KELAINAN MIELOPROLIFERATIF KRONIKKELAINAN MIELOPROLIFERATIF KRONIK

Terdapat beberapa bentuk kelainan mieloproliferatif kronik yaitu:Terdapat beberapa bentuk kelainan mieloproliferatif kronik yaitu:Leukemia granulositik kronikLeukemia granulositik kronikMielofibrosisMielofibrosisPolisitemia veraPolisitemia veraTrombisitemia esensialTrombisitemia esensial

LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIKLEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK

AdalahAdalah : : Kelainan mieloproliferatif yang bersifat klonal dari Kelainan mieloproliferatif yang bersifat klonal dari pluripotent stem cell yang mengalami pluripotent stem cell yang mengalami transformasi neoplastik, ditandai dengan produksi transformasi neoplastik, ditandai dengan produksi seri granulopoitik yang berlebihanseri granulopoitik yang berlebihan

Dapat mengenai semua umur, tetapi sering pada usia 30-50 tahunDapat mengenai semua umur, tetapi sering pada usia 30-50 tahun20-25% dari semua kasus leukemia20-25% dari semua kasus leukemiaSering pada pria dibanding wanita, Sering pada pria dibanding wanita,

EtiologiEtiologi

- > 95% kasus tidak diketahui penyebabnya- > 95% kasus tidak diketahui penyebabnya

- radiasi- radiasi

- Obat2an seperti alkylating agent- Obat2an seperti alkylating agent

- Benzene- Benzene

Gambaran klinisGambaran klinis Simptomatik atau asimptomatikSimptomatik atau asimptomatik Keluhan anemia seperti malaise, lemah,fatique, pusing, sakit Keluhan anemia seperti malaise, lemah,fatique, pusing, sakit

kepala, demam, iritabelkepala, demam, iritabel Keluhan akibat metabolisme berlebihan seperti perspirasi Keluhan akibat metabolisme berlebihan seperti perspirasi

berlebihan, kehilangan berat badan, keringat malam berlebihan, kehilangan berat badan, keringat malam Nyeri tulang, nafsu makan berkurang Nyeri tulang, nafsu makan berkurang Ekimosis pada ekstremitas , epistaksis, menorrhagia, hematuria, Ekimosis pada ekstremitas , epistaksis, menorrhagia, hematuria,

perdarahan retina, perdarahan post operasiperdarahan retina, perdarahan post operasi Infeksi, gout dllInfeksi, gout dll Sploenomegali ( > 90% pasien).Sploenomegali ( > 90% pasien).

Gambaran laboratoriumGambaran laboratorium Darah tepi:Darah tepi:

- Lekositosis berat ( Jumlah lekosit bisa mencapai > 1.000.000/mm3- Lekositosis berat ( Jumlah lekosit bisa mencapai > 1.000.000/mm3- Pada hitung jenis ditemukan seri mielopoitik dari blast sampai - Pada hitung jenis ditemukan seri mielopoitik dari blast sampai netrofil matang, terutama mielosit dan netrofil segmennetrofil matang, terutama mielosit dan netrofil segmen- Eosinofil, basofil dan trombosit meningkat- Eosinofil, basofil dan trombosit meningkat- Ditemukan kelainan morfologi berupa hipo atau agranulasi dari - Ditemukan kelainan morfologi berupa hipo atau agranulasi dari netrofil, anomali pseudo Pelger-Huetnetrofil, anomali pseudo Pelger-Huet- Anemia normositik normokrom (Hb < 10 gr/dL)- Anemia normositik normokrom (Hb < 10 gr/dL)- Pewarnaan sitokimia : penurunan aktivitas Neuthrophyl alkaline - Pewarnaan sitokimia : penurunan aktivitas Neuthrophyl alkaline phosphatase (NAP) phosphatase (NAP)

SSTSST- Hiperseluler- Hiperseluler- Ratio M:E meningkat- Ratio M:E meningkat- Sel dominan adalah mielosit dan netrofil segmen- Sel dominan adalah mielosit dan netrofil segmen- Jumlah megakariosit meningkat dengan bentuk imatur dan atipik- Jumlah megakariosit meningkat dengan bentuk imatur dan atipik

Pemeriksaan sitogenetik : Kromosom Philadelphia +Pemeriksaan sitogenetik : Kromosom Philadelphia + Hasil laboratorium lain :Hasil laboratorium lain : peningkatan kadar asam urat, LDH peningkatan kadar asam urat, LDH

dan vitamin B12dan vitamin B12 Pada krisis blastik Pada krisis blastik transformasi ke dalam bentuk transformasi ke dalam bentuk

leukemia akut bentuk mieloid atau leukemia akut bentuk mieloid atau limfoid (25%)limfoid (25%)

Diagnosis banding :Diagnosis banding : mielofibrosis, trombositemia esensial, mielofibrosis, trombositemia esensial, polisitemia vera, reaksi leukemoid akibat polisitemia vera, reaksi leukemoid akibat infeksi bakteri atau hemolisis akut infeksi bakteri atau hemolisis akut

MielofibrosisMielofibrosis

TriadTriad 1. Fibrosis SST1. Fibrosis SST

2. Splenomegali dan hepatomegali berat 2. Splenomegali dan hepatomegali berat (hematopoieisis ekstrameduler) (hematopoieisis ekstrameduler)

3. Leukoeritroblastosis dan tear drop cell pada 3. Leukoeritroblastosis dan tear drop cell pada darah darah tepi tepi

EpidemiologiEpidemiologi Insiden 0,6 per 100.000 pendudukInsiden 0,6 per 100.000 penduduk Pria : wanita = 2:1Pria : wanita = 2:1 Usia 50-70 tahunUsia 50-70 tahun HerediterHerediter Orang afrika dan spanyol -Orang afrika dan spanyol -

EtiologiEtiologi Tidak diketahuiTidak diketahui Faktor penyebab: Faktor penyebab: - radiasi- radiasi

- terpapar benzene, toluene, arsenik, - terpapar benzene, toluene, arsenik, fluorinefluorine

- Penyakit imunologik seperti SLE- Penyakit imunologik seperti SLE

- Infeksi kronik seperti Tuberkulosis, - Infeksi kronik seperti Tuberkulosis, histoplasmosis dll histoplasmosis dll

Gambaran klinisGambaran klinis Simptomatik atau asimptomatikSimptomatik atau asimptomatik Keluhan pembesaran hati dan limpa Keluhan pembesaran hati dan limpa rasa penuh di ulu hati, rasa penuh di ulu hati,

mudah kenyang dllmudah kenyang dll Keluhan anemia seperti lemah, sesak nafas, pucat dllKeluhan anemia seperti lemah, sesak nafas, pucat dll Perdarahan (10% pasien) Perdarahan (10% pasien) petekie, ekimosis, hematuria, petekie, ekimosis, hematuria,

varises esofagus dllvarises esofagus dll Keluhan metabolik yang berlebihan seperti BB berkurang, demam, Keluhan metabolik yang berlebihan seperti BB berkurang, demam,

keringat malam dllkeringat malam dll Splenomegali (1/3 pasien ringan, 1/3 pasien 5 cm BAC, 1/3 pasien Splenomegali (1/3 pasien ringan, 1/3 pasien 5 cm BAC, 1/3 pasien

berat)berat) Hepatomegali (50% pasien Hepatomegali (50% pasien ringan) ringan)

Gambaran laboratoriumGambaran laboratorium Anemia normositik normokromAnemia normositik normokrom Pada sediaan hapus ditemukan gambaran leukoeritroblastik berupa Pada sediaan hapus ditemukan gambaran leukoeritroblastik berupa

anisositosis, poikilositosis, eritrosit berinti, tear drop cell, shift to the anisositosis, poikilositosis, eritrosit berinti, tear drop cell, shift to the left sampai blast.left sampai blast.

Karakteristik :Karakteristik : Pada sediaan hapus tepi ditemukan eritrosit Pada sediaan hapus tepi ditemukan eritrosit berinti sangat meningkat, granulosit imatur berinti sangat meningkat, granulosit imatur

dan dan tear drop celltear drop cell Dapat dijumpai retikulositosis > 60.000/uLDapat dijumpai retikulositosis > 60.000/uL Jumlah lekosit bervariasi Jumlah lekosit bervariasi 50% kasus > 10.000/mm3, 35% 50% kasus > 10.000/mm3, 35%

normal, 1% rendahnormal, 1% rendah Jumlah trombosit bervariasi Jumlah trombosit bervariasi 50% kasus 450.000-1.000.000/mm3, 50% kasus 450.000-1.000.000/mm3,

keadaan lanjut trombositopeniakeadaan lanjut trombositopenia SSTSST fibrosis (dry tap) fibrosis (dry tap) SitokimiaSitokimia : NAP meningkat: NAP meningkat

Trombositemia EsensialTrombositemia Esensial Kasus yang jarangKasus yang jarang Insiden 7/1 juta penduduk/tahunInsiden 7/1 juta penduduk/tahun Pria=wanitaPria=wanita Usia > 50 tahunUsia > 50 tahun

EtiologiEtiologi tidak diketahuitidak diketahui Gambaran klinikGambaran klinik

- asimptomatik (2/3 kasus)- asimptomatik (2/3 kasus)

- Gejala hemorhagia - Gejala hemorhagia epistaksis, ekmosisepistaksis, ekmosis

- Gejala vaso-oklusif- Gejala vaso-oklusif trombosis trombosis infrak miokard, infrak miokard, stroke, stroke,

eritromelalgia eritromelalgia jari kaki jari kaki dan tangan dan tangan

- Gejala neurologi - Gejala neurologi sakit kepala, parestesia, pusing, sakit kepala, parestesia, pusing, TIA, TIA, gangguan penglihatan dllgangguan penglihatan dll

- Splenomegali (40%)- Splenomegali (40%)

Gambaran laboratoriumGambaran laboratorium Jumlah trombosit > 1.000.000/mm3 dengan bentuk giant atau Jumlah trombosit > 1.000.000/mm3 dengan bentuk giant atau

bizarrebizarre Trombosit mungkin tampak berkelompok, dan dapat dijumpai Trombosit mungkin tampak berkelompok, dan dapat dijumpai

megakariosit atau fragmen megakariosit pada darah tepimegakariosit atau fragmen megakariosit pada darah tepi

Anemia normositik normokromAnemia normositik normokrom Jumlah lekosit 15.000-40.000/mm3 (1/3 kasus)Jumlah lekosit 15.000-40.000/mm3 (1/3 kasus) Eosinofilia dan basofilia ringanEosinofilia dan basofilia ringan SSTSST kepadatan sel meningkat, megakariosit mudah kepadatan sel meningkat, megakariosit mudah

ditemukan, biasanya dalam bentuk kluster dengan ditemukan, biasanya dalam bentuk kluster dengan pembentukan trombosit yang banyak. Megakariosit pembentukan trombosit yang banyak. Megakariosit biasanya lebih besar dari normal, hiperlobulasibiasanya lebih besar dari normal, hiperlobulasi

Bila terjadi perdarahan Bila terjadi perdarahan peningkatan aktivitas seri peningkatan aktivitas seri eritrosit dan granulosit eritrosit dan granulosit

Diagnosis bandingDiagnosis banding Trombositosis reaktifTrombositosis reaktif Kelainan mieloproliferatif kronik yang lainKelainan mieloproliferatif kronik yang lain Sindroma mielodisplasiaSindroma mielodisplasia

LGK IM PV ETLGK IM PV ET

- Hemoglobin N - N -- Hemoglobin N - N -

- Jumlah Lekosit > 50 variasi 12-25 variasi- Jumlah Lekosit > 50 variasi 12-25 variasi

- JumlaH trombosit variasi- 450-1000 450-800 600-2500 - JumlaH trombosit variasi- 450-1000 450-800 600-2500 - Eritrosit berinti sering sering jarang jarangEritrosit berinti sering sering jarang jarang- NAP N- biasanya NNAP N- biasanya N- SST hiperplasia dry tap hiperseluler hiperselulerSST hiperplasia dry tap hiperseluler hiperseluler

fibrosis cad, besi megakariositfibrosis cad, besi megakariosit- Fibroblast - sp - - sp N -Fibroblast - sp - - sp N -- Splenomegali 60-80% 80-99% 80% 40-50%Splenomegali 60-80% 80-99% 80% 40-50%- Transformasi blastik 90% 5-20% 10-15% 5% Transformasi blastik 90% 5-20% 10-15% 5% - Pemeriksaan kromosom Ph Imaging Massa Tes fungsiPemeriksaan kromosom Ph Imaging Massa Tes fungsi

khusus SST eritrosit trombositkhusus SST eritrosit trombosit

eritropoitin abnormal eritropoitin abnormal

DISKRASIA SEL PLASMADISKRASIA SEL PLASMA

Terdapat beberapa penyakit yang termasuk ke dalam diskrasia sel Terdapat beberapa penyakit yang termasuk ke dalam diskrasia sel

plasma yaitu:plasma yaitu: Mieloma multipelMieloma multipel Monoclonal gammopathy of undetermined significanceMonoclonal gammopathy of undetermined significance Waldenstrome’s macroglobulinemiaWaldenstrome’s macroglobulinemia Heavy chain disease dllHeavy chain disease dll

Mieloma MultipelMieloma Multipel

AdalahAdalah :: Suatu kelainan yang ditandai dengan produksi Suatu kelainan yang ditandai dengan produksi berlebihan sel plasma abnormal berlebihan sel plasma abnormal

EpidemiologiEpidemiologi Insiden 5 kasus per 100.000 pendudukInsiden 5 kasus per 100.000 penduduk Pria 50% lebih berisiko dibanding wanitaPria 50% lebih berisiko dibanding wanita Orang kulit hitam : kulit putih = 2:1Orang kulit hitam : kulit putih = 2:1 > 40 tahun> 40 tahun

EtiologiEtiologi

RadiasiRadiasi Terpapar bahan kimia pertanian seperti insektisida, herbisida, viruses, Terpapar bahan kimia pertanian seperti insektisida, herbisida, viruses,

fertilizer dllfertilizer dll Terpapar bahan kimia pabrik kulit, tekstil, karet,metal (benzene)Terpapar bahan kimia pabrik kulit, tekstil, karet,metal (benzene) Penggunaan pewarna rambut Penggunaan pewarna rambut masih diperdebatkan masih diperdebatkan Penyakit kronik seperti rheumatoid arthritis, alergi kronik dan infeksi Penyakit kronik seperti rheumatoid arthritis, alergi kronik dan infeksi

kronik kronik meningkatkan risiko MM meningkatkan risiko MM

Gambaran klinikGambaran klinik Tanda tanda anemia Tanda tanda anemia pucat, lemah, fatique, sesak nafas dll pucat, lemah, fatique, sesak nafas dll Tanda tanda trombositopenia Tanda tanda trombositopenia perdarahan memanjang perdarahan memanjang Tanda netropenia Tanda netropenia mudah terinfeksi bakterimudah terinfeksi bakteri Tanda tanda destruksi tulang akibat ekspansi sel plasma Tanda tanda destruksi tulang akibat ekspansi sel plasma nyeri nyeri

tulangtulang Kelainan neurologis seperti paralisis, kehilangan sensasi dllKelainan neurologis seperti paralisis, kehilangan sensasi dll

Mekanisme penyakit MMMekanisme penyakit MM

Lesi litik pada tulangLesi litik pada tulang - Anemia- Anemia

Fraktur patologikFraktur patologik PansitopeniaPansitopenia - Infeksi- Infeksi

HiperkalsemiaHiperkalsemia - Perdarahan- Perdarahan

PlasmasitomaPlasmasitoma

Destruksi tulangDestruksi tulang Infiltrasi SSTInfiltrasi SST

Proliferasi sel plasma abnormalProliferasi sel plasma abnormal

Imunoglobulin abnormalImunoglobulin abnormal Kadar imunoglobulin nromal berkurangKadar imunoglobulin nromal berkurang

Urine:Urine: Darah:Darah: JaringanJaringan- Bence-jones proteinuriaBence-jones proteinuria - Krioglobulin- Krioglobulin - Amiloidosis- Amiloidosis- Mieloma ginjalMieloma ginjal - Hiperviskositas- Hiperviskositas - Organomegali- Organomegali

- kelainan perdarahan- kelainan perdarahan - Fungsi <- Fungsi <

KRITERIA DIAGNOSTIK MMKRITERIA DIAGNOSTIK MM

I.I. Biopsi Biopsi Plasmasitoma Plasmasitoma

II.II. 30% sel plasma di SST30% sel plasma di SST

III.III. Protein monoklonal (M-Spike)Protein monoklonal (M-Spike)

- IgG serum > 3,5 g/dL - IgG serum > 3,5 g/dL

- IgA serum > 2,0 g/dL- IgA serum > 2,0 g/dL

- Lambda atau kappa light chain di urine > 1,0 g/24 jam - Lambda atau kappa light chain di urine > 1,0 g/24 jam

(amiloidosis tidak ada)(amiloidosis tidak ada)

Kriteria minorKriteria minor

a. Sel plasma di SST 10-30%a. Sel plasma di SST 10-30%

b. b. Terdapat M-spike, kadarnya lebih rendahTerdapat M-spike, kadarnya lebih rendah

c. Lesi litik pada tulang yang multipelc. Lesi litik pada tulang yang multipel

d. Imunoglobulin normal berkurangd. Imunoglobulin normal berkurang

- IgM < 50 mg/dL- IgM < 50 mg/dL

- IgA < 100 mg/dL- IgA < 100 mg/dL

- IgG < 600 mg/dL- IgG < 600 mg/dL

Kombinasi penilaianKombinasi penilaian

A.A. Satu kriteria mayor dan satu kriteria minorSatu kriteria mayor dan satu kriteria minor

1. I + b;1. I + b; 1 + c;1 + c; I + d ( I + a tidak boleh)I + d ( I + a tidak boleh)

2. II + b;2. II + b; II + c;II + c; II + d ( II + a tidak boleh)II + d ( II + a tidak boleh)

3. III + a;3. III + a; III + c;III + c; III + d ( III + b tidak boleh)III + d ( III + b tidak boleh)

B.B. Tiga kriteria minor ( harus termasuk a + b)Tiga kriteria minor ( harus termasuk a + b)

1. a + b + c1. a + b + c

2. a + b + d2. a + b + d