KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752

Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com

No : 263/J10.3/DL/2014 5 Mei 2014 Lamp : 1 (satu) set Hal : Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran Yth. Kepala Dinas Pendidikan

1. Kab. Bantul, DIY 10. Kab. Grobogan 19. Kab. Rembang

2. Kab. Gunungkidul, DIY 11. Kab. Jepara 20. Kab. Semarang

3. Kab. Kulon Progo, DIY 12. Kab. Karanganyar 21. Kab. Sragen

4. Kab. Sleman, DIY 13. Kab. Kebumen 22. Kab. Sukoharjo

5. Kota Yogyakarta, DIY 14. Kab. Klaten 23. Kab. Wonogiri 6. Kab. Banyumas 15. Kab. Kudus 24. Kab. Wonosobo 7. Kab. Blora 16. Kab. Magelang 25. Kota Salatiga 8. Kab. Cilacap 17. Kab. Pati 26. Kota Tegal 9. Kab. Demak 18. Kab. Purbalingga

Dengan hormat kami informasikan bahwa dalam rangka implementasi kurikulum 2013 di tahun anggaran 2014,

Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan

menyelenggarakan pelatihan kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran yang berasal dari 26

Kabupaten/kota di provinsi Jawa Tengah dan DIY.

Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran Angkatan IV tersebut direncanakan akan

diselenggarakan mulai tanggal 17 s.d. 20 Mei 2014 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari

Condongcatur, Depok, Sleman, DIY.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan calon peserta sesuai daftar

nama terlampir untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

Kegiatan Insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Sabtu-Selasa, 17 s.d. 20 Mei 2014

Check In kamar : Jum’at, 16 Mei 2014 mulai pukul 20.00 WIB

Registrasi Panitia : Sabtu, 17 Mei 2014 mulai pukul 07.30 WIB

Pembukaan : Sabtu, 17 Mei 2014 pukul 09.30 WIB

Tempat : Aula PPPPTK Matematika

Peserta diharapkan hadir tepat waktu dan diwajibkan mengikuti acara pembukaan dilanjutkan dengan Pretes.

Peserta wajib membawa:

1. Surat Tugas

2. SPD yang sudah ditandatangani pejabat berwenang (format terlampir)

3. Laporan pelaksanaan supervisi akademik dan manajerial yang terakhir dilaksanakan dalam bentuk file word

atau powerpoint

4. Laptop, flash disk, dan rol kabel

Perlu kami sampaikan bahwa:

1. Peserta difasilitasi untuk menginap di PPPPTK Matematika mulai Jum’at, 16 Mei 2014 pukul 20.00 WIB.

2. Konsumsi disediakan mulai sarapan pagi Sabtu 17 Mei 2014

3. Diharapkan peserta tidak membawa kendaraan roda empat, hal ini dikarenakan keterbatasan area parkir

di PPPPTK Matematika.

Bagi Bapak/Ibu yang berhalangan hadir atau jika ada kesalahan data dalam pemanggilan serta penempatan

jenjang mohon konfirmasi untuk menghubungi Astuti Waluyati (08112690051), atau Kaswati (08112690095)

paling lambat Selasa, 13 Mei 2014.

Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP 196210311989031002

Lampiran Surat Nomor : 263/J10.3/DL/2014 Tanggal : 5 Mei 2014

DAFTAR NAMA CALON PESERTA

PELATIHAN KURIKULUM 2013 BAGI PENGAWAS SEKOLAH SASARAN TANGGAL 17 S.D. 20 MEI 2014 DI PPPPTK MATEMATIKA

Kelas : Pengawas SMP (Jateng) 4 Kode Kelas : H00-03-PB-4

NO N U P T K NAMA INSTANSI KAB/KOTA

1 9755739639200002 ABDUL HADI Dinas Pendidikan Kab. Wonosobo

2 1762736637200002 AGUNG SULISTYONO Dinas Pendidikan Kab. Semarang

3 8645733635200022 ARIEF HARYANTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kota Salatiga

4 6639738639200042 DWI MURWANTO Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga

Kab. Magelang

5 6335736638200013 F.A. WIJAYANTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Cilacap

6 3436739640200003 GUNAWAN TRIWIRYONO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

7 4453744646200052 JUMANTO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

8 8533736639200043 KRISNO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

9 8563740642201183 MOHAMAD RIYANTO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

10 2843739640200002 MOHAMMAD SHOLIHIN Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Kudus

11 4146742643200053 MUH ROFI Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga

Kab. Magelang

12 1037738641200013 MUSLIMIN Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Cilacap

13 6860743644200032 NUR WIDIYANTO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

14 4658734635200012 NURMUDI SUSANTO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

15 5453736637200003 PRAWOTO Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga

Kab. Magelang

16 1846741642300082 PUJI PURWATI Dinas Pendidikan Kab. Rembang

17 8245739640300003 RESTU KUNCARANI Dinas Pendidikan Kab. Semarang

18 3736734635200032 SOEPRIYADI Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga

Kab. Jepara

19 5555735639200002 SUBADI Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga

Kab. Jepara

20 3448740642200043 SUBIYANTORO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Kudus

21 9439735637200013 SUDI RAHONO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Cilacap

22 2539741643200063 SUDIRMAN Dinas Pendidikan Kab. Wonosobo

23 4848739640200022 SUGENG Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Kudus

24 3244736637200033 SUGIYANTO Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga

Kab. Magelang

25 2534739641300043 SUKARNI Dinas Pendidikan Kab. Wonogiri

26 4833735637200002 SUNARTO Dinas Pendidikan Kab. Sragen

27 9441740642200013 SUTIKNO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Cilacap

28 9941738639200002 SUTIKNO Dinas Pendidikan Kab. Wonogiri

29 9842734636200052 SUTOTO Dinas Pendidikan Kab. Sragen

30 6449741642200002 SUWARDI Dinas Pendidikan Kab. Sragen

NO N U P T K NAMA INSTANSI KAB/KOTA

31 4440736638300022 SUWARMI Dinas Pendidikan Kab. Sragen

32 6444740641200002 WARJITO Dinas Pendidikan Kab. Sragen

33 5538737640200003 WINARSO Dinas Pendidikan Kab. Klaten

34 5243739641200003 WIYANTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Cilacap

35 7947736637200012 WIYONO Dinas Pendidikan Kab. Karanganyar

36 5663738640200012 YATMO Dinas Pendidikan Kab. Grobogan

Kelas : Pengawas SMP (DIY) 2 Kode Kelas : H00-04-PB-2

NO N U P T K NAMA INSTANSI KAB/KOTA

1 6958734636200002 ALOYSIUS SUBROTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

2 6053745647200003 ARIS SWASTONO Dinas Pendidikan Kab. Bantul

3 9551741641300002 BERNADETA BRENABIWATI

Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

4 5045741642200013 BUDI SANTOSA Dinas Pendidikan Kab. Bantul

5 1862735636200002 EDY WIDODO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

6 7437733634200003 HANDRI SUTARNO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

7 1857736636200002 KARTOLO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

8 2735733635200022 MARDANI Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

9 1249739641200023 MARYANA Dinas Pendidikan Kab. Bantul

10 9148745646200003 PUTUT AGUS WANDONO

Dinas Pendidikan Kab. Bantul

11 0647748649200012 RAMEA AGUS PURNAMA

Dinas Pendidikan Kab. Bantul

12 2561738639200002 SARDIYONO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

13 6758735636300002 SRI SUBEKTI Dinas Pendidikan Kabupaten Kab. Kulonprogo

14 1545744645300002 SRI WARDANI Dinas Pendidikan Kab. Bantul

15 0356746649200013 SUGIYANA, M.Pd. Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

16 3538749650200012 SUHANDA Dinas Pendidikan Kab. Bantul

17 5533736637200002 SUHARJONO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

18 7633747648300002 SUMARYATUN Dinas Pendidikan Kab. Bantul

19 0539736637200012 SUPARNO Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

20 5454746648200022 SUPRIYADI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

21 3253738640200013 SURGIYANTORO, S.Pd.

Dinas Pendidikan Kabupaten Kab. Kulonprogo

22 1641750651200012 SUTRISNO Dinas Pendidikan Kab. Bantul

23 0234735637200013 SUWANTO Dinas Pendidikan Kabupaten Kab. Kulonprogo

24 9339738639300023 SUWARSIH Dinas Pendidikan Kab. Bantul

25 6142735637200033 SUWARTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

26 8563739640200563 SUYANTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

27 3459743646300002 TRI SUSIAMI Dinas Pendidikan Kab. Bantul

28 4550740641300042 UMI BAROKAH Dinas Pendidikan Kab. Bantul

29 5160736637200003 WAGINO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

NO N U P T K NAMA INSTANSI KAB/KOTA

30 5636736637200002 WALUYA Dinas Pendidikan Kab. Bantul

31 9049735636200013 WILOPO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

32 9639736637200012 YOSAFAT JAIMAN Dinas Pendidikan Kabupaten Kab. Kulonprogo

Kelas : Pengawas SMP (DIY) 3 Kode Kelas : H00-04-PB-3

NO N U P T K NAMA INSTANSI KAB/KOTA

1 0560740641200032 AMAD ROMELAN Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

2 9155746648200003 BASRODIN Dinas Pendidikan Kab. Bantul

3 6947734636200022 DAMIRI Dinas Pendidikan Kab. Bantul

4 1640739640200012 DARYONO Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

5 7234741643200013 DWI SUYAMTO Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

6 4633742642200002 EDI SUTANTO Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

7 6455746647300002 ENDANG TRININGSIH Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

8 7043740643200003 GIYANA Dinas Pendidikan Kab. Bantul

9 9835739640200002 KANDUNG SUPRIYONO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

10 5533733635300002 KASETYANINGSIH Dinas Pendidikan Kab. Bantul

11 3251741642200013 KUWATANA Dinas Pendidikan Kab. Bantul

12 8740746650200002 MUJIYA Dinas Pendidikan Kab. Bantul

13 9238739642200023 NUR WIDAYAT Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

14 4559743644200023 PANDAYA Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

15 6241736638200013 PRIYONO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

16 3851740642200022 RADEN BAGUS SOEKORONO

Dinas Pendidikan Kab. Bantul

17 9449739640200002 RUKIYONO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

18 1652740641200022 SARIJO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

19 8554739640200013 SARJANA Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

20 3255737639300023 SRI HARYANTI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

21 8742743644300082 SRI PRIHARTINI YULIA Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

22 8458740641200003 SUDARWANTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

23 2150739640200043 SUGENG BAGYO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

24 1433729637300002 SUGENG KARYAWANTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Sleman

25 0543737638200013 SUHARNO Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

26 3543734635200002 SUMARWOTO Dinas Pendidikan Kab. Bantul

27 5157737638200003 SUPRIYANTO Dinas Pendidikan Kab. Bantul

28 1039733635300033 SUWARTI Dinas Pendidikan Kab. Bantul

29 7142732632200003 TOMBO RAHARJO Dinas Pendidikan Kab. Bantul

30 1756737638200002 WARSIDI Dinas Pendidikan Kab. Bantul

Kelas : Pengawas SMK (Jateng) 1 Kode Kelas : H00-03-PD-1

NO N U P T K NAMA INSTANSI KAB/KOTA

1 2340745647200013 AHMAD NURUL HUDA Dinas Pendidikan Kab. Banyumas

2 5045737639200003 ANGGORO SOERARSO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Cilacap

3 9147736638200083 ARNOLD ROBERT TONY ALUNAT

Dinas Pendidikan Kab. Wonogiri

4 9741738639200032 BAMBANG TRISURO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kab. Kebumen

5 8844736637300032 DWI ENI KUSWATI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kab. Kebumen

6 0440734636200023 EDY SETYAWAN Dinas Pendidikan Kab. Wonogiri

7 9543738639200033 ELIYA MARTINUS Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga

Kab. Magelang

8 2950739640200022 H. SUPARNO Dinas Pendidikan Kab. Klaten

9 2957734636200002 HARI PURNOMO Dinas Pendidikan Kab. Klaten

10 4250738639200023 HARIS NURTIONO Dinas Pendidikan Kab. Banyumas

11 1643737639120002 JOKO UNTORO Dinas Pendidikan Kab. Sukoharjo

12 0142742646200053 KASWAN Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Cilacap

13 8342738640200063 LUBIS ISA Dinas Pendidikan Kab. Sragen

14 3843733635200032 MOHAMMAD SAUMAN Dinas Pendidikan Kab. Sragen

15 2941736637300002 NANIK INDRIYATI Dinas Pendidikan Kab. Purbalingga

16 5945736638200042 NASOCHA Dinas Pendidikan Kab. Banyumas

17 7647738639200032 PURNOMO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kab. Kebumen

18 1559740641120003 SETYA SUBAGYA Dinas Pendidikan Kab. Klaten

19 1737740641120002 SISWANTO Dinas Pendidikan Kab. Klaten

20 1446735636200002 SRI WARDOYO Dinas Pendidikan Kab. Karanganyar

21 3033733636110033 SUGIARSO HADI SAPUTRO Dinas Pendidikan Kab. Karanganyar

22 2462736639200003 SUHARNA Dinas Pendidikan Kab. Karanganyar

23 4544734635200033 SUMARYONO Dinas Pendidikan Kab. Wonosobo

24 3853738639200002 SUPRIYANTO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Cilacap

25 5945742643200002 SUPRIYANTO Dinas Pendidikan Kab. Wonosobo

26 1042743644200053 WARJAN Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kab. Kebumen

27 9936739640200032 WIDODO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kab. Kebumen

28 8656741642200022 WIJI SASONGKO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kab. Kebumen

Kelas : Pengawas SMK (Jateng) 2 Kode Kelas : H00-03-PD-2

NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA

1 2759753654200002 ARIEF KUSNANDAR Dinas Pendidikan Kota Tegal

2 8346737639210043 ARINTA PURNAMA Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kab. Blora

3 3640735637200002 BAMBANG SUNARWAN Dinas Pendidikan Kab. Sragen

4 1362744644200003 DALIH USMAN Dinas Pendidikan Kab. Semarang

5 6335738640200043 DASIRIN Dinas Pendidikan Kab. Grobogan

6 8156742643200013 FAHRUDIN SAIFUL HUDA Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kota Salatiga

7 8153740641200003 HENI KUMUDASMARA Dinas Pendidikan Kab. Pati

8 9437739641200042 INDARTO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

9 5154737637300003 INDIYAH WARSITI Dinas Pendidikan Kab. Pati

NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA

10 9335738639200003 INTI MURDANINGARSO Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga

Kab. Jepara

11 6949733634200012 JOHANES PUJIANTO Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan

Kab. Grobogan

12 2560736638200023 MARDIYONO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Demak

13 9940742643200042 MULYANI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Demak

14 5144736638200083 MUNAHAR Dinas Pendidikan Kab. Grobogan

15 8640740641300022 RIADI NUGROHO Dinas Pendidikan Kab. Pati

16 4036736640200023 SARTO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

17 9236740640200003 SHODIQIN Dinas Pendidikan Kab. Sragen

18 6456735636110013 SISWONO Dinas Pendidikan Kab. Rembang

19 4453736637300042 SITI AMINAH Dinas Pendidikan Kab. Semarang

20 0339744646200013 SUBAGIYO SANTOSA Dinas Pendidikan Kab. Semarang

21 3441740644200002 SUDIRMAN Dinas Pendidikan Kota Tegal

22 1045735637200043 SUGENG SUGIYANTO Dinas Pendidikan Kab. Grobogan

23 4735735636200032 SUHONO Dinas Pendidikan Kab. Pati

24 9454736637200003 SULANTO Dinas Pendidikan Kab. Semarang

25 0443741644200013 SUPRIYANTO SP Dinas Pendidikan Kab. Semarang

26 2543737637300003 TITIK KARSITI NUGRAHANI

Dinas Pendidikan Kab. Pati

27 5033738641200033 UNTUNG WAHYUHADI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kota Salatiga

28 5338736638200023 WIYONO Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

Kab. Blora

29 3038748649200003 YULI RIFIANI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Kudus

Kelas : Pengawas SMK (DIY) 1 Kode Kelas : H00-04-PD-1

NO N U P T K NAMA INSTANSI KAB/KOTA

1 0858735636200012 ADI WALUYO Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

2 9956742644200002 AGUS HERI BUDIWIYONO Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

3 4451749651200003 AGUS PRIYANTORO Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

4 2842753653200012 AHMADI SHOLIHIN Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

5 5450734636200003 AMINUDDIN NAJIB Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga

Kab. Sleman

6 4152742643200003 AWALUDDIN ABDULLAH DJAWAHIR

Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

7 5940741642200002 DWI SURANTO Dinas Pendidikan Kab. Bantul

8 4141739640110033 HAERUL BADRI Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

9 0040733634200023 HUDIYONO Dinas Pendidikan Kab. Bantul

10 4560733636200012 ISWANDI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kab. Gunung Kidul

11 0440741642300013 KENDARTI SATITI Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

12 4539746647210042 NOOR IMANAH Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

13 0943745648200012 PURWANTO Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

14 4557733636200003 RAKHMAT SULISTYOBUDI Dinas Pendidikan Kab. Bantul

15 9962734636200012 SAEBANI Dinas Pendidikan Kab. Bantul

16 7935738639300042 SIGIT SRI HARTINI Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga

Kab. Sleman

17 4153741642300043 SRI RAHAYU Dinas Pendidikan Pemuda Kab. Sleman

NO N U P T K NAMA INSTANSI KAB/KOTA Dan Olahraga

18 6547738639200013 SUDARMAN Dinas Pendidikan Kab. Bantul

19 7040732633200003 SUJADI Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga

Kab. Sleman

20 8842734638200002 SUNGKONO Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga

Kab. Sleman

21 8755739640200002 SUROJO Dinas Pendidikan Kab. Bantul

22 4453741643200043 SUSANTA Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

23 1539744646200012 SUTRISNO Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP 196210311989031002

PETUNJUK PENGISIAN SPD

PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281

1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda

“” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).

2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.

3. SPD dicetak menggunakan kertas A4

4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada

5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)

6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)

Nama : ……………………………………………………………………

(lengkap dengan gelar)

NIP : ……………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………

LAMPIRAN I No. SPD :

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Tanggal SPD : NOMOR 113/PMK.05/2012

I Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

V Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa (Tempat kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan

semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam Pada tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,

Yuliawanto, M.Si.

NIP 197307242001121001

V Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN:

Pejabat Pembuat Komitmen,

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.

Yuliawanto, M.Si.

NIP 197307242001121001