Katarak Komplikata

Disusun oleh :Malvin Wiraldo L 112014219Noviyantika Br Kaban 112014286Randy Arnold 112014243

Nama Pembimbing :Dr. Etty Budiasni , SpMDr. Agus Kusumoadji , SpMDr. Irma Andriany , SpMDr. AA Ayu Ratnawati , SpM

Pendahuluan Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya (Ilyas, 2007)Menurut WHO pada tahun 2002 katarak merupakan penyebab kebutaan yang paling utama di dunia sebesar 48% dari seluruh kebutaan di dunia. Setidaknya terdapat delapan belas juta orang di dunia menderita kebutaan akibat katarak. Di Indonesia sendiri berdasarkan hasil survey kesehatan indera 1993-1996, katarak juga penyebab kebutaan paling utama yaitu sebesar 52%.Angka kebutaan di Indonesia merupakan yang tertinggi di kawasan Asia Tenggara. Berdasarkan Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran tahun 1993-1996 menunjukkan angka kebutaan di Indonesia mencapai 1,5 % dari total penduduk, atau setara dengan 3 juta orang. Dari total 1,5% kebutaan di Indonesia, 0,78% terjadi karena katarak yang merupakan curable disease melalui operasi. Yang harus kita ketahui Indonesia sebagai negara tropis dengan paparan sinar UV menyumbang penderita katarak di usia produktif yaitu sekitar 45 tahun, bila dibandingkan negara-negara seperti USA yang angka kejadian katarak mulai usia 60 tahun. Jadi kejadian katarak di Indonesia lebih cepat 10-15 tahun daripada negara lain.Jenis katarak terdapat berbagai macam. Katarak dapat terjadi pada masa embrio didalam kandungan yang sudah terlihat sejak lahir, dikenal dengan katarak kongenital. Selain itu katarak dapat terjadi karena degeneratif yaitu oleh usia tua, disebut juga katarak senilis. Telah didapatkan persentase katarak sebanyak 50% pada usia 65 tahun dan meningkat hingga 70% pada usia lebih dari 75 tahun. Katarak juga dapat terjadi akibat trauma tumpul atau trauma tajam yang dapat menembus segmen anterior, sehingga jika sampai mengenai kapsul anterior lensa dan lensa pecah, maka akan mengakibatkan gejala radang berat, sehingga perlu dilakukan aspirasi. (Vaughen, 2007).Selain disebabkan karena usia, kelainan kongenital ataupun trauma, terdapat juga katarak komplikata. Katarak komplikata adalah katarak yang terjadi akibat gangguan keseimbangan susunan sel lensa oleh faktor fisik atau kimiawi atau terjadi karena adanya proses inflamasi atau penyakit degeneratif dari segmen anterior atau posterior mata (Ilyas, 2007), seperti uveitis. Pada uveitis terkadang inflamasi mengenai lensa menyebabkan gambaran berawan pada permukaan lensa, sehingga dapat berkembang menjadi katarak (NHS, 2013). Data yang diperoleh sebanyak 12% anak-anak yang menderita uveitis mengalami kebutaan, dan dari persentasi tersebut didapatkan disebabkan oleh katarak (Foster, 2006).Dari pasien yang menderita glaukoma, banyak diantara berkembang menjadi katarak. Ketika keluhan katarak sudah sangat mengganggu aktifitas maka pembedahan katarak perlu dilakukan. Pembedahan pada katarak komlikata oleh karena glaucoma dapat memberikan peningkatan visus yang signifikan.Katarak komplikata dapat juga disebabkan oleh penyakit sistemik endokrin seperti, diabetes mellitus, dan keracunan obat yaitu sekitar 0,25-0,5%. Katarak menyebabkan penurunan penglihatan bahkan kebutaan. Oleh karena itu sangat penting untuk membahas katarak komplikata lebih mendalam.

Pembahasan

Anatomi LensaLensa adalah salah satu media refraktif pada mata yang berfungsi memfokuskan gambar pada retina, yang memiliki kekuatan refraktif 10-20 dioptri (Lang, 2000). Bentuk lensa adalah biconveks dan transparan. Memiliki kurvatura posterior dengan radius 6 mm, dan kurvatura anterior dengan radius 10 mm. Lensa memiliki ketebalan 4 mm dan beratnya akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia sampai lima kali beratnya lensa saat kelahiran. Sedangkan lensa dewasa memiliki berat sekitar 220 mg. Diameter ekuator lensa dewasa adalah 9-10 mm. Sedangkan lebarnya sekitar 3,5-4,0 mm pada kelahiran dan akan meningkat ekstrim sekitar 4,75-5,0 mm pada usia tua.Lensa terletak di chamber posterior mata diantara permukaan posterior iris dengan corpus vitreous, difiksasi oleh zonule fibers yang berinsersi pada lensa mengelilingi equator. Zonule fibers menghubungkan lensa dengan corpus siliari yang berfungsi untuk mempertahankan posisi lensa

Gambar 1. Lensa berbentuk bikonkaf yang terfiksasi oleh zonula zinii.Sumber: Lang, Ophthalmology 2000 Thieme

a. Kapsul Lensa Kapsul lensa merupakan membrana basalis elastis yang dihasilkan oleh epithelium lensa yang membungkus sekeliling lensa. Pada bagian anterior dibentuk oleh sel-sel epitel dan di posterior oleh serabut kortikal. Sintesa kapsul anterior berlangsung sepanjang kehidupan sehingga ketebalannya meningkat, sedangkan kapsul posterior relative konstan. Ketebalan kapsul anterior 15,5 mikrometer dan kapsul posterior 2,8 mikrometer. Di bawah mikroskop cahaya kapsul lensa terlihat homogen, tetap dengan mikroskop elektron tampak terdiri 40 lamella. Lamell=a terdiri dari serabut retikuler yang berisi matriks yaitu glikoprotein berhubungan dengan kolagen tipe IV dan glikosaminoglikan sulfat. Mukopolisakarida heparin sulfat tersusun kurang dari 1% pada kapsul lensa tetapi peranannya sangat penting dalam penentuan struktur dari matriks, dimana pada keadaan kritis mempertahankan kejernihan lensa.

b. Epitel Lensa Epitel lensa hanya ditemukan pada permukaan anterior lensa, pada daerah ekuator sel ini memanjang dan berbentuk kolumner yang tersusun secara meridional. Epitel ini mempunyai kapasitas metabolik untuk membawa keluar semua aktivitas sel normal, termasuk DNA, RNA, protein dan biosintesa lemak, dan untuk menghasilkan ATP yang berguna untuk menghasilkan energi yang diperlukan lensa. c. Nukleus dan Korteks Nukleus lensa lebih keras dari korteks. Serabut-serabut lamellar subepitelial terus berproduksi sesuai dengan usia, sehingga lensa secara gradual menjadi lebih besar dan kurang elastis. Nukleus dan korteks terbuat dari lamellar konsentris memanjang. Tiap serat mengandung inti, yang pipih dan terdapat di bagian pinggir lensa dekat ekuator, yang berhubungan dengan epitel subkapsuler. Serat-serat ini saling berhubungan di bagian anterior. Garis sutura dibentuk oleh gabungan ujung ke ujung serabut lamellar ini dan bila dilihat dengan lampu celah berbentuk Y. Bentuk Y ini tegak di anterior dan terbalik di posterior huruf Y yang terbalik. Lensa tidak disuplai oleh pembuluh darah (avaskular) dan tidak mempunyai persarafan, sehingga nutrisi lensa didapat dari aqueous humor. Namun metabolisme terutama bersifat anaerob akibat rendahnya kadar oksigen terlarut didalam aqueous.

Fisiologi Lensa Visual pathways Gambar 3. Principal visual pathways from the eyes to the visual cortexSumber: (Modifiedfrom Polyak SL: The Retina. Chicago: University of Chicago,1941.)

Fisiologi LensaFungsi utama lensa adalah sebagai alat refraksi yang berguna memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya.Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang +20.0 Dioptri yang kekuatannya dapat bertambah pada saat lensa bertambah cembung. Akomodasi adalah kemampuan lensa untuk menerima objek sinar dan memfokuskan ke retina. Derajat akomodasi tergantung kapasitas lensa untuk merubah bentuknya dari bentuk bulat panjang (penglihatan jauh) menjadi bentuk bulat (penglihatan dekat). Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris mengalami relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya terkecil sehingga berkas cahaya paralel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang, sehingga lensa yang lentur ini berubah bentuknya menjadi lebih bulat. Kemampuan lensa untuk berakomodasi lebih kuat pada usia muda. Kapasitas ini tergantung pada hubungan kortek dengan inti. Pada usia muda, intinya kecil dan korteknya tebal dan lembut yang memungkinkan perubahan bentuk secara leluasa, sehingga bentuk lensa hampir bulat. Pada usia lanjut intinya besar dan korteknya tipis sehingga perubahan bentuk lensa hanya sedikit.

The McGrawHill Companies, 2003Gambar 6. Perubahan bentuk lensa saat akomodasi.(a) Lensa memipih pada saat distant vision, terjadi relaksasi otot siliari dan kontraksi ligament suspensori. (b) Lensa tampak lebih spheris saat close-up vision, sabut-sabut otot siliari kontraksi dan ligament suspensori relaksasi.

Ketika objek semakin dekat ke mata, otot siliari akan berkontraksi yang akan menyebabkan relaksasi dari zonula zinii, sehingga menyebabkan lensa menjadi lebih cembung dan bulat yang menunjukkan elastisitas lensa, dengan proses ini bayanganpun dapat tetap jatuh dibelakang retina (Fox, 2003).

Definisi Katarak Katarak berasal dari bahasa Yunani katarrhakies, Inggris cataract dan Latin cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa indonesia disebut bular, dimana penglihatan seperti tertutup air tejun. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya. Kekeruhan ini menyebabkan sulitnya cahaya untuk mencapai retina, sehingga penderita katarak mengalami gangguan penglihatan dimana objek terlihat kabur. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama, mereka mengidap kelainan ini mungkin tidak menyadari telah mengalami gangguan katarak apabila kekeruhan tidak terletak dibagian tengah lensanya. Katarak yang terjadi akibat proses penuaan dan bertambahnya umur disebut katarak senilis. Katarak senilis adalah kekeruhan lensa baik di korteks, nuklearis tanpa diketahui penyebabnya dengan jelas, dan muncul mulai usia 40 tahun.Pada mata yang alami terdapat lensa kristal bening yang memiliki nukleus lensa, ditutupi oleh serat lensa yang menyelubungi korteks dengan membran luar yang lentur dan kapsul yang bertindak sebagai pembungkus. Perubahan metabolisme pada lensa menyebabkan lensa menjadi keras dan kehilangan sifat lenturnya. Katarak secara berangsur-angsur akan memperkeruh lensa sampai akhirnya menjadi buram. Daerah buram tampak sebagai bintik abu-abu atau putih, seperti lensa kamera yang kabur dan akan menghasilkan gambar yang buram, katarak juga menyebabkan penurunan kualitas gambar yang dihasilkan retina.

Gambar 4. Lensa yang keruh akibat katarak

Gambar 5. Perbandingan penglihatan mata normal dan mata katarak

Katarak biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun dan pasen mungkin meninggal sebelum diperlukan pembedahan. Apabila diperlukan pembedahan maka pengangkatan lensa akan memperbaii ketajaman penglihtan pada > 90% kasus.sisanya mungkin mengalami kerusakan retina atau mengalami penyulit pasca bedah serius misalnya glaukoma, ablasio retina, atau infesi yang menghambat pemulihan daya pandang.

Epidemiologi Katarak merupakan kelainan pada mata yang paling banyak menyebabkan kebutaan di dunia. Dikatakan bahwa ada sekitar 30-45 juta orang di dunia yang mengalami kebutaan dan katarak menjadi penyebab terbesar yaitu lebih kurang 45% sebagai penyebab kebutaan ini. Penelitian The NHANES( National Health and Nutrition Examination Survey) menunjukkan progresifitas kekeruhan lensa meningkat sesuai dengan usia. Presentasi kejadian kekeruhan lensa sesuai dengan peningkatan usia; 12% terjadi pada usia 45-54 tahun, 27% pada usia 55-64 tahun, dan 58% pada usia 65-74 tahun dimana 28.5% nya disertai dengan penurunan visus Katarak lebih sering ditemukan pada daerah yang lebih sering terpapar sinar matahari. Katarak juvenile dimana katarak yang terlihat pada usia diatas 1 tahun dan dibawah 40 tahun.Prevalensinya juga meningkat sesuai dengan usia dan lebih tinggi pada wanita.

Etiologi Katarak komplikata merupakan katarak akibat penyakit mata lain seperti radang, dan proses degenerasi seperti ablasi retina, retinitis pigmentosa, glaukoma, tumor intra ocular, iskemia ocular, nekrosis anterior segmen, buftalmos, akibat suatu trauma dan pasca bedah mata. 6Katarak komplikata dapat juga disebabkan oleh penyakit sistemik endokrin (diabetes mellitus, hipoparatiroid, galaktosemia, dan miotonia distrofi) dan keracunan obat (tiotepa intravena, steroid lokal lama, steroid sistemik, oral kontra septic dan miotika antikolinesterase). Katarak komplikata memberikan tanda khusus dimana mulai katarak selamanya di daerah bawah kapsul atau pada lapis korteks, kekeruhan dapat difus, pungtata ataupun linear. 6

Patofisiologi katarak Patogenesis pasti dari katarak secara umum belum diketahui. Tapi pada umumnya, semua faktor baik fisik, kimia,maupun biologis yang mengganggu keseimbangan intra dan ekstra selular air dan elektrolit atau yang mengganggu sistem koloid dalam serat lensa, cenderung mengakibatkan kekeruhan.Lensa merupakan organ avaskular, sehingga nutrisinya bergantung pada cairan intra okular. Maka dari itu pada kondisi yang mengganggu sirkulasi okular atau bila terbentuk toksin inflamatorik, nutrisi dari lensa akan terganggu, yang pada akhirnya menyebabkan katarak komplikata (Kurana, 2007).

Secara umum, katarak sendiri merupakan suatu proses kronik yang kompleks. Menurut Jobling dan Augusteyn (2002), secara umum proses terjadinya katarak dapat dipengaruhi oleh 4 faktor yaitu:

1. OsmosisTerjadi kegagalan pengaturan sistem osmotik karena gangguan di pompa Na-K meningkatkan permeabilitas membran pada kapsul lensa, sehingga terjadi akumulasi air di dalam lensa. Lensa mencembung (terjadi miopisasi) sehingga daya refraksi lensa terganggu.2. OksidatifAdanya kerusakan karena radikal bebas (terutama oksigen radikal) yang disebabkan oleh meningkatnya produksi senyawa radikal dan kurangnya antioksidan. Ketidakseimbangan tersebut mengakibatkan mekanisme perlindungan tubuh terhadap senyawa radikal tidak bekerja optimal, sehingga terjadi kerusakan membran lensa dan kerusakan protein dalam lensa.3. Modifikasi proteinAdanya oksidasi, proteolisis, dan atau gangguan kimiawi pada lingkungan lensa dapat mengakibatkan perubahan struktural dari makromolekul dalam lensa sehingga terjadi denaturasi, agregasi, dan mengentalnya protein lensa.4. Gangguan metabolikProduksi energi yang tidak adekuat dapat mengganggu sintesis protein sehingga mekanisme protektif dari lensa rusak. Terjadi gangguan pada pompa ion Na-K, jalur antioksidan, serta maturasi sel-sel lensa.

Klasifikasi Katarak 1. Congenital cataract : katarak yang terjadi pada bayi baru lahir, penyebab terbanyak adalah oleh karena infeksi virus rubella. 2. Acquired cataract : a. Katarak senilisb. Katarak juvenilc. Katarak traumatikad. Katarak komplikata

Katarak komplikata biasanya dapat bersifat unilateral dan bilateral. Pada kasus yang unilateral biasanya bersifat akibat penyakit yang bersifat lokal, seperti glaukoma, uveitis, pemakaian lokal atau sistemik steroid, miopia maligna, ablasio retina, retinitis pigmentosa, tumor intraokular. Sedangkan bilateral katarak komplikata biasanya terjadi berhubungan dengan penyakit sistemik seperti diabetes melitus, hipokalsemia, dan galaktosemia.Penyakit Lokal MataI.1. GlaukomaGlaukoma adalah sekelompok gangguan yang melibatkan beberapa perubahan atau gejala patologis yang ditandai dengan peningkatan tekanan intraocular (TIO) dengan segala akibatnya. Selain itu glaukoma memberikan gambaran klinik berupa penggaungan papil saraf optik dengan defek lapang pandang mata.7Glaukoma dapat timbul secara perlahan dan menyebabkan hilangnya lapang pandang ireversibel tanpa timbulnya gejala lain yang nyata atau dapat timbul secara tiba-tiba dan menyebabkan kebutaan dalam beberapa jam. Jika peningkatan TIO lebih besar daripada toleransi jaringan, kerusakan terjadi pada sel ganglion retina, merusak diskus optikus sehingga menyebabkan atrofi saraf optik dan hilangnya pandangan perifer.7Glaukoma pada saat serangan akut dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan lensa subkapsul anterior. Bentuk kekeruhan ini berupa titik-titik yang tersebar sehingga dinamakan katarak pungtata subkapsular diseminata anterior atau dapat disebut menurut penemunya katarak Vogt. Kekeruhan seperti porselen/susu tumpah di meja pada subkapsul anterior. Katarak ini bersifat reversible dan dapat hilang bila tekanan bola mata sudah terkontrol.7

I.2. UveitisSeperti semua proses radang, uveitis anterior ditandai dengan adanya dilatasi pembuluh darah yang akan menimbulkan gejala hyperemia silier (hiperemi perikorneal atau perikorneal vascular injection). Peningkatkan permeabilitas ini akan menyebabkan eksudasi ke dalam akuos humor, sehingga terjadi peningkatan konsentrasi protein dalam akuos humor. Pada pemeriksaan slit lamp hal ini tampak sebagai akuos flare atau sel, yaitu partikel-partikel kecil dengan gerak brown (efek tyndal). Kedua gejala tersebut menunjukkan proses peradangan akut.7,8Pada proses yang lebih akut, dapat dijumpai penumpukan sel-sel radang di dalam bilik mata depan yang disebut hipopion, ataupun migrasi eritrosit ke dalam bilik mata depan yang dikenal dengan hifema. Apabila proses radang berlangsung lama dan berulang, maka sel-sel radang melekat pada endotel kornea, disebut sebagai keratic precipitate. Jika tidak mendapatkan terapi yang adekuat, proses peradangan akan berjalan terus dan menimbulkan komplikasi.7,8Perubahan lensa sering terjadi sebagai akibat sekunder dari uveitis kronis. Biasanya muncul katarak subkapsular posterior, dan juga dapat terjadi perubahan lensa anterior. Pembentukan sinekia posterior sering berhubungan dengan penebalan kapsul lensa anterior dan perkembangan fibrovaskular yang melewatinya dan melewati pupil. Kekeruhan juga dapat terjadi pada tempat iris melekat dengan lensa (sinekia posterior) yang dapat berkembang mengenai seluruh lensa. Kekeruhan dapat bermacam-macam, dapat difus, total, atau hanya terbatas pada tempat sinekia posterior. Perubahan lensa pada katarak sekunder karena uveitis dapat berkembang menjadi katarak matur. Deposit kalsium dapat diamati pada kapsul anterior atau dalam substansi lensa.7,8I.3. Miopia MalignaMiopia maligna adalah miopia yang berjalan progresif yang dapat mengakibatkan ablasio retina dan kebutaan. Miopia maligna biasanya bila mopia lebih dari 6 dioptri disertai kelainan pada fundus okuli dan pada panjangnya bola mata sampai terbentuk stafiloma postikum yang terletak pada bagian temporal papil disertai dengan atrofi korioretina.6,7Atrofi retina berjalan kemudian setelah terjadinya atrofi sklera dan kadang kadang terjadi ruptur membran Bruch yang dapat menimbulkan rangsangan untuk terjadinya neovaskularisasi subretina. Dapat juga ditemukan bercak Fuch berupa hiperplasi pigmen epitel dan perdarahan, atrofi lapis sensoris retina luar, dan lebih lanjut akan terjadi degenerasi papil saaraf optik. Miopia maligna dapat ditemukan pada semua umur dan terjadi sejak lahir. Pada anak-anak diagnosis sudah dapat dibuat jika terdapat peningkatan beratnya miopia dalam waktu yang relatif pendek.6,7Katarak miopia dikarenakan terjadinya degenerasi badan kaca, yang merupakan proses primer, yang menyebabkan nutrisi lensa terganggu, juga karena lensa pada miopia kehilangan transparasi sehingga menyebabkan katarak. 6,7II. Penyakit SistemikII.1 Katarak Diabetes MelitusDiabetes mellitus dapat mempengaruhi kejernihan lensa, indeks refraksinya, dan besaran akomodasinya. Seiring dengan meningkatnya kadar gula darah, demikian pula kandungan glukosa di humor aqueous. Karena glukosa dari aqueous masuk ke lensa secara difusi, oleh karenanya glukosa yang terkandung dalam lensa akan meningkat. Beberapa glukosa dikonversi oleh enzim aldosa reduktase menjadi sorbitol, yang tidak dimetabolisir tetapi menetap dalam lensa.4,6,7Kemudian, tekanan osmotic menyebabkan influks air ke dalam lensa, yang menyebabkan edema serabut-serabut lensa. Keadaan hidrasi lensa dapat mempengaruhi kekuatan refraksi lensa. Pasien diabetes mungkin menunjukkan perubahan refraksi sementara, yang paling sering adalah miopia, tetapi kadang-kadang hipermetrop. Orang-orang diabetes menurun kekuatan akomodasinya dibandingkan dengan kontrol pada umur yang sesuai, dan presbiopia dapat timbul pada usia yang lebih muda pada pasien dengan diabetes daripada pasien-pasien nondiabetes.4,7Katarak merupakan penyebab umum penurunan visual pada pasien-pasien diabetes. Meskipun dua tipe katarak secara klasik teramati pada pasien diabetes pola-pola lainnya juga dapat terjadi. Katarak diabetes sejati atau katarak snowflake, memiliki gambaran perubahan lensa subkapsular yang tersebar luas, bilateral,beronset cepat dan akut, biasanya pada orang muda dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kekeruhan subkapsular putih abu-abu multiple yang memiliki gambaran snowflake (butiran salju) terlihat pertama kali di korteks lensa anterior dan posterior superfisial. Vakuola tampak dalam kapsul, dan bentuk celah di korteks. Katarak kortikal intumescent dan matur terjadi segera sesudahnya.4,7 Katarak senillis adalah tipe kedua yang sering teramati pada pasien diabetes. Bukti menunjukkan bahwa pasien diabetes memiliki peningkatan risiko perubahan lensa berhubungan dengan umur dan perubahan lensa ini cenderung terjadi pada usia yang lebih muda daripada pasien tanpa diabetes. Pasien diabetes memiliki risiko tinggi terjadinya katarak berhubungan dengan umur yang mungkin merupakan hasil dari akumulasi sorbitol dalam lensa, perubahan hidrasi yang mengikutinya, dengan peningkatan glikolisasi protein pada lensa diabetika.4,5,7II.2. GalaktosemiaGalaktosemia merupakan ketidakmampuan mengubah galaktosa menjadi glukosa yang diwariskan secara autosom resesif. Sebagai konsekuensinya, galaktosa terakumulasi pada jaringan tubuh, yang dengan metabolisme lebih lanjut mengkonversi galaktosa menjadi galaktitol (dulsitol), gula alkohol dari galaktosa. Galaktosemia merupakan hasil adanya defek pada satu dari tiga enzim yang terlibat dalam metabolism galaktosa: galaktosa 1-fosfat uridil transferase, galaktokinase, atau UDP-galaktosa-4-epimerase. Bentuk yang paling umum dan paling berat, dikenal sebagai galaktosemia klasik, disebabkan oleh defek pada enzim transferase. Enzim ini penting untuk mengubah galaktosa menjadi glukosa, karena laktosa yang merupakan gula utama susu adalah disakarida yang mengandung glukosa dan galaktosa.7Pada galaktosemia klasik, gejala-gejala malnutrisi, hepatomegali, jaundice, dan defisiensi mental muncul pada beberapa minggu pertama kehidupan. Penyakit ini bersifat fatal jika tidak terdiagnosis dan tidak diterapi. Diagnosis galaktosemia klasik dapat dikonfirmasi dengan ditemukannya substansi galaktosa reduksi non glukosa di urin.7Pasien-pasien dengan galaktosemia klasik, 75% akan timbul katarak, biasanya dalam beberapa minggu pertama setelah kelahiran. Akumulasi galaktosa dan galaktiol dalam sel-sel lensa menyebabkan peningkatan tekanan osmotic intraselular dan influks cairan lensa. Biasanya, nucleus dan korteks bagian dalam menjadi keruh, menyebabkan gambaran tetesan minyak pada retroiluminasi. Jika penyakit ini tetap tidak diterapi, katarak berkembang menjadi kekeruhan lensa total. Terapi galaktosemia adalah mengeliminasi susu dan produk susu dari diit.7Defisiensi dua enzim lainnya, epimerase dan galaktokinase, juga dapat menyebabkan galaktosemia. Defisiensi ini lebih jarang dan menyebabkan abnormalitas sistematis yang lebih ringan. Katarak dapat juga tampak tetapi biasanya muncul pada umur yang lebih tua daripada galaktosemia klasik.7II.3. Hipokalsemia Katarak mungkin terjadi dalam hubungan dengan setiap keadaan yang menyebabkan hipokalsemia. Hipokalsemia dapat idiopatik, atau dapat timbul sebagai hasil dari perusakan yang tidak disengaja glandula paratiroidea selama operasi tiroid. Biasanya bilateral, katarak hipokalsemia adalah kekeruhan iridescent punctata di korteks anterior dan posterior yang terletak diantara kapsul lensa dan biasanya dipisahkan dari kapsul lensa oleh suatu daerah lensa yang jernih. Kekeruhan ini mungkin tetap stabil atau matur menjadi katarak kortikal total. Pada pemeriksaan darah terlihat kadar kalsium turun.4,7Manifestasi KlinisGejala utama adalah berkurang hingga hilangnya kemampuan penglihatan. Transparansi lensa yang berkurang mengakibatkan pandangan kabur, namun tanpa nyeri. Pandangan kabur baik jarak jauh dan dekat. Pada lensa terdapat agregat protein yang menghamburkan cahaya, dan mengurangi transparansi lensa. Adanya gangguan pada protein lensa menyebabkan lensa berubah warna menjadi kekuningan atau kecoklatan (Vaughan, 2007).Pada umumnya katarak komplikata bermula sebagai katarak kortikal posterior, dimana perubahan pada lensa biasanya nampak pada kapsula posterior. Tipe katarak komplikata yang paling sering didapat adalah tipe subskapsular posterior (Raju dan Sivan, 2010). Kekeruhan kataraknya biasanya ireguler pada bagian terluarnya, dan densitasnya tidak sama. Bila diamati dengan slit lamp, kekeruhan lensa akan nampak seperti bentukan breadcrumb (remah roti). Tanda khas lainnya ialah adanya partikel berwarna yang iridescent (berbeda warna bila dilihat dari sudut lain) yang disebut polichromatic lustre dengan warna merah, hijau, dan biru. Di bagian lain dari korteks lensa dapat nampak bayangan kekuningan yang difus, kemudian kekeruhan perlahan-lahan akan menyebar ke bagian korteks lain dan akhirnya seluruh korteks menjadi keruh. Gambaran akhirnya berupa kekeruhan yg putih seperti kapur, dengan deposisi kalsium (Kurana, 2007).Diagnosa Untuk mencari diagnosis katarak komplikata, diperlukan mencari tanda-tanda katarak komplikata, yaitu :1. Gejala klinis dari katarak komplikata, yang didapat dari anamnesa.Anamnesa: Pandangan kabur hingga hilang penglihatan, kabur terutama jarak dekat Silau di siang hari Bila didahului uveitis, terdapat nyeri dan mata kemerahan Bila didahului uveitis, bisa didapatkan mata kemerahan dan nyeri periokular Diplopia Riwayat diabetes mellitus Riwayat penggunaan kortikosteroid dalam waktu lama 2. Adanya katarak yang disertai satu atau lebih penyakit yang mendasari (uveitis, glaukoma akut, ablasio retina, dan seterusnya).3. Kekeruhan lensa yang biasanya didapat di bagian cortex posterior. 4. Pada pemeriksaan slit lamp, biasanya batas katarak bersifat ireguler yang berekstensi sampai nukleus lensa. Pemeriksaan Oftalmologis KatarakPemeriksaan mata lengkap dimulai dari pemeriksaan visus. Jika pasien mengeluhkan glare, visus juga harus diperiksa di ruangan yang sangat terang. Pemeriksaan sensitivitas terhadap kontras juga harus dilakukan, terutama jika ada keluhan. Tes shadow akan menunjukkan hasil positif pada stadium katarak imatur.Pemeriksaan slit lamp tidak hanya dikonsentrasikan untuk melihat kekeruhan lensa, namun juga menilai struktur okular lainnya seperti konjungtiva, kornea, iris dan bilik mata depan.1. Visus dasar dan visus koreksi terbaikPada katarak, visus dapat menurun yang tidak akan diperbaiki dengan pemakaian kacamata.2. Reflex pupilPada katarak matur, reflex pupil negative karena cahaya sama sekali tidak dapat masuk ke dalam mata. Dengan oftalmoskop pada mata tanpa adanya katarak akan terlihat refleks merah pada pupil yang merupakan refleks retina yang terlihat melalui pupil. Bila terdapat katarak maka refleks merah ini tidak akan terlihat.3. Tekanan intra ocularMemeriksa adanya komplikasi glaucoma pada penderita katarak4. Pemeriksaan fundus, fundus reflex. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa, sampai reaksi fundus sama sekali hilang. Pada stadium ini katarak biasanya telah matang dan pupil mungkin tampak putih. 5. Keadaan umum6. pemeriksaan fungsi macula dan USG (biometri pengukuran power IOL)untuk mengetahui prognosis dan pemakaian lensa setelah operasi ekstraksi katarak

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium diperlukan sebagai bagian skrining preoperative untuk mendeteksi penyakit penyerta (misalnya diabetes mellitus, hipertensi dan kelainan jantung). Pemeriksaan radiologis seperti USG, Funduskopi Indirect perlukan jika dicurigai adanya kelainan di daerah posterior dan kurangnya gambaran pada bagian belakang mata karena katarak yang sudah sangat padat. Pemeriksaan ini membantu dalam perencanaan tatalaksana bedah. Penatalaksanaan

PencegahanTidak ada perawatan medis yang terbukti berguna untuk menunda, mencegah, atau membalikkan perkembangan katarak.

PembedahanPenatalaksanaan pada katarak adalah tindakan pembedahan. Pengobatan yang diberikan biasanya hanya memperlambat proses, tetapi tidak menghentikan proses degenerasi lensa. Beberapa obat-obatan yang digunakan untuk menghambat proses katarak adalah vitamin dosis tinggi, kalsium sistein, iodium tetesTindakan pembedahan dilakukan dengan indikasi: 1. Indikasi optik: pasien mengeluh gangguan penglihatan yang mengganggu kehidupan sehari-hari, dapat dilakukan operasi katarak. Dengan pengkoreksian visus maksimal 20/50 (6/15) dan kelemahan visus secara subyektif yang menghalangi aktivitas sehari-hari (seperti mengemudi, membaca, dan aktivitas lainnya).2. Indikasi medis : Dalam beberapa kondisi, katarak harus segera dihilangkan secepatnya meskipun bila pasien tidak tertarik untuk memperbaiki penglihatannya atau prognosis visusnya tidak baik.Kondisi katarak harus dioperasi diantaranya : Katarak hipermatur Lens induced glaucoma Lens induced uveitis Dislokasi atau subluksasi lensa Benda asing di lensa/intaretikuler Retinopati diabetik untuk fotokoagulasi laser Retinal detachment (ablatio retina atau patologi segmen posterior lainnya)Pandangan berbayang dapat merupakan indikasi untuk pembedahan dan paling umum dengan katarak subkapsular posterior. Indikasi yang jarang adalah penyakit lensa (seperti glaukoma phocolytic, uveitis) atau kebutuhan untuk menampilkan fundus pada penatalaksanna penyakit seperti retinopati diabetik atau glaukoma.3. Indikasi kosmetik : Jika kehilangan penglihatan bersifat permanen karena kelainan retina atau saraf optik, tetapi leukokoria yang diakibatkan katarak tidak dapat diterima pasien, operasi dapat dilkukan meskipun tidak dapat mengembalikan penglihatan.

TEKNIK OPERASI KATARAK :Saat ini tersedia beberapa macam teknik operasi yang digunakan untuk pengobatan katarak,yaitu :

1. Intra-Capsular Cataract Extraction (ICCE) / Ekstraksi Katarak IntrakapsularEkstraksi katarak intrakapsular, yaitu mengeluarkan lensa bersama dengan kapsul lensa.. ICCE masih sangat bermanfaat pada kasus-kasus yang tidak stabil, katarak intumesen, hipermatur dan katarak luksasi. ICCE juga masih lebih dipilih pada kasus dimana zonula zini tidak cukup kuat sehingga tidak memungkinkan menggunakan ECCE. Kontraindikasi absolut ICCE adalah katarak pada anak-anak dan dewasa muda dan ruptur kapsul akibat trauma. Kontraindikasi relatif adalah miopia tinggi, sindrom Marfan dan katarak morgagni. Pengambilan lensa dilakukan secara in toto sebagai satu potongan utuh, dimana nukleus dan korteks diangkat didalam kapsul lensa dengan menyisakan vitreus dan membrana Hyaloidea. Kapsula posterior juga diangkat sehingga IOL tidak dapat diletakkan di bilik mata posterior. IOL dapat diletakkan di bilik mata anterior dengan risiko infeksi kornea. Selain itu tidak ada lagi batasan antara segmen anterior dan posterior yang dapat meningkatkan kemungkinan komplikasi lainnya seperti vitreus loss, cystoid macular edema, endophtalmitis, dll. Teknik ini digunakan dalam kasus tertentu antara lain bila terjadi subluksasio lensa atau dislokasi lensa. Insisi kornea dibuat cukup besar, sekitar 1800 dan dilakukan iridektomi perifer sebelum mengangkat lensa. Teknik pengangkatan lensa yang dilakukan antara lain : Cryo-extraction Erysiphake Sliding Technique Tumbling technique Lens Forceps technique Wire-vectic technique

Gambar 15. Teknik ICCE

2. Extra-Capsular Cataract Extraction (ECCE)/Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular Ekstraksi katarak ekstrakapsular, yaitu mengeluarkan isi lensa (korteks dan nukleus) melalui kapsul anterior yang dirobek (kapsulotomi anterior) dengan meninggalkan kapsul posterior. Bagian anterior kapsul dipotong atau diangkat, nukleus diekstraksi dan korteks lensa dibuang dari mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi, sehingga meninggalkan kapsul posterior.Operasi katarak ini adalah merupakan tehnik operasi untuk katarak Imatur/matur yang nukleus atau intinya keras sehingga tidak memungkinkan dioperasi dengan tehnik Phakoemulsification. Nukleus dan korteks diangkat dari kapsul dan menyisakan kapsula posterior yang utuh, bagian perifer dari kapsula anterior, dan zonula zinii. Teknik ini selain menyediakan lokasi untuk menempatkan IOL, juga dapat dilakukan pencegahan prolaps vitreus dan sebagai pembatas antara segmen anteror dan posterior.

Gambar 16. Teknik

Pembedahan ECCEGambar 17. Prosedur ECCE dengan pemasangan IOL

Sebagai hasilnya, teknik ECCE dapat menurunkan kemungkinan timbulnya komplikasi seperti vitreus loss, edem kornea, dll. Ada 3 jenis operasi ECCE, yaitu :a. Konvensional Pada teknik ini, insisi dilakukan di kornea dan dibuat cukup lebar, yaitu sekitar 1200 . Hal ini mengakibatkan perubahan kurvatura kornea yang cukuo hebat pasca-operasi dan dapat terjadi astigmatisma irregular.b. Small Incision Cataract Surgery (SICS) Pada teknik ini, insisi dilakukan di sclera dan dibuat sekitar 6 mm. Insisi dibuat 3 tahap seperti terowongan (tunnel incision). Keuntungannya adalah konstruksi irisan pada sclera kedap air sehingga membuat sistem katup dan isi bola mata tidak mudah prolaps keluar. Dan karena insisi yang dibuat ukurannya lebih kecil dan lebih ke posterior, kurvatura kornea hanya sedikit berubah.c PhacoemulsificationEkstraksi lensa dengan fakoemulsifikasi, yaitu teknik operasi katarak modern menggunakan gel, suara berfrekuensi tinggi, dengan sayatan 3 mm pada sisi kornea. Fakoemulsifikasi adalah tehnik operasi katarak terkini. Pada teknik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3 mm) di kornea. Getaran ultrasonik akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin phaco akan menyedot massa katarak yang telah hancur tersebut sampai bersih. Sebuah lensa Intra Ocular (IOL) yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Untuk lensa lipat (foldable lens) membutuhkan insisi sekitar 2.8 mm, sedangkan untuk lensa tidak lipat insisi sekitar 6 mm. Karena insisi yang kecil untuk foldable lens, maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.Indikasi teknik fakoemulsifikasi berupa calon terbaik pasien muda dibawah 40-50 tahun, tidak mempunyai penyakit endotel, bilik mata dalam, pupil dapat dilebarkan hingga 7 mm. Insisi yang dilakukan kecil sehingga insiden terjadinya astigmat berkurang dan edema dapat terlokalisasi, rehabilitasi pasca bedahnya cepat, waktu operasi yang relatif labih cepat, mudah dilakukan pada katarak hipermatur. Tekanan intraokuler yang terkontrol sehingga prolaps iris, perdarahan ekspulsif jarang.

3. YAG LaserMelubangi kapsul posterior sehingga terdapat lubang. Prosedur ini kerjanya cepat dan tidak sakit. Indikasi: Opasifikasi kapsul posterior pada katarak sekunder, Perifer Iridotomy pada penderita glaukoma sudut tertutup akut, pan retinal photocoagulation pada penderita diabetic retinopathy.

Gambar 18. Teknik Fakoemulsifikasi Setelah operasi semua pasien membutuhkan koreksi kekuatan tambahan untuk memfokuskan benda dekat dibandingkan untuk melihat jauh. Akomodasi hilang dengan dengan diangkatnya lensa. Kekuatan yang hilang pada sistem optik mata tersebut harus digantikan oleh kacamata afakia yang tebal, lensa katarak yang tipis atau implantasi lensa plastik (IOL) di dalam bola mata.IOL adalah sebuah lensa jernih berupa plastik fleksibel yang difiksasi ke dalam mata atau dekat dengan posisi lensa alami yang mengiringi ECCE. Sebuah IOL, dapat menghasilkan pembesaran dan distorsi minimal dengan sedikit kehilangan persepsi dalam atau tajam penglihatan perifer.

9Gambar 19. IOL

IOL bersifat permanen, tidak membutuhkan perawatan dan penanganan khusus dan tidak dirasakan pasien atau diperhatikan orang lain. Dengan sebuah IOL kacamata baca dan kacamata untuk melihat dekat biasanya tetap dibutuhkan dan umumnya dibutuhkan kacamata tipis untuk penglihatan jauh.Kontraindikasi implantasi IOL antara lain adalah uveitis berulang, retinopati diabetik progresif, rubeosis iridis dan glaukoma neovaskuler.

Gambar 20. Teknik pemasangan IOL pada mata

Berikut ini dapat dilihat beberapa keuntungan dan kerugian dari beberapa tehnik bedah katarak tersebut:

Jenis tehnik bedah katarakKeuntunganKerugian

Extra capsular cataract extraction (ECCE) Incisi kecil Tidak ada komplikasi vitreus Kejadian endophtalmodonesis lebih sedikit Edema sistoid makula lebih jarang Trauma terhadap endotelium kornea lebih sedikit Retinal detachment lebih sedikit Lebih mudah dilakukan

Kekeruhan pada kapsul posterior Dapat terjadi perlengketan iris dengan kapsul

Intra capsular cataract extraction (ICCE) Semua komponen lensa diangkat

Incisi lebih besar Edema cistoid pada makula Komplikasi pada vitreus Sulit pada usia < 40 tahun Endopthalmitis

Fakoemulsifikasi Incisi paling kecil Astigmatisma jarang terjadi Pendarahan lebih sedikit Teknik paling cepat Memerlukan dilatasi pupil yang baik Pelebaran luka jika ada IOL

4. Pars Plana LensectomyTeknik ini digunakan pada anak yang masih sangat kecil. Lensa dan bagian anterior vitreus dijepit menggunakan alat yang disebut Vitrectomy Probe atau VISC (Vitreuous Irrigation Suction Cutting) yang dimasukkan ke daerah pars plana pada badan siliar kira-kira 3.5 mm di belakang limbus. Keuntungannya adalah mekanisme imun aktif tubuh tidak terekspos sekuestrasi protein lensa sehingga mencegah respon inflamasi.

Tipe lensa intraokuler (IOL) : 1) Rigid : Penempatan lensa tipe ini membutuhkan insisi yang lebih besar daripada diameter lensa (3mm). Keuntungan adalah tersedia secara banyak dan relatif lebih murah.2) Flexible : Lensa tipe ini bisa dilipat dengan forceps atau injector, sehingga insisi yang dilakukan lebih kecil. Terbuat dari silikon, atau akrilik, atau hidrogel. Diperlukan rehabilitasi visual pasca operasi, dengan menggunakan beberapa alat bantu, yaitu :1. IOLMerupakan metode terbaik untuk mengatasi afakia. IOL yang tersedia saat ini aman, tidak mahal dan memiliki kualitas optik yang baik. Implantasi IOL dapat dilakukan setelah pengangkatan lensa pada saat operasi. Meskipun memiliki banyak keuntungan, IOL tidak dapat mengatasi masalah hilangnya daya akomodasi yang terjadi pasca operasi, dan pasien tetap harus menggunakan alat bantu saat melihat dekat /membaca.2. Kacamata Koreksi refraksi dengan menggunakan kacamata digunakan kekuatan sebesar +10D . Tingginya kekuatan lensa merupakan suatu masalah bagi fisik dan optik. Dan masalahnya akan semakin berat bila mata yang afakia unilateral (mata yang lain normal).Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada katarak tergantung stadiumnya. Pada stadium imatur dapat terjadi glaukoma sekunder akibat lensa yang mencembung, sehinnga mendorong iris dan terjadi blokade aliran aqueus humor. Sedangkan pada stadium hipermatur dapat terjadi glaukoma sekunder akibat penyumbatan kanal aliran aquous humor oleh masa lensa yang lisis, dan dapat juga terjadi uveitis fakotoksi. Komplikasi juga dapat diakibatkan pasca operasi katarak, seperti ablasio retina, astigmatisma, uveitis, endoftalmitis, glaukoma, perdarahan, dan lainnya.Seperti pembedahan pada umumnya, operasi katarak ini berisiko memiliki komplikasi yang dapat terjadi pada saat operasi katarak dilakukan atau sesudah operasi dilakukan. Tidak jarang komplikasi yang terjadi justru bisa berakibat fatal. Sangat penting mengetahui berbagai komplikasi ini agar tatalaksana terhadap katarak dapat dilakukan secara komprehensif dan juga agar teknik operasi dapat dilakukan secara berhati-hati untuk meminimalisir terjadinya komplikasi. Pengetahuan mengenai gejala awal beberapa komplikasi yang sering ditemukan post-operatif.Komplikasi Pasca BedahTerdiri atas 3 fase :1. Intraoperasi Kerusakan endotel kornea Ruptur kapsula posterior Vitreus proplaps Hifema Dislokasi nukleus ke vitreus Perdarahan ekspulsif

2. Postoperasi Awal Edema korrnea Kebocoran luka Iris prolaps COA dangkal atau datar Hyphema Glaukoma Dislokasi IOL Endophtalmitis

3. Postoperasi Lambat Kekeruhan kapsula posterior (PCO) Glaukoma

PrognosisPrognosis penglihatan untuk pasien anak-anak yang memerlukan pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien katarak senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf optikus atau retina membatasi tingkat pencapaian pengelihatan pada kelompok pasien ini. Prognosis untuk perbaikan ketajaman pengelihatan setelah operasi paling buruk pada katarak kongenital unilateral dan paling baik pada katarak kongenital bilateral inkomplit yang proresif lambat. KesimpulanKatarak komplikata merupakan katarak akibat penyakit mata lain seperti radang, dan proses degenarsi. Katarak komplikata memberikan tanda khusus dimana mulai katarak selamanya di daerah bawah kapsul atau pada lapis korteks, kekeruhan dapat difus, pungtata ataupun linea. Dapat terbentuk rosete, reticulum dan biasanya terlihat vakuol. Katarak komplikata selamanya mulai dari daerah korteks atau di bawah kapsul yang menuju di daerah korteks atau di bawah kapsul yang menuju ke daerah sentral. Katarak komplikata dapat diatasi dengan teknik pembedahan katarak.