langsung.
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Karya Tulis Ilmiah yang dihasilkan peneliti diharapkan dapat
memberi masukan ilmu sebagai bahan pembelajaran dan memperkaya
wawasan terutama dibidang rekam medis serta mendapatkan masukan
untuk meningkatkan tersusunnya kurikulum rekam medis dan informasi
kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan.
5
b. Bagi Rumah Sakit
Dapat menjadi masukan dalam upaya meningkatkan ketepatan
pengodean diagnosa penyakit di rumah sakit, terutama kasus neoplasma.
c. Bagi Peneliti lain
Dapat menjadi acuan dan wacana bagi peneliti lain yang akan
melakukan penelitian dengan topik yang hampir sama.
E. Keaslian Penelitian
Menurut sepengetahuan peneliti, penelitian dengan judul “Ketepatan Kode
Diagnosa Pada Kasus Neoplasma Di RS Panti Wilasa Citarum Tahun 2015”
belum pernah dilakukan di RS Panti Wilasa Citarum Semarang. Namun penulis
menemukan beberapa penelitian serupa yaitu :
1. Menurut Asmaratih (2014), dengan judul “Analisa Keakuratan Kode
Diagnosis Utama Neoplasma yang Sesuai dengan Kaidah Kode ICD-10 pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Tugurejo Semarang Periode
Triwulan 1 Tahun 2014”. Hasil penelitian menunjukkan bahwa, dari total
sampel 68 dokumen rekam medis dengan diagnosis utama neoplasma di
tahun 2014 ditemukan 31 dokumen rekam medis dengan pengodean tidak
akurat, sedangkan 37 dengan pengodean akurat. Jenis penelitian ini adalah
deskriptif dengan metode observasi dan pendekatan cross sectional. Populasi
dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis dengan diagnosis utama
neoplasma. Berdasaran hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Tugurejo
Semarang, bahwa pengodean diagnosis kecuali untuk kode penyakit
neoplasma diberikan oleh petugas coding, 54,41% dokumen rekam medis
6
tidak akurat 45,59% sisanya akurat. Persamaan dengan dengan peneltian ini
adalah variabel penelitian, metode, instrumen dan alat analisis yang
digunakan. Perbedaan dengan penelitian ini tempat penelitian dan jumlah
populasi dan sampel.
2. Maesaroh, Indradi dan Arief (2011), dengan judul “Analisis Kelengkapan
Kode Klasifikasi Dan Kode Morphology pada Diagnosis Carcinoma
Mammae Berdasarkan ICD-10 di RSUD Kabupaten Karanganyar Tahun
2011”. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif, dengan
metode pendekatan restrospektif. Populasi yang digunakan adalah 49
dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis Carcinoma
Mammae tahun 2011 dengan sampel menggunakan teknik sampling jenuh,
sehingga sampel yang digunakan sejumlah 49 dokumen rekam medis. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa dalam melakukan kodefikasi diagnosis
Carcinoma Mammae menggunakan ICD-10 edisi revisi tahun 2004, kode
diagnosis Carcinoma Mammae yang lengkap sebesar 0 (0%) dan kode
diagnosis Carcinoma Mammae yang tidak lengkap sebesar 49 (100%).
Berdasarkan 49 kode yang tidak lengkap dikarenakan petugas coding belum
mencantumkan kode morphology. Ketidaklengkapan kode diagnosis
Carcinoma Mammae disebabkan karena kesalahan coder tidak menerapkan
prosedur pemberian kode berdasarkan ICD-10, tidak menerapkan prosedur
pemberian kode penyakit yang ada, kartu indeks yang belum spesifik dan
penggunaan buku bantu sehingga coder memberikan kode C50.9 untuk
7
semua pasien Carcinoma Mammae. Perbedaan dengan penelitian ini adalah
variabel penelitian, tempat penlitian, metode, jumlah populasi dan sampel.
3. Setyorini, Sugiarsi dan Widjokongko (2012) dengan judul “Analisis
Kelengkapan Kode Topography dan Kode Morphology pada Diagnosis
Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi Triwulan IV
Tahun 2012”. Jenis penelitian ini adalah deskriptif, dengan pendekatan
restrospektif. Populasi penelitian adalah 93 dokumen rekam medis pasien
rawat inap dengan diagnosis Carcinoma Cervix tahun 2012. Besar sampel
sejumlah 33 dokumen rekam medis pada kasus baru yang diambil dengan
menggunakan teknik purposive sampling. Analisis data yang digunakan
dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan analisis deskriptif yaitu
dengan cara mendiskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah
menjadi kelengkapan dan ketidaklengkapan kode diagnosis carcinoma cervix
hasil dari proses kodefikasi ICD-10. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
dalam melakukan kodefikasi diagnosis Carcinoma Cervix menggunakan
ICD-10 edisi revisi tahun 2004, kode diagnosis Carcinoma Cervix yang
lengkap sebesar 14 kode (42,42%) sedangkan kode diagnosis Carcinoma
Cervix yang tidak lengkap sebesar 19 kode (57,58%). Berdasarkan 19 kode
yang tidak lengkap dikarenakan petugas coding belum tepat dalam mengkode
kode morphology dan belum mencantumkan kode morphology.
Ketidaklengkapan kode diagnosis Carcinoma Cervix disebabkan tidak adanya
lembar pemeriksaan PA dan ketidaktelitian coder untuk melihat hasil PAnya
pada dokumen rekam medis pasien. Perbedaan dengan penelitian ini adalah
8
variabel penelitian, tempat dan waktu penelitian, pendekatan, teknik
sampling. Persamaan dengan penelitian ini pada jenis penelitian dengan
menggunakan desktiptif.
35
BAB 1V
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
1. Gambaran Umum Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
Kota Semarang mempunyai 16 kecamatan dan 177 kelurahan.
Mlatiharjo merupakan salah satu kelurahan yang berada di Kota Semarang
Timur, Semarang, Jawa Tengah. Berdasarkan letak geografis wilayah
kelurahan Mlatiharjo memiliki batas wilayah :
a. Sebelah Utara : Kelurahan Kebonagung
b. Sebelah Selatan : Kelurahan Rejosari
c. Sebelah Barat : Kelurahan Gabahan
d. Sebelah Timur : Kelurahan Rejomulyo dan Mlatibaru
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum berada di kelurahan Mlatiharjo,
tepatnya di jalan Citarum No.98 Kelurahan Mlatiharjo Kota Semarang
Timur. Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum adalah sebuah rumah sakit
umum kelas madya (C) yang merupakan salah satu unit kerja dari Yayasan
Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM), yaitu sebuah yayasan
kesehatan kristen yang berdiri sebagai hasil kerjasama antara Sinode Gereja
Kristen Jawa dan Sinode Gereja Kristen Indonesia.
36
2. Tata Cara Pengodean Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum
Dari hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum, untuk
pengodean dibagi menjadi 3 yaitu coding rawat jalan, coding rawat inap,
dan coding INA CBG‟s. Coding rawat jalan dikerjakan oleh dua orang
petugas. Coding rawat inap dikerjakan oleh satu orang petugas yang mana
merangkap sebagai petugas pelaporan. Sedangkan untuk pengodean INA
CBG‟s dikerjakan oleh dua orang petugas. Pengodean di Rumah Sakit
Panti Wilasa Citarum dilakukan secara komputerisasi. Pengodean
dokumen pasien rawat inap dengan diagnosis neoplasma tahun 2015
adalah sebanyak 162 dokumen rekam medis.
Diagnosis utama neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
ditulis pada formulir ringkasan riwayat masuk dan keluar (RM 1) dan
resume keluar (RM 50) oleh dokter yang merawat pasien. Diagnosis
neoplasma ini didapatkan dari penyakit utama yang diderita pasien. Selain
dari penyakit utama yang diderita pasien, juga berdasarkan pada kondisi
klinis dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan patologi anatomi (PA). Kemudian diagnosis utama
neoplasma di coding menggunakan ICD-10 dan kode yang dihasilkan
ditulis pada formulir ringkasan riwayat masuk dan keluar (RM 1) yang
dilaksanakan oleh petugas coding. Peneliti melakukan observasi pada
proses pengodean diagnosis yang dilakukan oleh petugas coding.
37
Hasil observasi proses pengodean diagnosis di Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum Semarang dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 4.1
Check List Observasi Pengodean Diagnosis
No Aspek yang diamati Ya Tidak
1. Petugas coding membuka formulir ringkasan
masuk dan keluar √
2. Petugas coding membaca diagnosis yang yang
dituliskan dokter √
3. Petugas coding melihat hasil pemeriksaan
penunjang (bagi yang sudah ada hasilnya) √
4. Petugas coding mencari lead term/kata kunci √
5.
Petugas coding menentukan pilihan kode
istilah diagnosis sesuai dignosis yang tertera
pada lembar ringkasan masuk dan keluar pada
ICD-10Volume 3 dengan memperhatikan
semua perintah, keterangan, includes, excludes,
use additional code dan lain-lain yang
menyertainya.
√
6. Petugas coding mencocokkan hasil kode
diagnosis yang ada di ICD-10 Volume 3
dengan yang ada di ICD-10 Volume 1
√
7. Menuliskan hasil kode diagnosis pada lembar
ringkasan masuk dan keluar √
Pengoden diagnosis neoplasma oleh petugas coding di Rumah Sakit
Panti Wilasa Citarum tidak menggunakan ICD-10 Volume 1 dan 2. Hal ini
ditegaskan dari pernyataan Responden B :
Tidak. Cukup pakai ICD-10 Volume 3 saja. Kecuali kalau dibutuhkan baru
nanti pakai ICD-10 Volume 1 dan 2.
Responden B
38
Maksud pernyataan dari Responden B adalah untuk pengodean ICD-10
yang digunakan adalah ICD-10 Volume 3 karena dari ICD-10 Volume 3
sudah bisa dipastikan kodenya. Kecuali jika ditemukan kasus baru yang
masih ragu kodenya, untuk mengecek ketepatan kodenya maka perlu
menggunakan ICD-10 Volume 1. Hal ini juga dijelaskan dari pernyataan
Responden C :
Maksud dari pernyataan Responden C yaitu pengodean diagnosis di
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum menggunakan ICD-10 Volume 3.
Pengodean dilakukan secara elektronik jadi saat petugas mengetikkan
diagnosis, secara otomatis sudah langsung muncul kode diagnosisnya.
Terkecuali untuk kasus baru, pengodean diagnosis baru menggunakan ICD-
10 Volume 1 untuk mencari kecocokan dan ketepatan.
Dalam melakukan pengodean diagnosis, petugas coding mengaku
masih sering mengalami kesulitan dalam membaca tulisan dokter. Peneliti
juga melakukan analisis terhadap tatacara pengodean diagnosis yang
tulisannya susah dibaca.
Enggak sih. Pakai ICD-10 Volume 3 saja bisa. Soalnya sini kan pakainya
elektronik tinggal diketik kodenya sudah muncul. Kecuali kalau ada kasus
baru, kita pakai ICD-10 Volume 1
Responden C
39
Berikut merupakan hasil observasi oleh peneliti mengenai tata cara
pengodean yang dilakukan oleh petugas coding jika diagnosis susah dibaca :
Tabel 4.2
Check List Observasi Tata Cara Pembacaan Diagnosis
No Aspek yang diamati Ya Tidak
1. Petugas membuka lembar catatan
keperawatan √
2.
Apabila belum terbaca, petugas
menanyakan langsung kepada
dokter yang bersangkutan
√
3. Membuka hasil pemeriksaan
laboraturium PA √
Hal ini diperjelas dengan pernyataan dari Responden B :
Maksud dari pernyataan Korespnden B adalah apabila saat pengodean
Maksud dari pernyataan Responden B adalah apabila terdapat
diagnosis yang tidak terbaca atau penulisannya belum jelas, petugas
membuka catatan keperawatan. Apabila dalam catatan keperawatan masih
belum jelas, maka petugas langsung bertanya kepada dokter yang
merawat. Untuk kasus neoplasma bisa melihat dari hasil pemeriksaan
patologi anatomi.
3. Ketepatan Kode Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum
Pada penelitian ini, peneliti mengambil sampel sebanyak 62
dokumen rekam medis rawat inap dengan diagnosis utama neoplasma
Ya..kita bisa membuka catatan keperawatan. Kalau masih kurang jelas
tanya dokter yang bersangkutan dong. Atau untuk kasus neoplasma
bisa lihat hasil pemeriksaan PA tho..
Responden B
40
bulan Januari sampai dengan bulan Desember 2015. Studi dokumentasi
yang dilakukan peneliti adalah dengan mencatat nomor rekam medis,
diagnosis penyakit pada dokumen rekam medis rawat inap dan mencatat
kode diagnosis pada dokumen rekam medis. Kemudian peneliti
mengambil data dari dokumen rekam medis rawat inap berupa diagnosis
utama dan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar keluar
(RM 1)
Untuk mengetahui tingkat ketepatan kode diagnosis neoplasma
dengan ICD-10 di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang, peneliti
membandingkan hasil kode yang ada pada lembar ringkasan masuk dan
keluar (RM 1) dengan kode koreksi yang berasal dari pakar coding.Di
dalam dokumen rekam medis ringkasan masuk dan keluar (RM 1) tidak
terdapat kode morfologi.
41
Untuk hasil analisis ketepatan kode diagnosis ditunjukkan pada
tabel berikut :
a. Presentase Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma
Tabel 5.1
Analisis Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma
Sumber : Data Sekunder Rekam Medis Tahun 2015
Pada tabel 5.1 diatas dapat dilihat ketepatan kode morfologi
diagnosis neoplasma tahun 2015 pada dokumen rekam medis rawat
inap yang dilakukan di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang
setelah diteliti berdasarkan ketepatan tiap-tiap karakternya didapatkan
hasil 0 (0%) kode tepat 6 karakter, 0 (0%) kode tepat 5 karakter, 0
(0%) kode tepat 4 karakter, 0 (0%) kode tepat 3 karakter, 0 (0%) kode
tepat 2 karakter, 0 (0%) kode tepat 1 karakter, 0 (0%) kode tidak tepat
sama sekali dan 62 (100%) tidak dikode. Petugas coding di Rumah
Sakit Panti Wilasa Citarum tidak mencantumkan kode morfologi.
Petugas coding hanya mengode kode topografi.
No Aspek Ketepatan Kode Jumlah Prosentase
1. Tepat 6 karakter 0 0
2. Tepat 5 karakter 0 0
3. Tepat 4 karakter 0 0
4. Tepat 3 karakter 0 0
5. Tepat 2 karakter 0 0
6. Tepat 1 karakter 0 0
7. Tidak tepat sama sekali 0 0
8. Tidak dikode 62 100%
Total 62 100%
42
b. Presentase Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma
Tabel 5.2
Analisis Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma
No Aspek Ketepatan Kode Jumlah Prosentase
1. Tepat 4 karakter 45 72.59%
2. Tepat 3 karakter 17 27.41%
3. Tepat 2 karakter 0 0
4. Tepat 1 karakter 0 0
5. Tidak tepat sama sekali 0 0
6. Tidak dikode 0 0
Total 62 100%
Sumber : Data Sekunder Rekam Medis Tahun 2015
Pada tabel 5.2 diatas dapat dilihat mengenai ketepatan kode
topografi diagnosis neoplasma tahun 2015pada dokumen rekam medis
rawat inap di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang yaitu
masih terdapat kode yang tidak tepat. Setelah di analisis ketepatan nya
berdasarkan tiap-tiap karakter, maka dapat diperoleh hasil 45
(72,59%) kode tepat 4 karakter, 17 (27,41%) kode tepat 3 karakter, 0
(0%) kode tepat 2 karakter, 0 (0%) kode tepat 1 karakter, 0 (0%) kode
tidak tepat sama sekali dan 0 (0%) kode tidak dikerjakan.
Dari hasil penelitian dengan menggunakan alat bantu pedoman
wawancara untuk mengetahui apakah pengodean neoplasma di
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum menggunakan kode topogafi dan
morfologi atau hanya salah satu kode yang digunakan. Ternyata
pengodean diagnosis neoplasma hanya menggunakan kode topografi.
43
Petugas coding tidak mengode keadaan morfologinya. Hal ini
sesuai dengan pernyataan Responden A :
Maksud pernyataan Responden A tersebut adalah dalam
pengodean diagnosis neoplasma, petugas coding hanya mengode kode
topografi. Walaupun begitu, petugas coding sudah tahu dan mengerti
tentang pengodean neoplasma. Dalam melakukan pengodean
diagnosis, petugas mengikuti prosedur pengodean dari petugas yang
senior. Pernyataan itu juga sesuai dengan pernyataan yang
dikemukakan oleh Responden C yaitu :
Maksud dari pernyataan Responden C tersebut adalah
pengodean kode morfologi untuk rawat inap dan rawat jalan belum
berjalan.
Ketepatan kode diagnosis yang ditentukan oleh petugas coding
sangat tergantung dari diagnosis yang dituliskan oleh dokter. Apabila
ada diagnosis yang kurang jelas pada lembar ringkasan masuk dan
keluar (RM 1), petugas coding membuka catatan asuhan keperawatan
Rawat inap belum. Rawat jalan belum semuanya berjalan
Responden C
“Ya, sementara baru satu. Morfologinya belum. Dulu saya
pernah dapat ilmunya tetapi waktu workshop mengenai ICD-O.
Saya hanya meneruskan dari yang senior”
Responden A
44
dan menanyakan nya kepada dokter. Hal ini sesuai dengan pernyataan
Respoden A :
Maksud dari pernyataan Responden A tersebut adalah apabila
dalam penulisan diagnosis tulisan dokter bisa dibaca petugas coding
bisa mengode dengan tepat berdasarkan diagnosis yang tertulis.
Apabila petugas coding mengalami kesulitan berupa tulisan diagnosis
yang kurang jelas, maka petugas membuka catatan keperawatan. Jika
di dalam catatan keperawatan juga belum jelas, maka petugas coding
bertanya kepada dokter yang bersangkutan.
Untuk mendapatkan kode diagnosis yang tepat petugas coding
terkadang masih mengalami kebingungan. Hal ini dikarenakan belum
adanya hasil pemeriksaan penunjang berupa hasil pemeriksaan
laboraturium patologi anatomi (PA). Petugas coding hanya mengode
diagnosis berdasarkan apa yang ditulis dokter pada lembar ringkasan
masuk dan keluar (RM 1). Di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum,
belum terdapat laboraturium pemeriksaan patologi anatomi (PA),
sehingga pihak dari rumah sakit harus bekerja sama dengan
laboraturium lain dari pihak luar.
Ya iya,perlu.Kalau dokter nulisnya jelas kan ngodingnya
gampang. Kita bisa liat di catatan keperawatan. Kalau belum jelas
lagi kita tanya sama dokter
Responden A
45
Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden B :
Maksud dari pernyataan Responden B tersebut adalah untuk
menentukan ketepatan kode diagnosis bisa dengan melihat hasil
pemeriksaan penunjang yaitu hasil pemeriksaan patologi anatomi
(PA). Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum belum mempunyai
laboraturium patalogi anatomi, sehingga untuk pemeriksaan
laboraturium dilakukan pemeriksaan diluar rumah sakit. Sebelum
dilakukan pemeriksaan laboraturium, diagnosis yang tertulis pada
lembar ringkasan masuk dan keluar merupakan diagnosis masuk.
Biasanya dokter menulis diagnosis ada dasarnya. Petugas coding
hanya mengode apa yang ditulis dokter. Hal ini juga sesuai dengan
pernyataan dari Responden E :
Maksud dari pernyataan Responden E adalah Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum belum memiliki laboraturium PA. Sehingga untuk
pemeriksaan PA dilakukan di luar rumah sakit. Penentuan diagnosis
penyakit tidak harus dengan pemeriksaan PA karena sudah bisa
Ya iya bingung, karena untuk tepat dan akurat kan kita bisa
lihat dari hasil PA. Tapi kan disini belum ada laboraturium PA. Jadi
ya dikirim keluar. Kalau yang ditulis kan diagnosa masuk. Jadi ya
saya kode berdasarkan apa yang ditulis dokter gitu. Dokter menulis
kan mesti ada dasarnya.
Responden B
Iya bener. Ya tetap bisa. Kan untuk menentukan diagnosis nggak
mesti pakai pemeriksaan penunjang. Sudah bisa diketahui pakai
gejala klinis.
Responden E
46
diketahui dari gejala klinis yang terjadi. Pemeriksaan laboraturium PA
diperlukan untuk penegakan diagnosis.
Ketepatan kode diagnosis sangat berpengaruh dalam proses
pelaporan. Semakin tepat kode diagnosis maka informasi data yang
dihasilkan semakin baik dan akurat. Ketepatan kode juga berpengaruh
pada sistem pembiayaan. Hal ini sesuai dengan pernyataan dari
Responden D :
Maksud dari pernyatan Responden D adalah ketepatan kode
diagnosis berpengaruh pada sistem pelaporan. Semakin tepat kode
diagnosis yang dihasilkan semakin baik dan akurat data yang
disajikan.
4. Faktor yang Mempengaruhi Ketidaktepatan Kode Diagnosis
Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
Dari hasil penelitian mengenai ketepatan kode diagnosis neoplasma
di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum diperoleh faktor-faktor penyebab
yang mengakibatkan ketidaktepatan kode diagnosis. Faktor – faktor
tersebut antara lain yaitu :
a. Sumber Daya Manusia
Setiap petugas coding memiliki kesulitan yang hampir sama
dalam menentukan kode diagnosis yang tepat. Kesulitan tersebut
berupa kesulitan membaca tulisan dignosis yang ditulis oleh dokter.
Ya benar sekali. Dengan ketepatan kode bisa menyajikan
data yang benar dan tepat.
Responden D
47
Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden A :
Maksud dari pernyataan Responden A adalah petugas coding
terkadang masih mengalami kesulitan dalam membaca tulisan
diagnosis dokter. Hal ini dikarenakan tulisan dokkter tidak jelas.
Peneliti juga melakukan analisis terhadap keterbacaan tulisan dokter.
Berikut merupakan hasil observasi peneliti mengenai tulisan diagnosis
yang ditulis oleh dokter :
Tabel 5.3
Check List Observasi Tulisan Dokter
No Aspek yang diamati Ya Tidak
1. Tulisan menggunakan huruf kapital √
2. Tulisan disingkat √
3. Menggunakan istilah medis √
Ketepatan setiap hasil kode yang didapatkan bergantung dari
kualitas petugas coding masing-masing. Petugas coding memiliki
kemampuan dan pemahaman yang berbeda. Begitu juga ketelitian
setiap petugas coding juga berbeda. Hal tersebut dapat menjadi faktor
yang menyebabkan ketidakepatan kode diagnosis. Hal ini sesuai
dengan pernyataan Responden C :
Ya tidak bisa disamakan, setiap petugas kan kemampuannya
masing-masing. Teliti ya harus perlu untuk ketepatan.
Responden C
Iya dek susah. Soalnya kadang tulisannya itu gak jelas.
Responden A
48
Berdasarkan hasil wawancara diatas, maksud dari pernyataan
Responden C adalah kemampuan yang dimiliki setiap petugas coding
berbeda-beda dan tidak sama. Untuk ketepatan bergantung dari
masing-masing petugas coding. Selain kemampuan yang dibutuhkan,
ketelitian dalam mengode juga diperlukan untuk menentukan kode
yang tepat.
Sebelum melakukan pengodean, petugas coding harus tahu dan
mengerti tentang tatacara aturan pengodean. Hal ini sesuai dengan
pernyataan Responden B :
Maksud dari pernyataan Responden B adalah setiap petugas
coding harus tahu mengenai tata aturan apa yang menjadi
pekerjaannya terlebih dahulu sebelum bekerja. Hal ini untuk
mengurangi kesalahan dalam bekerja.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Setiap unit kerja mempunyai Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang akan dijadikan landasan untuk bekerja. Dari hasil
penelitian di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum sudah ada Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang mengatur tentang penentuan kode
diagnosis.
Ya...harus tau. Ya kalau tidak tahu tata aturan dulu
bagaimana kita mau bekerja
Responden B
49
Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden A :
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan oleh Responden
A, maksud dari pernyataan Responden A adalah di Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum sudah ada Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengenai tata cara pengodean diagnosis. Di dalam SOP yang telah
tertulis, belum dijelaskan secara rinci mengenai tatacara pengodean
diagnosis tertentu. Sementara menurut Responden C :
Maksud pernyataan dari Respondensi C adalah untuk tatacara
pengodean sudahbterdapat SOP. Setiap petugas mempunyai bagian
pekerjaan masing-masing yang dilakukan setiap hari mengenai apa
dan bagaimana pekerjaannya. Dari pekerjaan yang dilakukannya
itulah petugas lebih tahu dan mengerti tentang pekerjaannya.
Pengodean merupakan kompetensi rekam medis. Sebagai lulusan D3
Rekam Medis harus sudah bisa melakukan pekerjaan sesuai
kompetensinya tanpa adanya standar operasional prosedur yang
spesifik karena itu merupakan kompetensi petugas rekam medis.
Iya sudah ada SOP kok dek.. Kamu kan yang lebih tahu
tentang pekerjaanmu dan itu kan kompetensi mu. Dimanapun dan
bagaimanapun pekerjaannya harusnya sudah bisa tanpa harus sesuai
100% dengan kebijakan.
Responden C
Ya..ada SOP nya. Tapi tidak dijelaskan secara rinci. Hanya
garis besarnya aja.
Responden A
50
B. Pembahasan Penelitian
1. Tata Cara Pengodean Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum
Berdasarkan hasil penelitian mengenai tata cara kodefikasi
diagnosis neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum tidak
menggunakan ICD-10 Volume 1 dan ICD-10 volume 2. Pengodean
diagnosis berdasarkan pada ICD-10 Volume 3. Setelah mendapatkan lead
term/ kata kunci petugas langsung mencari kode diagnosis pada ICD-10
Volume 3. Setelah kode diagnosis ditemukan, petugas langsung
memasukkan kode tersebut ke dalam aplikasi pengodean dan menuliskan
kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding di Rumah
Sakit Panti Wilasa Citarum, dalam pengodean diagnosis tidak memerlukan
ICD-10 Volume 1 maupun ICD-10 Volume 2. Kode dignosis yang
ditemukan pada ICD-10 Volume 3 langsung diinputkan ke dalam aplikasi
pengodean. ICD-10 Volume 1 dan ICD-10 Volume 2 digunakan apabila
terdapat kasus baru.
Hal ini bertentangan dengan aturan dan tata cara pengodean
diagnosis yang terdapat pada ICD-10 Volume 2. Di dalam ICD-10
Volume 2 (2010), dijelaskan untuk mendapatkan hasil kode diagnosis
yang akurat setelah menemukan kode diagnosis pada ICD-10 Volume 3
kemudian dicocokkan dengan hasil kode yang terdapat pada ICD-10
51
Volume 3. Hal tersebut dilakukan guna mengurangi kesalahan dan
ketidaktepatan dalam menentukan kode diagnosis.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding di Rumah
Sakit Panti Wilasa Citarum sudah terdapat Standar Opeasional Prosedur
(SOP) yang mengatur tentang tata cara pengodean diagnosis rawat jalan
dan rawat inap. Hal ini sesuai dengan triangulasi teknik yang dilakukan
peneliti dengan membandingkan hasil wawacara dengan hasil studi
dokumentasi. Dalam melakukan pengodean petugas juga harus
memperhatikan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku di
dalam rumah sakit. Di dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) rumah
sakit mengenai tata cara pengodean diagnosis tidak dijelaskan secara rinci
mengenai tata cara pengodean untuk kasus tertentu seperti neoplasma
dalam hal pencantuman kode morfologi.
Petugas coding juga sependapat bahwa kode yang tepat untuk
kasus neoplasma selain mencantumkan kode klasifikasi juga perlu
mencantumkan kode morfologi sebagai pelengkap dan penjelasan dari
perangai neoplasma. Akan tetapi, dalam pelaksanaan pemberian kode
diagnosis untuk kasus neoplsma tidak dicantumkan kode morfologi.
Berdasarkan analisis peneliti, petugas coding melaksanakan
kebijakan pengodean di rumah sakit tetapi mengabaikan kebijakan
pemberian kode sesuai dengan ICD-10. Seharusnya suatu kebijakan tidak
boleh mengabaikan kebijakan lain. Menurut Azwar (1996), sistem adalah
suatu kesatuan yang utuh dan yang terpadu dari berbagai elemen yang
52
berhubungan sert saling mempengaruhi yang dengan sadar dipersiapkan
untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Menurut Sabarguna (2008), prosedur berisi tentang langkah-
langkah kerja yang dikerjakan pada pelayanan tertentu. Tetap dibuat
bertujuan untuk bahan acuan dalam cara melaksanakan tugas tertentu dan
menjadi tolak ukur pelaksanaannya, menghindarkan kesalahan dan
kebingungan dalam pelaksanaan tugas, menjamin terlaksananya pekerjaan
menurut aturan yang benar secara efisien, memperjelas garis
tanggungjawab, serta sebagai perlidungan hukum baik bagi karyawan
maupun instansi pelayanan kesehtan.
2. Ketepatan Kode Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum
a. Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma
Berdasarkan hasil analisis terhadap ketepatan kodediagnosis
morfologi pada kasus neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum bulan Januari sampai dengan Desember 2015 (lihat tabel 4.1),
dapat dilihat bahwa presentase ketepatan kode diagnosis morfologi
sangatlah jauh dari presentase tidak ketepatannya. Presentase pada
hasil analisis ketepatan kode diagnosis dengan kategori enam karakter
menunjukkan angka yang sangat rendah yaitu 0% dengan kata lain
tidak ada satupun kode diagnosis morfologi yang tepat dalam 6
karakter. Sedangkan presentase untuk kode diagnosis morfologi yang
tidak dikode menunjukkan angka 100%. Itu artinya dari 62 dokumen
53
rekam medis rawat inap yang digunakan sebagai sampel, semuanya
tidak mencantumkan kode morfologi. Pencantuman kode morfologi
tidak dilakukan karena petugas coding masih mengikuti prosedur
pemberian kode dari petugas coding yang terdahulu.
Pencantuman kode morfologi untuk pengodean kasus
neoplasma sangat penting. Di dalam ICD-10 Volume 2 (2010),
dijelaskan kode morfologi terdiri dari 6 digit yaitu M8000/0 sampai
dengan M9989/3 yang berguna untuk menentukan tipe dari
neoplasmaatau menunjukkan tingkat kegananasan dari neoplasma
tersebut. Digit terakhir, menentukan sifat dari neoplasma. Sebagai
contoh kode C53.9. Kode C53.9 jika ditulis dengan kode
morfologinya yaitu M8000/3. Penulisan kode neoplasma dengan
tidak mencantumkan kode morfologi berpengaruh pada sifat
neoplasma tersebut.
Pemberian kode diagnosis neoplasma di Rumah Sakit Panti
Wilasa Citarum Semarang dengan tidak mencantumkan kode
morfologi disebabkan oleh lembar hasil pemeriksaan patologi anatomi
yang seringkali hasilnya datang terlambat karena pemeriksaan
laboraturium di luar rumah sakit. Hal ini sangat berpengaruh terhadap
kode yang dihasilkan oleh petugas coding.
b. Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma
Berdasarkan hasil analisa terhadap ketepatan kode topografi
kasus neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum bulan Januari
54
sampai dengan Desember 2015 (lihat tabel 4.2), dapat dilihat bahwa
presentase ketepatan kode toprografi pada diagnosis neoplasma
menunjukkan tingkat yang tinggi. Presentase pada hasil analisis
ketepatan kode topografi pada diagnosis neoplasma dengan kategori
tepat 4 karakter menunjukkan angka yang tinggi yaitu 72,59%.
Sedangkan presentase ketepatan kode topografi pada diagnosis
neoplasma dengan kategori tepat 3 karakter menunjukkan angka
27,41% dengan kata lain dari 62 dokumen rekam medis rawat inap
yang digunakan sebagai sampel terdapat 17 dokumen rekam medis
rawat inap yang hasil kodenya tepat 3 karakter.
Pada tabel 4.2 dapat dilihat bahwa kategori ketepatan kode
diagnosis tidak semuanya tepat 4 karakter. Jika spesifikasi kode pada
ICD-10 mencantumkan kategori sampai 4 karakter, maka penentuan
kode harus tepat sampai karakter terkahir. Hal ini sesuai dengan teori
WHO (2010), bahwa sub kategori 4 karakter digunakan paling tepat
untuk identifikasi, misalnya variasi tempat yang berbeda pada kategori
3 karakter untuk penyakit tunggal, atau penyakit yang berdiri sendiri
pada kategori 3 karakter untuk grup kondisi.
Ketepatan kode topografi pada diagnosis kasus neoplasma di
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang bulan Januari sampai
dengan Desember 2015 tergolong tinggi. Kode yang tepat sampai 3
karakter yaitu 27,41% atau sekitar 17 kode diagnosis dari 62 kode
diagnosis yang diteliti ketepatnnya. Kode tepat 3 karakter dapat
55
digunakan dalam proses pelaporan misalnya RL2b. Ketepatan kode
diagnosis sangat berpengaruh sebagai dasar pembuatan laporan yang
penting, seperti laporan data keadaan morbiditas, dan laporan sepuluh
besar penyakit .
Penggunaan kode diagnosis yang tepat harus ditegakkan untuk
mengidentifikasi diagnosis yang spesifik dan prosedur klinik pada
klaim, pengisisan form dan transaksi elektronik (AHIMA, 2009).
Kualitas data terkode merupakan hal penting bagi kalangan tenaga
personel Mmanajemen Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis
sanga krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan
biaya,beserta hal-hal yang berkaitan dengan asuhan pelayanan
kesehatan (Hatta, 2010).
3. Faktor yang Mempengaruhi Ketidaktepatan Kode Diagnosis
Neoplasma di RS Panti Wilasa Citarum
a. Sumber Daya Manusia (SDM)
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding di
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum faktor yang menyebabkan
ketidaktepatan kode diagnosis adalah petugas coding masih kesulitan
dalam membaca tulisan dokter. Petugas coding juga menyatakan
bahwa yang bertanggungjawab dengan kode diagnosis adalah petugas
coding rekam medis. Hal ini sesuai dengan Permenkes Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis ,
seorang perekam medis harus mampu melaksanakan sistem klasifikasi
56
klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan
tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar.
Sesuai teori diatas, petugas coding harus memahami peran dan
tugasnya dalam menghasilkan kode yang akurat untuk data pelaporan
agar menghasilkan informasi yang bernilai guna. Menurut Maulana
(2008), memahami (comprehension) berarti kemampuan untuk
menjelskan secara benar tentang obyek yang diketahui dan dapat
menginterpretasikan materi tersebut secara benar. Orang yang paham
harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan dan
meramalkan.
Untuk meningkatkan pemahaman dapat dilakukan dengan
mengikuti pelatihan. Berdasar hasil wawancara dengan petugas coding
selama ini petugas coding belum semua pernah mengikuti pelatihan.
Padahal berdasar Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, pelatihan di bidang kesehatan
diarahkan untuk meningkatkan ketrampilan atau penguasaan
pengetahuan di bidang teknis kesehatan.
b. Standar Operasioal Prosedur (SOP)
Berdasarkan hasil penelitian mengenai Standar Operasional
Prosedur (SOP) di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum, sudah terdapat
Standar Operasional Prosedur (SOP) mengenai tata cara pengodean
diagnosis tetapi tidak dijelaskan secara rinci mengenai tata cara
57
pengodean untuk kasus tertentu seperti neoplasma dalam hal
pencantuman kode.
Standar Operasional Prosedur (SOP) mempunyai pengaruh
besar dalam keberhasilan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Standar Operasional Prosedur yang tidak sesuai akan mengakibatkan
kerugian yang besar seperti kesalahan dalam pelayanan kesehatan.
Dalam Kepmenkes No. 04 tahun 2003 tentang kebijakan dan strategi
desentralisasi bidang kesehatan disebutkan salah satu tujuan strategis
adalah upaya penataan manajemen kesehatan . Salah satu langkah
kunci dalam tujuan atau upaya penataan manajemen adalah dengan
dibuatkan Standar Operasional Prosedur (SOP).
Dalam Permenkes RI No. 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran dijelaskan bahwa SPO harus dijadikan panduan
bagi seluruh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan Standar Operasional Prosedur
(SOP) dikatakan baik jika semua yang tertulis di dalamnya dapat
dibaca dan dimengerti oleh setiap orang yang menggunakannya. Oleh
sebab itu SOP harus disusun secara jelas dan rinci.
Salah satu prinsip dalam pembuatan Standar Operasional
Prosedur adalah mudah dimengerti dan jelas. Di dalam SOP juga
harus tertulis perincian suatu kegiatan.Selain itu, Standar Operasional
Prosedur (SOP) harus sering diperbaharui. Hal ini dijelaskan dalam
Permendagri No. 52 (2011), SPO harus diitinjau kembali dan
58
diperbaharui sekurangnya 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran atau
kedokteran gigi.
C. Keterbatasan dan Hambatan Penelitian
Penelitian ini memiliki berbagai keterbatasan yang mengakibatkan
hasilnya belum sesuai yang diharapkan. Keterbatasan dalam penelitian
tersebut yaitu :
1. Kurangnya pengetahuan petugas coding mengenai tata cara aturan
pengodean yang benar berdasarkan ICD-10 dan kurangnya pengetahuan
serta pemahaman mengenai kodefikasi neoplasma. Sehingga sulit bagi
peneliti untuk bertanya ataupun mewawancarai tentang pengodean
diagnosis.
2. Ada kemungkinan responden menjawab kurang jujur sehingga hasil
penelitian bisa menjadi bias.
3. Keterbatasan waktu yang dimiliki peneliti untuk melakukan penelitian di
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.
4. Kurang mendukungnya aplikasi yang terdapat pada komputer untuk
mencari sumber data yang dibutuhkan dalam penelitian.
59
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
1. Pengodean diagnosis neoplasma belum sesuai dengan kaidah ICD-10
Volume 2. Presentase ketepatan kode topografi diagnosis neoplasma
adalah 72,59% dan kode morfologi tidak dikode.
2. Faktor yang menyebabkan ketidaktepatan dalam pengodean adalah
petugas coding sulit membaca tulisan dokter disertai Standar
Operasional Prosedur pengodean yang kurang jelas.
B. SARAN
1. Untuk mendapatkan kode diagnosis yang tepat, sebaiknya dalam
pengodean diagnosis tetap mengikuti kaidah dan aturan yang ada pada
ICD-10.
2. Sebaiknya dilakukan sosialisasi untuk dokter mengenai tatacara
penulisan diagnosis yang benar pada dokumen rekam medis dan
dilakukan revisi untuk Standar Operasional Prosedur (SOP)
pengodean agar lebih jelas
60
DAFTAR PUSTAKA
AHIMA. (2009). Research and Policy Model for Health Informatics and
Information Management.
AJCC. (2010) Cancer Staging Manual 7th Edition. VII:345-76.
Akmal, M. Zely, I. (2010). Ensiklopedi kesehatan untuk umum. Jogjakarta: Ar-
ruzz Media
American Joint Commitee on Cancer, 2009. Breast Cancer
Staging.Washington:American Joint Commitee on Cancer. Available from
: http://www.cancerstaging.org/staging/[Accessed 27 Mei 2016]
Arikunto, S. 2010. Prosedur penelitian : Suatu Pendekatan Praktik. (Edisi
Revisi). Jakarta : Rineka Cipta.
Asmaratih. (2014) Analisa Keakuratan Kode Diagnosis Utama Neoplasma Yang
Sesuai Dengan Kaidah Kode Icd-10 Pada Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Di Rsud Tugurejo Semarang Periode Triwulan 1 Tahun 2014.
Semarang: Dian Nuswantoro University Semarang.
Azwar. (1996) PengantarAdministrasi Kesehatan. Jakarta: Sinar Harapan.
Depkes RI. (2003) Kepmenkes RI No.04 tentang Kebijakan dan Strategi
Desentralisasi Bidang Kesehatan.
Depkes RI. (2008) Permenkes RI, No. 269/MenKes/Per/III/2008,Tentang Rekam
Medis. Jakarta: Depkes RI.
_________. (2009) UU No. 44 Tahun 2009Tentang Rumah Sakit. Jakarta : Depkes
RI.
_________. (2010). Riset Kesehatan Dasar Tahun 2010. Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Jakarta: Depkes RI.
_________. (2013) Permenkes RI No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis.
Hatta G. (2010) Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Edisi Revisi. UI- Press
Huffman. (1994) Health Information Management, Edisi 10. Berwyn Illionis:
Physicians‟record company.
61
International Union Against Cancer (UICC). (2009) Jika Tidak Dikendalikan 26
Juta Orang Di Dunia Menderita Kanker. Diperoleh
dari:http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1060-jika-
tidak-dikendalikan-26-juta-orang-di-dunia-menderita-kanker-
.html.[Diaksestanggal 27 Mei 2016].
Maesaroh. (2011) Analisis Kelengkapan Kode Klasifikasi Dan Kode Morphology
Pada Diagnosis Carcinoma Mammae Berdasarkan Icd-10 Di Rsud
Kabupaten Karanganyar Tahun 2011.Surakarta:APIKES Mitra Husada
Karanganyar.
Maulana. (2008) Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta: UNS
press.
Moleong, L. J. (2010) Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung: Remaja
Rosdakarya.
Notoatmodjo, S. (2010) Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta
Peraturan Menteri No 1438 Tahun 2010 tentang Standart pelayanan kedokteran
Peraturan Pemerintah RI No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan Presiden. (2015) Perpres RI no.77Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit. Jakarta: Perpres RI.
Permendagri No. 52 Tahun 2011 tentang Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Provinsi dan Kabupaten/Kota
RS Panti Wilasa Citarum Semarang. (2012). Profil Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum Semarang. Semarang : RS Panti Wilasa Citarum Semarang.
RS Pantililasa Citarum. (2015) Profil RS Pantililasa Citarum Semarang
2015.Semarang.
Sabarguna. (2008) Sistem Informasi Managemen Rumah Sakit. Yogyakarta:
Konsorsium RS Islam Jateng.
Setyorini. (2012) Analisis Kelengkapan Kode Topography Dan Kode Morphology
Pada Diagnosis Carcinoma Cervix Berdasarkan Icd-10 Di Rsud Dr.
Moewardi Triwulan Iv Tahun 2012. Surakarta: APIKES Mitra Husada
Karanganyar.
Skurka, M. A. (2003) Health Information Management: Principle and
Organizaton for Health Information Services. Chicago:AHA Press.
62
Sugiyono. (2009) Metode Penelitian Bisnis (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif,
dan R&D). Bandung: Alfabeta.
Sukardja, I Dewa Gede. (2000) Deteksi Dini Kanker. Dalam : Onkologi Klinik.
Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, 175-177.
Sulistyo. (2006) Metode Penelitian. Jakarta: Wedatama Widya Sastra dan
Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia.
Sunaryati. (2011) 14 Penyakit Paling Sering Menyerang dan Sangat Mematikan.
Yogyakarta : Flashbooks.
Umar. (2004) Metode Penelitian Untuk Skripsi Dan Thesis Bisnis. Cet.6. Jakarta:
PT Raja Grapindo Persada.
WHO. (2004) The Global Burden Of Disease. Geneva : WHO
WHO. (2010) ICD-10.10th
revision. Vol-1.Tabular List. International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problem. WHO.
WHO. (2010) ICD-10.10th
revision. Vol-2.Tabular List International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problem. WHO.