MAKALAH II

STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN NIFAS

DISUSUN SEBAGAI TUGAS AKHIR

MATA AJARAN KEPERAWATAN MATERNITAS

OLEH

KELOMPOK D1

PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

2002

1

KATA PENGANTAR

Seraya mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang

telah melimpahkan rahmat dan taufiq-Nya kepada kami sehingga dapat menyusun

materi seminar dengan judul : STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IBU

NIFAS.

Tujuan penyusunan materi tersebut adalah sebagai salah satu tugas dalam

mata kuliah keperawatan maternitas.

Pada kesempatan yang baik ini, tidak lupa kami mengucapkan terima kasih

kepada :

1. Dr. H. Azrul Azwar MPH, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Indonesia, yang telah memberikan waktu kepada kami untuk melakukan praktek

keperawatan maternitas.

2. Dr. Heyder Tadjudin, selaku direktur Rumah sakit Umum Pusat Fatmawati, yang

telah memberikan kesempatan dan lahan praktek bagi mahasiswa Fakultas Ilmu

Keperawatan di RSUP Fatmawati.

3. Dra. Setyowati, Skp. MApp.Sc. seaku kordinator mata kuliah maternitas.

4. Dosen pembimbing klinik maternitas yang telah meluangkan waktu dan tenaga

demi tersusunya dan terselenggaranya makalah seminar ini.

5. Sejawat dan semua pihak yang banyak membantu demi terselesainya penulisan

makalah seminar ini.

Akhirnya kritik dan saran yang bersifat konstruktif kami harapkan untuk

perbaikan dan semoga makalah ini bermanfaat bagi pelayanan kesehatan.

Jakarta, 28 Oktober 1996

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kematian ibu maternal di Indonesia masih merupakan masalah nasional. Data

yang dikeluarkan oleh Biro Pusat Statistik, angka kematian maternal di

Indonesia pada tahun l986 adalah 450/l00.000 dan pada tahun l996 390/l00.000

kelahiran hidup ( Jakarta Post, 21 Oktober 1996 ). Angka ini 3-6 kali lebih tinggi

dibanding negara-negara di Asean. Hal ini menunjukkan perlunya usaha lintas

program dan lintas sektoral untuk menurunkan angka kematian ibu.

Sesuai definisi WHO “Kematian maternal itu sendiri dapat didefinisikan

sebagai berikut kematian seorang wanita waktu hamil atau 42 hari sesudah

berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan

tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan.” (Sarwono, 1996).

Beberapa faktor telah diidentifikasi dapat menyebabkan kematian maternal,

diantaranya adalah masalah yang terjadi pada masa nifas seperti perdarahan post

partum, infeksi masa nifas , kurangnya pengetahuan dan keterampilan ibu dalam

rangka pemeliharaan kesehatan masa nifas.

Sistem pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan

kesehatan yang turut bertanggungjawab untuk mencegah masalah diatas. Salah

satunya adalah meningkatkan pelayanan keperawatan terhadap ibu nifas. Agar

pelayanan keperawatan menjadi optimal tentunya dibutuhkan suatu standar praktek

keperawatan.

B. Tujuan pembuatan makalah

Untuk mendeminasikan pengetahuan kepada peserta seminar, agar dapat

menambah pengetahuan tentang standar asuhan keperawatan khususnya

keperawatan maternitas.

C. Sistematika penulisan

Untuk makalah seminar ini sistematika penulisannya adalah sebagai berikut

BAB I Pendahuluan, yang berisi tentang latar belakang masalah , tujuan dan

sistematika penulisan.

3

BAB II Penyusunan standar asuhan keperawatan nifas.

BAB III Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

4

BAB II

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS

Dari hasil wawancara dengan 30 orang ibu nifas diruang perawatan

postpartum RSUP Fatmawati didapatkan beberapa masalah keperawatan ibu nifas.

Masalah keperawatan yang diidentifikasi meliputi kurangnya pengetahuan dan

keterampilan ibu nifas tentang cara merawat payu dara, perineum, meneteki yang

benar, nutrisi, program KB. Perawatan bayi meliputi ; immunisasi, merawat tali

pusat dan memandikan, cara mengganti popok, persaingan antar saudara(sibling)

mengenal tanda - tanda bahaya. Apabila masalah-masalah keperawatan diatas

muncul akan menimbulkan suatu masalah kesehatan dan dapat meningkatkan

morbiditas ibu nifas, ini akan menyebabkan waktu dan biaya perawatan masa nifas

akan meningkat, yang berarti bisa menimbulkan angka kematian ibu dan bayi.

Masalah -masalah keperawatan yang timbul pada masa nifas diatas

sebetulnya dapat dicegah dengan memberikan asuhan keperawatan yang baik dan

benar sesuai kewenangan perawat. Standar praktek asuhan keperawatan nifas

disusun untuk memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dan merupakan

suatu kewenangan melakukan tindakan keperawatan. Tipe standar yang digunakan

untuk membuat standar asuhan keperawatan nifas pada makalah ini menggunakan

tipe standar normatif, berorientasi kepada praktek keperawatan ideal yang harus

diberikan kepada klien nifas.

Dengan pendekatan ini penyusunan standar praktek asuhan keperawatan

nifas digunakan pendekatan proses keperawatan meliputi ; Pengkajian, Diagnosa

keperawatan, Identifikasi hasil yang diharapkan, Perencanaan, Implementasi, dan

Evaluasi (ANA, 1991)

Teori keperawatan yang digunakan adalah teori “Self Care Deficit” yang

dikemukakan oleh Dorothea Orem. Filosofi Orem dikatakan bahwa manusia pada

dasarnya mempunyai kemampuan dalam merawat dirinya sendiri. Yang dimaksud

dengan self care(perawatan mandiri) adalah aktivitas seseorang untuk menolong

dirinya sendiri dalam mempertahankan hidup, kesehatan dan kesejahteraan. Teori

keperawatan ini digunakan sebagai dasar dalam memberikan asuhan keperawatan

nifas. Perawat profesional bertanggung jawab dalam membantu klien dan keluarga

untuk mencapai kemandiriannya. Kemandirian ibu nifas bisa tercapai bila kegiatan

asuhan keperawatan didasari adanya kerjasama yang baik antara perawat dalam

memberikan pengetahuan dan motivasi kepada ibu nifas dalam memenuhi kebutuhan

klien ibu nifas.

5

Beberapa keuntungan dalam teori bagi ibu nifas yaitu pengetahuan akan

meningkat dan akhirnya ibu dan keluarga akan mandiri dalam pemeliharaan

kesehatannya. Kemandirian pada ibu nifas sangatlah penting karena setelah pulang,

keluarga harus mampu merawat untuk mempertahankan kesehatan dan

kesejahteraannya.

Berikut ini penyusunan standart asuhan keperawatan ibu nifas dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan (ANA, 1991).

Pendekatan standar asuhan keperawatan infus dengan menggunakan format proses

keperawatan ( ANA, 1991 ) adalah :

A. Standar I. Pengkajian

Pengumpulan data tentang status kesehatan klien nifas ditentukan oleh

kondisi/kebutuhan klien saat ini. Pengumpulan data ini dilakukan secara sistematis

dan berkesinambungan dengan menggunakan tehnik-tehnik pengkajian yang tepat

dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain. Data yang diperoleh

dikomunikasikan dan dicatat secara lengkap.

1. Riwayat ibu nifas mencakup :

a. Wawancara

- Kebiasaan

- Makanan dan cairan

- Perubahan berat badan

- Pola istirahat dan tidur

- Toleransi aktivitas

b. Pengkajian psikologi

- Status emosional

- Pola koping

- Persepsi terhadap keadaan pasien

c. Pengkajian fisik

- Personal higiene

- Status nutrisi

- Nyeri

- Tanda-tanda vital

- Keadaan fisik pada ibu nifas adalah :

* Payu dara

- Kekenyalan

- Puting susu

* Abdomen

6

- Diastasis recti abdominis

- Striae

* Gastro intestinal

- Peristaltik

* Uterus

- Tinggi fundus uteri

- Kontraksi

* Perkemihan

- Frekuensi dalam 24 jam pertama

* Lochea

- Warna

- Encer \ kental

- Bau

- Jumlah

2. Pengumpulan data dari sumber

- Pasien, keluarga, orang yang terdekat

- Petugas kesehatan lain

3. Cara pengumpulan data menggunakan metode

- Wawancara

- Observasi

- Inspeksi

- Auskultasi

- Palpasi

Standar II Diagnosa

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan yang

dikaji dari klien dan keluarga bersama petugas kesehatan.Data tersebut

dikomunikasikan dan dicatat untuk memudahkan penentuan hasil dan perencanaan

perawatan yang dilaksanakan.

Rasional :

Status kesehatan klien nifas dan keluarga merupakan dasar untuk menentukan

kebutuhan asuhan keperawatan. Data dianalisa dan dibandingkan dengan nilai

normal.

7

Kriteria Pengukuran

1. Status kesehatan klien nifas dibandingkan dengan keadaan normal untuk

menentukan adanya penyimpangan.

2. Kemampuan dan keterbatasan klien dan keluarga diidentifikasi.

3. Diagnosa keperawatan berkaitan dan selaras dengan diagnosa yang dibuat oleh

profesi lain yang memberi asuhan pada klien dan keluarga.

Diagnosa yang sering timbul pada masa nifas antara lain (Bobak, IM Ana

Jenzen)

1. Nyeri sehubungan dengan :

Involusi uterus

Trauma perineum

Episiotomi

Perdarahan

Pembengkakan payudara

2. Kurangnya volume cairan sehubungan dengan

Perdarahan post partum

3. Konstipasi dan retensio urine sehubungan dengan

Ketidak nyamanan post partum

Trauma jaringan atau otot-otot spincter karena persalinan

4. Resiko cedera sehubungan dengan

perdarahan postpartum

efek anestesi

5. resiko tinggi infeksi sehubungan dengan

trauma jaringan setelah melahirkan

6. Gangguan tidur sehubungan dengan

Kenyamanan postpartum

Proses persalinan yang lemah

Merawat bayi

7. Tidak efektifnya memberikan makan pada bayi sehubungan dengan

gangguan rasa nyaman

respon normal fisiologis

8. menurunnya harga diri sehubungan dengan

pengalaman persalinan yang lalu

9. Gangguan menjadi orang tua sehubungan dengan

kurangnya pengetahuan dalam merawat bayi

8

10. Cemas sehubungan dengan

kurangnya pengetahuan tentang perawatan mandiri

Standar III Identifikasi hasil

Identifikasi hasil ditetapkan dari diagnosa keperawatan berdasarkan kriteria

yang dapat diukur dan dirumuskan dengan melibatkan klien, keluarga dan orang

yang terdekat bersifat realistis dalam hubungannya dengan kemampuan klien saat ini

dan bersifat potensial.

Hasil dapat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien. Untuk

mencapai hasil harus ditetapkan pula target waktu pencapaian.

Rasional :

Pemantapan hasil yang dicapai merupakan bagian terpenting dari perencanaan

asuhan keperawatan,

Kriteria Pengukuran:

1. Hasil ditetapkan dari diagnosa

2. Dirumuskan bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain bila

memungkinkan.

3. Hasil harus nyata sesuai dengan kemampuan klien saat ini dan kemampuan

potensial

4. Hasil apat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien.

5. Hasil didokumentasikan sebagai tujuan yang dapat diukur meliputi perkiraan

waktu pencapaian dan memberi arah bagi kelanjutan keperawatan.

Pada asuhan keperawatan klien nifas dan keluarga dapat ditetapkan kriteria hasil

sesuai dengan diagnosa keperawatan

Kriteria hasil :

1. Tinggi fundus uteri

1-2 jari pertengahan sympisis dan umbilikus, (selama 2 hari akan turun 1 ruas jari

per hari). Setelah 9-10 hari uterus tidak teraba diatas sympisis.

2. Involusi uterus kembali normal setelah 6 minggu.

3. Perineum dikaji setiap 8 jam dengan posisi sims untuk observasi REEDA

4. Lochea

5. Payudara, produksi laktasi kolostrum pada hari ke 2 dan ke 3

puting susu menonjol keluar, kebersihannya, tidak ada tanda infeksi

6. Abdomen, pada postpartum tonus menurun, lembek,longgar dan lemas, striae

alba/nigra, adanya pemisahan otot rectus abdominis pada dua minggu pertama

postpartum

9

7. Gastrointestinal. pada 2 - 3 hari umumnya terjadi konstipasi. Klien merasa

sangat haus dan lapar

8. Traktus urinarius, BAK dalam 24 jam pertama terjadi diuresis, B.a.k. harus

dalam 6-8 jam setelah melahirkan.

9. Ektremitas bawah, tidak adanya tromboflebitis dan tromboemboli.

10. Istirahat dan tidur, tidak mengalami kesulitan.

11. Psikososial, melihat kemampuan adapatasi ibu menurut Rubbin.

Taking in, timbul pada jam pertama kelahiran sampai 2-3 hari

Refleksi tentang kehamilan dan proses persalinan

Berfokus pada diri sendiri, perlu tidur dan makan

Dependen tergantung dan pasif

Bertanya-tanya tentang bayinya

Taking hold. fasenya sampai dengan dua minggu

Merawat diri sendiri

Tidak sabar atas ketidak nyamananya

Fokus melibatkan bayi dan ingin merawat (independen)

Dapat menerima tanggung jawab

Waktu yang baik untuk penyuluhan

Letting go, fase 3-4 minggu

Merasa ada yang hilang karena tidak hamil

Memandang bayi sebagai bagian dari dirinya yang terpisah

Emosional

Sosial keluarga

Respon ayah

Adaptasi sibling

Interaksi keluarga

Adanya pembagian tugas

Standar IV Perencanaan

Perencanaan asuhan keperawatan menggambarkan intervensi untuk mencapai

hasil yang diharapkan, perencaan ini meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan asuhan

keperawatan, prioritas dan pendekatan-pendekatan tindakan keperawatan yang

ditetapkan.

Rasional :

Tindakan keperawatan direncanakan untuk meningkatkan, memelihara dan

memperbaiki kesejahteraan klien.

10

Perencanaan terhadap aktivitas, pergerakan tubuh istirahat/tidur dan keamanan.

1. Hygiene dan kenyamanan fisik yang meliputi :

Kebutuhan kebersihan tubuh

Perawatan mulut

Perawatan rambut

Perawatan buah dada

Perawatan perineum

Perawatan rektal

Kebersihan tempat tidur

2. Aktivitas dan kegiatan tubuh yang meliputi :

Ambulasi

Latihan aktif maupun pasif

Posisi yang menyenangkan

3. Istirahat dan tidur

4. Keamanan, meliputi :

Perhatian keamanan klien pada saat melakukan pergerakan.

Keamanan klien pada saat dipindahkan

Perhatikan kondisi lingkungan yang membahayakan klien.

Mencegah infeksi.

Rambu-rambu tanda keamanan.

Menggunakan alat pengaman pada pemakaian alat elektronik.

Gunakan label pada tempat obat yang dipergunakan.

Untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan nutrisi, keseimbangan cairan dan

elektrolit, eliminasi, kebutuhan oksigen, mekanisme regulasi, fungsi kognitif/sensori,

respon fisiologis dan terapi dan lainnya. Menetapkan intervensi diperlukan untuk

mengetahui respon tubuh selama kehamilan dan melahirkan .

1. Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit

Catat cairan yang keluar dan masuk

Status elektrolit diperoleh dari pengkajian klien dan hasil laboratorium

Kaji terapi intra vena jika klien mendapatkan Intra vena Fluid Drip

(IVFD)

2. Eliminasi :

Buang air besar

Kaji eliminasi

Kaji pemberian laksatif

3. Perkemihan

11

kaji pemberian diuretik

Kaji drainase vagina

4. Fungsi kognitif/sensori

Mengkaji persepsi sensori secara baik

5. Respon fisiologis

Observasi : warna kulit, tanda vital, kesadaran, reaksi verbal dan tinggi

fundus uteri.

Perawat memberikan dukungan pada klien dan keluarga untuk reaksi emosional klien

postpartum.

1. Kebutuhan emosional :

Memberikan dukungan pada klien

Respek terhadap klien

Sebagai pendengar yang baik

Observasi dan mencatat tingkah laku

Berikan dorongan pada keluarga

2. Kebutuhan spiritual :

Bantu klien untuk informasi pelayanan religius yang ada di rumah sakit

Perawat membantu klien dan keluarga selama fase pertengahan

postpartum

Dapat mengambil keputusan untuk memnuhi kebutuhan klien.

3. Informasikan dan motivasi kepada klien dan keluarga :

Membantu dalam orientasi lingkungan

Memberitahukan klien sebelum dilakukan pemeriksaan

Mengembangkan rencana perawatan klien

Demonstrasikan perawatan mandiri selama periode postpartum dan

perawatan bayi selama perioda infant

Bantu klien dan keluarga dalam perawatan dirumah

Belajar secara menetail tentang situasi hidup dan kembali kearah realita

Rencanakan rujukan bila perlu

Diskusikan rencana selanjutnya dengan anggota kesehatan lain, klien dan

anggota keluarga.

Standar V Implementasi

Implementasi merupakan intervensi yang diidentifikasi dari rencana

keperawatan bersifat konsisten dengan rencana keperawatan yang dibuat serta

didokumentasikan.

12

Rasional :

Klien dan keluarga secara terus-menerus dilibatkan dalam asuhan keperawatan untuk

meningkatkan dan pemeliharaan kesehatan.

Kriteria :

1. Tindakan keperawatan :

Konsiten dengan rencana asuhan keperawatan.

Didasarkan pada prinsip ilmiah

Bersifat individu spesifik untuk situasi tertentu

Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang aman dan terapiutik

Memberikan kesempatan belajar mengajar pada klien

Memanfaatkan berbagai sumber yang tepat

2. Tindakan keperawatan ditentukan oleh kondisi fisik, fisiologis, psikologis dan

perilaku sosial klien.

Standar VI Evaluasi

Evaluasi bersifat sistematis dan berkesinambungan yang digunakan untuk

merevisi diagnosa hasil dan rencana keperawatan yang dibutuhkan berdasarkan

respon klien terhadap intervensi yang didokumentasikan.

Dalam evaluasi ini klien, keluarga dan petugas kesehatan ikut terlibat.

Rasional :

Proses keperawatan tetap sama tetapi masukan berupa informasi baru dapat

mengarahkan kepada pendekatan baru.

Kriteria Pengukuran :

1. Pengkajian ulang diarahkan oleh tercapai tidaknya tujuan.

2. Prioritas dan tujuan baru diterapkan secara pendekatan keperawatan lebih lanjut

dilakukan dengan tepat dan akurat.

3. Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan tepat dan cermat.

13

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Perawat dapat mensukseskan program nasional yakni menurunkan angka

kematian maternal yang tinggi dengan cara memberikan asuhan keperawatan yang

berkualitas / profesional. Oleh karena itu perawat bertanggung jawab untuk

melakukan asuhan keperawatan berdasarkan standart praktek keperawatan yang

ditetapkan oleh institusi.

Standart praktek keperawatan ibu nifas diperlukan untuk meningkatkan

kualitas pelayanan keperawatan disuatu institusi penyusunan ini.

Tipe standar asuhan keperawatan nifas yang disajikan adalah tipe normatif

yang dijadikan sebagai pedoman. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang ideal

terhadap masalah-masalah nifas dengan menggunakan standar proses, secara

sistematis mulai dari pengkajian, menentukan diagnosa keperawatan,

mengidentifikasi masalah, membuat perencanaan, menentukan implementasi sampai

melakukan evaluasi terhadap ibu nifas.

Teori keperawatan menggunakan teori self care deficit dari Orem

menekankan perawatan mandiri dari ibu nifas dan keluarga. Dengan demikian ibu

dan keluarga mampu mengembangkan kemandiriannya dalam memelihara kesehatan

dan kesejahteraanya.

B. SARAN

Untuk menjalankan standar asuhan keperawatan nifas seyogyanya dilakukan

secara kerjasama dengan tenaga kesehatan lain dan klien serta disesuaikan dengan

keadaan setempat.

Agar pelaksanaan asuhan keperawatan dapat dilaksanakan dengan maksimal

dan standart praktek keperawatan nifas disusun dengan cara kerja sama yang

didukung oleh institusi keperawatan.

Dengan menggunakan standar praktek keperawatan nifas secara konseptual

sesuai standar proses pada klien nifas kami menyarankan untuk rekan-rekan

seprofesi, untuk melaksanakannya sebagai landasan dalam melakukan asuhan

keprawatan.

Melaksanakan standar praktek asuhan keperawatan nifas dengan penuh rasa

tanggung jawab dan profesional.

14

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Beare, P. G. ed.(1994). Davis’s NCLEX - PN Review, hal 367-368.

Philadelphia. FA Davis Company.

Haris, C. H. (1993)., Legal and Ethical Issues. dalam Bobak, I. M dan

Jenzen, M.D Maternity and Gynecologid Care: The Nurse and The Family. ed. 5. st.

Louis. CV Mosby Co.

ANA. (1991). Standart of Clinical Nursing Practise, Washington, D. C,

American Nurses Publishing.

Orem, D. E. (1971), Nursing Concepts of Practise, New York Mc. Graw -

Hill

Prawiroharjo. S (1992), Ilmu Kebidanan, Jakarta.Yayasan Bina Pustaka.

Irawati, D. (1996), Standart Praktek Keperawatan, Tidak dipublikasikan,

Jakarta; Bahan Kuliah FIK-UI.

Sahar, J. (1996), Standart Praktek Keperawatan, Disampaikan pada kuliah

Manejement Keperawatan, Jakarta. FIK - UI

15