Proses Penyembuhan Luka & Keloid

Dwi Permana PutraI 1011131066

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura

Fase inflamasi (1-4 hari)• Dua proses utama terjadi pada fase ini yaitu

hemostasis dan pagositosis• Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat

fase konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah luka

• Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka.

• Bekuan dan jaringan mati, scab membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme

• Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon seluler digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan mati

• Suplai darah yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan

• Pada akhirnya daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak. Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial

• Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang 24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan

Fase Proliferatif (3-20 hari)• Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan)

yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan

• Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka

• Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka

• Selama waktu itu sebuah lapisan penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka.

• Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan. Fibroblast

• berpindah dari pembuluh darah ke luka membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan mudah pecah.

Fase Maturasi (hari ke 21 – ½ tahun)

• Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya , menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih.

Kekuatan Luka• Luka yang dijahit dengan cermat mempunyai kira-kira 70%

kekuatan dibandingkan kekuatan kulit yang tidak terluka, • Jika jahitan dilepas, biasanya setelah 1 minggu, kekuatan luka

menjadi kira-kira 10% dari kulit yang tidak terluka, tetapi kekuatan ini meningkat dengan cepat selama 4 minggu berikutnya

• Pemulihan kekuatan peregangan diakibatkan oleh adanya sintesis kolagen yang melebihi degradasinya selama 2 bulan pertama, dan oleh perubahan struktur kolagen

• Kekuatan luka mencapai kira-kira 70%-80% dari normal pada bulan ke-3, tetapi biasanya tidak akan meningkat melebihi angka tersebut.

Pemulihan oleh Jaringan Ikat (Fibrosis)

• Terdapat 4 komponen umum dalam proses ini:– Angiogenesis– Migrasi dan proliferasi fibroblas– Deposisi matriks ekstraseluler– Maturasi dan reorganisasi jaringan fibrosa

(remodeling)

• Pemulihan dimulai dalam waktu 24 jam setelah jejas melalui emigrasi fibroblas dan sel endotel

• Dalam 3 sampai 5 hari, muncul jenis jaringan khusus yang mencirikan terjadinya penyembuhan, yang disebut jaringan granulasi Jaringan granulasi kemudian akan mengumpulkan matriks jaringan ikat secara progresif, yang akhirnya menghasilkan fibrosis padat, yang dapat melakukan remodeling lebih lanjut sesuai perjalanan waktu

Angiogenesis

• Pembuluh darah dibangun melalui 2 proses:– Vaskulogenesis, yang jaringan pembuluh darah

primitifnya dibentuk dari angioblas (prekursor sel endotel) selama perkembangan embrionik.

– Angiogenesis atau neovaskularisasi, yaitu proses saat pembuluh darah yang telah ada sebelumnya akan mengeluarkan tunas kapilar untuk menghasilkan pembuluh darah baru.

Tahapan perkembangan pembuluh darah kapiler

• Degradasi proteolitik pada pembuluh darah induk membran basalis, memungkinkan pembentukkan suatu tunas kapiler

• Migrasi sel endotel dari kapiler asal menuju suatu rangsang angiogenik

• Proliferasi sel endotel di belakang ujung terdepan sel yang bermigrasi

• Maturasi sel endotel dengan penghambatan pertumbuhan dan penataan menjadi pembuluh darah kapiler. Tahapan ini mencakup rekrutmen dan proliferasi perisit (untuk kapiler) dan sel otot polos (pembuluh darah yang lebih besar) untuk menyongkong pembuluh endotel dan untuk memberikan fungsi tambahan

• Faktor yang menginduksi angiogenesis– Basic fibroblast growth factor (BFGF)– Vascular endothel growth factor (VEGF)

• Keduanya, disekresikan oleh sejumlah sel stroma dan BFGF– menyebabkan proliferasi– menginduksi sel endotel untuk menyekresi proteinase untuk

mendegradasi membran basalis– meningkatkan migrasi sel endotel– mengarahkan pembentukan pembuluh darah dari populasi sel

endotel yang semakin luas

• Protein matriks sel ekstraselular struktural mengatur pembentukan tunas pembuluh darah pada angiogenesis, terutama melalui interaksi dengan integrin pada sel endotel yang bermigrasi

• Protein matriks ekstraselular nonstruktural– mendestabilkan interaksi sel matriks ekstraseluler untuk

memudahkan migrasi sel yang berlanjut (misalnya, trombospondin dan tenascin C)

– memecah matriks ekstraselular agar memungkinkan terjadinya remodeling (misalnya, aktivator plasminogen dan meteloproteinase matriks).

Fibrosis

• Emigrasi dan proliferasi fibroblas ke dalam tempat jejas

• Deposisi sel ini pada matriks esktraseluler

• Sintesis kolagen diinduksi oleh sejumlah molekul, meliputi faktor pertumbuhan (PDGF, bFGF, dan TGF-β) serta sitokin (IL-1 dan TNF)

• penumpukan kolagen yang sesungguhnya tidak hanya bergantung pada peningkata sintesis, tetapi juga pada degradasi kolagen

• Pada akhirnya, bangunan dasar jaringan granulasi berkembang menjadi suatu jaringan parut yang sebagian besar terdiri atas fibroblas inaktif berbentuk kumparan, kolagen padat fragmen jaringan elastis, dan komponen ECM lainnya

• Saat jaringan parut menjadi matang, akhirnya regresi pembuluh darah akan mengubah jaringan granulasi yang sangat banyak pembuluh darahnya menjadi suatu jaringan parut yang pucat dan sangat avaskular

Remodeling Jaringan Parut • Adanya stimulasi yang dilakukan PDGF,EGF,

IL-1/TNF• Sintesis dihambat oleh TGF-β dan secara

farmakologis dapat ditekan dengan steroid berpotensi menimbulkan kerusakan jaringan berat, pada jaringan aktivitas metaloproteinase dikendalikan secara ketat

• Pengaktivasi dilakukan oleh plasmin• kolagenase aktif dapat dihambat dengan

cepat oleh Tissue Inhibitor of Metalloproteinase (TIMP) tertentu, yang dihasilkan oleh sebagian besar sel mesenkim

• Hasil akhir dari setiap tahapan adalah keseimbangan antara sintesis dan degradasi matriks ekstraselular

Penyembuhan Sekunder• Secara intrinsik, kerusakan jaringan yang luas mempunyai

jumlah debris nekrotik, eksudat, dan fibrin yang lebih besar yang harus disingkirkan

• Akibatnya, reaksi radang menjadi lebih hebat, dan berpotensi lebih besar mengalami cedera sekunder yang diperantarai radang

• Jaringan granulasi akan terbentuk dalam jumlah yang jauh lebih besar meningkatkan jumlah jaringan granulasi yang lebih besar untuk mengisi kekosongan dalam arsitektur stroma dan menyediakan kerangka pertumbuhan kembali epitel jaringan yang mendasari

• Pada umumnya, jaringan granulasi yang lebih besar akan menghasilkan suatu massa jaringan parut yang lebih besar

• Penyembuhan sekunder menunjukkan fenomena kontraksi luka– dalam waktu 6 minggu, kerusakan kulit yang luas dapat

berkurang menjdai 5% - 10% dari ukuran semula, terutama melalui kontraksi

– Proses ini dianggap berasal dari adanya miofibroblas, yaitu fibroblas yang diubah yang menunjukkan berbagai gambaran ultrastruktural dan fungsional sel otot polos kontraktil

Hipertrofi scar dan keloid

Hipertrofi scar• Lesi yang menimbul• Muncul akibat produksi berlebihan kolagen pada

luka yang menyembuh• Jaringan parut hipertrofik berwarna merah,

menimbul, nodular dan kadang-kadang terasa gatal atau nyeri

• Terlokalisiri pada daerah luka dan tidak meluas kekulit sekitarnya

• Jaringan parut hipertrofik dapat membaik secara spontan

• Berhenti tumbuh setelah 6 bulan me• Jaringan parut atrofik bekas vaksinasi

cacar/jerawat• Widened scars dapat melebar setelah 2-3 minggu

setelah pembedahan pucat, datar, lunak dan tidak bergejala

• Kontraktur pemendekkan permanen dari jaringan parut yang dapat mengganggu pergerakan normal

keloid• Lesi menimbul akibat

produksi kolagen yang berlebihan

• Keloid dapat meluas melewati batas luka yang sebenarnya dan menginvasi kulit sekitarnya

Keloid

Definisi

• Tumor jinak jaringan ikat kulit yang umumnya timbul akibat trauma atau bakat

• Penyebab Penumpukkan kolagen yang sangat banyak dan menimbulkan jaringan parut yang menonjol dikenal sebagai keloid

• Umur lebih sering pada orang muda pada usia 10-20 tahun

• Jenis kelamin lebih sering pada wanita (alasan kosmetik)

Faktor Predisposisi

• Keloid terkait genetik dengan HLA-B14, HLA-B21, HLA-Bw16, HLA-Bw35, HLA-DR5, HLA-DQw3

• Endokrin lebih sering timbul pada orang dewasa dan orang hamil, dan akan mengalami regresi pada menopause dan masa tua

Gambaran Penyakit• Lesi keras, tidak teratur, berbatas tegas, menebal,

hypertrofik, padat dan berwarna coklat atau merah muda• Pertumbuhan keloid biasanya dimulai dari bekas luka,

terbakar, lecet, akne pustulosa• Permukaan tumor licin seperti karet, kadang dikelilingi

halo eritematosa dan mungkin juga terdapat teleangiektasia

• Kadang penderita mengeluh hipoestesi atau gatal dan sakit

• Seringkali dalam jumlah banyak dan berbagai ukuran

Pemeriksaan Kulit

• Lokalisasi deltoid, dada, punggung, anggota gerak, telinga, leher dan Jarang pada wajah dan selaput lendir

• Efloresensi berupa tumor yang keras, tidak teratur, batas tegas, berwarna merah muda atau coklat

Gambaran histopatologi

• Pada dermis banyak jaringan kolagen padat, bagian atas tersusun sejajar permukaan kulit sedang bagian bawah saling terikat ke semua jurusan

• Kadang terdapat berkas-berkas hialin

Diagnosis Banding

• Neuroma• Fibroma• leiomioma

Penatalaksanaan

• Steroid– Triamcinolone berfungsi menghambat proliferasi

fibroblas normal dan keloid , menghambat sintesis kolagen, meningkatkan produksi kolagenase, menurunkan penghambat kolagenase. Dosisi tinggi 10-40 mg/cc

– Efek sampingnya antara lain atrofi subkutan, telangiektasia, perubahan pigmen (50%) dan sindrom Cushing (jarang)

• Bedah – Tingkat kesembuhan 40 - 100%– Eksisi subtotal, hasil baik, kekambuhan lebih kecil

• Radiasi – Efektifitas 65 to 99%– Terapi radiasi biasanya dillakukan segera setelah

pemberian eksisi keloid, menggunakan terapi fraksional dengan dosis total 10 – 15 Gy

– Radiasi merusak secara langsung fibroblas dan struktur kolagen.

• Gel silikon – berupa gel like transparent, flexible, inert sheet

dengan ketebalan ± 3,5 mm yang digunakan untuk terapi dan pencegahan keloid ataupun jaringan parut hipertrofik

– Lapisan tersebut terbuat dari medical-grade silicone (polimer polydimethylsiloxane) dan diperkuat dengan silicon membrane backing

– Lapisan tersebut dapat melekat dengan mudah pada jaringan parut atau direkatkan dengan plester. Lapisan dapat dicuci setiap hari dan dipakai kembali

• Laser– Karbon dioksida, argon laser, dan Nd: YAG laser

(1064 nm)• 5-Fluorouracil– 5FU menghambat proliferasi fibroblas– Dosis 50 mg/ml diinjeksi 0,05 ml/ cm setiap 3

minggu sampai 10 kali• Terapi injeksi – bleomycin, tacrolimus, dan interferon.

Terima Kasih