Pernyataan Pemohon : Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN

No. : FMC-PPK-14

Revisi : 0

FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN AKTA PENDAFTARAN Tgl Berlaku : 02-02-2015

1. Surat Permohonan Dari Pemilik

2. Foto Copy Surat Ukur 3. Bukti Kepemilikan (Pilih yang sesuai)

a. Kapal Dibangun di Dalam Negeri 1) Tradisional

a) Surat Keterangan Tukang Yang Diketahui oleh Camat

b) Surat Keterangan Tukang Yang Dilampiri Surat Keterangan Hak Milik

Yang diterbitkan oleh Camat.

2) Galangan

a) Kontrak Pembangunan Kapal b) Berita Acara Serah Terima Kapal

c) Surat Keterangan Galangan

b. Kapal Diperoleh dari Luar Negeri

1) Bangunan Baru

a) Kontrak Pembangunan Kapal

b) Berita Acara Serah Terima Kapal

c) Surat Keterangan Galangan

2) Bekas Bendera Asing

a) Bill of Sale yang dilegalisasi oleh Notaris atau Pejabat Pemerintah

Yang Berwenang Dari Negara Bendera Asal Kapal

b) Protocol of Delivery and Acceptance

c) Deletion Certificate

c. Akta Surat/Jual Beli Yang Dibuat Di Hadapan Notaris; Atau

d. Akta Hibah Yang Dibuat di Hadapan Notaris; Atau

e. Penetapan Waris; Atau

Kekuatan Hukum

g. Risalah Lelang.

4. Identitas Pemilik

a. KTP Untuku Perseorangan

h. Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Dari Menteri Hukum & HAM

Untuk Badan Hukum Indonesia

5. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan

Penerima Kuasa Jakarta,...........................................

Petugas Penerima Pemohon

........................................................ ...........................................

f. Penetapan Pengadilan/Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai

Nama Kapal : ...................................................................................................................................... Pemilik : ...................................................................................................................................... Tgl/Nomor Surat : ...................................................................................................................................... Nama Pemohon : ...................................................................................................................................... Nomor HP Pemohon : ...................................................................................................................................... Alamat Email Pemohon : ...................................................................................................................................... NPWP : ...................................................................................................................................... Alamat Email Pemohon : ......................................................................................................................................