ketentuan polisketentuan polis miultimate … · - yang ditunjukkan dengan adanya hasil tes...

(1)

KETENTUAN POLISKETENTUAN POLISKETENTUAN POLISKETENTUAN POLIS MIULTIMATE CRITICAL CAREMIULTIMATE CRITICAL CAREMIULTIMATE CRITICAL CAREMIULTIMATE CRITICAL CARE

Ketentuan Polis MiUltimate Critical Care („Ketentuan Ketentuan Ketentuan Ketentuan PolisPolisPolisPolis‰) ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

PASALPASALPASALPASAL 1111 DEFINISIDEFINISIDEFINISIDEFINISI

Dalam Ketentuan Polis ini, istilah-istilah berikut memiliki arti sebagaimana dijabarkan di bawah ini: 1.11.11.11.1 AdAdAdAdddddendumendumendumendum

Dokumen yang memuat perubahan Polis dan dinyatakan sebagai satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

1.21.21.21.2 Aktifitas Aktifitas Aktifitas Aktifitas Kehidupan SehariKehidupan SehariKehidupan SehariKehidupan Sehari----harihariharihari a. Mandi

Ketidakmampuan untuk membersihkan diri sendiri di bak mandi, shower atau dengan lap tanpa bantuan orang lain.

b. Berpakaian Ketidakmampuan untuk memakai dan melepaskan pakaian pokok tanpa bantuan orang lain. Pakaian pokok meliputi pakaian dalam, celana panjang, gaun, rok, sepatu dan kaos.

c. Makan Ketidakmampuan untuk makan sendiri tanpa bantuan orang lain.

d. Pergi ke toilet

Ketidakmampuan untuk pergi ke dan beranjak dari toilet tanpa bantuan orang lain.

e. Berpindah tempat Ketidakmampuan untuk duduk dan bergerak dari kursi tanpa bantuan orang lain.

dengan atau tanpa penggunaan alat mekanik, alat khusus atau bantuan lainnya dan adaptasi dalam menggunakan alat-alat tersebut untuk orang cacat. Hilangnya kemampuan mandiri ini dikonfirmasi oleh Dokter.

1.31.31.31.3 BadanBadanBadanBadan Suatu organisasi, paguyuban, perkumpulan, badan usaha atau perkumpulan lainnya yang didirikan dengan akta otentik dan diperlakukan sebagai pribadi hukum termasuk namun tidak terbatas pada perseroan terbatas, persekutuan komanditer (CV), firma, yayasan, koperasi, persekutuan perdata, usaha dagang dan organisasi berbadan hukum lainnya.

1.41.41.41.4 CederaCederaCederaCedera

Kerusakan tubuh atau luka tubuh, baik berupa luka luar maupun luka dalam karena suatu Kecelakaan dan dibuktikan dengan surat keterangan medis.

(2)

1.51.51.51.5 DokterDokterDokterDokter Seorang yang berwenang untuk melakukan tindakan kedokteran sesuai ilmu kedokteran barat dan telah mendapatkan ijin praktik dari instansi yang berwenang sesuai dengan definisi Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan peraturan perubahannya (bila ada) atau undang-undang lain yang mengatur tentang praktik kedokteran, tetapi tidak boleh merangkap sebagai Pemegang Polis/Tertanggung/Yang Ditunjuk, dan bukan agen Asuransi, rekan kerja atau perusahaan/pegawai atau mempunyai hubungan keluarga/kerabat Pemegang Polis/Tertanggung/Yang Ditunjuk kecuali telah disetujui sebelumnya oleh Penanggung.

1.61.61.61.6 Dokter SpesialisDokter SpesialisDokter SpesialisDokter Spesialis

Seorang Dokter yang memiliki kualifikasi profesional khusus dalam bidang tertentu dan memiliki ijin dari instansi yang berwenang untuk mempraktekkannya. Dokter Spesialis mencakup namun tidak terbatas pada Dokter Spesialis jantung, Dokter Spesialis saraf dan Dokter Spesialis Penyakit dalam.

1.71.71.71.7 Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (PrePrePrePre----Existing ConditionExisting ConditionExisting ConditionExisting Condition))))

Segala jenis Penyakit Kritis, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan: - yang sudah ada atau telah ada; atau - dimana penyebabnya ada atau telah ada; atau - dimana Tertanggung telah mengetahui, telah ada tanda-tanda atau gejala-gejala atau

Penyakit Kritis; atau - yang ditunjukkan dengan adanya hasil tes laboratorium atau investigasi lain yang

menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau Penyakit Kritis tertentu.

sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal perubahannya (Addendum) atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Pertanggungan, mana yang paling akhir.

1.81.81.81.8 KecelakaanKecelakaanKecelakaanKecelakaan Suatu kejadian yang datang langsung dari luar tubuh, yang menimbulkan luka luar maupun luka dalam tubuh, bersifat kekerasan, secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, tidak dikehendaki, dan dapat dibuktikan sebabnya sehingga menyebabkan Cedera atau kematian.

1.91.91.91.9 Kelainan BawaanKelainan BawaanKelainan BawaanKelainan Bawaan

Kelainan yang telah ada sejak lahir, termasuk kelainan fisik, tanpa memandang Tertanggung mengetahui atau tidak.

1.101.101.101.10 KetidakmampuanKetidakmampuanKetidakmampuanKetidakmampuan Kondisi fisik yang menyebabkan Tertanggung tidak dapat melaksanakan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari dengan normal.

1.111.111.111.11 KondisiKondisiKondisiKondisi Situasi atau keadaan yang ada pada diri Tertanggung baik itu di luar maupun di dalamnya.

1.121.121.121.12 Manfaat Manfaat Manfaat Manfaat PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan Manfaat yang akan diberikan oleh Penanggung apabila syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dalam Polis telah dipenuhi.

1.131.131.131.13 Masa Leluasa (Masa Leluasa (Masa Leluasa (Masa Leluasa (Grace PeriodGrace PeriodGrace PeriodGrace Period)))) Masa tenggang pembayaran Premi.

(3)

1.141.141.141.14 Nilai TunaiNilai TunaiNilai TunaiNilai Tunai Sejumlah nilai yang terbentuk dari bagian Premi yang dibayar menunjukkan nilai Polis berdasarkan Uang Pertanggungan dasar pada saat tertentu.

1.151.151.151.15 Pemegang PolisPemegang PolisPemegang PolisPemegang Polis Perorangan atau Badan yang mengadakan perjanjian Asuransi dengan Penanggung.

1.161.161.161.16 Pemulihan Pemulihan Pemulihan Pemulihan PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan Menghidupkan kembali Pertanggungan yang sudah batal karena tidak membayar Premi.

1.171.171.171.17 PenanggungPenanggungPenanggungPenanggung PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia.

1.181.181.181.18 Penyakit KritisPenyakit KritisPenyakit KritisPenyakit Kritis Kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari keadaan normal yang sehat yang terdiri dari jenis-jenis penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Ketentuan Polis ini.

1.191.191.191.19 Periode Bertahan HidupPeriode Bertahan HidupPeriode Bertahan HidupPeriode Bertahan Hidup Periode bertahan hidup selama 30 (tiga puluh) hari sejak Tertanggung didiagnosa mengidap salah satu Penyakit Kritis. Apabila Tertanggung meninggal dalam periode tersebut di atas maka manfaat yang akan diberikan adalah manfaat meninggal.

1.201.201.201.20 PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan atau atau atau atau AsuransiAsuransiAsuransiAsuransi Sesuai dengan definisi Asuransi sebagaimana disebutkan dalam Undang-Undang No.40 Tahun 2014 tentang Usaha PerAsuransian dan perubahannya (bila ada), sepanjang mengenai Asuransi jiwa.

1.211.211.211.21 PolisPolisPolisPolis Dokumen yang memuat syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Pertanggungan antara Pemegang Polis dan Penanggung yang terdiri dari Ringkasan Polis, Ketentuan Polis, Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran, termasuk dokumen lain yang dilekatkan dan dinyatakan secara tegas merupakan bagian yang tidak terpisahkan atau dinyatakan secara tegas sebagai bagian dari Polis.

1.221.221.221.22 PremiPremiPremiPremi Sejumlah uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung.

1.231.231.231.23 Premi TambahanPremi TambahanPremi TambahanPremi Tambahan Sejumlah uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sebagai biaya tambahan atas hasil seleksi resiko terhadap kondisi/riwayat/pekerjaan/hobi Tertanggung.

1.241.241.241.24 Ringkasan PolisRingkasan PolisRingkasan PolisRingkasan Polis Bagian dari Polis yang berisi keterangan mengenai ringkasan Pertanggungan.

1.251.251.251.25 Surat Permintaan Surat Permintaan Surat Permintaan Surat Permintaan AsuransiAsuransiAsuransiAsuransi Jiwa atau Formulir PendaftaranJiwa atau Formulir PendaftaranJiwa atau Formulir PendaftaranJiwa atau Formulir Pendaftaran Dokumen yang disediakan oleh Penanggung untuk diisi dan ditandatangani oleh calon Pemegang Polis dan calon Tertanggung yang termasuk namun tidak terbatas pada data pribadi dan kesehatan calon Tertanggung, pilihan Pertanggungan, pernyataan-pernyataan dari calon Pemegang Polis dan calon Tertanggung dan perubahan-perubahannya serta dokumen lain yang terkait dengan Pertanggungan.

(4)

1.261.261.261.26 Tanggal Mulai BerlakuTanggal Mulai BerlakuTanggal Mulai BerlakuTanggal Mulai Berlaku Tanggal sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis yang akan menjadi dasar perhitungan bulan Polis dan tahun Polis.

1.271.271.271.27 Tanggal Penerbitan PolisTanggal Penerbitan PolisTanggal Penerbitan PolisTanggal Penerbitan Polis Tanggal saat Penanggung menerbitkan Polis yang menandakan mulainya Pertanggungan, sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis.

1.281.281.281.28 Tanggal Penerimaan PolisTanggal Penerimaan PolisTanggal Penerimaan PolisTanggal Penerimaan Polis Tanggal dimana Polis diterima oleh Pemegang Polis.

1.291.291.291.29 TertanggungTertanggungTertanggungTertanggung Orang yang atas dirinya diadakan Pertanggungan dan ditanggung oleh Penanggung.

1.301.301.301.30 Uang Uang Uang Uang PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan Sejumlah nilai uang yang tercantum dalam Ringkasan Polis atau Addendum sebagai dasar perhitungan Manfaat Pertanggungan.

1.311.311.311.31 Ulang Tahun PolisUlang Tahun PolisUlang Tahun PolisUlang Tahun Polis Periode 1 (satu) tahunan yang diperhitungkan berdasarkan Tanggal Mulai Berlaku.

1.321.321.321.32 UsiaUsiaUsiaUsia Usia Tertanggung yang dihitung berdasarkan ulang tahun terakhir pada saat Tanggal Mulai Berlaku dan akan bertambah pada setiap Ulang Tahun Polis.

1.331.331.331.33 Yang DitunjukYang DitunjukYang DitunjukYang Ditunjuk Orang atau Badan yang mempunyai hubungan kepentingan (insurable interest) dengan Tertanggung dan ditunjuk untuk menerima Manfaat Pertanggungan apabila Tertanggung meninggal.

PASAL 2PASAL 2PASAL 2PASAL 2 HAK UNTUK MEMPELAJARI POLISHAK UNTUK MEMPELAJARI POLISHAK UNTUK MEMPELAJARI POLISHAK UNTUK MEMPELAJARI POLIS

(COOLING OFF PERIOD)(COOLING OFF PERIOD)(COOLING OFF PERIOD)(COOLING OFF PERIOD)

Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Tanggal Penerimaan Polis. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan Ketentuan Polis maka Pemegang Polis harus memberitahukan secara tertulis dan mengembalikan Polis kepada Penanggung. Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya penerbitan Polis (termasuk namun tidak terbatas pada bea meterai, biaya pemeriksaan kesehatan (apabila ada), dan biaya administrasi terkait penerbitan Polis) dan Polis menjadi batal sejak awal. Sebaliknya, bila tidak ada pemberitahuan atau keberatan yang diajukan secara tertulis oleh Pemegang Polis dalam kurun waktu tersebut, maka Pemegang Polis dianggap setuju dengan seluruh isi dari Ketentuan Polis ini.

(5)

PASAL PASAL PASAL PASAL 3333 DASAR DASAR DASAR DASAR PERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGAN

3.1. Calon Pemegang Polis dan/atau calon Tertanggung yang mempunyai maksud untuk

mengambil Pertanggungan, wajib mengisi dan menandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran secara lengkap dan benar serta kemudian menyerahkannya kepada Penanggung.

3.2. Segala keterangan, pernyataan, dan penjelasan dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran menjadi dasar Pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

3.3.3.3.3.3.3.3. Apabila Apabila Apabila Apabila PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan telah berlaku dan kemudian ditemukan adanya keterangan, telah berlaku dan kemudian ditemukan adanya keterangan, telah berlaku dan kemudian ditemukan adanya keterangan, telah berlaku dan kemudian ditemukan adanya keterangan, pernyataan, dan penjelasan yang tidak benar dalam Surat Permintaan pernyataan, dan penjelasan yang tidak benar dalam Surat Permintaan pernyataan, dan penjelasan yang tidak benar dalam Surat Permintaan pernyataan, dan penjelasan yang tidak benar dalam Surat Permintaan AsuransiAsuransiAsuransiAsuransi Jiwa atau Jiwa atau Jiwa atau Jiwa atau Formulir Pendaftaran, Formulir Pendaftaran, Formulir Pendaftaran, Formulir Pendaftaran, baik dilakukan secara sengaja maupun tidak sengaja sehingga dapat mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam seleksi risiko sedangkan Pertanggungan sudah berlaku atau pada saat proses klaim maka Penanggung mempunyai hak untuk atau pada saat proses klaim maka Penanggung mempunyai hak untuk atau pada saat proses klaim maka Penanggung mempunyai hak untuk atau pada saat proses klaim maka Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan membatalkan membatalkan membatalkan PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan....

3.4. Apabila terdapat perubahan keterangan atau keadaan kesehatan calon tertanggung di Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran sejak tanggal Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran ditandatangani oleh calon Tertanggung sampai dengan Tanggal Penerbitan Polis maka calon Pemegang Polis atau calon Tertanggung wajib untuk memberitahukan perubahan tersebut. Penanggung berhak melakukan seleksi rPenanggung berhak melakukan seleksi rPenanggung berhak melakukan seleksi rPenanggung berhak melakukan seleksi riiiisiko siko siko siko atau mematau mematau mematau membatalkan batalkan batalkan batalkan PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan atas adanya perubahan tersebut. Seluruh informasi dan atas adanya perubahan tersebut. Seluruh informasi dan atas adanya perubahan tersebut. Seluruh informasi dan atas adanya perubahan tersebut. Seluruh informasi dan keterangan dalam Surat Permintaan keterangan dalam Surat Permintaan keterangan dalam Surat Permintaan keterangan dalam Surat Permintaan AsuransiAsuransiAsuransiAsuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran merupakan Jiwa atau Formulir Pendaftaran merupakan Jiwa atau Formulir Pendaftaran merupakan Jiwa atau Formulir Pendaftaran merupakan informasi terkini sebagaimana dimaksud informasi terkini sebagaimana dimaksud informasi terkini sebagaimana dimaksud informasi terkini sebagaimana dimaksud pada pada pada pada Pasal Pasal Pasal Pasal 3333.2, apabila tidak terdapat perubahan .2, apabila tidak terdapat perubahan .2, apabila tidak terdapat perubahan .2, apabila tidak terdapat perubahan keteranketeranketeranketerangan atau keadaan.gan atau keadaan.gan atau keadaan.gan atau keadaan.

3.5. Ketentuan-ketentuan dalam Polis dapat dibatalkan ataupun diganti oleh petugas yang diberi wewenang oleh Penanggung. Perubahan ketentuan dalam Polis ini akan dinyatakan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

PASAL PASAL PASAL PASAL 4444

USIA, JENIS KELAMIN, DAN/ATAU STATUS MEROKOKUSIA, JENIS KELAMIN, DAN/ATAU STATUS MEROKOKUSIA, JENIS KELAMIN, DAN/ATAU STATUS MEROKOKUSIA, JENIS KELAMIN, DAN/ATAU STATUS MEROKOK

4.1. Apabila terjadi kesalahan dalam menyatakan Usia, jenis kelamin, dan/atau status merokok Tertanggung, baik kesalahan tersebut ditemukan pada saat Pertanggungan masih berlaku atau baru diketahui pada saat proses klaim maka Penanggung mempunyai hak untuk mengadakan seleksi risiko ulang berdasarkan Usia, jenis kelamin, dan/atau status merokok yang benar.

4.2. Apabila hasil seleksi risiko ulang tersebut menyatakan bahwa Pertanggungan dapat dilanjutkan maka Penanggung mempunyai hak untuk melakukan penyesuaian Pertanggungan berdasarkan Usia, jenis kelamin, dan/atau status merokok yang benar.

4.3. Apabila hasil seleksi risiko ulang tersebut menyatakan bahwa Tertanggung tidak dapat dipertanggungkan maka Pertanggungan dianggap batal sejak awal. Sejak Tanggal Penerbitan Polis, Pemegang Polis tidak diperkenankan untuk melakukan perubahan status merokok Tertanggung dari „merokok‰„merokok‰„merokok‰„merokok‰ menjadi „tidak merokok‰„tidak merokok‰„tidak merokok‰„tidak merokok‰ atau sebaliknya.

(6)

PASAL PASAL PASAL PASAL 5555 MULAI BERLAKUNYA MULAI BERLAKUNYA MULAI BERLAKUNYA MULAI BERLAKUNYA PERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGAN

Pertanggungan mulai berlaku sesuai Tanggal Penerbitan Polis yang tercantum dalam Ringkasan Polis dengan ketentuan bahwa Pemegang Polis telah membayar Premi pertama dan telah diterima di rekening Penanggung.

PASAL PASAL PASAL PASAL 6666 KETENTUAN TAK DAPAT DISANGGAHKETENTUAN TAK DAPAT DISANGGAHKETENTUAN TAK DAPAT DISANGGAHKETENTUAN TAK DAPAT DISANGGAH

6.1. Dalam hal pemberian keterangan, pernyataan, atau penjelasan yang keliru dalam Surat

Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran, selain dari pemberian keterangan, pernyataan, atau penjelasan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.3 maka Penanggung Penanggung Penanggung Penanggung mempunyai hak untuk menyanggamempunyai hak untuk menyanggamempunyai hak untuk menyanggamempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis sehingga berhak untuk membatalkan h kebenaran Polis sehingga berhak untuk membatalkan h kebenaran Polis sehingga berhak untuk membatalkan h kebenaran Polis sehingga berhak untuk membatalkan Polis sejak awal, kecuali setelah melewati masa 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis sejak awal, kecuali setelah melewati masa 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis sejak awal, kecuali setelah melewati masa 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis sejak awal, kecuali setelah melewati masa 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal diadakannya perubahan (Addendum) yang mengakibatkan Polis atau tanggal diadakannya perubahan (Addendum) yang mengakibatkan Polis atau tanggal diadakannya perubahan (Addendum) yang mengakibatkan Polis atau tanggal diadakannya perubahan (Addendum) yang mengakibatkan dilakukannya seleksi risiko yang terkini atau dilakukannya seleksi risiko yang terkini atau dilakukannya seleksi risiko yang terkini atau dilakukannya seleksi risiko yang terkini atau TTTTanggal anggal anggal anggal PPPPenerbitan enerbitan enerbitan enerbitan PPPPemulihan emulihan emulihan emulihan PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir).yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir).yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir).yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir).

6.2. Dalam hal pemberian keterangan, pernyataan, atau penjelasan dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran terdapat unsur penipuan dan/atau pemalsuan maka Penanggung mempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis setiap saat Penanggung mempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis setiap saat Penanggung mempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis setiap saat Penanggung mempunyai hak untuk menyanggah kebenaran Polis setiap saat sehingga berhak untuk mengakhiri sehingga berhak untuk mengakhiri sehingga berhak untuk mengakhiri sehingga berhak untuk mengakhiri PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan....

6.3. Apabila terdapat klaim yang terjadi dalam masa 2 (dua) tahun sebagaimana dimaksud pada Pasal 6.1 yang menyebabkan diperlukannya seleksi risiko ulang maka Penanggung Penanggung Penanggung Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan mempunyai hak untuk membatalkan mempunyai hak untuk membatalkan mempunyai hak untuk membatalkan PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan setiap saat tanpa adanya pembatasan setiap saat tanpa adanya pembatasan setiap saat tanpa adanya pembatasan setiap saat tanpa adanya pembatasan waktu diwaktu diwaktu diwaktu disebabsebabsebabsebabkan adanya ketidakbenaran tersebut.kan adanya ketidakbenaran tersebut.kan adanya ketidakbenaran tersebut.kan adanya ketidakbenaran tersebut.

PPPPASAL ASAL ASAL ASAL 7777

PREMI PREMI PREMI PREMI DAN MASA LELUASADAN MASA LELUASADAN MASA LELUASADAN MASA LELUASA

7.1. Premi wajib dibayar di muka pada tanggal jatuh tempo pembayaran Premi dengan menggunakan metode pembayaran yang ditetapkan oleh Penanggung.

7.2. Premi wajib dibayar secara penuh di muka berdasarkan Premi tahunan atau sekaligus. Dengan persetujuan Penanggung, Premi dapat diangsur secara enam bulanan, tiga bulanan, atau bulanan sesuai dengan pilihan pembayaran Premi pada Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran.

7.3. Pembayaran Premi akan diakui pada saat Premi diterima di rekening Penanggung. Pengakuan atas penerimaan Premi oleh Penanggung dibuktikan dengan kuitansi resmi yang dikeluarkan Penanggung atau dokumen bukti pembayaran lain yang dikeluarkan oleh bank yang menunjukkan pembayaran langsung ke rekening Penanggung serta diakui oleh Penanggung.

7.4. Pemberitahuan untuk melakukan pembayaran dan/atau penagihan Premi, jika ada, hanyalah bersifat pelayanan dengan tidak mengurangi atau membebaskan Pemegang Polis dari kewajiban untuk membayar Premi kepada Penanggung pada waktu yang ditetapkan. Jika karena suatu hal penagihan Premi tidak dilakukan tepat pada waktunya oleh Penanggung, maka Pemegang Polis tetap berkewajiban untuk membayar Premi tersebut kepada Penanggung.

(7)

7.5. Penanggung memberikan Masa Leluasa selama 45 (empat puluh lima) hari tePenanggung memberikan Masa Leluasa selama 45 (empat puluh lima) hari tePenanggung memberikan Masa Leluasa selama 45 (empat puluh lima) hari tePenanggung memberikan Masa Leluasa selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak rhitung sejak rhitung sejak rhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi yang tercantum dalam Ringkasan Polis dimana tanggal jatuh tempo pembayaran Premi yang tercantum dalam Ringkasan Polis dimana tanggal jatuh tempo pembayaran Premi yang tercantum dalam Ringkasan Polis dimana tanggal jatuh tempo pembayaran Premi yang tercantum dalam Ringkasan Polis dimana selama Masa Leluasa tersebut selama Masa Leluasa tersebut selama Masa Leluasa tersebut selama Masa Leluasa tersebut PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan masih tetap berlaku.masih tetap berlaku.masih tetap berlaku.masih tetap berlaku. Segala Manfaat Pertanggungan yang mungkin dapat dibayar oleh Penanggung dalam Masa Leluasa akan diperhitungkan dengan Premi yang tertunggak dan kewajiban-kewajiban Pemegang Polis (bila ada) terhadap Penanggung.

7.6. Kelalaian Pemegang Polis dalam membayar Premi pada atau setelah tanggal jatuh tempo pembayaran Premi akan menyebabkan terjadinya penunggakan pembayaran Premi.

PPPPASAL ASAL ASAL ASAL 8888

YANG DITUNJUKYANG DITUNJUKYANG DITUNJUKYANG DITUNJUK

8.1. Selama Pertanggungan berlaku, sepanjang Yang Ditunjuk memiliki hubungan kepentingan (insurable interest) dengan Tertanggung dan memenuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Penanggung, maka Pemegang Polis (kecuali ditetapkan lain dalam Polis) dapat mengubah Yang Ditunjuk dengan mengajukan permintaan secara tertulis kepada Penanggung. Penanggung tidak menjamin atau bertanggung jawab terhadap kebenaran atau konsekuensi hukum dan pajak atas penunjukan Yang Ditunjuk di kemudian hari.

8.2. Apabila Pemegang Polis meninggal atau dalam hal Pemegang Polis adalah Badan dimana terjadi pembubaran yang diikuti dengan likuidasi berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku, sebelum Tertanggung meninggal maka: a. Yang Ditunjuk akan menggantikannya sebagai Pemegang Polis. b. Bila Yang Ditunjuk terdiri lebih dari satu orang maka salah satu dari Yang Ditunjuk

tersebut (berdasarkan kuasa dari Yang Ditunjuk lainnya) bertindak sebagai Pemegang Polis untuk dan atas nama dari Yang Ditunjuk lainnya.

c. Dalam hal Yang Ditunjuk sebagaimana dimaksud pada Pasal 8.2 (a) dan (b) meninggal sesudah Pemegang Polis dan semua Yang Ditunjuk meninggal maka ahli waris Yang Ditunjuk yang terakhir meninggal akan bertindak sebagai Pemegang Polis.

d. Apabila tidak ada lagi Yang Ditunjuk atau Yang Ditunjuk meninggal bersamaan dengan Pemegang Polis atau Yang Ditunjuk adalah Badan yang mengalami pembubaran yang diikuti dengan likuidasi berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku maka Tertanggung dapat menggantikannya sebagai Pemegang Polis.

8.3. Apabila Yang Ditunjuk terdiri dari satu orang, beberapa orang, ataupun Badan maka

ketentuan berikut secara umum berlaku: a. Yang Ditunjuk/seluruh Yang Ditunjuk telah meninggal atau Yang Ditunjuk adalah

Badan yang mengalami pembubaran yang diikuti dengan likuidasi berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku lebih dulu dan kemudian Tertanggung meninggal sebelum dilakukan perubahan Yang Ditunjuk maka Manfaat Pertanggungan dibayarkan kepada ahli waris Tertanggung;

b. Tertanggung telah meninggal lebih dulu dan kemudian Yang Ditunjuk/seluruh Yang Ditunjuk meninggal sebelum dibayarkan Manfaat Pertanggungan maka Manfaat Pertanggungan dibayarkan kepada ahli waris Yang Ditunjuk.

(8)

8.4. Apabila Yang Ditunjuk lebih dari satu orang dan:

a. Urutan Yang Ditunjuk dengan keterangan besar bagian dari masing-masing Yang Ditunjuk adalah 100% (seratus per seratus) dari Manfaat Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran maka:

(1) Apabila semua Yang Ditunjuk masih hidup, seluruh Manfaat Pertanggungan

dibayarkan kepada Yang Ditunjuk yang dicantumkan pada urutan pertama; (2) Apabila Yang Ditunjuk dengan urutan sebelumnya telah meninggal, seluruh

Manfaat Pertanggungan dibayarkan kepada Yang Ditunjuk pada urutan selanjutnya;

b. Urutan Yang Ditunjuk dengan keterangan besar bagian dari masing-masing Yang

Ditunjuk atas Manfaat Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa atau Formulir Pendaftaran maka:

(1) Apabila semua Yang Ditunjuk masih hidup, Manfaat Pertanggungan dibayarkan

kepada Yang Ditunjuk sesuai dengan besar bagian yang telah ditetapkan; (2) Apabila ada dari Yang Ditunjuk telah meninggal terlebih dahulu ketika Tertanggung

meninggal, besar bagian dari Manfaat Pertanggungan yang telah meninggal akan dibayarkan kepada Yang Ditunjuk yang masih hidup secara proporsional sesuai dengan besar bagian dari masing-masing Yang Ditunjuk yang masih hidup tersebut.

8.5 Apabila Tertanggung dan Yang Ditunjuk meninggal bersamaan (simultaneous death)

sehingga tidak mungkin ditentukan siapa yang meninggal terlebih dahulu, tanpa mengesampingkan ketentuan di dalam pasal 8.4 maka:

a. Yang Ditunjuk dianggap meninggal terlebih dahulu. b. Manfaat Pertanggungan akan dibayarkan kepada Yang Ditunjuk lainnya (bila ada). c. Apabila Yang Ditunjuk lainnya tidak ada maka Manfaat Pertanggungan dibayarkan

kepada Pemegang Polis atau ahli waris Pemegang Polis, bila Pemegang Polis telah meninggal terlebih dahulu.

8.6 Apabila Pemegang Polis dan Tertanggung meninggal bersamaan (simultaneous death)

sehingga tidak mungkin ditentukan siapa yang meninggal terlebih dahulu maka:

a. Pemegang Polis dianggap meninggal terlebih dahulu. b. Yang Ditunjuk akan menggantikan Pemegang Polis, sebagaimana dimaksud pada Pasal

8.2. 8.7 Apabila ketika Tertanggung meninggal, Yang Ditunjuk tidak atau sudah tidak lagi memiliki

hubungan kepentingan (insurable interest) dengan Tertanggung maka Manfaat Pertanggungan akan dibayarkan kepada ahli waris yang sah dari Tertanggung sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

8.8 Apabila pihak-pihak yang disebut pada Pasal 8 ini belum berusia 18 (delapan belas) tahun

maka wali yang sah dari pihak yang ditetapkan tersebut akan bertindak sebagai penggantinya dan kemudian secara otomatis hak perwalian berakhir ketika pihak yang ditetapkan tersebut berusia 18 (delapan belas) tahun.

(9)

PPPPASAL ASAL ASAL ASAL 9999 DAFTAR DAFTAR DAFTAR DAFTAR PENYAKITPENYAKITPENYAKITPENYAKIT KRITISKRITISKRITISKRITIS

9.19.19.19.1 Amyotropic Lateral SclerosAmyotropic Lateral SclerosAmyotropic Lateral SclerosAmyotropic Lateral Sclerosiiiissss

Diagnosa yang dibuat oleh Dokter Spesialis saraf yang memastikan adanya kelainan saraf dengan tanda-tanda persisten terkenanya sistem saraf tulang belakang dan pusat motorik di otak dan serta adanya kelemahan yang kaku dan penyusutan otot-otot anggota gerak. Diagnosa harus dibuat melalui pemeriksaan yang berhubungan dengan otot dan saraf yang sesuai seperti electromyogram (EMG). Kondisi tersebut mengakibatkan Ketidakmampuan tetap, tanpa bantuan untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Kehidupan Sehari-hari.

9.29.29.29.2 Anemia AplastikAnemia AplastikAnemia AplastikAnemia Aplastik (Aplastik Anaemia)(Aplastik Anaemia)(Aplastik Anaemia)(Aplastik Anaemia) Kegagalan fungsi sumsum tulang belakang yang kronik yang mengakibatkan anemia, neutropeni dan trombositopeni yang memerlukan pengobatan paling sedikit satu dari berikut ini: a. Transfusi darah. b. Obat stimulan sumsum tulang. c. Obat imunosupresi. d. Tranplantasi sumsum tulang. e. Diagnosis harus dibuat oleh Dokter Spesialis Penyakit darah.

9.39.39.39.3 Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan Otak Otak Otak Otak (Ce(Ce(Ce(Cerrrrebral ebral ebral ebral Anaeurysm Requiring Brain Surgery)Anaeurysm Requiring Brain Surgery)Anaeurysm Requiring Brain Surgery)Anaeurysm Requiring Brain Surgery) Pembedahan otak untuk memperbaiki pelebaran yang tidak normal dari pembuluh darah arteri cerebral yang melibatkan semua lapisan dari tiga lapisan dinding pembuluh darah arteri cerebral. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis saraf dengan menggunakan pemeriksaan standar cerebral angiography dimana hasil pemeriksaan tersebut mengindikasikan untuk dilakukan operasi terbuka. KeadaanKeadaanKeadaanKeadaan----keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan PembedahanMensyaratkan PembedahanMensyaratkan PembedahanMensyaratkan Pembedahan OtakOtakOtakOtak:::: 1.1.1.1. Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan mycoticmycoticmycoticmycotic aneurismaaneurismaaneurismaaneurisma 2.2.2.2. Kraniotomi terbatas dan prosedur operasi Kraniotomi terbatas dan prosedur operasi Kraniotomi terbatas dan prosedur operasi Kraniotomi terbatas dan prosedur operasi Burr HoleBurr HoleBurr HoleBurr Hole....

9.49.49.49.4 Angioplasti dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Angioplasti dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Angioplasti dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Angioplasti dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit Jantung KoronerJantung KoronerJantung KoronerJantung Koroner

(Angioplasty and Other Invasive Treatment for Coronary Artery)(Angioplasty and Other Invasive Treatment for Coronary Artery)(Angioplasty and Other Invasive Treatment for Coronary Artery)(Angioplasty and Other Invasive Treatment for Coronary Artery) Tertanggung menjalani ballooning angioplasty, atherectomy atau perawatan laser untuk mengobati penyempitan (stenosis minimal 70%) dari 2 atau lebih arteri koroner utama dengan riwayat kegiatan fisik/latihan dengan pembatasan pada symtomatology. Riwayat kegiatan fisik di sini terdiri dari: 1. Gejala yang cukup berat untuk menunjukkan bahwa tingkat masa depan Tertanggung

hidup toleransi latihan akan dibatasi pada tingkat minimal untuk mencegah episode lebih lanjut dari nyeri dada.

2. Pendapat Dokter Spesialis jantung yang mendefinisikan kebutuhan untuk membatasi latihan fisik sehingga dapat meminimalkan nyeri sedang sampai angina parah.

Bukti medis harus mencakup semua hal berikut ini: a. laporan lengkap dari Dokter Spesialis Penyakit jantung (cardiologist),

(10)

b. bukti perubahan EKG yang signifikan dan relevan dengan gejala penyakit (depresi segmen ST sebesar 2 milimeter atau lebih), dan

c. bukti angiografik yang memastikan bahwa lokasi dan tingkat stenosis dari 2 atau lebih arteri koroner utama.

Arteri koroner utama didefinisikan sebagai left main stem, left anterior descending, circumflex, dan right coronary artery. Untuk Angioplasti dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner, maksimum jumlah Manfaat (sebagaimana didefinisikan di bawah ini) yang dapat dibayarkan oleh Penanggung adalah (mana yang lebih rendah): a. 25% (dua puluh lima persen) dari Manfaat MiUltimate Critical Care namun tidak

termasuk pengembalian 100% (seratus per seratus) dari Premi yang telah dibayar; atau b. Rp200.000.000 (dua ratus juta Rupiah) dikurangi dengan total untuk Manfaat atau jenis

Penyakit Kritis yang sama yang telah dibayarkan oleh Penanggung. Pembayaran Manfaat tersebut di atas untuk Penyakit Kritis ini hanya dilakukan 1 (satu) kali saja dan sisa dari Manfaat yang ada untuk Asuransi Penyakit Kritis lainnya akan diteruskan dengan mengacu kepada ketentuan Manfaat yang ada pada Ringkasan Polis.

9.59.59.59.5 CardiomyopatCardiomyopatCardiomyopatCardiomyopathyhyhyhy

Diagnosa yang telah ditegakkan oleh Dokter Spesialis jantung bahwa cardiomyopathy disebabkan oleh kerusakan fungsi bilik ventrikel jantung, ditunjukan oleh hasil ECG yang tidak normal dan dikonfirmasikan oleh echo cardiography dan menyebabkan ketidakmampuan fisik secara menetap (irreversible) dengan derajat paling sedikit sebagaimana yang tercantum pada Kelas IV sesuai dengan New York Heart Association Classification of Cardiac Impairment (NYHA). Klasifikasi NYHA Kelas IV: pasien menunjukkan gejala saat istirahat meskipun sedang dalam penggunaan obat dan penyesuaian diet. Kondisi ini dibuktikan dengan fungsi ventrikel yang abnormal pada pemeriksaan fisik dan laboratorium. Keadaan di bawah ini dikecualikan dari Keadaan di bawah ini dikecualikan dari Keadaan di bawah ini dikecualikan dari Keadaan di bawah ini dikecualikan dari CardiomyopathCardiomyopathCardiomyopathCardiomyopathyyyy:::: CardiomyopathyCardiomyopathyCardiomyopathyCardiomyopathy yang langsung berhubungan dengan penyalahgunaan minuman yang langsung berhubungan dengan penyalahgunaan minuman yang langsung berhubungan dengan penyalahgunaan minuman yang langsung berhubungan dengan penyalahgunaan minuman beralkohol dan obatberalkohol dan obatberalkohol dan obatberalkohol dan obat----obatan.obatan.obatan.obatan.

9.69.69.69.6 Colitis Ulcerative BeratColitis Ulcerative BeratColitis Ulcerative BeratColitis Ulcerative Berat ((((Severe Ulcerative Colitis or Cronh's DiseaseSevere Ulcerative Colitis or Cronh's DiseaseSevere Ulcerative Colitis or Cronh's DiseaseSevere Ulcerative Colitis or Cronh's Disease)))) Penyakit yang ditandai dengan karakteristik memenuhi minimal 2 (dua) kriteria dari ketentuan di bawah ini: a. Pengangkatan total usus besar; b. Pengangkatan sebagian atau beberapa bagian dari usus dengan beberapa kali

pembedahan yang berbeda; c. Ascending sclerosing cholangitis sebagai penyakit penyerta dengan Penyakit Kritis ini; d. Hepatitis aktif kronis autoimun dan sirosis yang dibuktikan dengan pemeriksaan

patologi anatomi; e. Karsinoma in situ usus besar.

9.79.79.79.7 Gagal Ginjal (Gagal Ginjal (Gagal Ginjal (Gagal Ginjal (Kidney FailureKidney FailureKidney FailureKidney Failure)))) Kegagalan kedua ginjal kronik yang menetap (irreversible) yang memerlukan cuci darah yang terus menerus.

(11)

9.89.89.89.8 Hepatitis Kronis AutoHepatitis Kronis AutoHepatitis Kronis AutoHepatitis Kronis Auto----imunimunimunimun Hepatitis Kronis Oto-imun: adalah gangguan fungsi hati karena proses peradangan dan kerusakan jaringan yang kronis yang penyebabnya tidak diketahui sehubungan dengan adanya proses oto-antibodi dan tingkat globulin serum yang tinggi. Diagnosis harus ditegakkan berdasarkan kriteria berikut: a. Hypergammaglobulinemia; b. Setidaknya muncul salah satu pertanda oto-antibodi berikut:

• ANA (anti-nuclear antibodies)

• anti-smooth muscle antibodies

• anti-actin antibodies; atau

• anti-LKM-1 (antibodi terhadap Liver-Kidney Microsome c. Adanya Konfirmasi dari Biopsi hati yang menegakkan diagnosis dari hepatitis auto-

imun.

9.99.99.99.9 Hepatitis Virus Yang Parah (Hepatitis Virus Yang Parah (Hepatitis Virus Yang Parah (Hepatitis Virus Yang Parah (Fulminant Viral HepatitisFulminant Viral HepatitisFulminant Viral HepatitisFulminant Viral Hepatitis)))) Kematian jaringan luas pada hati yang disebabkan oleh virus dan mengakibatkan kegagalan fungsi hati. Kriteria diagnosa yang harus dipenuhi: a. Pengecilan ukuran hati yang terjadi dengan cepat; b. Kematian jaringan mengenai seluruh lobus (bagian) hati, hanya tersisa jaringan retikular

(rangka) hati yang kolaps; c. Gangguan yang cepat pada hasil pemeriksaan fungsi hati; d. Kuning (jaundice); dan e. Tanda-tanda obyektif ensefalopati portasistemik (gangguan fungsi otak akibat

gangguan pembuluh darah hati). Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan Hepatitis Virus Yang Parah yang dikecualikan Hepatitis Virus Yang Parah yang dikecualikan Hepatitis Virus Yang Parah yang dikecualikan Hepatitis Virus Yang Parah yang dikecualikan adalah yang adalah yang adalah yang adalah yang secara langsung atau secara langsung atau secara langsung atau secara langsung atau tidak langsung diakibatkan oleh percobaan bunuh diri, keracunan, overdosis obat dan tidak langsung diakibatkan oleh percobaan bunuh diri, keracunan, overdosis obat dan tidak langsung diakibatkan oleh percobaan bunuh diri, keracunan, overdosis obat dan tidak langsung diakibatkan oleh percobaan bunuh diri, keracunan, overdosis obat dan konsumsi minuman beralkohol yang berlebihan.konsumsi minuman beralkohol yang berlebihan.konsumsi minuman beralkohol yang berlebihan.konsumsi minuman beralkohol yang berlebihan.

9.109.109.109.10 Hilangnya Anggota GerakHilangnya Anggota GerakHilangnya Anggota GerakHilangnya Anggota Gerak ((((Loss of LimbsLoss of LimbsLoss of LimbsLoss of Limbs))))

Hilangnya kedua anggota gerak pada atau di atas pergelangan tangan atau pergelangan kaki.

9.119.119.119.11 Hilangnya Kemampuan BicaraHilangnya Kemampuan BicaraHilangnya Kemampuan BicaraHilangnya Kemampuan Bicara ((((Loss of SpeechLoss of SpeechLoss of SpeechLoss of Speech))))

Hilangnya kemampuan bicara total dan menetap akibat kerusakan fisik pita suara yang berlangsung secara terus menerus selama 12 (dua belas) bulan. Bukti medis harus diberikan oleh Dokter Spesialis yang menyatakan luka atau penyakit pada pita suara. Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan Hilangnya Kemampuan BicaraHilangnya Kemampuan BicaraHilangnya Kemampuan BicaraHilangnya Kemampuan Bicara yang dikecualikan adalah yang dikecualikan adalah yang dikecualikan adalah yang dikecualikan adalah hhhhilangnya kemampuan ilangnya kemampuan ilangnya kemampuan ilangnya kemampuan bicara akibat faktor kejiwaan (bicara akibat faktor kejiwaan (bicara akibat faktor kejiwaan (bicara akibat faktor kejiwaan (ppppsychiatricsychiatricsychiatricsychiatric).).).).

9.129.129.129.12 Hilangnya PendengaranHilangnya PendengaranHilangnya PendengaranHilangnya Pendengaran ((((Loss of HearingLoss of HearingLoss of HearingLoss of Hearing))))

Hilangnya pendengaran (tuli) total dan menetap kedua telinga terhadap seluruh macam bunyi (dengan atau tanpa alat bantu), sebagai akibat penyakit yang akut atau Kecelakaan. Bukti medis harus diberikan oleh Dokter Spesialis, termasuk audiometri dan pemeriksaan kepekaan bunyi.

9.139.139.139.13 Hipertensi Primer Pada Arteri Pulmonalis (Hipertensi Primer Pada Arteri Pulmonalis (Hipertensi Primer Pada Arteri Pulmonalis (Hipertensi Primer Pada Arteri Pulmonalis (Primary Pulmonary Arterial HypertensionPrimary Pulmonary Arterial HypertensionPrimary Pulmonary Arterial HypertensionPrimary Pulmonary Arterial Hypertension)))) Diartikan hipertensi primer pada arteri pulmonalis dengan pembesaran bilik jantung kanan yang bermakna yang ditunjukan oleh pemeriksaan termasuk kateterisasi jantung, dan

(12)

mengakibatkan gangguan fisik menetap paling tidak Kelas IV (empat) gangguan jantung dari New York Heart Association Classification. KeKeKeKeadaan dari adaan dari adaan dari adaan dari Hipertensi Primer Pada Arteri Pulmonalis Hipertensi Primer Pada Arteri Pulmonalis Hipertensi Primer Pada Arteri Pulmonalis Hipertensi Primer Pada Arteri Pulmonalis yang dikecualikan adalah yang dikecualikan adalah yang dikecualikan adalah yang dikecualikan adalah ppppenyebab enyebab enyebab enyebab sekunder hipertensi pulmonalis, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, sekunder hipertensi pulmonalis, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, sekunder hipertensi pulmonalis, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, sekunder hipertensi pulmonalis, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, ppppenyakitenyakitenyakitenyakit paruparuparuparu----paru paru paru paru kronis, emboli parukronis, emboli parukronis, emboli parukronis, emboli paru----paru, paru, paru, paru, ppppenyakitenyakitenyakitenyakit katup jantung dan katup jantung dan katup jantung dan katup jantung dan ppppenyakitenyakitenyakitenyakit jantung bagian kiri.jantung bagian kiri.jantung bagian kiri.jantung bagian kiri.

9.149.149.149.14 HIV yang didapatkan melalui Transfusi DarahHIV yang didapatkan melalui Transfusi DarahHIV yang didapatkan melalui Transfusi DarahHIV yang didapatkan melalui Transfusi Darah ((((HIV due to blood transfusionHIV due to blood transfusionHIV due to blood transfusionHIV due to blood transfusion)))) Tertanggung terinfeksi oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) melalui transfusi darah dengan memenuhi semua kondisi sebagai berikut: 1. Transfusi darah yang secara medis diperlukan dan diberikan karena merupakan bagian

dari pengobatan, 2. Transfusi darah dilakukan di Indonesia setelah Tanggal Berlaku Polis atau tanggal

Addendum yang menimbulkan seleksi resiko ulang atau tanggal Pemulihan Pertanggungan, mana yang paling akhir,

3. Sumber infeksi dipastikan berasal dari lembaga yang menyelenggarakan transfusi darah dan lembaga tersebut dapat melacak asal dari darah yang terinfeksi HIV tersebut, dan

4. Tertanggung bukan merupakan penderita thalassaemia major atau haemophilia.

9.159.159.159.15 HIV yang didapatkan melalui PekerjaanHIV yang didapatkan melalui PekerjaanHIV yang didapatkan melalui PekerjaanHIV yang didapatkan melalui Pekerjaan ((((Occupationally Acquired HIVOccupationally Acquired HIVOccupationally Acquired HIVOccupationally Acquired HIV)))) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) didapatkan dari suatu Kecelakaan akibat dari pekerjaannya yang terjadi setelah Tanggal Berlaku Polis atau tanggal Addendum yang menimbulkan seleksi risiko ulang, atau tanggal Pemulihan Pertanggungan, mana yang paling akhir, selama Tertanggung melaksanakan tanggung jawab profesi yang normal dari pekerjaannya di Indonesia, dengan mengikuti semua bukti dan ketentuan yang ada di perusahaan sebagai berikut: 1. Infeksi HIV yang timbul harus dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal

Kecelakaan terjadi; 2. Bukti bahwa Kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut adalah penyebab timbulnya

infeksi HIV; 3. Bukti bahwa sero-conversion dari HIV negatif menjadi HIV positif terjadi dalam waktu

180 (seratus delapan puluh) hari setelah tanggal Kecelakaan terjadi. Bukti ini harus dilengkapi dengan melakukan tes antibodi HIV negatif dalam waktu 5 (lima) hari sejak tanggal Kecelakaan akibat dari pekerjaannya; dan

4. Infeksi HIV yang disebabkan oleh penyebab lain termasuk namun tidak terbatas kegiatan seksual dan penggunaan obat-obatan secara intravena dikecualikan dari penyakit ini.

ManfaatManfaatManfaatManfaat sesuai Pasal sesuai Pasal sesuai Pasal sesuai Pasal 9999.14 dan Pasal .14 dan Pasal .14 dan Pasal .14 dan Pasal 9999.15 .15 .15 .15 Ketentuan PolisKetentuan PolisKetentuan PolisKetentuan Polis ini tidak berlaku apabila sebelum ini tidak berlaku apabila sebelum ini tidak berlaku apabila sebelum ini tidak berlaku apabila sebelum terjadinya infeksi virus HIV telah dilakukan pengobatan medis untuk mengobati AIDS atau terjadinya infeksi virus HIV telah dilakukan pengobatan medis untuk mengobati AIDS atau terjadinya infeksi virus HIV telah dilakukan pengobatan medis untuk mengobati AIDS atau terjadinya infeksi virus HIV telah dilakukan pengobatan medis untuk mengobati AIDS atau untuk mengobati dampak dari infeksi virus HIV, atau telah menerimauntuk mengobati dampak dari infeksi virus HIV, atau telah menerimauntuk mengobati dampak dari infeksi virus HIV, atau telah menerimauntuk mengobati dampak dari infeksi virus HIV, atau telah menerima penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya AIDS. Pengobatan yang diuntuk mencegah terjadinya AIDS. Pengobatan yang diuntuk mencegah terjadinya AIDS. Pengobatan yang diuntuk mencegah terjadinya AIDS. Pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan yang maksud adalah pengobatan yang maksud adalah pengobatan yang maksud adalah pengobatan yang membuat virus HIV tidak aktif atau tidak menyebabkan infeksi.membuat virus HIV tidak aktif atau tidak menyebabkan infeksi.membuat virus HIV tidak aktif atau tidak menyebabkan infeksi.membuat virus HIV tidak aktif atau tidak menyebabkan infeksi.

9.169.169.169.16 Kanker Kanker Kanker Kanker (Cancer)(Cancer)(Cancer)(Cancer)

Suatu tumor ganas yang ditandai dengan pertumbuhan dan penyebaran sel-sel ganas yang tidak terkontrol serta adanya invasi dan kerusakan jaringan normal. Kanker harus dipastikan dengan bukti keganasan histologi pada hasil patologi. KeadaanKeadaanKeadaanKeadaan----keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari Kanker:Kanker:Kanker:Kanker: 1.1.1.1. Leukemia Limpositik Kronik (Leukemia Limpositik Kronik (Leukemia Limpositik Kronik (Leukemia Limpositik Kronik (Chronic Lymphocytic LeukemiaChronic Lymphocytic LeukemiaChronic Lymphocytic LeukemiaChronic Lymphocytic Leukemia) yang kurang dari Rai ) yang kurang dari Rai ) yang kurang dari Rai ) yang kurang dari Rai

derajat 3.derajat 3.derajat 3.derajat 3.

(13)

2.2.2.2. Carcinoma inCarcinoma inCarcinoma inCarcinoma in----situsitusitusitu (termasuk displasia leher rahim CIN(termasuk displasia leher rahim CIN(termasuk displasia leher rahim CIN(termasuk displasia leher rahim CIN----1, CIN1, CIN1, CIN1, CIN----2 dan CIN2 dan CIN2 dan CIN2 dan CIN----3) atau yang 3) atau yang 3) atau yang 3) atau yang secara histologi menunjukan pra keganasan.secara histologi menunjukan pra keganasan.secara histologi menunjukan pra keganasan.secara histologi menunjukan pra keganasan.

3.3.3.3. Semua tumor yang berhubungan dengan HIV (Semua tumor yang berhubungan dengan HIV (Semua tumor yang berhubungan dengan HIV (Semua tumor yang berhubungan dengan HIV (Human Immunodeficiency VirusHuman Immunodeficiency VirusHuman Immunodeficiency VirusHuman Immunodeficiency Virus). ). ). ). 4.4.4.4. HyperkeratosesHyperkeratosesHyperkeratosesHyperkeratoses, , , , basal cellbasal cellbasal cellbasal cell dan dan dan dan squamous skin cancerssquamous skin cancerssquamous skin cancerssquamous skin cancers dan dan dan dan melanomasmelanomasmelanomasmelanomas dengandengandengandengan

ketebalan yang kurang dari 1,5 (lima belas per sepuluh) mm dengan ukuran ketebalanketebalan yang kurang dari 1,5 (lima belas per sepuluh) mm dengan ukuran ketebalanketebalan yang kurang dari 1,5 (lima belas per sepuluh) mm dengan ukuran ketebalanketebalan yang kurang dari 1,5 (lima belas per sepuluh) mm dengan ukuran ketebalan BreslowBreslowBreslowBreslow, atau kurang dari , atau kurang dari , atau kurang dari , atau kurang dari Clark Level 3Clark Level 3Clark Level 3Clark Level 3, kecuali jika terdapat bukti adanya metastasis., kecuali jika terdapat bukti adanya metastasis., kecuali jika terdapat bukti adanya metastasis., kecuali jika terdapat bukti adanya metastasis.

5.5.5.5. Kanker prostat yang secara histologi menunjukan klasifikasi TNM T1a atau T1b atau Kanker prostat yang secara histologi menunjukan klasifikasi TNM T1a atau T1b atau Kanker prostat yang secara histologi menunjukan klasifikasi TNM T1a atau T1b atau Kanker prostat yang secara histologi menunjukan klasifikasi TNM T1a atau T1b atau yang sederajat lainnya atau klasifikasi yang lebih ringan.yang sederajat lainnya atau klasifikasi yang lebih ringan.yang sederajat lainnya atau klasifikasi yang lebih ringan.yang sederajat lainnya atau klasifikasi yang lebih ringan.

6.6.6.6. Semua tumor tiroid yang secara histologi diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi Semua tumor tiroid yang secara histologi diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi Semua tumor tiroid yang secara histologi diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi Semua tumor tiroid yang secara histologi diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasifikasi TNM) atau lebih rendahTNM) atau lebih rendahTNM) atau lebih rendahTNM) atau lebih rendah....

7.7.7.7. Semua tumor kandung kemih yang secara Semua tumor kandung kemih yang secara Semua tumor kandung kemih yang secara Semua tumor kandung kemih yang secara histologyhistologyhistologyhistology diklasifikasikan sebagai T1N0M0 diklasifikasikan sebagai T1N0M0 diklasifikasikan sebagai T1N0M0 diklasifikasikan sebagai T1N0M0 (Klasif(Klasif(Klasif(Klasifikasi TNM) atau lebih rendahikasi TNM) atau lebih rendahikasi TNM) atau lebih rendahikasi TNM) atau lebih rendah....

9.179.179.179.17 KebutaanKebutaanKebutaanKebutaan (Blindness)(Blindness)(Blindness)(Blindness)

Hilangnya kemampuan penglihatan (buta) menetap yang tidak dapat pulih kembali (irreversible) yang diakibatkan oleh Kecelakaan atau penyakit. Pada pemeriksaan penglihatan memperoleh hasil 3/60 atau kurang pada kedua mata dengan menggunakan pemeriksaan grafik mata Snellen (Snellen eye chart) atau pemeriksaan yang setara. Kebutaan harus dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis mata.

9.189.189.189.18 Ketidakmampuan Total dan MenetapKetidakmampuan Total dan MenetapKetidakmampuan Total dan MenetapKetidakmampuan Total dan Menetap (Total and Permanent Disability)(Total and Permanent Disability)(Total and Permanent Disability)(Total and Permanent Disability) a. Jika Tertanggung berusia di bawah 16 (enam belas) tahun maka ketidakmampuan total

dan menetap didefinisikan sebagai ketidakmampuan karena penyakit atau Cedera yang menurut pendapat Dokter membutuhkan perawatan dan perhatian secara konstan yang terbatas pada perawatan di rumah di bawah pengawasan medis, di rumah sakit atau lembaga sejenis. Ketidakmampuan harus berlangsung sedikitnya selama 180 (seratus delapan puluh) hari secara terus-menerus.

b. Jika Tertanggung berusia di atas 16 (enam belas) tahun dalam hal Tertanggung mengalami ketidakmampuan total dan menetap untuk melakukan (karena penyakit atau Cedera) setidaknya 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Kehidupan Sehari-hari, dengan atau tanpa penggunaan alat mekanik, alat khusus atau bantuan dan adaptasi lainnya dalam menggunakan alat-alat tersebut untuk orang cacat yang dikonfirmasi oleh dokter ahli yang sesuai. Untuk manfaat produk ini, „tetap‰ (permanent) merujuk pada kondisi yang tidak dapat disembuhkan oleh ilmu pengetahuan dan teknologi saat ini. Ketidakmampuan harus berlangsung sedikitnya selama 180 (seratus delapan puluh) hari secara terus-menerus.

9.199.199.199.19 Kematian Jaringan Korteks Otak (Kematian Jaringan Korteks Otak (Kematian Jaringan Korteks Otak (Kematian Jaringan Korteks Otak (Apallic SyndromeApallic SyndromeApallic SyndromeApallic Syndrome)))) Kematian jaringan luas pada korteks otak namun batang otak tetap baik dan kondisinya

telah berlangsung paling sedikit 1 (satu) bulan. Diagnosa harus dibuat oleh Dokter Spesialis Saraf.

9.209.209.209.20 KistaKistaKistaKista----kista Pada Ginjal bagian Medulakista Pada Ginjal bagian Medulakista Pada Ginjal bagian Medulakista Pada Ginjal bagian Medula ((((Medullary Kidney Cystic DiseaseMedullary Kidney Cystic DiseaseMedullary Kidney Cystic DiseaseMedullary Kidney Cystic Disease)))) Penyakit ginjal karena faktor keturunan yang ditandai oleh hilangnya fungsi ginjal secara

bertahap dan bertambah berat karena kista dalam medula ginjal. Diagnosa harus didukung oleh bukti pindai (imaging) yang menunjukkan adanya kista medula multiple dengan pengecilan korteks.

(14)

9.219.219.219.21 Koma Koma Koma Koma (Coma)(Coma)(Coma)(Coma) Ketidaksadaran yang ditandai dengan hilangnya reaksi terhadap rangsangan dari luar

maupun dari dalam dan penggunaan alat-alat bantu kehidupan sekurang-kurangnya selama 1 (satu) bulan, yang mengakibatkan terjadinya penurunan tetap fungsi syaraf yang dipastikan oleh Dokter Spesialis syaraf.

Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari Komadikecualikan dari Komadikecualikan dari Komadikecualikan dari Koma adalah Koma adalah Koma adalah Koma adalah Koma yang disebabkan oleh alkohol yang disebabkan oleh alkohol yang disebabkan oleh alkohol yang disebabkan oleh alkohol atau penyalahgunaan obatatau penyalahgunaan obatatau penyalahgunaan obatatau penyalahgunaan obat....

9.229.229.229.22 Luka BakarLuka BakarLuka BakarLuka Bakar (Major Burns)(Major Burns)(Major Burns)(Major Burns) Luka bakar tingkat 3 (tiga) yang menyebabkan terjadinya kerusakan kulit sekurang-kurangnya 20% (dua puluh persen) dari luas kulit.

9.239.239.239.23 Meningitis Akibat BakteriMeningitis Akibat BakteriMeningitis Akibat BakteriMeningitis Akibat Bakteri (Bacterial Meningitis)(Bacterial Meningitis)(Bacterial Meningitis)(Bacterial Meningitis) Radang selaput otak atau selaput saraf tulang belakang yang disebabkan oleh bakteri dan mengakibatkan gangguan neurologis permanen dan bermakna paling sedikit 30 (tiga puluh) hari. Diagnosa harus dibuat oleh Dokter Spesialis saraf dan adanya infeksi bakteri pada cairan serebrospinal dilakukan pemeriksaan dengan cara lumbar puncture. Jenis Jenis Jenis Jenis mmmmeningitis lainnya termasuk eningitis lainnya termasuk eningitis lainnya termasuk eningitis lainnya termasuk mmmmeningitis Viral (meningitis yang disebabkan oleh virus) eningitis Viral (meningitis yang disebabkan oleh virus) eningitis Viral (meningitis yang disebabkan oleh virus) eningitis Viral (meningitis yang disebabkan oleh virus) akan dikecualikan.akan dikecualikan.akan dikecualikan.akan dikecualikan.

9.249.249.249.24 Multiple SclerosisMultiple SclerosisMultiple SclerosisMultiple Sclerosis

Suatu penyakit akibat rusaknya selaput saraf pada jaringan saraf otak. Dokter Spesialis saraf harus menegakkan diagnosa yang dibuktikan dengan riwayat lengkap dari eksaserbasi atau bertambah parahnya Penyakit dan remisi atau meredanya Penyakit. Pemeriksaan seperti Magnetic Resonance Imaging, Computerised Tomography, atau teknik imaging lainnya harus memastikan diagnosis dengan tepat. Harus ada bukti tanda-tanda gangguan syaraf paling sedikit selama 6 (enam) bulan secara terus-menerus. Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari Multiple SclerosisMultiple SclerosisMultiple SclerosisMultiple Sclerosis adalahadalahadalahadalah ppppenyebab kerusakan saraf lainnya enyebab kerusakan saraf lainnya enyebab kerusakan saraf lainnya enyebab kerusakan saraf lainnya seperti SLE dan HIVseperti SLE dan HIVseperti SLE dan HIVseperti SLE dan HIV....

9.259.259.259.25 Muscular DystrophMuscular DystrophMuscular DystrophMuscular Dystrophyyyy Sekumpulan penyakit penurunan fungsi otot karena faktor keturunan yang ditandai dengan makin melemahnya dan mengecilnya otot. Diagnosa dari penurunan fungsi otot harus dengan pasti dan dibuat oleh Dokter Spesialis saraf dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan otot dan saraf yang sesuai seperti electromyogram (EMG). Kondisi tersebut harus mengakibatkan ketidakmampuan menetap, tanpa bantuan, sedikitnya harus berlangsung selama 180 (seratus delapan puluh) hari secara terus menerus untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Kehidupan Sehari-hari.

9.269.269.269.26 Myasthenia GravisMyasthenia GravisMyasthenia GravisMyasthenia Gravis Gangguan autoimun yang merusak komunikasi antara syaraf dan otot, mengakibatkan kelemahan otot (Kelas IV atau Kelas V) sesuai klasifikasi Myasthenia Gravis Foundation of America (MGSA). Diagnosa harus dibuat oleh Dokter Spesialis syaraf dan harus ditegakkan dengan pemeriksaan otot dan syaraf yang sesuai seperti electromyografi (EMG).

Klasifikasi Klasifikasi Klasifikasi Klasifikasi Myasthenia GravisMyasthenia GravisMyasthenia GravisMyasthenia Gravis menurut menurut menurut menurut Myasthenia Gravis Foundation of AmericaMyasthenia Gravis Foundation of AmericaMyasthenia Gravis Foundation of AmericaMyasthenia Gravis Foundation of America (MGSA):(MGSA):(MGSA):(MGSA):

Kelas I: adanya kelemahan otot penunjang bola mata, kemungkinan ptosis, tapi kekuatan otot lainnya tetap normal.

(15)

Kelas II: adanya kelemahan otot penunjang bola mata dari segala tingkat kelemahan dan kelemahan ringan dari otot-otot lainnya.

• IIa: Kelemahan dominan pada otot-otot tubuh atau anggota gerak atau keduanya;

• IIb: Kelemahan dominan pada otot-otot orofaring atau pernafasan atau keduanya. Kelas III: adanya kelemahan otot penunjang bola mata dari segala tingkat kelemahan dan kelemahan sedang dari otot-otot lainnya.

• IIIa: Kelemahan dominan pada otot-otot tubuh atau anggota gerak atau keduanya;

• IIIb: Kelemahan dominan pada otot-otot orofaring atau pernafasan atau keduanya. Kelas IV: adanya kelemahan otot penunjang bola mata dari segala tingkat kelemahan dan kelemahan berat dari otot-otot lainnya.

• IVa: Kelemahan dominan pada otot-otot tubuh atau anggota gerak atau keduanya

• IVb: Kelemahan dominan pada otot-otot orofaring atau pernafasan atau keduanya; menggunakan selang untuk asupan makanan tapi tanpa intubasi pernafasan.

Kelas V: intubasi pernafasan diperlukan untuk mempertahankan jalan nafas.

9.279.279.279.27 Operasi Bypass Pembuluh Darah Koroner Operasi Bypass Pembuluh Darah Koroner Operasi Bypass Pembuluh Darah Koroner Operasi Bypass Pembuluh Darah Koroner (Coronary Artery Bypass Surgery)(Coronary Artery Bypass Surgery)(Coronary Artery Bypass Surgery)(Coronary Artery Bypass Surgery) Operasi Bypass Pembuluh Darah Koroner yang bertujuan untuk memperbaiki penyempitan atau penyumbatan pada satu atau lebih pembuluh darah koroner dengan cara bypass. Harus ada bukti angiografi lebih dari 50% (lima puluh persen) penyumbatan pembuluh darah koroner dan pemeriksaan tersebut harus atas pertimbangan keperluan medis oleh Dokter Spesialis jantung.

9.289.289.289.28 Operasi OtakOperasi OtakOperasi OtakOperasi Otak (Brain Surgery)(Brain Surgery)(Brain Surgery)(Brain Surgery) Pembedahan jaringan otak secara kraniotomi dengan anestesi umum yang baru saja berlangsung. KeadaanKeadaanKeadaanKeadaan----keadaan di bawah ini dikecualikan darikeadaan di bawah ini dikecualikan darikeadaan di bawah ini dikecualikan darikeadaan di bawah ini dikecualikan dari Operasi Otak:Operasi Otak:Operasi Otak:Operasi Otak: 1.1.1.1. Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan Burr HoleBurr HoleBurr HoleBurr Hole, tindakan , tindakan , tindakan , tindakan TransphenoidalTransphenoidalTransphenoidalTransphenoidal dan tindakan minimal invasif lainnya.dan tindakan minimal invasif lainnya.dan tindakan minimal invasif lainnya.dan tindakan minimal invasif lainnya. 2.2.2.2. Pembedahan Otak yang terjadi sebagai akibat dari Kecelakaan.Pembedahan Otak yang terjadi sebagai akibat dari Kecelakaan.Pembedahan Otak yang terjadi sebagai akibat dari Kecelakaan.Pembedahan Otak yang terjadi sebagai akibat dari Kecelakaan.

9.299.299.299.29 Operasi Pembuluh Operasi Pembuluh Operasi Pembuluh Operasi Pembuluh DDDDarah Aortaarah Aortaarah Aortaarah Aorta (Surgery to Aorta)(Surgery to Aorta)(Surgery to Aorta)(Surgery to Aorta)

Operasi pembedahan perut atau dada untuk memperbaiki aneurisma, penyempitan, penyumbatan atau penyayatan pembuluh darah aorta melalui operasi terbuka. Yang dimaksud definisi aorta ini adalah pembuluh darah Aorta Thoracalis (Thoracic Aorta) atau Aorta Abdominalis (Abdominal Aorta) namun tidak termasuk cabang-cabangnya. KeadaanKeadaanKeadaanKeadaan----keadaan keadaan keadaan keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari Operasi Pembuluh Darah AortaOperasi Pembuluh Darah AortaOperasi Pembuluh Darah AortaOperasi Pembuluh Darah Aorta adalahadalahadalahadalah ooooperasi perasi perasi perasi pembuluh darah Aorta akibat Cedera yang berasal dari luar tubuh dan pembedahan yang pembuluh darah Aorta akibat Cedera yang berasal dari luar tubuh dan pembedahan yang pembuluh darah Aorta akibat Cedera yang berasal dari luar tubuh dan pembedahan yang pembuluh darah Aorta akibat Cedera yang berasal dari luar tubuh dan pembedahan yang dilakukan dengan cara intra arterial atau luka sayat kecildilakukan dengan cara intra arterial atau luka sayat kecildilakukan dengan cara intra arterial atau luka sayat kecildilakukan dengan cara intra arterial atau luka sayat kecil....

9.309.309.309.30 OpeOpeOpeOperasi Scoliosis Idiopatikrasi Scoliosis Idiopatikrasi Scoliosis Idiopatikrasi Scoliosis Idiopatik (Surgery for Idiopathic Scoliosis)(Surgery for Idiopathic Scoliosis)(Surgery for Idiopathic Scoliosis)(Surgery for Idiopathic Scoliosis) Operasi Scoliosis Idiopatik (yang tidak diketahui penyebabnya) dimana dilakukan dengan operasi spinal untuk mengkoreksi curvature tulang belakang yang tidak normal kembali kebentuk normal (berbentuk garis lurus yang tampak dari punggung). Yang dimaksud kondisi scoliosis ini adalah posisi curva tulang belakang melebihi dari 40 (empat puluh) derajat sudut cobb. Operasi Scoliosis Idiopatik harus berdasarkan konfirmasi diperlukan secara medis dari seorang Dokter Spesialis bedah ortopedi.

(16)

9.319.319.319.31 Penggantian Katup JantungPenggantian Katup JantungPenggantian Katup JantungPenggantian Katup Jantung (Heart Valve Replacement)(Heart Valve Replacement)(Heart Valve Replacement)(Heart Valve Replacement) Tujuan pembedahan jantung terbuka untuk mengganti atau memperbaiki kelainan katup jantung. Bukti kelainan katup jantung dari pemeriksaan kateterisasi jantung atau ekokardiogram harus diberikan oleh dan atas persetujuan Dokter Spesialis jantung. Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari Penggantian Katup JantungPenggantian Katup JantungPenggantian Katup JantungPenggantian Katup Jantung adalah adalah adalah adalah ppppemotongan katup emotongan katup emotongan katup emotongan katup jantung (jantung (jantung (jantung (BallonBallonBallonBallon ValvotomyValvotomyValvotomyValvotomy))))....

9.329.329.329.32 PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit AlzheimerAlzheimerAlzheimerAlzheimer ((((Alzheimer DiseaseAlzheimer DiseaseAlzheimer DiseaseAlzheimer Disease)))) Penurunan atau kehilangan kapasitas intelek atau kelakuan abnormal yang progresif dibuktikan dengan kondisi klinis dan daftar pertanyaan khusus atau pemeriksaan khusus dengan standard yang bisa diterima untuk Penyakit Alzheimer atau kelainan organik degeneratif otak yang permanen dan menetap (irreversible), yang mengakibatkan penurunan fungsi sosial dan mental yang bermakna yang memerlukan perawatan berkelanjutan dan pengawasan terhadap Tertanggung . Diagnosa harus dibuat secara klinis oleh Dokter Spesialis yang sesuai. Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit AlzheimerAlzheimerAlzheimerAlzheimer adalahadalahadalahadalah ffffaktor kejiwaan (psikiatris), aktor kejiwaan (psikiatris), aktor kejiwaan (psikiatris), aktor kejiwaan (psikiatris), obatobatobatobat----obatan, alkohol atau gangguan organik otak yang tidak menetap (obatan, alkohol atau gangguan organik otak yang tidak menetap (obatan, alkohol atau gangguan organik otak yang tidak menetap (obatan, alkohol atau gangguan organik otak yang tidak menetap (reversiblereversiblereversiblereversible))))....

9.339.339.339.33 PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit Hati Stadium Akhir (Hati Stadium Akhir (Hati Stadium Akhir (Hati Stadium Akhir (End Stage Liver DiseaseEnd Stage Liver DiseaseEnd Stage Liver DiseaseEnd Stage Liver Disease)))) Kegagalan fungsi hati stadium akhir yang bersifat permanen dan menetap (irreversible), ditandai dengan kuning (jaundice) yang bersifat permanen, cairan dalam rongga perut (Ascites) dan degenerasi otak (encephalopathy). Keadaan di bawah ini dikecualikan dari Keadaan di bawah ini dikecualikan dari Keadaan di bawah ini dikecualikan dari Keadaan di bawah ini dikecualikan dari PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit HatiHatiHatiHati Stadium AkhirStadium AkhirStadium AkhirStadium Akhir adalah padalah padalah padalah penyakitenyakitenyakitenyakit hati hati hati hati karena penyalahgunaan obatkarena penyalahgunaan obatkarena penyalahgunaan obatkarena penyalahgunaan obat----obatan atau alkohol.obatan atau alkohol.obatan atau alkohol.obatan atau alkohol.

9.349.349.349.34 PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit Jantung Koroner Lain Yang SeriusJantung Koroner Lain Yang SeriusJantung Koroner Lain Yang SeriusJantung Koroner Lain Yang Serius (Other Serious Coronary Artery Disease)(Other Serious Coronary Artery Disease)(Other Serious Coronary Artery Disease)(Other Serious Coronary Artery Disease)

Penyempitan dari salah satu arteri koroner dengan minimal 75% (tujuh puluh lima persen) dan 2 (dua) arteri koroner lainnya dengan minimal 60% (enam puluh persen) yang dibuktikan dengan coronary arteriography, tanpa memandang apakah operasi sudah dilakukan atau belum. Arteri koroner yang dimaksud adalah Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD), Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC).

9.359.359.359.35 PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit ParkinsonParkinsonParkinsonParkinson (Parkinson Disease)(Parkinson Disease)(Parkinson Disease)(Parkinson Disease)

Proses degenerasi fungsi sistem syaraf pusat akibat hilangnya zat warna (pigmen) yang mengandung sel neuron otak. Diagnosa pasti harus dibuat oleh Dokter Spesialis saraf dengan kondisi: a. tidak dapat disembuhkan dengan obat-obatan; b. menunjukkan adanya tanda-tanda penyimpangan yang progresif; dan c. ketidakmampuan menetap tanpa bantuan sedikitnya harus berlangsung selama 180

(seratus delapan puluh) hari secara terus menerus untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Kehidupan Sehari-hari.

Hanya Penyakit Parkinson Idiopathic yang ditanggung.

(17)

Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit ParkinsonParkinsonParkinsonParkinson adalahadalahadalahadalah kkkkeracunan atau akibat samping eracunan atau akibat samping eracunan atau akibat samping eracunan atau akibat samping obatobatobatobat----obatan yang menyebabkan terjadinya obatan yang menyebabkan terjadinya obatan yang menyebabkan terjadinya obatan yang menyebabkan terjadinya PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit Parkinson, Parkinson, Parkinson, Parkinson, PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit Parkinson Parkinson Parkinson Parkinson Sekunder atau Sekunder atau Sekunder atau Sekunder atau PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit Parkinson HerediterParkinson HerediterParkinson HerediterParkinson Herediter....

9.369.369.369.36 PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit Paru Stadium AkhirParu Stadium AkhirParu Stadium AkhirParu Stadium Akhir (End Stage Lung Disease)(End Stage Lung Disease)(End Stage Lung Disease)(End Stage Lung Disease) Penyakit Paru Stadium Akhir, yang menyebabkan kegagalan pernapasan kronis. Diagnosa ini harus didukung oleh semua bukti di bawah ini: a. Volume Ekspirasi Paksa 1 (FEV1 = Forced Expired Volume 1) selalu kurang dari 1 (satu)

liter b. Memerlukan terapi tambahan oksigen secara permanen untuk hiposekmia (penurunan

tekanan parsial oksigen dalam darah). c. Analisa gas darah arteri harus menunjukkan tekanan oksigen parsial 55 mmHg atau

kurang (PaO2 < 55 mmHg) dan harus ada sesak nafas saat istirahat.

Diagnosa dikonfirmasi oleh Dokter Spesialis paru-paru.

9.379.379.379.37 PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit Stadium Akhir Stadium Akhir Stadium Akhir Stadium Akhir (Terminal Illness)(Terminal Illness)(Terminal Illness)(Terminal Illness) Penyakit yang menurut diagnosa Dokter dan disetujui oleh Dokter yang ditunjuk Penanggung, akan menyebabkan kematian dalam waktu 6 (enam) bulan kemudian setelah diagnosa dibuat.

9.389.389.389.38 Primary Lateral Primary Lateral Primary Lateral Primary Lateral SclerosisSclerosisSclerosisSclerosis Gangguan degeneratif yang progresif dan menetap pada motor neuron korteks otak yang berakibat pada meluasnya kelemahan otot-otot dari motor neuron bagian atas dengan penurunan fungsi syaraf secara permanen. Secara klinis ditandai dengan kelemahan anggota gerak spastik progresif, yang didahului atau diikuti oleh dysarthria spastik dan dysphagia, yang menunjukkan keterlibatan jalur kortikospinal dan kortikobulbar. Diagnosa harus dibuat oleh Dokter Spesialis saraf dan dipastikan dengan pemeriksaan otot dan saraf (neuromuscular) yang sesuai seperti elektromyografi (EMG). Kondisi tersebut mengakibatkan ketidakmampuan menetap, tanpa bantuan untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Kehidupan Sehari-hari.

9.399.399.399.39 Progressive Bulbar PalsyProgressive Bulbar PalsyProgressive Bulbar PalsyProgressive Bulbar Palsy Degenerasi secara progresif pada otot-otot termasuk otot-otot Bulbar yang di diagnosa dibuat oleh Dokter Spesialis saraf. Diagnosa tersebut dinyatakan sebagai progresif dan mengakibatkan penurunan fungsi saraf secara permanen serta dipastikan dengan pemeriksaan otot dan saraf yang sesuai seperti electromyogram (EMG).

9.409.409.409.40 Progressive Muscular AtrophyProgressive Muscular AtrophyProgressive Muscular AtrophyProgressive Muscular Atrophy Penyakit yang ditandai dengan mengecilnya atau menyusutnya otot-otot dan kekakuan secara progresif. Kondisi tersebut mengakibatkan ketidakmampuan menetap, tanpa bantuan untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Kehidupan Sehari-hari dan diagnosa dibuat oleh Dokter Spesialis saraf. Diagnosa harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan otot dan syaraf yang sesuai seperti electromyogram (EMG).

9.419.419.419.41 Radang Kelenjar Ludah PeruRadang Kelenjar Ludah PeruRadang Kelenjar Ludah PeruRadang Kelenjar Ludah Perut Kronist Kronist Kronist Kronis ((((Chronic Relapsing PancreatitisChronic Relapsing PancreatitisChronic Relapsing PancreatitisChronic Relapsing Pancreatitis))))

Diagnosa yang ditandai dengan lebih dari 3 (tiga) kali menderita radang kelenjar ludah perut, yang mengakibatkan penurunan fungsi kelenjar ludah perut, dan membutuhkan pengobatan pengganti enzim. Diagnosa harus dibuat oleh Dokter Spesialis Penyakit saluran pencernaan dan dipastikan oleh Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP).

(18)

Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari Radang Kelenjar Ludah Perut KronisRadang Kelenjar Ludah Perut KronisRadang Kelenjar Ludah Perut KronisRadang Kelenjar Ludah Perut Kronis adalah adalah adalah adalah rrrradangadangadangadang kelenjar ludah perut kronis yang disebabkan oleh penggunaan alkoholkelenjar ludah perut kronis yang disebabkan oleh penggunaan alkoholkelenjar ludah perut kronis yang disebabkan oleh penggunaan alkoholkelenjar ludah perut kronis yang disebabkan oleh penggunaan alkohol....

9.429.429.429.42 Rheumatoid Arthritis BeratRheumatoid Arthritis BeratRheumatoid Arthritis BeratRheumatoid Arthritis Berat ((((Severe Rheumatoid ArthritisSevere Rheumatoid ArthritisSevere Rheumatoid ArthritisSevere Rheumatoid Arthritis)))) Rheumatoid arthritis kronis sebagai akibat gangguan autoimun yang didiagnosa oleh Dokter Spesialis rheumatology dan immunology. Karakteristik dari Penyakit ini adalah harus memenuhi semua kriteria sebagai berikut: a. Berdasarkan diagnosa dari American College of Rheumatology, b. Kerusakan dan kelainan bentuk paling sedikit 3 (tiga) dari sendi-sendi berikut ini: sendi

tangan interphalangeal, sendi pergelangan tangan, siku, lutut, persendian pinggul, pergelangan kaki, tulang leher atau sendi kaki interphalangeal. Semua gejala yang timbul harus ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan studi Imaging yang memperlihatkan adanya perubahan tersebut, dan

c. Ketidakmampuan fisik menyebabkan ketidakmampuan melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Kehidupan Sehari-hari.

Kondisi tersebut harus berlangsung selama periode minimal 180 (seratus delapan puluh) hari berturut-turut sejak didiagnosa Rheumatoid Arthritis Berat oleh seorang Dokter Spesialis.

9.439.439.439.43 Serangan JantungSerangan JantungSerangan JantungSerangan Jantung (Heart Attack)(Heart Attack)(Heart Attack)(Heart Attack)

Kematian sebagian otot jantung sebagai akibat kurangnya suplai darah ke jantung. Kriteria diagnostik yang harus dipenuhi pada saat terjadinya serangan tersebut adalah harus memenuhi 3 (tiga) kriteria dari 5 (lima) kriteria tersebut di bawah ini di mana sesuai dengan diagnosa serangan jantung pertama: a. Adanya nyeri dada khas pada saat serangan; b. Terjadinya perubahan-perubahan gambaran elektrokardiogram yang khas untuk Infark

Myocardial stadium dini; c. Terjadinya peningkatan pada kadar enzim jantung CK-MB; d. Terjadinya peningkatan cardiac troponin T>0.6 mcg/L atau troponin I> 2mcg/L; dan e. Left Ventricular Ejection fraction kurang dari 50% (lima puluh persen) yang berlangsung

selama 3 (tiga) bulan atau lebih setelah serangan.

Keadaan Keadaan Keadaan Keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari Serangan JantungSerangan JantungSerangan JantungSerangan Jantung adalah adalah adalah adalah ssssemua sindrom koroner akut emua sindrom koroner akut emua sindrom koroner akut emua sindrom koroner akut lainnya, termasuk, namun tidak terbatas pada, lainnya, termasuk, namun tidak terbatas pada, lainnya, termasuk, namun tidak terbatas pada, lainnya, termasuk, namun tidak terbatas pada, unstable anginaunstable anginaunstable anginaunstable angina, , , , microinfarctionmicroinfarctionmicroinfarctionmicroinfarction dan dan dan dan kerusakan otot jantung minimalkerusakan otot jantung minimalkerusakan otot jantung minimalkerusakan otot jantung minimal....

9.449.449.449.44 Spinal Muscular AtrophySpinal Muscular AtrophySpinal Muscular AtrophySpinal Muscular Atrophy Gangguan degeneratif yang progresif dan menetap pada sel-sel cornu anterior di tulang belakang dan nuclei motorik batang otak, yang ditandai dengan melemahnya dan mengecilnya otot-otot proksimal yang jelas, terutama pada anggota gerak bawah, yang diikuti dengan otot-otot distal. Diagnosa harus dibuat oleh Dokter Spesialis saraf dan dipastikan dengan pemeriksaan otot dan syaraf (neuromuscular) yang sesuai seperti elektromyografi (EMG).

9.459.459.459.45 StrokeStrokeStrokeStroke Gangguan pembuluh darah otak termasuk kematian jaringan otak, pendarahan otak dan subarachnoid, embolisasi otak dan trombosis otak yang mengakibatkan gangguan permanen fungsi sistem saraf, yang harus dikonfirmasikan oleh Dokter Spesialis syaraf paling sedikit 6 (enam) minggu setelah kejadian....

(19)

KeadaanKeadaanKeadaanKeadaan----keadaan di bawah ini dikecualikan dari Stroke:keadaan di bawah ini dikecualikan dari Stroke:keadaan di bawah ini dikecualikan dari Stroke:keadaan di bawah ini dikecualikan dari Stroke: 1.1.1.1. Transient Ischaemic AttacksTransient Ischaemic AttacksTransient Ischaemic AttacksTransient Ischaemic Attacks dan dan dan dan Reversible Ischaemic Neurological DeficitReversible Ischaemic Neurological DeficitReversible Ischaemic Neurological DeficitReversible Ischaemic Neurological Deficit.... 2.2.2.2. Kerusakan otak akibat Kecelakaan atau luka, infeksi, Kerusakan otak akibat Kecelakaan atau luka, infeksi, Kerusakan otak akibat Kecelakaan atau luka, infeksi, Kerusakan otak akibat Kecelakaan atau luka, infeksi, vasculitisvasculitisvasculitisvasculitis, , , , PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit peradangan peradangan peradangan peradangan

dan dan dan dan migrainemigrainemigrainemigraine.... 3.3.3.3. Kelainan serabut syaraf penglihatan atau pembuluh darah yang mempengaruhi organ Kelainan serabut syaraf penglihatan atau pembuluh darah yang mempengaruhi organ Kelainan serabut syaraf penglihatan atau pembuluh darah yang mempengaruhi organ Kelainan serabut syaraf penglihatan atau pembuluh darah yang mempengaruhi organ

mata.mata.mata.mata. 4.4.4.4. Kelainan Kelainan Kelainan Kelainan IschaemicIschaemicIschaemicIschaemic sistem sistem sistem sistem vestibularvestibularvestibularvestibular....

9.469.469.469.46 Lupus Lupus Lupus Lupus EEEEritematosus sistemik ritematosus sistemik ritematosus sistemik ritematosus sistemik ((((Systemic Lupus ErythematosusSystemic Lupus ErythematosusSystemic Lupus ErythematosusSystemic Lupus Erythematosus))))

Kelainan pada beberapa sistem, disebabkan oleh banyak faktor, gangguan kekebalan sendiri (autoimun) yang ditandai dengan adanya auto-antibodi terhadap beberapa self-antigen. Dalam konteks ini, Ini terbatas hanya pada bentuk Systemic Lupus Erythematosus yang menyerang ginjal (Tipe III sampai Tipe VI) dibuktikan dengan biopsy ginjal dan sesuai dengan klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) atau yang menyerang sistem saraf pusat. Lupus sistem syaraf pusat mempunyai gejala kejang dengan gangguan syaraf menetap sedikitnya berlangsung selama 180 (seratus delapan puluh) hari. Diagnosa akhir harus dibuat oleh Dokter Spesialis Rematologi dan Imunologi. Tipe lain dari Lupus yang Tipe lain dari Lupus yang Tipe lain dari Lupus yang Tipe lain dari Lupus yang dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan adalah discoid lupus dan kondisi Lupus adalah discoid lupus dan kondisi Lupus adalah discoid lupus dan kondisi Lupus adalah discoid lupus dan kondisi Lupus yyyyang ang ang ang menyerang darah atau sendimenyerang darah atau sendimenyerang darah atau sendimenyerang darah atau sendi.... Klasifikasi WHO untuk Lupus: Kelas I : Minimal perubahan glomerulonefritis Kelas II : glomerulonefritis mesangial Kelas III : focal segmental glomerulonefritis Kelas IV : diffuse glomerulonefritis Kelas V : glomerulonefritis membranosa

9.479.479.479.47 Transplantasi Organ Tubuh UtamaTransplantasi Organ Tubuh UtamaTransplantasi Organ Tubuh UtamaTransplantasi Organ Tubuh Utama (Major Organ Transplantation)(Major Organ Transplantation)(Major Organ Transplantation)(Major Organ Transplantation)

Transplantasi sumsum tulang belakang menggunakan sel-sel pembentuk darah yang didahului oleh pengangkatan sumsum tulang belakang total atau transplantasi jantung, hati, paru-paru, pangkreas atau ginjal. Transplantasi ini harus diperlukan secara klinis untuk mengobati kegagalan tahap akhir yang menetap (irreversible) dari organ yang bersangkutan. KeadaanKeadaanKeadaanKeadaan----keadaan keadaan keadaan keadaan yang yang yang yang dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari dikecualikan dari Transplantasi Organ Tubuh UtamaTransplantasi Organ Tubuh UtamaTransplantasi Organ Tubuh UtamaTransplantasi Organ Tubuh Utama adalahadalahadalahadalah ttttransplantasi selransplantasi selransplantasi selransplantasi sel----sel pembentuk lainnya, transplantasi sekelompok sel atau jaringan dan sel pembentuk lainnya, transplantasi sekelompok sel atau jaringan dan sel pembentuk lainnya, transplantasi sekelompok sel atau jaringan dan sel pembentuk lainnya, transplantasi sekelompok sel atau jaringan dan transplantasi suatu bagian organtransplantasi suatu bagian organtransplantasi suatu bagian organtransplantasi suatu bagian organ

9.489.489.489.48 Trauma Berat Pada KepalaTrauma Berat Pada KepalaTrauma Berat Pada KepalaTrauma Berat Pada Kepala (Major Head Trauma)(Major Head Trauma)(Major Head Trauma)(Major Head Trauma) Cedera pada kepala yang disebabkan oleh Kecelakaan yang berakibat pada defisit dan/atau gangguan fungsi syaraf yang menetap, paling sedikit 3 (tiga) bulan terhitung sejak terjadinya Kecelakaan. Diagnosa harus dibuat oleh Dokter Spesialis syaraf dan didukung oleh hasil pemeriksaan MRI dan/atau CT Scan Kepala yang sesuai dengan Trauma Berat pada Kepala.

KeadaanKeadaanKeadaanKeadaan----keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari Trauma Berat Pada Kepala:Trauma Berat Pada Kepala:Trauma Berat Pada Kepala:Trauma Berat Pada Kepala: (1) Cedera pada (1) Cedera pada (1) Cedera pada (1) Cedera pada Spinal CordSpinal CordSpinal CordSpinal Cord (2)(2)(2)(2) Gangguan pada Kepala diGangguan pada Kepala diGangguan pada Kepala diGangguan pada Kepala disebabsebabsebabsebabkan oleh penyebab lainnya.kan oleh penyebab lainnya.kan oleh penyebab lainnya.kan oleh penyebab lainnya.

(20)

9.499.499.499.49 Tumor Otak JinakTumor Otak JinakTumor Otak JinakTumor Otak Jinak (Benign Brain Tumor)(Benign Brain Tumor)(Benign Brain Tumor)(Benign Brain Tumor) Tumor otak non Kanker yang dapat membahayakan hidup seseorang dan dapat menimbulkan kerusakan otak dan gejala-gejala khusus dari peningkatan tekanan di dalam tengkorak seperti papilloedema (pembengkakan papil mata), gangguan mental, gangguan fungsi syaraf dan atau indera secara menetap paling sedikit 6 (enam) bulan berturut-turut dan telah ditegakkan oleh Dokter Spesialis syaraf. Adanya tumor yang mendasarinya harus ditegakkan dengan pemeriksaan CT Scan dan atau MRI kepala. KeadaanKeadaanKeadaanKeadaan----keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari keadaan di bawah ini dikecualikan dari Tumor Otak Jinak:Tumor Otak Jinak:Tumor Otak Jinak:Tumor Otak Jinak: 1.1.1.1. Kista Otak Kista Otak Kista Otak Kista Otak 2.2.2.2. Granuloma OtakGranuloma OtakGranuloma OtakGranuloma Otak 3.3.3.3. Hematoma OtakHematoma OtakHematoma OtakHematoma Otak 4.4.4.4. Tumor dari Spinal CordTumor dari Spinal CordTumor dari Spinal CordTumor dari Spinal Cord....

9.509.509.509.50 Virus EnsefalitisVirus EnsefalitisVirus EnsefalitisVirus Ensefalitis (Viral Encephalitis)(Viral Encephalitis)(Viral Encephalitis)(Viral Encephalitis) Peradangan berat pada otak yang diakibatkan infeksi virus dan menyebabkan defisit neurologis menetap yang berlangsung untuk jangka waktu minimal 6 (enam) minggu dan dinyatakan oleh seorang Dokter Spesialis saraf. Defisit saraf menetap termasuk, namun tidak terbatas pada retardasi mental dan kelumpuhan. Ensefalitis sebagai akibat dari infeksi Ensefalitis sebagai akibat dari infeksi Ensefalitis sebagai akibat dari infeksi Ensefalitis sebagai akibat dari infeksi HIV dikecualikan dari HIV dikecualikan dari HIV dikecualikan dari HIV dikecualikan dari AsuransiAsuransiAsuransiAsuransi ini.ini.ini.ini.

PASAL PASAL PASAL PASAL 10101010 MANFAATMANFAATMANFAATMANFAAT PERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGAN

10.1. Tanpa mengesampingkan ketentuan pada Pasal 10.3 di bawah ini maka jumlah Manfaat

Pertanggungan MiUltimate Critical Care adalah sebagaimana yang tercantum pada Ringkasan Polis atau Addendum, mana yang paling akhir, dikurangi dengan total klaim dikurangi dengan total klaim dikurangi dengan total klaim dikurangi dengan total klaim yang telah disetujui dan/atau dibayarkan oleh yang telah disetujui dan/atau dibayarkan oleh yang telah disetujui dan/atau dibayarkan oleh yang telah disetujui dan/atau dibayarkan oleh PenPenPenPenanggunganggunganggunganggung (bila ada)(bila ada)(bila ada)(bila ada)....

10.2. Penanggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan kepada Pemegang Polis apabila: a. Sesudah Periode Eliminasi Tertanggung untuk pertama kalinya didiagnosa dan

dinyatakan menderita salah satu Penyakit Kritis atau dilakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 setelah melewati Periode Bertahan Hidup (survival period), dimana Tertanggung tetap hidup untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Tertanggung pertama kali didiagnosa menderita Penyakit Kritis, maka Penanggung akan membayarkan manfaat Penyakit Kritis sebesar Uang Pertanggungan ditambahditambahditambahditambah 100% (seratus perseratus) dari Premi yang telah dibayar dikurangidikurangidikurangidikurangi Premi Tambahan (bila ada). Manfaat ini akan dibayarkan setelah Penanggung menerima dan menyetujui bukti-bukti diagnosa Penyakit Kritis serta hasil pemeriksaan yang bersangkutan yang harus dilakukan dan dibuat oleh Dokter Spesialis; atau

b. Tertanggung hidup hingga Masa Pertanggungan berakhir maka Penanggung akan membayarkan 160% (seratus enam puluh perseratus) dari seluruh Premi yang telah dibayar dikurangidikurangidikurangidikurangi Premi Tambahan (bila ada); atau

10.3. Penanggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan kepada Yang Ditunjuk apabila:

a. Tertanggung meninggal dalam Periode Bertahan Hidup (survival period) yang

disebabkan oleh salah satu Penyakit Kritis atau setelah dilakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 maka Penanggung akan membayarkan manfaat

(21)

meninggal sebesar 160% (seratus enam puluh perseratus) dari seluruh Premi yang telah dibayar dikurangidikurangidikurangidikurangi Premi Tambahan (bila ada); atau

b. Tertanggung meninggal dalam Masa Pertanggungan akibat kondisi selain yang tercantum dalam Pasal 9 ketentuan polis ini, maka Penanggung akan membayarkan manfaat meninggal sebesar 160% (seratus enam puluh perseratus) dari Premi yang telah dibayar dikurdikurdikurdikurangiangiangiangi Premi Tambahan (bila ada).

PASAL PASAL PASAL PASAL 11111111 PERIODE ELIMINASIPERIODE ELIMINASIPERIODE ELIMINASIPERIODE ELIMINASI

11.1. Periode Eliminasi adalah jangka waktu dimana tidak ada Pertanggungan untuk Penyakit

Kritis sebagaimana tersebut pada Pasal 9 yang timbul setelah Tanggal Penerbitan Polis atau sejak Pemulihan Pertanggungan disetujui, tanggal mana yang paling akhir, kecuali dalam hal Tertanggung meninggal tidak ada Periode Eliminasi.

11.2. Periode Eliminasi untuk Penyakit Kritis sebagaimana tersebut pada Pasal 9 adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender.


PENEBUSAN POLISPENEBUSAN POLISPENEBUSAN POLISPENEBUSAN POLIS

12.1 Pemegang Polis dapat melakukan penarikan seluruh Nilai Tunai („Penebusan PolisPenebusan PolisPenebusan PolisPenebusan Polis‰) yang besarannya adalah berdasarkan tabel berikut:

Tahun Polis ke Nilai Tunai (Persentase dari total Premi yang telah

dibayar)

1 – 2 0%

3 – 4 40%

5 50%

6 – 9 60%

10 75%

11 – 14 80%

15 – 19 100%

12.2 Penebusan Polis dapat diajukan oleh Pemegang Polis dengan melampirkan: a. Formulir yang disediakan oleh Penanggung

b. Fotokopi bukti identitas diri yang masih berlaku; c. Polis Asli (jika ada); dan

d. Dokumen Penunjang lainnya (jika diperlukan)

12.3 Dengan dibayarkannya seluruh Nilai Tunai maka Pertanggungan berakhir.

PASAL PASAL PASAL PASAL 11113333 PEPEPEPERUBAHAN POLISRUBAHAN POLISRUBAHAN POLISRUBAHAN POLIS

13.1 Apabila terjadi perubahan ketentuan Polis mengenai tapi tidak terbatas pada ketentuan

manfaat, biaya, dan risiko akan diberitahukan kepada Pemegang Polis melalui nomor atau alamat korespondensi terkini Pemegang Polis yang tercatat pada Penanggung paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum terjadi perubahan.

(22)

13.2 Dalam hal terjadi perubahan ketentuan Polis maka Pemegang Polis memiliki hak untuk:

(a) Apabila Pemegang Polis tidak menyatakan keberatannya dalam waktu 30 (tiga puluh) Apabila Pemegang Polis tidak menyatakan keberatannya dalam waktu 30 (tiga puluh) Apabila Pemegang Polis tidak menyatakan keberatannya dalam waktu 30 (tiga puluh) Apabila Pemegang Polis tidak menyatakan keberatannya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal pembehari kerja sejak tanggal pembehari kerja sejak tanggal pembehari kerja sejak tanggal pemberitahuan perubahan oleh Penanggung maka ritahuan perubahan oleh Penanggung maka ritahuan perubahan oleh Penanggung maka ritahuan perubahan oleh Penanggung maka Penanggung akan memberlakukan perubahan ketentuan Polis tersebut setelah Penanggung akan memberlakukan perubahan ketentuan Polis tersebut setelah Penanggung akan memberlakukan perubahan ketentuan Polis tersebut setelah Penanggung akan memberlakukan perubahan ketentuan Polis tersebut setelah lewatnya jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja tersebut.lewatnya jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja tersebut.lewatnya jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja tersebut.lewatnya jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja tersebut.

(b) Apabila Pemegang Polis tidak menyetujui ketentuan Polis yang baru tersebut dan Apabila Pemegang Polis tidak menyetujui ketentuan Polis yang baru tersebut dan Apabila Pemegang Polis tidak menyetujui ketentuan Polis yang baru tersebut dan Apabila Pemegang Polis tidak menyetujui ketentuan Polis yang baru tersebut dan menymenymenymenyatakannya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal pemberitahuan atakannya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal pemberitahuan atakannya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal pemberitahuan atakannya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal pemberitahuan perubahan oleh Penanggung maka Pemegang Polis berhak untuk mengakhiri Polis perubahan oleh Penanggung maka Pemegang Polis berhak untuk mengakhiri Polis perubahan oleh Penanggung maka Pemegang Polis berhak untuk mengakhiri Polis perubahan oleh Penanggung maka Pemegang Polis berhak untuk mengakhiri Polis tanpa dikenakan ganti rugi apapun oleh Penanggung.tanpa dikenakan ganti rugi apapun oleh Penanggung.tanpa dikenakan ganti rugi apapun oleh Penanggung.tanpa dikenakan ganti rugi apapun oleh Penanggung.

PASAL PASAL PASAL PASAL 11114444 PEPEPEPEMULIHAN MULIHAN MULIHAN MULIHAN PERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGAN

14.1. Ketentuan Pemulihan Pertanggungan

a. Hanya berlaku untuk Pertanggungan yang berakhir akibat sebagaimana dimaksud pada

Pasal 17.1(c) dan nilai tunai belum dibayarkan dan tidak berlaku untuk Pertanggungan yang berakhir akibat sebagaimana dimaksud pada Pasal 17.1(a), 17.1(b), 17.1(d), 17.1(e);

b. Dilakukan dengan cara mengajukan permintaan secara tertulis kepada Penanggung dalam kurun waktu maksimum 2 (dua) tahun sejak Pertanggungan berakhir;

c. Melunasi seluruh Premi yang tertunggak dan kewajiban-kewajiban Pemegang Polis (bila ada) terhadap Penanggung. Bunga Premi yang merupakan kewajiban-kewajiban Pemegang Polis yang tertunggak dihitung berdasarkan bunga majemuk yang besarnya ditentukan oleh Penanggung;

d. Jika Nilai Tunai sudah dibayarkan oleh Penanggung ke Pemegang Polis pada saat Pertanggungan berakhir, maka Pemegang Polis berkewajiban mengembalikan seluruh Nilai Tunai sebesar jumlah yang pernah dibayarkan oleh Penanggung;

e. Menyerahkan pernyataan kesehatan dan/atau pemeriksaan kesehatan atas diri Tertanggung sesuai ketentuan Penanggung. Pengenaan biaya untuk pernyataan kesehatan dan/atau pemeriksaan kesehatan tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, dan

f. Memenuhi ketentuan seleksi risiko ulang yang ditetapkan oleh Penanggung.

14.2.14.2.14.2.14.2. Penanggung mempunyai Penanggung mempunyai Penanggung mempunyai Penanggung mempunyai hak melakukan seleksi risiko ulang terhadap setiap dokumen dan hak melakukan seleksi risiko ulang terhadap setiap dokumen dan hak melakukan seleksi risiko ulang terhadap setiap dokumen dan hak melakukan seleksi risiko ulang terhadap setiap dokumen dan informasi yang diterima oleh Penanggung.informasi yang diterima oleh Penanggung.informasi yang diterima oleh Penanggung.informasi yang diterima oleh Penanggung.

14.3.14.3.14.3.14.3. Penanggung mempunyai hak untuk menolak permintaan pemulihan Penanggung mempunyai hak untuk menolak permintaan pemulihan Penanggung mempunyai hak untuk menolak permintaan pemulihan Penanggung mempunyai hak untuk menolak permintaan pemulihan PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan....

(23)

PASAL PASAL PASAL PASAL 11115555 KLAIMKLAIMKLAIMKLAIM

15.1 Pemberitahuan

a. Klaim wajib diajukan kepada Penanggung sesuai dengan cara yang ditentukan oleh

Penanggung.

b. Pengajuan klaim harus disertai dengan dokumen asli sebagaimana dimaksud pada Pasal 15.2

c. Untuk pengajuan klaim Penyakit Kritis, dokumen tersebut harus disampaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak diagnosa yang diberikan oleh Dokter atau sejak pemeriksaan kesehatan yang terakhir dilakukan.

d. Untuk pengajuan klaim meninggal, dokumen tersebut harus disampaikan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari terhitung sejak tanggal Tertanggung meninggal. Apabila dokumen tersebut tidak disampaikan dalam waktu yang ditentukan maka Penanggung mempunyai hak untuk menolak klaim yang bersangkutan.

e. Untuk pengajuan klaim akhir Masa Pertanggungan, dokumen tersebut harus disampaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tanggal akhir Masa Pertanggungan.

f. Apabila dokumen klaim sebagaimana dimaksud pada Pasal 15.2 tidak jelas, bertentangan atau tidak bersesuaian maka Penanggung mempunyai hak untuk mendapatkan dokumen lain atau penjelasan lebih lanjut.

g. Ketentuan pembayaran Manfaat Pertanggungan: i. Pembayaran Manfaat Pertanggungan dilakukan apabila dokumen yang diperlukan, sebagaimana dimaksud pada Pasal 15.1 (e) dan 15.2, telah secara lengkap diterima dan setelah melalui proses pengujian klaim, serta klaim disetujui oleh Penanggung.

ii. Segala Manfaat Pertanggungan yang dibayar oleh Penanggung akan diperhitungkan dengan kewajiban-kewajiban Pemegang Polis (bila ada) terhadap Penanggung.

iii. Apabila Manfaat Pertanggungan yang telah jatuh tempo atau disetujui belum dibayarkan, bukan akibat kelalaian atau kesalahan Penanggung, maka Manfaat Pertanggungan tersebut tidak akan mendapat bunga atau ganti rugi apapun juga.

h. Pemegang Polis mengerti dan setuju bahwa Penanggung mempunyai hak untuk

menolak klaim dan/atau mengakhiri pertanggungan dasar dan/atau pertanggungan tambahan (bila ada), apabila ternyata terdapat unsur penipuan dan/atau pemalsuan pada dokumen yang diserahkan kepada Penanggung terkait dengan Polis ("Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak Pidana").

i. Sehubungan dengan Pasal 15.1 (g), maka Pemegang Polis setuju bahwa Penanggung juga berhak melaksanakan Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak Pidana pada polis lain atas nama Pemegang Polis dan/atau Tertanggung ("Hak Menolak/Membatalkan Bersilang"). Hak Menolak/Membatalkan Bersilang berlaku apabila polis lainnya tersebut juga memiliki ketentuan yang mengatur tentang pembatalan polis lain karena penipuan dan/atau pemalsuan dan/atau adanya unsur tindak pidana.

(24)

15.2 Dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Pertanggungan adalah: a. Untuk Klaim Penyakit Kritis

1. Formulir Klaim Penyakit Kritis yang disediakan oleh Penanggung; 2. Surat keterangan pemeriksaan Dokter; 3. Fotokopi bukti identitas diri Tertanggung yang sah dan masih berlaku; 4. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang; dan 5. Dokumen penunjang lainnya (jika diperlukan).

b. Untuk Klaim Meninggal

1. Polis Asli (jika ada); 2. Formulir Klaim Meninggal yang disediakan oleh Penanggung; 3. Surat keterangan dokter yang memeriksa jenazah Tertanggung yang menjelaskan

sebab-sebab kematian Tertanggung; 4. Surat keterangan meninggal dari pihak yang berwenang; 5. Surat keterangan kepolisian dalam hal Tertanggung meninggal akibat Kecelakaan

atau hal tidak wajar; 6. Surat keterangan mengenai bukti diri yang berkepentingan dalam Polis, dan 7. Fotokopi identitas Tertanggung dan Yang Ditunjuk yang masih berlaku.

c. Untuk Klaim akhir Masa Pertanggungan 1. Polis Asli (jika ada); 2. Formulir Klaim akhir Masa Pertanggunan yang disediakan oleh Penanggung, dan 3. Fotokopi identitas Pemegang Polis.

15.315.315.315.3 Pemegang polis mengerti dan setuju bahwa Penanggung mempunyai hak untuk menolak Pemegang polis mengerti dan setuju bahwa Penanggung mempunyai hak untuk menolak Pemegang polis mengerti dan setuju bahwa Penanggung mempunyai hak untuk menolak Pemegang polis mengerti dan setuju bahwa Penanggung mempunyai hak untuk menolak

klaim dan/atau mengakhiri klaim dan/atau mengakhiri klaim dan/atau mengakhiri klaim dan/atau mengakhiri PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan dasar dan/atau dasar dan/atau dasar dan/atau dasar dan/atau PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan tambahan (bila tambahan (bila tambahan (bila tambahan (bila ada), apabila ternyata terdapat unsur penipuan dan/atau pemalsuan ada), apabila ternyata terdapat unsur penipuan dan/atau pemalsuan ada), apabila ternyata terdapat unsur penipuan dan/atau pemalsuan ada), apabila ternyata terdapat unsur penipuan dan/atau pemalsuan dan/atau patut dan/atau patut dan/atau patut dan/atau patut diduga terddiduga terddiduga terddiduga terdapat unsur penipuan dan/atau unsur penipuan apat unsur penipuan dan/atau unsur penipuan apat unsur penipuan dan/atau unsur penipuan apat unsur penipuan dan/atau unsur penipuan pada dokumen yang diserahkan pada dokumen yang diserahkan pada dokumen yang diserahkan pada dokumen yang diserahkan kepada Penanggung terkait dengan Poliskepada Penanggung terkait dengan Poliskepada Penanggung terkait dengan Poliskepada Penanggung terkait dengan Polis ("Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak ("Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak ("Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak ("Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak Pidana").Pidana").Pidana").Pidana").

15.415.415.415.4 Sehubungan dengan Sehubungan dengan Sehubungan dengan Sehubungan dengan Pasal Pasal Pasal Pasal 15151515....3333, , , , maka Pemegang Polis setuju bahwa Penanggung juga maka Pemegang Polis setuju bahwa Penanggung juga maka Pemegang Polis setuju bahwa Penanggung juga maka Pemegang Polis setuju bahwa Penanggung juga berhak melaksaberhak melaksaberhak melaksaberhak melaksanakan Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak Pidana pada polis lain nakan Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak Pidana pada polis lain nakan Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak Pidana pada polis lain nakan Hak Menolak/Membatalkan Akibat Tindak Pidana pada polis lain atas nama Pemegang Polis dan/atau Tertanggung ("Hak Menolak/Membatalkan atas nama Pemegang Polis dan/atau Tertanggung ("Hak Menolak/Membatalkan atas nama Pemegang Polis dan/atau Tertanggung ("Hak Menolak/Membatalkan atas nama Pemegang Polis dan/atau Tertanggung ("Hak Menolak/Membatalkan Bersilang"). Hak Menolak/Membatalkan Bersilang berlaku apabila polis lainnya tersebut Bersilang"). Hak Menolak/Membatalkan Bersilang berlaku apabila polis lainnya tersebut Bersilang"). Hak Menolak/Membatalkan Bersilang berlaku apabila polis lainnya tersebut Bersilang"). Hak Menolak/Membatalkan Bersilang berlaku apabila polis lainnya tersebut juga memiliki ketentuan yang mejuga memiliki ketentuan yang mejuga memiliki ketentuan yang mejuga memiliki ketentuan yang mengatur tentang pembatalan polis lain karena penipuan ngatur tentang pembatalan polis lain karena penipuan ngatur tentang pembatalan polis lain karena penipuan ngatur tentang pembatalan polis lain karena penipuan dan/atau pemalsuan dan/atau dan/atau pemalsuan dan/atau dan/atau pemalsuan dan/atau dan/atau pemalsuan dan/atau patut diduga terdapat unsur penipuan dan/atau unsur patut diduga terdapat unsur penipuan dan/atau unsur patut diduga terdapat unsur penipuan dan/atau unsur patut diduga terdapat unsur penipuan dan/atau unsur penipuan dan/atau penipuan dan/atau penipuan dan/atau penipuan dan/atau adanya unsur tindak pidana.adanya unsur tindak pidana.adanya unsur tindak pidana.adanya unsur tindak pidana.

15.5 Pemeriksaan a. Penanggung mempunyai hak untuk melakukan pemeriksaan atas diri Tertanggung,

pada saat proses penyelesaian klaim. b. Biaya untuk pemeriksaan menjadi tanggung jawab Penanggung.

(25)

PASAL PASAL PASAL PASAL 11116666 PENGECUALIANPENGECUALIANPENGECUALIANPENGECUALIAN

16.116.116.116.1 Pengecualian UmumPengecualian UmumPengecualian UmumPengecualian Umum

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada ManfaatManfaatManfaatManfaat yang dapat dibayarkan apabila disebabkan oleh kondisi sebagai berikut: yang dapat dibayarkan apabila disebabkan oleh kondisi sebagai berikut: yang dapat dibayarkan apabila disebabkan oleh kondisi sebagai berikut: yang dapat dibayarkan apabila disebabkan oleh kondisi sebagai berikut:

a.a.a.a. Akibat tAkibat tAkibat tAkibat tindakan bunuh diri indakan bunuh diri indakan bunuh diri indakan bunuh diri yang terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak yang terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak yang terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak yang terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau Tanggal Penerbitan Polis atau Tanggal Penerbitan Polis atau Tanggal Penerbitan Polis atau AddendumAddendumAddendumAddendum yang terkini atau yang terkini atau yang terkini atau yang terkini atau TTTTanggal anggal anggal anggal PPPPenerbitan enerbitan enerbitan enerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir)pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir)pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir)pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir)....

b.b.b.b. Tertanggung sedang/sebagai akibat melakukan tinTertanggung sedang/sebagai akibat melakukan tinTertanggung sedang/sebagai akibat melakukan tinTertanggung sedang/sebagai akibat melakukan tindak kejahatan.dak kejahatan.dak kejahatan.dak kejahatan.

c.c.c.c. Tertanggung menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan.Tertanggung menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan.Tertanggung menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan.Tertanggung menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan.

d.d.d.d. Terjadi akibat tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang Terjadi akibat tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang Terjadi akibat tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang Terjadi akibat tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam berkepentingan dalam berkepentingan dalam berkepentingan dalam PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan....

e.e.e.e. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik sebagianPeperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik sebagianPeperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik sebagianPeperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik sebagian atau seluruh atau seluruh atau seluruh atau seluruh wilayah Indonesia terlibat didalamnya, baik dinyatakan atau tidakwilayah Indonesia terlibat didalamnya, baik dinyatakan atau tidakwilayah Indonesia terlibat didalamnya, baik dinyatakan atau tidakwilayah Indonesia terlibat didalamnya, baik dinyatakan atau tidak....

f.f.f.f. Pemogokan, kerusuhan, huruPemogokan, kerusuhan, huruPemogokan, kerusuhan, huruPemogokan, kerusuhan, huru----hara, pemberontakan, peranghara, pemberontakan, peranghara, pemberontakan, peranghara, pemberontakan, perang----saudara, pengambilsaudara, pengambilsaudara, pengambilsaudara, pengambil----alihan alihan alihan alihan

kekuasaankekuasaankekuasaankekuasaan....

g.g.g.g. Tugas Tugas Tugas Tugas kkkkemiliteran atau emiliteran atau emiliteran atau emiliteran atau kkkkepolisian yang sedang dijalani oleh epolisian yang sedang dijalani oleh epolisian yang sedang dijalani oleh epolisian yang sedang dijalani oleh TertanggungTertanggungTertanggungTertanggung, kecuali telah , kecuali telah , kecuali telah , kecuali telah membayar membayar membayar membayar PPPPremiremiremiremi TTTTambahan khusus untuk tugas tersebutambahan khusus untuk tugas tersebutambahan khusus untuk tugas tersebutambahan khusus untuk tugas tersebut....

h.h.h.h. Tugas sebagai awak pesawat yang sedang dijalani oleh Tertanggung, kecuali telah Tugas sebagai awak pesawat yang sedang dijalani oleh Tertanggung, kecuali telah Tugas sebagai awak pesawat yang sedang dijalani oleh Tertanggung, kecuali telah Tugas sebagai awak pesawat yang sedang dijalani oleh Tertanggung, kecuali telah

membayarmembayarmembayarmembayar PPPPremi remi remi remi TTTTambahan khusus untuk tugas tersebutambahan khusus untuk tugas tersebutambahan khusus untuk tugas tersebutambahan khusus untuk tugas tersebut....

i.i.i.i. Minuman yang mengandung alkohol, zatMinuman yang mengandung alkohol, zatMinuman yang mengandung alkohol, zatMinuman yang mengandung alkohol, zat----zat terlarang, zat terlarang, zat terlarang, zat terlarang, racun, gas dan sejenisnya.racun, gas dan sejenisnya.racun, gas dan sejenisnya.racun, gas dan sejenisnya.

j.j.j.j. Tertanggung menggunakan obatTertanggung menggunakan obatTertanggung menggunakan obatTertanggung menggunakan obat----obat terlarang kecuali jika terbukti bahwa obat obat terlarang kecuali jika terbukti bahwa obat obat terlarang kecuali jika terbukti bahwa obat obat terlarang kecuali jika terbukti bahwa obat tersebut digunakan atas petunjuk Dokter atau bukan dalam hubungan dengan upaya tersebut digunakan atas petunjuk Dokter atau bukan dalam hubungan dengan upaya tersebut digunakan atas petunjuk Dokter atau bukan dalam hubungan dengan upaya tersebut digunakan atas petunjuk Dokter atau bukan dalam hubungan dengan upaya perawatan kecanduan obat.perawatan kecanduan obat.perawatan kecanduan obat.perawatan kecanduan obat.

16.216.216.216.2 Tidak ada Manfaat yang dapat dibayarkan Tidak ada Manfaat yang dapat dibayarkan Tidak ada Manfaat yang dapat dibayarkan Tidak ada Manfaat yang dapat dibayarkan apabila terjadi Penyakit/kondisi atau dilakukan apabila terjadi Penyakit/kondisi atau dilakukan apabila terjadi Penyakit/kondisi atau dilakukan apabila terjadi Penyakit/kondisi atau dilakukan

tindakan sebagaimana dimaksud pada Pasal 9, yang disebabkan oleh:tindakan sebagaimana dimaksud pada Pasal 9, yang disebabkan oleh:tindakan sebagaimana dimaksud pada Pasal 9, yang disebabkan oleh:tindakan sebagaimana dimaksud pada Pasal 9, yang disebabkan oleh:

a.a.a.a. Keadaan Yang Sudah Ada SebelumnyaKeadaan Yang Sudah Ada SebelumnyaKeadaan Yang Sudah Ada SebelumnyaKeadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya seperti yang telah didefinisikan pada pasal 1.seperti yang telah didefinisikan pada pasal 1.seperti yang telah didefinisikan pada pasal 1.seperti yang telah didefinisikan pada pasal 1.7777....

b.b.b.b. PenyakitPenyakitPenyakitPenyakit bawaan (bawaan (bawaan (bawaan (congenital diseasecongenital diseasecongenital diseasecongenital disease)))).... c.c.c.c. TTTTanpa mengesampingkan ketentuan yang diatur pada pasal anpa mengesampingkan ketentuan yang diatur pada pasal anpa mengesampingkan ketentuan yang diatur pada pasal anpa mengesampingkan ketentuan yang diatur pada pasal 9999.14 dan .14 dan .14 dan .14 dan 9999.15, .15, .15, .15, AIDS AIDS AIDS AIDS

((((Acquired Immune Deficiency SyndromeAcquired Immune Deficiency SyndromeAcquired Immune Deficiency SyndromeAcquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (), ARC (), ARC (), ARC (AIDS Related ComplexAIDS Related ComplexAIDS Related ComplexAIDS Related Complex) atau infeksi ) atau infeksi ) atau infeksi ) atau infeksi yang disebabkan oleh HIV (yang disebabkan oleh HIV (yang disebabkan oleh HIV (yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency VirusHuman Immunodeficiency VirusHuman Immunodeficiency VirusHuman Immunodeficiency Virus) baik langsung maupun ) baik langsung maupun ) baik langsung maupun ) baik langsung maupun tidak langsungtidak langsungtidak langsungtidak langsung jika diketajika diketajika diketajika diketahui hui hui hui ppppenyakitenyakitenyakitenyakit tersebut diderita oleh tersebut diderita oleh tersebut diderita oleh tersebut diderita oleh TertanggungTertanggungTertanggungTertanggung sebelum sebelum sebelum sebelum Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Mulai Mulai Mulai Mulai BerlakBerlakBerlakBerlaku.u.u.u.

(26)

PASAL PASAL PASAL PASAL 11117777 BERAKHIRNYA BERAKHIRNYA BERAKHIRNYA BERAKHIRNYA PERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGANPERTANGGUNGAN

17.117.117.117.1 AsuransiAsuransiAsuransiAsuransi MiUltimate Critical CareMiUltimate Critical CareMiUltimate Critical CareMiUltimate Critical Care ini akan berakhir sesuai hal di bawah ini, mana yang ini akan berakhir sesuai hal di bawah ini, mana yang ini akan berakhir sesuai hal di bawah ini, mana yang ini akan berakhir sesuai hal di bawah ini, mana yang

terjadi terlebih dahulu:terjadi terlebih dahulu:terjadi terlebih dahulu:terjadi terlebih dahulu: a.a.a.a. Jika Manfaat Jika Manfaat Jika Manfaat Jika Manfaat PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan untuk Penyakit Kritis sebagaimana tersebut pada Pasal untuk Penyakit Kritis sebagaimana tersebut pada Pasal untuk Penyakit Kritis sebagaimana tersebut pada Pasal untuk Penyakit Kritis sebagaimana tersebut pada Pasal 10101010

sudah dibayarkan seluruhnya; atausudah dibayarkan seluruhnya; atausudah dibayarkan seluruhnya; atausudah dibayarkan seluruhnya; atau

b.b.b.b. Tertanggung Meninggal; atauTertanggung Meninggal; atauTertanggung Meninggal; atauTertanggung Meninggal; atau

c.c.c.c. Jika setelah masa leluasa (Jika setelah masa leluasa (Jika setelah masa leluasa (Jika setelah masa leluasa (Grace PeriodGrace PeriodGrace PeriodGrace Period), Pemegang Polis tidak melanjutkan ), Pemegang Polis tidak melanjutkan ), Pemegang Polis tidak melanjutkan ), Pemegang Polis tidak melanjutkan pembayaran Premi Polisnya; ataupembayaran Premi Polisnya; ataupembayaran Premi Polisnya; ataupembayaran Premi Polisnya; atau

d.d.d.d. Pemegang Polis menyatakan untuk mengakhiri kontrak Pemegang Polis menyatakan untuk mengakhiri kontrak Pemegang Polis menyatakan untuk mengakhiri kontrak Pemegang Polis menyatakan untuk mengakhiri kontrak AsuransiAsuransiAsuransiAsuransi dan mengembalikan dan mengembalikan dan mengembalikan dan mengembalikan

Polis kepada Penanggung; atauPolis kepada Penanggung; atauPolis kepada Penanggung; atauPolis kepada Penanggung; atau

e.e.e.e. Polis telah mencapai akhir Masa Polis telah mencapai akhir Masa Polis telah mencapai akhir Masa Polis telah mencapai akhir Masa PertanggunganPertanggunganPertanggunganPertanggungan

17.2 Apabila Pertanggungan berakhir disebabkan keadaan yang tercantum dalam Pasal 17.1 (a) Polis ini maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan untuk Penyakit Kritis kepada Pemegang Polis sesusai dengan ketentuan yang tercantum pada Pasal 10.2 (a) Polis ini.

17.3 Apabila Pertanggungan berakhir disebabkan keadaan yang tercantum dalam Pasal 17.1 (b) Polis ini maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan kepada Yang Ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang tercantum pada Pasal 10.3 (a) dan (b) Polis ini.

17.4 Apabila Pertanggungan berakhir disebabkan keadaan yang tercantum dalam Pasal 17.1 (c) dan (d) Polis ini maka Nilai Tunai (bila ada) yang mengacu pada tabel Penebusan Polis sebagaimana tercantum pada Pasal 12.1, akan dibayarkan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis.

17.5 Apabila Polis telah mencapai akhir masa Pertanggungan seperti yang tercantum dalam Pasal 17.1 (e) Polis ini maka Pertanggungan akan berakhir dan Penanggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan sesuai yang dimaksud dalam Pasal 10.2 (b) Polis ini kepada Pemegang Polis.

17.6 Apabila Pertanggungan menjadi batal disebabkan keadaan yang tercantum dalam Pasal 6 (1) maka Penanggung akan mengembalikan seluruh Premi yang telah dibayarkan tanpa bunga, dikurangi dengan seluruh Manfaat Pertanggungan yang telah dibayarkan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis dan biaya yang telah dikeluarkan oleh Penanggung (bila ada).

17.7 Apabila Pertanggungan berakhir dikarenakan keadaan yang tercantum dalam Pasal 6 (2) maka Penanggung bebas dari kewajiban mengembalikan Premi maupun membayar Manfaat Pertanggungan.

17.8 Untuk keperluan pembatalan atau pengakhiran Pertanggungan dan Polis ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan ketentuan-ketentuan yang termaktub dalam Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sebatas diharuskannya adanya putusan pengadilan

(27)

terlebih dahulu untuk membatalkan atau mengakhiri Polis ini, dan selanjutnya Para Pihak mengesampingkan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang ketentuan tersebut membatasi pihak terhadap siapa perikatan tidak dipenuhi, dapat memilih untuk menuntut pemenuhan perjanjian disertai penggantian biaya, kerugian dan bunga.

PASAL PASAL PASAL PASAL 11118888 MATA UANGMATA UANGMATA UANGMATA UANG

Pertanggungan dan Premi berdasarkan Ketentuan Polis ini tersedia dalam mata uang Rupiah (IDR).

PASAL PASAL PASAL PASAL 19191919 PERUBAHAN TARIF PREMIPERUBAHAN TARIF PREMIPERUBAHAN TARIF PREMIPERUBAHAN TARIF PREMI

19.1. Besaran Premi selama masa pembayaran dijamin sesuai dengan tarif Premi yang tercantum dalam Ringkasan Polis untuk setiap Polis yang telah diterbitkan.

19.2. Penanggung mempunyai hak untuk meninjau ulang dan mengubah tarif Premi secara periodik dalam periode tertentu. Perubahan tarif Premi hanya diberlakukan untuk Pertanggungan baru MiUltimate Critical Care di luar Pertanggungan ini dan di periode berikutnya.

19.3. Dalam hal terjadi Pemulihan Pertanggungan, maka tarif Premi yang diberlakukan adalah tarif yang tercantum dalam Ringkasan Polis sebelum Polis mengalami pemulihan.


PERATURAN DALAM KEADAAN PERANGPERATURAN DALAM KEADAAN PERANGPERATURAN DALAM KEADAAN PERANGPERATURAN DALAM KEADAAN PERANG

20.1 Apabila timbul perang, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik sebagian atau seluruh wilayah Indonesia terlibat di dalamnya, baik dinyatakan atau tidak maka pembayaran Manfaat Pertanggungan akan dikenakan potongan sementara yang besarnya ditentukan oleh Penanggung.

20.2 Selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya perang, keadaan bahaya perang atau darurat perang, Penanggung mempunyai kewajiban untuk menetapkan besarnya potongan yang pasti atas pembayaran Manfaat Pertanggungan sesuai dengan meningkatnya angka kematian dan berubahnya keadaan moneter sebagai akibat keadaan tersebut di atas. Selanjutnya Manfaat Pertanggungan yang belum dibayarkan akan dibayarkan oleh Penanggung dengan memperhitungkan potongan sementara sebagaimana dimaksud pada Pasal 20.1.

PASAL PASAL PASAL PASAL 22221111 PENYELESAIAN MASALAH ATAU SENGKETAPENYELESAIAN MASALAH ATAU SENGKETAPENYELESAIAN MASALAH ATAU SENGKETAPENYELESAIAN MASALAH ATAU SENGKETA

21.1 Semua masalah, pengaduan atau sengketa yang timbul dari Pertanggungan ini atau

pelaksanaannya akan terlebih dahulu diselesaikan secara musyawarah. Penanggung akan menindaklanjuti pengaduan yang diterima oleh Penanggung dalam waktu paling lambat 20 hari kerja20 hari kerja20 hari kerja20 hari kerja setelah tanggal penerimaan pengaduan atau selambat-lambatnya dalam waktu yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.

(28)

21.2 Apabila cara musyawarah tidak dapat menyelesaikan masalah, pengaduan atau sengketa tersebut, Penanggung dan/atau Pemegang Polis dapat melakukan upaya-upaya hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dengan memperpanjang jangka waktu penyelesaian sebagaimana diatur dalam Pasal 21.1 di atas.

21.3 Upaya hukum mediasi dapat dilakukan sebelum para pihak memilih upaya hukum melalui pengadilan atau arbitrase. Dalam hal upaya hukum dilakukan melalui pengadilan maka akan dipilih Pengadilan Negeri pada domisili Pemegang Polis dan/atau Tertanggung di wilayah Republik Indonesia.

21.4 Upaya hukum mediasi dan arbitrase dapat diajukan kepada Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) dengan menggunakan prosedur dan peraturan BMAI atau melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (LAPS) yang dimuat dalam Daftar Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan.

PASAL PASAL PASAL PASAL 22222222 HUKUM YANG BERLAKUHUKUM YANG BERLAKUHUKUM YANG BERLAKUHUKUM YANG BERLAKU

Polis ini diatur dan ditafsirkan berdasarkan Perundang-undangan Republik Indonesia. 92 MUC 24 Juli 2017 PD/i/pol/11/2016

„POLIS INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG„POLIS INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG„POLIS INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG„POLIS INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG----

UNDANGAN UNDANGAN UNDANGAN UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN‰TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN‰TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN‰TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN‰

ketentuan polisketentuan polis miultimate … · - yang ditunjukkan dengan adanya hasil tes...

Documents