KELOID DAUN TELINGA

I. DEFINISIKeloid adalah efloresensi sekunder berupa penimbunan padat jaringan fibrosa yang meluas di atas permukaan kulit yang mengalami luka atau insisi bedah, yang terjadi akibat sintesa yang tidak terkendali dan penimbunan yang berlebihan dari kolagen.1Menurut Juckett dan Adams Keloid adalah peninggian bekas luka yang melampui batas-batas luka aslinya, dan biasanya kambuh setelah eksisi.2 Sedangkan definisi keloid menurut Jansen adalah tumor jinak kulit fibroproliferatif dengan tidak berpotensi ganas.3

II. ANATOMI DAUN TELINGATelinga luar atau pinna (aurikula=daun telinga) merupakan gabungan dari tulang rawan elastis tipis yang ditutupi kulit. Bagian yang bertulang rawan pada auricula yaitu heliks, antiheliks, tragus, antitragus, dan konka. Sedangkan bagian yang tidak bertulang rawan adalah lobulus telinga. Auricula mempunyai bentuk yang khas (Gambar 1.) dan berfungsi mengumpulkan getaran udara. Auricula mempunyai otot intrinsik dan ekstrinsik, keduanya disarafi oleh N. Facialis.4-6

Gambar 1. Bagian-bagian auricula telinga luarIII. EPIDEMIOLOGIKeloid dapat terjadi di seluruh dunia untuk semua jenis kulit. Kulit berpigmen gelap lebih beresiko tinggi terjadinya keloid dengan insiden 15%. Insiden pada kulit hitam dan ras Asia bervariasi antara 4,5%-16% dengan insiden lebih tinggi saat pubertas dan kehamilan. Ras Afrika-Amerika dibandingkan Kaukasia lebih sering keloid dengan rentang rasio 5:1 sampai 16:1. Laki-laki dan perempuan sama untuk terjadi keloid meskipun perempuan melebihi laki-laki untuk menindik telinga.1Keloid dilaporkan dapat pada semua umur, umumnya terjadi pada usia dekade ketiga, tetapi luar biasa pada anak-anak dan orang tua. Keloid lebih sering pada orang yang lebih muda dari 30 tahun, dengan resiko tertinggi pada usia 10-20 tahun. Keloid dapat terjadi disetiap bagian badan terutama sering pada lobulus telinga, trunkus atas dan daerah deltoid tetapi sangat jarang pada wajah, kelopak mata, scalp, tangan, kaki, aksila, dan genitalia. Insiden keloid pada lobulus setelah tindik telinga berkisar 2,5% berdasarkan survei 1000 perawat di rumah sakit pendidikan Amerika.1,2

IV. PATOGENESISPatogenesis terjadinya keloid belum diketahui secara pasti. Segera setelah luka terjadi reaksi hemostasis, platelet secara cepat bereaksi untuk mengisi pembuluh darah dan polimerasi fibrin melintasi daerah luka. Fase inflamasi, degranulasi platelet melepaskan sitokin sebagai agen kemotaksis untuk rekrutmen sel inflamasi, sel epitel dan fibroblas. Sitokin yang dilepaskan berupa Epidermal Growth Factor (EGF), insulin-Like Growth Factor (IGF), Platelet-derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor (TGF-).1Fase proliferasi terjadi fibrogenesis yaitu sintesis kolagen oleh fibroblas diikuti dengan reepitelisasi. Keloid terjadi sebagai respon inflamasi keloid-derived fibroblast (KFs) melibatkan sekresi abnormal mediator proinflammatory dan respon abnormal signal inflamasi lainnya. Jika dibandingkan dengan normal fibroblast (NFs), beberapa studi menunjukkan bahwa KFs meningkatkan ekspresi beberapa sitokin termasuk TGF-, PDGF dan CTGF. KFs juga meningkatkan transkripsi banyak reseptor untuk derajat substansial berlebihan pada NFs.1Secara teoritis, peningkatan aberasi penyembuhan sebagai respon seluler menyebabkan perluasan sintesis kolagen, proteoglikans dan komponen extracellular matrix (ECM) lainnya. Peningkatan komponen ECM pada komposisi molekuler keloid menunjukkan peningkatan level dari acid soluble collagen, proteoglikans dan air dibandingkan dengan jaringan normal.1

V. GEJALA KLINISKeloid terlihat seperti bekas luka yang berlebihan. Keloid yang meninggi dan terlihat mengkilap dan berbentuk kubah, mulai dari warna merah atau ungu menjadi lebih gelap atau kadang-kadang pucat dengan bertambahnya usia. Kebanyakan orang dengan keloid hanya memiliki satu atau dua. Namun beberapa orang memiliki banyak keloid, terutama setelah timbul jerawat atau bekas luka cacar. Beberapa keloid menjadi cukup besar dan mengganggu penampilan. Selain berpotensi menyebabkan masalah kosmetik, bekas luka ini cenderung gatal, keras atau kenyal bahkan sakit saat disentuh.7,8

Gambar 2. Keloid pada Lobulus Telinga

VI. DIAGNOSISDiagnosis keloid dapat ditegakkan berdasarkan penampilan umum secara klinis berupa lesi yang timbul berupa nodul, awalnya berwarna pink sampai ungu yang sering nyeri, gatal atau keduanya. Epidermis tampak halus dan bagian dermis dari lesi dapat dipalpasi. Onset keloid bervariasi, timbul paling cepat satu sampai tiga bulan atau bisa lebih dari satu tahun setelah trauma atau inflamasi. Tumbuh melewati garis luka dan tidak mengalami regresi spontan dengan respon terhadap terapi yang rendah.1

VII. DIAGNOSIS BANDINGKeloid harus dibedakan dengan hypertropic scars (Tabel 1.). Setelah kulit terluka, proses penyembuhan biasanya meninggalkan bekas luka datar. Kadang-kadang bekas luka adalah hipertrofi, atau menebal, namun terbatas pada tepi luka. Bekas luka hipertrofik cenderung lebih merah dan mungkin mereda sendiri (suatu proses yang dapat berlangsung satu tahun atau lebih). Bekas luka hipertrofik mempunyai respon yang baik terhadap terapi pengobatan, seperti suntikan cortisone (steroid), dapat mempercepat proses ini.1,7Keloid, sebaliknya, mungkin dimulai beberapa waktu setelah cedera dan melampaui lokasi luka. Kecenderungan untuk bermigrasi ke daerah-daerah sekitarnya yang semula tidak mengalami cedera yang membedakan keloid dari bekas luka hipertrofik. Keloid biasanya muncul setelah operasi atau cedera, tetapi juga dapat muncul secara spontan atau sebagai akibat suatu peradangan ringan, seperti jerawat di dada. Luka ringan lain yang dapat memicu keloid adalah luka bakar dan tindik tubuh atau telinga.7Tabel 1. Perbandingan antara Hypertropic scars dan keloid2Hypertropic scarsKeloid

Bekas luka terbatas pada garis lukaBekas luka melewati garis luka aslinya

Lokasi scar lebih sering di permukaan ekstensor dari sendiLokasi tersering kulit sternum, bahu dan lengan atas, lobulus telinga, dan pipi.

Regresi dengan berjalannya waktubertambah selama beberapa tahun

Sedikit jaringan kolagenDipadati kolagen

Hanya sedikit matriks mukoidLebih banyak matriks mukoid

Merata secara spontantetap meninggi > 4mm

Muncul dalam 1 bulanMuncul dalam 3 bulan atau lebih

Sedikit berhubungan dengan pigmen kulitLebih sering pada tipe kulit hitam

VIII. PENATALAKSANAANModalitas terapi tunggal yang efektif belum ada. Terapi kombinasi lebih dianjurkan untuk meningkatkan respon dan mengurangi rekurensi. Ada banyak regimen terapi dengan tingkat efikasi yang bervariasi secara klinis dan ilmiah. Modalitas terapi yang digunakan secara umum dengan efikasi yang baik berupa injeksi steroid intralesi, bedah eksisi, cryosurgery intralesi, laser, radioterapi dan gel silikon.1

1. Injeksi Steroid IntralesiMekanisme kerja untuk steroid termasuk penghambatan migrasi sel inflamasi, pembatasan aktivitas mitosis pada fibroblast dan keratinosit, dan pengurangan suplai darah melalui vasokonstriksi. Steroid yang paling umum digunakan adalah triamsinolon asetat (TAC) dengan dosis 2 - 3 suntikan dengan konsentrasi 10 - 40 mg/mL diberikan setiap 4 - 6 minggu hingga 6 bulan. Injeksi dapat membantu mendatarkan, melunakkan dan menurunkan gejala keloid. Komplikasi berupa telangiektasis, atropi dan hipo/hiperpigmentasi. Untuk lesi yang lebih besar, sebaiknya dicampur dengan anestesi lokal atau lidokain.1,9

2. Operasi EksisiEksisi bedah adalah metode yang paling praktis dan efektif untuk menghilangkan keloid dan diindikasikan untuk bekas luka besar, bekas luka yang mengandung furunkel, kontraktur luka yang mengurangi fungsi muskuloskeletal, dan bekas luka yang tidak memberikan reaksi terhadap terapi non-invasif. Angka rekurensi setelah eksisi sekitar 45%-100% sehingga eksisi tanpa terapi tambahan harus dipertimbangkan. Injeksi steroid dapat dilakukan setelah eksisi keloid. Tegangan luka yang berlebihan dapat menyebabkan keloid, disarankan untuk penjahitan luka eksisi dengan tegangan minimal.1,9

3. Cryosurgery IntralesiCryosurgery dapat digunakan untuk lesi yang lebih kecil. Suhu rendah yang disebabkan oleh cryosurgery menyebabkan cedera vaskular dan stasis aliran darah ke keloid, yang menyebabkan anoksia seluler, nekrosis jaringan, dan pelepasan. Rekomendasi pengobatan meliputi 15 - 20 detik siklus pembekuan yang dilakukan pada setiap kunjungan yaitu tiap 3 minggu dengan total 8 - 10 kali kunjungan. Komplikasi lokal langsung terkait dengan cryosurgery termasuk rasa sakit, sensasi menyengat, edema, dan pembentukan bulla, yang dapat dicegah dengan krim anestesi. Efek samping lainnya termasuk atrofi, nekrosis, dan hipopigmentasi dan hiperpigmentasi, yang dapat bertahan selama beberapa tahun setelah pengobatan.1,9

Gambar 3. Alat cryosurgery intralesi dengan probe dan sumber cryogen10

Gambar 4. Foto-foto pasien sebelum dan setelah diobati dengan cryosurgery intralesi untuk bekas luka keloid di telinga10

4. RadioterapiSecara in vitro meningkatkan apoptosis dari sel. Radioterapi efektif mencegah rekurensi dan tekniknya menggunakan sinar X, elektron, brachytherapy dosis rendah atau tinggi. Dosis kumulatif yang direkomendasikan adalah 15 - 20 Gy selama 5 - 6 kali pengobatan. Sebuah keuntungan dari terapi radiasi adalah perbaikan dari pruritus dan nyeri yang berhubungan dengan lesi keloid. Efek samping meliputi hiperpigmentasi, ulserasi, dan eritema. Radioterapi yang dilakukan segera setelah eksisi mempunyai efikasi 65%-99% dan rekurensi kurang dari 20%. Faktor risiko peningkatan kekambuhan setelah terapi radiasi adjuvant meliputi keloid dengan diameter lebih besar dari 2 cm, pengobatan sebelumnya dari keloid, dan jenis kelamin laki-laki.1,9

5. LaserKarbondioksida dan argon tidak sering digunakan karena rekurensi terapi ini pada pemakaian secara tunggal lebih dari 90%. Hasil yang lebih baik dengan menggunakan pulse dye laser. Kombinasi terapi dengan pulse dye laser dan kortikosteroid intralesi secara aktual membuat skar lebih lembut dan edema yang memfasilitasi penetrasi steroid.1

6. Gel silikonSilikon gel efektif bila digunakan setelah eksisi untuk mencegah rekurensi keloid 70%-80% dari kasus. Efeknya berupa perlunakan skar, mengurangi ukuran skar, eritema dan gejala nyeri dan gatal.1

7. Terapi KombinasiLahiri dkk menunjukkan penggunaan kortikosteroid intralesi diikuti krioterapi yang memberikan reduksi lebih besar pada ketebalan keloid. Akoc dkk merekomendasikan kombinasi eksisi diikuti injeksi triamnicolone acetonid, silikon gel dan penekanan untuk penatalaksanaan keloid lobulus telinga.1

Kadang-kadang eksisi total sederhana keloid yang merangsang sintesis kolagen tambahan, sehingga mendorong kekambuhan cepat dari keloid bahkan lebih besar dari yang awal. Eksisi bedah dari keloid sendirian dikaitkan dengan tingkat kekambuhan tinggi, dan oleh karena itu, harus dikombinasikan dengan terapi adjuvant seperti tekanan, kortikosteroid, dan radioterapi. Suntikan kortikosteroid intralesi telah menjadi andalan dalam pengobatan keloid, sendiri atau dalam kombinasi dengan operasi. Kortikosteroid menurunkan proliferasi fibroblast, sintesis kolagen, dan sintesis glikosaminoglikan, dan menekan mediator pro-inflamasi. Hal ini dapat digunakan sebagai pilihan lini pertama atau dikombinasikan dengan operasi sebagai terapi adjuvant pasca operasi.11

IX. PENCEGAHAN1. Terapi tekanan (Kompresi)Terapi tekanan telah menjadi pilihan menajemen konservatif untuk profilaksis dan pengobatan bekas luka hipertrofik dan keloid sejak tahun 1970-an. Saat ini, terapi tekanan yang banyak digunakan untuk profilaksis pembentukan bekas luka bakar hipertropik. Mekanisme kerja terapi tekanan masih kurang dipahami. Namun mekanisme yang mungkin adalah menurunnya sintesis kolagen yang disebabkan oleh pembatan pasokan darah, oksigen dan nutrisi ke jaringan parut dan peningkatan apoptosis. Rekomendasi untuk besarnya tekanan dan durasi terapi didasarkan hanya pada pengamatan empiris dan menganjurkan tekanan terus menerus dari 15-40 mmHg selama setidaknya 23 jam dan/atau 1 hari selama lebih dari 6 bulan saat bekas luka masih aktif. Kompresi jarang digunakan sebagai monoterapi tapi digunakan bersamaan dengan operasi. Hal ini yang paling sering digunakan dalam pengobatan keloid auricular yaitu untuk lesi pada cuping telinga dan helix.9,12

2. Gel silikon pelapisPelapis silikon gel topikal telah menjadi pengobatan tetap untuk manajemen bekas luka sejak diperkenalkan pada awal tahun 1980. Lembaran silikon yang direkomendasikan untuk dikenakan 12 jam dan/atau 1 hari selama minimal 2 bulan, dimulai 2 minggu setelah penyembuhan luka. Gel silikon disukai untuk daerah gerakan yang konsisten, dan harus diterapkan dua kali sehari.12

3. FlavonoidFlavonoid (quercetin dan kaempferol) ditemukan dalam krim bekas luka topikal yang terkenal, seperti gel perawatan kulit Mederma (Merz Farmasi, Greensboro, NC, USA) dan Contractubex gel (Merz Pharma, Frankfurt, Jerman). Sejauh ini, penelitian menguji manfaat utama flavonoid yang mengandung krim bekas luka topikal telah memberikan data yang kontroversial. Namun, quercetin, suatu bioflavonoid makanan, baru-baru ini terbukti dapat menghambat proliferasi fibroblast, produksi kolagen dan penyusutan dari keloid dan bekas luka hipertropik.12

DAFTAR PUSTAKA

1. Ghanie A. Penatalaksanaan keloid lobulus telinga bilateral rekuren pada anak usia 12 tahun. Jurnal Kedokteran & Kesehatan. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Palembang. 2010; 4: 3058-3061.2. Juckett G, Adams HH. Management of Keloids and Hypertrophic Scars. American Academy of Family Physician. 2009; 80(3): 253-260.3. Jansen D. Keloids. Molnar JA, editor. cited 2015 June 26. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1298013-overview.4. Liston SL, Duval AJ. Embriologi, anatomi dan fisiologi telinga. Dalam: Harjanto E, R.A Kuswidayati S, editor. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC; 1997. h. 30.5. Rukmini S, Herawati S. Teknik pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok. Jakarta: EGC, 2013. h. 1-2.6. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Liliana S, alih bahasa. Jakarta: EGC, 2006. h. 782.7. Cole GW. Keloid. Stoppler MC, editor. cited 2015 June 26. Available from: http://www.medicinenet.com/keloid/article.htm8. British Association Of Dermatologists homepage on the Internet. Keloids. updated August 2011, July 2014; cited 2015 June 26. Available from: http://www.bad.org.uk/for-the-public/patient-information-leaflets/keloids.9. Vivas AC, Tang JC, Maderal AD, Viera MH. Hypertrophic Scars and Keloids, Part 1: Conventional Treatments. Cosmetic Dermatologic. 2012; 25(7):309-316.10. Goldenberg G, Luber AJ. Use of Intralesional Cryosurgery as an Innovative Therapy for Keloid Scars and a Review of Current Treatments. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology. 2013; 6(7): 23-26.11. Park SY, Lee GH, Park JM, Jin SG and Oh JH. Clinical Characteristics of Auricular Keloids Treated with Surgical Excision. Korean Journal Audiological. 2012; 16:134-137.12. Gauglitz GG, Korting HC, Pavicic T, Ruzicka T, Jeschke MG. Hypertropic scarring and keloids: pathomecanisms and current and emerging tratment strategies. The Feinstein institute for medical research. 2011; 17(1-2):113-125.

9