jok checklist smk3

66
Di Perusahaan : Alamat : 1. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI 1. 1.1. Kebijakan K3 1.1.1. Apakah ada kebijakan K3 yang tertulis dan TIDAK 0.0 0 tanggal pembuatan ? TIDAK 0.0 Apakah kebijakan K3 menyatakan tujuan K3 ? tidak 0.0 1.1.2. Apakah kebijakan ditanda tangani oleh pengusaha dan 0 0 atau pengurus ? 1.1.3. Apakah kebijakan disusun melalui proses TIDAK 0 0 konsultasi dengan wakil tenaga kerja ? 1.1.4. Apakah pengusaha mengkomunukasikan kebijakan K3 dengan : a. Seluruh tenaga kerja TIDAK 0 0 b. Tamu TIDAK 0 c. Kontraktor TIDAK 0 d. Pelanggan TIDAK 0 e. Pemasok TIDAK 0 Dengan tata cara yang tepat ? 1.1.5. Apakah ada kebijakan khusus untuk masalah tdk 0 0 0 K3 yang bersifat khusus ? 1.1.6. Apakah kebijakan K3 ditinjau ulang ? TIDAK 0 0 Apakah kebijakan khusus lainnya ditinjau ulang YA 100

Upload: ecodoc55

Post on 20-Oct-2015

502 views

Category:

Documents


60 download

DESCRIPTION

Cheklist SMK3

TRANSCRIPT

Page 1: Jok Checklist Smk3

Di Perusahaan : Alamat :

1. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 1.1. Kebijakan K3 1.1.1. Apakah ada kebijakan K3 yang tertulis dan TIDAK 0.0 0 0tanggal pembuatan ? TIDAK 0.0Apakah kebijakan K3 menyatakan tujuan K3 ? tidak 0.0

1.1.2. Apakah kebijakan ditanda tangani oleh pengusaha dan 0 0 0atau pengurus ?

1.1.3. Apakah kebijakan disusun melalui proses TIDAK 0 0 0konsultasi dengan wakil tenaga kerja ?

1.1.4. Apakah pengusaha mengkomunukasikankebijakan K3 dengan :a. Seluruh tenaga kerja TIDAK 0 0 0b. Tamu TIDAK 0c. Kontraktor TIDAK 0d. Pelanggan TIDAK 0e. Pemasok TIDAK 0Dengan tata cara yang tepat ?

1.1.5. Apakah ada kebijakan khusus untuk masalah tdk 0 0 0 0K3 yang bersifat khusus ?

1.1.6. Apakah kebijakan K3 ditinjau ulang ? TIDAK 0 0 0Apakah kebijakan khusus lainnya ditinjau ula YA 100

1

Page 2: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

2. 1.2. Tanggung jawab 1.2.1. Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk ADA BELUM TERTULIS 50 200 50wewenang untuk mengambil tindakan telah ditetapkan ?bertindak - Melaporkan kepada semua personil telah ditetap ADA TERTULIS 100

- Apakah penetapan tersebut disebar luaskan ? YA SECARA LESAN 50- Apakah penetapan tersebut didokumentasikan ? TIDAK 0

1.2.2. Apakah penunjukan penanggung jawab K3 sesuai YA 100 100 100dengan peraturan perundangan ?

1.2.3. Apakah pimpinan unit kerja bertanggung jawab YA 100 100 100atas kinerja K3 pada unit kerjanya ?

1.2.4. Apakah perusahaan mendapat saran Ahli K3 yangberasal dari :- Dalam perusahaan ? TIDAK BLM ADA AK3 0 0 50- Luar perusahaan ? YA 100 100

1.2.5. Apakah petugas yang bertanggung jawab mena- YA 100 100 100ngani keadaan darurat mendapat latihan ?

1.2.6. Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan TIDAK 0 0 0tahunan perusahaan atau laporan lain yg setingkat ?

1.2.7. Apakah pimpinan unit kerja diberi tahu tentangtanggung jawabnya terhadap :- Kontraktor ? YA 100 200 100- Orang lain yang memasuki tempat kerja ? YA 100

1.2.8. Apakah telah ditunjuk sbg penanggung jawab untuk- Memelihara BELUM 0 0 0- Mendistribusikan peraturan terbaru tentang K3 ? BELUM 0

Page 3: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

2

1.2.9. Apakah pengurus bertanggung jawab untuk YA 100 100 100menjamin sistem mengenai K3 ?

3. 1.3. Tinjauan ulang da 1.3.1. Apakah hasil peninjauan ulang dicatat dan di BELUM 0 0 0evaluasi. dokumentasikan ?

1.3.2. Apakah tinjauan ulang dimasukkan kedalam BELUM 0 0 0perencanaan tindakan manajemen ?

1.3.3. Apakah dilakukan peninjauan ulang terhadap SMK3 BELUM 0 0 0Kapan dilakukan peninjauan ulang ?

4. 1.4. Keterlibatan dan 1.4.1. Apakah tenaga kerja terlibat dalam penjadwalan YA 100 100 100konsultasi dengan konsultasi ?tenaga kerja.

1.4.2. Apakah dibuat prosedure yang memudahkan konsu BELUM 0 0 0tasi mengenai perubahan yang mempunyai implikasiterhadap K3 ?

1.4.3. Apakah telah dibentuk P2K3 ? SUDAH 100 100 100

1.4.4. Apakah ketua P2K3 dari pimpinan puncak/penguru YA 100 100 100perusahaan ?

1.4.5. Apakah sekretaris P2K3 sudah Ahli K3 ? BELUM 0 0 0

1.4.6. Apakah P2K3 menitik beratkan kegiatan pada YA 100 100 100pengembangan kebijakan dan prosedur untukmengendalikan resiko ?

Page 4: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

3

1.4.7. Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara terat BELUM 0 0 0Apakah hasil pertemuan disebarluaskan ditempat k BELUM 0

1.4.8. Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara terat BELUM 0 0 0

1.4.9. Apakah dibentuk kelompok-kelompok kerja ? YA 100 300 100Apakah kelompok kerja tsb dipilih dari wakil-wakiltenaga kerja yg ditunjuk sebagai penanggung jawab K3ditempat kerjanya ? YA 100Apakah wakil-wakil tenaga kerja tsb telah mendapat /diberikan pelatihan sesuai peraturan perundangan YA 100

1.4.10. Apakah tenaga kerja diberi informasi tentang infor SUDAH LESAN 50 50 50kelompoknya ?

Page 5: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

4

Page 6: Jok Checklist Smk3

2. STRATEGI PENDOKUMENTASIAN

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 2.1. Perencanaan 2.1.1. Apakah petugas yg berkompeten telah mengidentif belum 0.0 0Rencana Startegi dan menilai potensi bahaya dan resiko K3 ?K3.

2.1.2. Apakah perencanaan strategi K3 telah ditetapkan ? belum 0 0 Apakah perencanaan startegi K3 telah diterapkan belum 0 0

mengendalikan potensi bahaya dan resiko K3 yang telahdi identifikasi ?

2.1.3. Apakah telah dibuat rencana khusus yg berkaitan dg :

- produk sudah 100 400 100 - proses sudah 100

- proyek sudah 100- tempat kerja tertentu sudah 100

2.1.4. Apakah rencana yang dibuat didasarkan pada :

- potensi bahaya belum 0 0 0- insiden belum 0 0- catatan K3 sebelumnya belum 0 0

2.1.5. Apakah rencana tersebut menetapkan : 50 16

- tujuan K3 perusahaan yang dapat diukur belum 0- menetapkan prioritas belum 0

- menyediakan sumber daya ada tapi blm tpg 50

2. 2.2. Manual Sistem 2.2.1. Apakah manual SMK3 meliputi : 20 20 20Manajemen K3 - kebijakan - tujuan

- rencana- prosedur K3 untuk semua tingkatan dlm perusahaan

Page 7: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

5

2.2.2. Apakah telah dibuat manual khusus yg berkaitan dg belum 0 0 0- produk- proses- tempat kerja tertentu

2.2.3. Apakah manual SMK3 mudah di dapat oleh semua belum 0 0 0personil dalam perusahaan ?

3. 2.3. Penyebarluasan 2.3.1. Apakah informasi tentang kegiatan dan masalah K sudah 100 100 100Informasi K3 disebarluaskan kepada seluruh tenaga kerja ?

2.3.2. Apakah catatan-catatan informasi K3 :- dipelihara belum 0 0 0- disediakan untuk seluruh tenaga kerja dan orang

belum 0 0 lain yang sedang ketempat kerja .

Page 8: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

6

Page 9: Jok Checklist Smk3

3. PENINJAUAN ULANG PERANCANGAN (DESAIGN ) DAN KONTARK

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 3.1. Pengendalian 3.1.1. Apakah prosedur kerja telah mempertimbangkan ada lisan 50.0 50 50Perancangan identifikasi bahaya dan penilaian resiko.?

3.1.2. Apakah ada prosedur dan instruksi tentang pelayanan/ pengoperasian oleh :

- pesawat angkat dan angkut belum 0 200 50- pesawat-pesawat tenaga dan produksi ada tertulis 100- mesin-mesin produksi ada lesan 50- peralatan kerja pada konstruksi bangunan ada lesan 50

3.1.3. Apakah petugas yang berkompeten telah ditentuk belum 0 0 0

untuk melakukan sertifikasi bahwa perancangan telah memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan ?

3.1.4. Apakah semua perubahan dan modifikasi perancanganyang mempunyai implikasi terhadap K3 :- di identifikasikan ya 100 200 67- di dokumentasikan tidak 0

- di tinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang be ya 100

2. 3.2. Peninjauan ulang 3.2.1. Apakah prosedur yang terdokumentasi sudah men ada tertulis 100 100 100

kontrak. tifikasi dan menilai potensi bahaya K3 lingkungan dan masyarakat pada saat memasok barang dan jasa dlm

suatu kontrak ?

3.2.2. Apakah dilakukan identifikasi bahaya dan penilaian ada lesan 50 50 50resiko pada tahap tinjauan ulang kontrak oleh personelyang berkompeten ?

wenang sebelum pelaksanaan.

Page 10: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

7

3.2.3. Apakah kontrak-kontrak di tinjau ulang untuk men ya lesan 50 50 50bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagipelanggan ?

3.2.4. Apakah tinjauan ulang kontrak dipelihara dan di tidak 0 0 0dokumentasikan ?

Page 11: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

8

Page 12: Jok Checklist Smk3

4. PENGENDALIAN DOKUMEN

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 4.1. Persetujuan dan 4.1.1. Dokumen K3Pengeluaran a. Pengesahan pembuatan ada 100.0 400 57Dokumen b. Pengesahan pemakaian ada 100.0

c. Laporan pengecekan, pemeriksaan dan pengujia ada 100

d. Sertifikasi K3 belum 0e. Sertifikasi Operator belum 0f. Surat keterangan terdaftar belum 0g. Dokumen teknik lainnya. ada 100

4.1.2. Apakah distribusi dokumen tercantum dlm dokuem belum 0 0 0

4.1.3. Apakah dokumen K3 terbaru disimpan secara siste belum 0 0 0

tis pada tempat yang ditentukan ?

4.1.4. Apakah dokumen K3 yang usang disingkirkan ? belum 0 0 0Apakah dokumen K3 usang yang disimpan untuk keper-luan tertentu diberi tanda khusus ? belum 0

2. 4.2. Perubahan dan 4.2.1. Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menye belum 0 0 0Modifikasi perubahan dokumen K3 ?

4.2.2. Apakah terjadi perubahan dokumen ? belum 0 0 0Apakah diberikan alasan terjadinya perubahan dan belum 0 0 0

tertera dalam dokumen atau lampirannya ?

4.2.3. Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen belum 0 0 0daftar seluruh dokumen yang menentukan status darisetiap dokumen ( dalam upaya mencegah penggunaandokumen yang usang )

berkala/khusus

Page 13: Jok Checklist Smk3

9

Page 14: Jok Checklist Smk3

5. PEMBELIAN

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 5.1. Spesifikasi dari 5.1.1. Apakah terdapat prosedure yang terdokumentasi ada 100.0 100 100pembelian barang dapat menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasidan jasa. lain yang relevan dengan keselamatan dan kesehatan

kerja telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli

5.1.2. Apakah spesifikasi pembelian setiap sarana produk ada 100 100 100jasa sudah dilengkapi dengan spesifikasi yang sesuai dgperaturan perundang-undangan/standart K3 ?

5.1.3. Apakah didalam pembelian dilakukan konsultasi d ada 100 100 100 tenaga kerja yang potensial ?

5.1.4. Apakah perlu dibutuhkan pelatihan berhubungan d ya 100 100 100

pembelian dan pemakaian sarana produksi ?

2. 5.2. Sistem Verivikasi 5.2.1. Apakah barang dan jasa yang dibeli diperiksa kese ya 100 100 100untuk barang dan annya dengan spesifikasi pembeliannya ?jasa yg dibeli

3. 5.3. Kontrol barang da 5.3.1. Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, ya 100 100 100

jasa yg dipasok lum digunakan terlebih dahulu di identifikasi potensipelanggan. bahaya dan dinilai resikonya ?

5.3.2. Apakah produk yang disediakan pelanggan dapat d ya 100 100 100

identifikasi dengan jelas ?

Page 15: Jok Checklist Smk3

10

Page 16: Jok Checklist Smk3

6. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SISTEM MANAJEMEN K3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 6.1. Sistem Kerja 6.1.1. Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentif YA LESAN 100.0 100 100 kasikan bahaya yang potensial dan telah menilai resiko yang timbul dari suatu proses kerja ?

6.1.2. Apakah upaya pengendalian resiko diperlukan ? YA 100 175 87.5

Apakah upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat YA LESAN 75pengendalian ?

6.1.3. Apakah terdapat prosedur kerja yang terdokumentas ADA LESAN 50 50 50 dan jika perlu suatu sistem ijin kerja ?

6.1.4. Apakah prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola secara aman seluruh resiko yang teridentifikasi dido BELUM 50 50 50 mentasikan ?

6.1.5. Apakah pada saat mengembangkan atau melakukan YA 100 100 100modifikasi prosedur atau petunjuk kerja diperhatikanperaturan standar ?

6.1.6. Apakah prosedur kerja dan instruksi kerja dibuat ole YA DALAM PRS 75 75 75 petugas yang berkompeten dengan masukan dari tenaga kerja ?

6.1.7. Apakah disediakan alat pelindung diri ? YA 100 100 100

6.1.8. Apakah alat pelindung diri sesuai dengan standar da YA 100 100 100

atas peraturan perundangan yang berlaku ?

11

Page 17: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

6.1.9. Apakah didalam upaya pengendalian resiko dilakuka YA BLMTERD 75 75 75peninjauan ulang apabila terjadi perubahan proses kerja

2. 6.2. Pengawasan 6.2.1. Apakah dilakukan pengawasan pada setiap mesin produksi dan alat-alat pengamannya melalui : - pemeriksaan peraturan prosedur pemakaian YA 100.0 200 100

- pemeriksaan berkala / khusus YA 100

6.2.2. Apakah dilakukan pengecekan kepada tenaga kerja YA SMABELUM 50 50 50melayani memiliki SIO dan sesuai dengan kelasnya atauketrampilan lain non SIO ?

6.2.3. Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi sumb BELUM 0 0 0

bahaya dan membuat upaya pengendalian ?

6.2.4. Apakah pengawas diikut sertakan dalam pelaporan BELUM 0 0 0 penyelidikan penyakit akibat kerja dan kecelakaan ?

6.2.5. Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi BELUM 0 0 0

3. 6.3. Seleksi dan 6.3.1. Apakah persyaratan tugas tertentu termasuk di pers YA 100 100 100penempatan ratkan kesehatan di dalam menyeleksi & menempatkan

proses. tenaga kerja ?

6.3.2. Apakah didalam penugasan pekerjaan pelayanan pesBELUM SEL 50 50 50 wat, mesin atau peralatan produksi sesuai dengan SIO yang dimiliki ?

4. 6.4. Lingkungan Kerja 6.4.1. Apakah dilakukan penilaian lingkungan kerja untuk SUDAH 100 100 100 ngetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan

ijin masuk ?

Page 18: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

12

6.4.2. Apakah terdapat pengendalian atas tempat-tempat ADA 100 100 100pembatasan ijin masuk ( misal pada saat pengujianpesawat angkat perlu ada tanda batas atau laranganmasuk daerah berbahaya )

6.4.3. Apakah fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia d ADA 100.0 100 100 tempat kerja sesuai dengan standar & pedoman teknis

6.4.4. Apakah rambu-rambu menganai keselamatan & pint ADA 100 100 100 darurat dipasang sesuai dg standart dan pedoman teknis

5. 6.5. Pemeliharaan, 6.5.1. Apakah ada jadwal pemeliharaan ( harian, mingguan ADA 100 100 100perbaikan dan bulanan, tahunan ) & pemeriksaan & pengujian berkalaperubahan secara atas semua pesawat/mesin dan peralatan kerja lainnyaproduksi

6.5.2. Apakah semua catatan yg memuat data-data secaraADA SEBAG 25 25 25 rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan-perubahan yg dilakukan atas sarana produksi harus disimpan dan dipelihara ?

6.5.3. Apakah semua pesawat/mesin-mesin harus diiventari ADA 100 100 100baik keberadaannya maupun masa berlaku pengesahan

pemakaiannya ?

6.5.4. Apakah untuk perawatan dilakukan oleh personil yan TIDAK 0 0 0 mampu untuk perbaikan/perubahan dilakukan oleh perusa haan yang memiliki SKT ?

Page 19: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

13

6.5.5. Apakah dalam perubahan atau perbaikan pesawat me BELUM 0 0 0

peralatan ada pengesahan gambar rencana yg disetujui Disnakertrans dan pelaksanaannya dilakukan oleh perusa haan yang memiliki SKT ?

6.5.6. Apakah prosedur permintaan pemeliharaan yg menc YA LESAN 75 75 75 ketentuan mengenai peralatan-peralatan dengan kondisi

keselamatan yang kurang baik dan perlu segera untuk diperbaiki ?

6.5.7. Apakah terdapat sistem penandaan bagi alat yang s BELUM SIMPAN DGD 25.0 25 25 tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak di gunakan lagi ?

6.5.8. Apakah dilakukan sistem penguncian pengoperasian BELUM BLM SEL 25 25 25

( lock out sistem ) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya ?

6.5.9. Apakah ada prosedur penandaan status untuk menj BELUM 0 0 0 bahwa peralatan produksi dalam kondisi yang aman untuk

dioperasikan ?

6. 6.6. Pelayanan 6.6.1. Apakah penanggung jawab K3 melaksanakan pemeri BELUM 0 0 0 pengujian sesuai standart dan menggunakan layanan yg sudah di standarisasi sesuai dengan mesin/pesawat dan menyiapkan SKT/SK AK3 yang berlaku ?

6.6.2. Apakah disusun prosedur untuk menjamin bahwa pe ADA LESAN 25 25 25

rian pelayanan memenuhi persyaratan ( dibuat peraturan

Page 20: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

yang terkait dengan ketentuan pelaksanaan kontrak/= kontraktor ) 14

7. 6.7. Kesiapan untuk 6.7.1. Apakah keadaan darurat yang potensial telah di identi BELUM 0 0 0menangani keada kasikan ?an darurat

6.7.2. Apakah prosedur keadaan darurat diuji & ditinjau se BELUM 0 0 rutin oleh petugas yang berkompeten ?

6.7.3. Apakah tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatih YA/TDK 50 50 50

mengenai prosedur keadaan darurat ?

6.7.4. Apakah petugas yang menangani keadaan darurat BELUM 0 0 0diberikan pelatihan khusus ?

6.7.5. Apakah instruksi keadaan darurat dan hubungan ke BELUM 0.0 0 0 darurat diperlihatkan secara jelas kepada semua T.K. ?

6.7.6. Apakah instalasi Alarm kebakaran selalu dilakukan BELUM ADA 0 0 0 liharaan dan pengujian berkala oleh pegawai pengawas AK3 atau jasa K3 yang ditunjuk ?

6.7.7. Apakah kesesuaian dan penempatan APAR sesuai de YA 100 100 100 pertauran dan standar yang berlaku ( tinggi, mudah di lihat, dan dijangkau ) ?

8. 6.8. Pertolongan 6.8.1. Apakah peralatan P3K tersedia dan memenuhi stand YA 50 50 50 Pertama Pada dan pedoman teknis yang berlaku ?

Kecelakaan 6.8.2. Apakah petugas P3K sudah dilatih ? BELUM 0 0 0

Page 21: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

Page 22: Jok Checklist Smk3

662.5

Page 23: Jok Checklist Smk3

475

Page 24: Jok Checklist Smk3

525

Page 25: Jok Checklist Smk3

150

Page 26: Jok Checklist Smk3

200

2012.5

50.3125

2062.5

Page 27: Jok Checklist Smk3

7. SETANDART PEMANTAUAN

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 7.1. Pemeriksaan 7.1.1. Apakah inspeksi tempat kerja dengan cara kerja dila YA 100.0 100 100Bahaya. nakan secara teratur ?

7.1.2. Apakah inspeksi dilaksanakan bersama oleh wakil pe BELUM 0 0 0 rus dan wakil tenaga kerja yang telah memperoleh pela- tihan mengenai identifikasi potensi bahaya ?

7.1.3. Apakah didalam inspeksi itu mencari masukan & pet YA 100 100 100

yang melakukan tugas ditempat yang dipeiksa ?

7.1.4. Apakah dibuat daftar pemeriksaan ( Checklist ) untuk YA SEBAG 50 50 50 gunakan pada saat inspeksi ?

7.1.5. Apakah laporan inspeksi diajukan kepada pengurus YA LESAN 50 50 50 P2K3 sesuai dengan kebutuhan ?

7.1.6. Apakah tindakan korektif dipantau untuk menentuka YA LESAN 50 50 50efektifitasnya ?

2. 7.2. Pemantauan 7.2.1. Apakah pemantauan lingkungan kerja dilaksanakan s YA 100 100 100Lingkungan Kerja ra teratur dan hasilnya dicatat dan dipelihara ?

7.2.2. Apakah pemantauan lingkungan kerja meliputi : - Faktor fisik YA 100 300 60 - Faltor kimia YA 100 - Faktor biologi YA 100 - Faktor fisiologi BELUM 0

- Faktor psikologi BELUM 0

16

Page 28: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

3. 7.3. Peralatan inspeksi7.3.1. Apakah terdapat sistem yang terdokumentasi mengenai :pengukuran dan ( alat pemeriksaan, ukur dan uji )pengujian. - Identifikasi ADA 100.0 300 100

- kalibrasi ADA 100 - Pemeliharaan dan penyimpanan YA 100

7.3.2. Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas ADA 100 100 100berkompeten ?

4. 7.4. Pemantauan 7.4.1. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada tenaga

Kesehatan. kerjanya : - Awal ADA 25 225 75 - Berkala YA 100 - Khusus YA 100

7.4.2. Apakah dilakukan identifikasi keadaan dimana pemer BELUM 0 0 0 an kesehatan dilakukan ?

7.4.3. Apakah didalam pemeriksaan dilakukan oleh dokter YA/TDK 50 50 50

ditunjuk sesuai dengan peraturan yang berlaku ?

7.4.4. Apakah perusahaan menyediakan pelayanan keseha YA/TDK 50 50 50 kerja sesuai dengan peraturan perundangan yg berlaku ?

7.4.5. Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan di BELUM 0 0 0 sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ?

Page 29: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

17

Page 30: Jok Checklist Smk3

8. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 8.1. Pelaporan keadaa 8.1.1. Apakah terdapat prosedur proses pelaporan sumber BELUM 0.0 0 0darurat bahaya ? Apakah personil diberitahukan proses pelaporan sum BELUM 0.0 0 0

bahaya ?

2. 8.2. Pelaporan insiden 8.2.1. Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yg menja BELUM 0 0 0bahwa semua kecelakaan kerja ditempat kerja dilaporkan

8.2.2. Apakah setiap kecelakaan kerja dilaporkan sesuai d YA/TDK 50 50

peraturan perundangan ?

3. 8.3. Penyelidikan 8.3.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur penyelidik BELUM 0 0 0kecelakaan kerja kecelakaan kerja yang dilaporkan ?

8.3.2. Apakah penyelidikan dilakukan oleh petugas atau Ahl BELUM 0 0 0

yang terlatih ?

8.3.3. Apakah laporan penyelidikan berisi saran-saran & ja TDK 0 0 0waktu pelaksanaan usaha perbaikan ?

8.3.4. Apakah tanggung jawab diberikan kepada petugas y YA 100 100 100 ditunjuk melaksanakan tindakan perbaikan ?

8.3.5. Apakah tindakan perbaikan di diskusikan dengan te YA 100 100 100

kerja ditempat terjadinya kecelakaan ?

8.3.6. Apakah efektifitas tindakan perbaikan dipantau ? YA 100 100 100

18

Page 31: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

4. 8.4. Penanganan 8.4.1. Apakah terdapat prosedur untuk menangani masalah BELUM 0.0 0 0masalah yang timbul dan sesuai dengan peraturan perundangan

yang berlaku ?

8.4.2. Apakah tenaga kerja diberi informasi mengenai pros BELUM 0 0 0 penanganan masalah K3 dan menerima informasi informa si kemajuan penyelesaiannya ?

Page 32: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

19

Page 33: Jok Checklist Smk3

9. PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 9.1. Penanganan secar9.1.1. Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi po BELUM 0.0 0 0manual & mekanis bahaya dan menilai resiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual atau mekanis ?

9.1.2. Apakah identifikasi dan penilaian dilakukan oleh pet BELUM 0 0 0

yang berkompeten ?

9.1.3. Apakah perusahaan menerapkan dan meninjau ulan BELUM 0 0 0 cara pengendalian resiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual atau mekanis ?

9.1.4. Apakah dilakukan prosedur untuk penanganan baha sudah tdk TERTU 50 50 50 meliputi metode pencegahan terhadap kerusakan,

tumpahan dan kebocoran ?

2. 9.2. Sistem pengangk 9.2.1. Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa ba SUDAH TDK TERTU 50 50 50tan penyimpanan yang disimpan dan dipindahkan dengan cara yang amandan pembuangan. ( alat angkat/angkut )

9.2.2. Apakah terdapat prosedur pengendalian bahan yang SUDAH TDK TERTU 50 50 50

dapat rusak/kadaluarsa

9.2.3. Apakah terdapat prosedur bahwa bahan dibuang sec sdh TDK TERTU 50 50 50 aman ?

3. 9.3. Bahan-bahan 9.3.1. Apakah perusahaan telah mendokumentasikan prose belum 0 0 0berbahaya mengenai penyimpanan, penanganan & pemindahan

bahan-bahan berbahaya yang sesuai dengan peraturanperundangan, standart dan pedoman teknis ?

20

Page 34: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

9.3.2. Apakah ada lembar data keselamatan ? ada 100.0 100 100

9.3.3. Apakah terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan ada 100.0 100 100 berian label pada bahan-bahan berbahaya ?

9.3.4. Apakah terdapat rambu peringatan ? ada 100 100 100

9.3.5. Apakah terdapat prosedur penanganan bahan-bahan ada tdk tertu 50 50 50 yang berbahaya ?

9.3.6. Apakah petugas yang menangani bahan berbahaya belum 0 0 0terlatih ?

Page 35: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

21

Page 36: Jok Checklist Smk3

10. PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 10.1. Catatan Keselama10.1.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur untuk men belum 0.0 0 0tan dan Kesehatan tifikasi, mengumpulkan, mengarsipkan, memelihara danKerja. menyimpan catatan K3 ?

10.1.2. Apakah UU, peraturan, standar dan pedoman teknis belum 0 0 0

relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat ?

10.1.3. Apakah terdapat prosedur yang menentukan persyar belum 0 0 0 untuk menjaga kerahasiaan catatan ?

10.1.4. Apakah catatan mengenai peninjauan ulang dan pe belum 0 0 0 riksaan dipelihara ?

10.1.5. Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja & rehab ada 100 100 100

si kesehatan dipelihara.

2. 10.2. Data dan Laporan10.2.1. Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan di ana belum 0 0 0K3

10.2.2. Apakah laporan rutin K3 dibuat dan disebarluaskan d belum 0 0 0 dalam perusahaan.

22

Page 37: Jok Checklist Smk3

11. AUDIT SMK3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 11.1. Audit Internal 11.1.1. Apakah audit internal dilaksanakan ? ya 100.0 100 100SMK3 11.1.2. Apakah audit internal dilakukan oleh petugas yang ber-

kompeten dan independen di perusahaan ? ya 100 100 100

11.1.3. Apakah laporan audit di distribusikan kepada manaj ya 100 100 100dan petugas lain yang berkepentingan ?

11.1.4. Apakah kekurangan yang diberikan pada saat audit d ya 100 100 100

prioritaskan dan dipantau untuk menjamin tindakan perbaikan ?

23

Page 38: Jok Checklist Smk3

12. PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

1. 12.1. Strategi pelatihan12.1.1. Apakah kebutuhan pelatihan yang mencakup persya ya 100.0 100 100 K3 telah dilaksanakan ?

12.1.2. Apakah rencana pelatihan K3 telah disusun ? ya 100 100 100

12.1.3. Apakah didalam pelatihan mempertimbangkan tingk ya 100 100 100kemampuan dan latar belakang pendidikan ?

12.1.4. Apakah pelatihan dilakukan oleh orang atau badan y ya 100 100 100

mempunyai kemampuan dan pengalaman yg memadai ?

12.1.5. Apakah terdapat fasilitas dan sumberdaya yang me ya 100 100 100 untuk pelaksanaan pelatihan ?

12.1.6. Apakah perusahaan mendokumentasikan & menyim ya 100 100 100catatan seluruh pelatihan ?

12.1.7. Apakah evaluasi dilakukan pada setiap sesi pelatihan ya 100 100 100

12.1.8. Apakah program pelatihan ditinjau ulang ? ya 100 100 100

2. 12.2. Pelatihan Bagi 12.2.1. Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus ya 100 100 100Manajemen dan peran serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasanSupervisor tentang kewajiban hukum & prinsip-prinsip pelaksanaan

K3 ?

12.2.2. Apakah manajer dan supervisor menerima pelatihan ya 100 100 100sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya ?

24

Page 39: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

3. 12.3. Pelatihan Bagi 12.3.1. Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga ke ya 100.0 100 100Tenaga Kerja termasuk tenaga kerja baru dan yang akan dipindahkan ?

12.3.2. Apakah dilakukan pelatihan kepada tenaga kerja jika ya 100 100 100 perubahan sarana produksi atau proses ?

12.3.3. Apakah dilakukan pelatihan penyegaran ? belum 0 0 0

4. 12.4. Pelatihan untuk 12.4.1. Apakah perusahaan mempunyai program pengenalan belum 0 0 0

pengenalan bagi untuk semua tenaga kerja dengan memasukkan materipengunjung dan kebijakan dan prosedur K3 ?

kontraktor. 12.4.2. Apakah terdapat prosedur yang menetapkan persyar belum 0 0 0

untuk memberikan briefing kepada pengunjung & mitra kerja guna menjamin K3 ?

5. 12.5. Pelatihan keahlian12.5.1. Apakah ada pelatihan khusus bagi tenaga kerja seba belum 0 0 0

khusus syarat untuk mendapatkan SIO sesuai dengan peraturanyang ada ?

Page 40: Jok Checklist Smk3

NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

25