KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA LIMA – PERU MERANGKAP BOLIVIA

PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya.

Nama Lengkap : ______________________________________________

Tempat/tgl. Lahir : ______________________________________________

Jenis Kelamin : ______________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________

Alamat Tinggal di ………….. : ______________________________________________

______________________________________________

Alamat Tinggal di Indonesia : ______________________________________________

______________________________________________

Nomor Paspor : ______________________________________________

No ID Lainya : ______________________________________________

Bersama ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan Paspor asli dengan No _____________

dan No Reg. _______________________ , serta terlampir surat keterangan kehilangan dari

kepolisian setempat dengan No. __________________, saya lampirkan surat pernyataan ini untuk

memenuhi persyaratan pengajuan pembuatan paspor baru.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila pernyataan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Lima, ……… , …………………… , 20_ Tanda tangan dan nama lengkap (……………………………………….)