KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA LIMA – PERU MERANGKAP BOLIVIA
PERNYATAAN KEHILANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.
Nama Lengkap : ______________________________________________
Tempat/tgl. Lahir : ______________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamat Tinggal di ………….. : ______________________________________________
______________________________________________
Alamat Tinggal di Indonesia : ______________________________________________
______________________________________________
Nomor Paspor : ______________________________________________
No ID Lainya : ______________________________________________
Bersama ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan Paspor asli dengan No _____________
dan No Reg. _______________________ , serta terlampir surat keterangan kehilangan dari
kepolisian setempat dengan No. __________________, saya lampirkan surat pernyataan ini untuk
memenuhi persyaratan pengajuan pembuatan paspor baru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila pernyataan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Lima, ……… , …………………… , 20_ Tanda tangan dan nama lengkap (……………………………………….)