STATUS PASIEN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sukasari, Subang

Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2012

No. RM : 256695

II. ANAMNESIS ( Alloanamnesa/Autoanamnesa )

Telah dilakukan autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 17 september 2012

Keluhan Utama :

Penglihatan mata kanan dan kiri buram

Keluhan Tambahan :

Penglihatan berkabut dan silau

Mata sering berair

Sering merasa kelilipan dan ada yang mengganjal

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Subang dengan keluhan penglihatan

kedua mata buram sejak 4 bulan SMRS ( Sebelum Masuk Rumah Sakit ). keluhan ini

dirasakan perlahan-lahan, dan semakin memburuk dalam satu bulan terakhir ini. Keluhan

ini disertai dengan penglihatan berkabut seolah-olah seperti melihat asap sepanjang waktu

baik pagi, siang ataupun malam hari. Keluhan juga disertai dengan penglihatan silau

lebih dirasakan pada siang hari apabila terkena sinar matahari dan juga disertai dengan

mata sering berair. Pasien merasa lebih nyaman melihat dalam keadaan redup karena

merasa silau melihat dalam keadaan terang. Pasien mengaku sering merasa kelilipan

sehingga mata pasien terasa mengganjal.

Pasien mengaku bahwa sering menggunakan obat tetes mata, seperti Lotte yang

dibelinya ketika matanya sakit dan berair. Pasien tidak pernah mengalami trauma pada

kedua mata sebelumnya.

Keluhan nyeri kepala disertai perasaan ingin muntah disangkal oleh pasien, mata

terasa sakit bila digerakkan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat

hipertensi disangkal, diabetes mellitus disangkal, dan riwayat trauma pada kedua mata

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang menderita hal yang sama

dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : tidak dilakukan pemeriksaan

Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan

Frekuensi Pernafasan : tidak dilakukan pemeriksaan

Berat badan : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala : Normocephal

Mata : (lihat status oftalmologi)

Telinga Hidung Tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan

Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan

Leher : tidak dilakukan pemeriksaan

Toraks : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. STATUS OFTALMOLOGI

OD OS

Gerakan mata baik ke

segala arah

Posisi / Hirschberg

Ortophoria

Gerakan mata baik ke

segala arah

UCVA / BCVA

4/60

Visus UCVA / BCVA

3/60

Normal perpalpasi TIO Normal perpalpasi

Tidak ada kelainan Palpebra Tidak ada kelainan

Tenang

Jaringan fibrovaskular (+)

berbentuk segitiga dengan

apeks pada kornea berada

pada pertengahan limbus

dengan tepi pupil.

inflammed (-)

Konjungtiva

Tarsal

Bulbi

Tenang

Jaringan fibrovaskular (+)

berbentuk segitiga dengan

apeks pada kornea berada

pada pertengahan limbus

dengan tepi pupil.

Inflammed (-)

Jernih Kornea Jernih

Sedang Bilik mata depan Sedang

Bulat, isokor, RC(+) Pupil Bulat, isokor, RC(+)

Tenang, kripta (+)

Sinekia (-)

Iris Tenang, kripta (+)

Sinekia (-)

Agak keruh,

(+)

Lensa

shadow test

Agak keruh

(+)

Tidak dilakukan Vitreous Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Fundus Tidak dilakukan

V. RESUME

Pasien perempuan Ny. E berumur 53 tahun datang ke poliklinik mata RSUD Subang

dengan keluhan penglihatan buram pada kedua mata yang dirasakan sejak 4 bulan yang

lalu. Muncul secara perlahan-lahan, keluhan disertai dengan pandangan berkabut, silau

dan berair. Keluhan juga disertai dengan pasien sering merasa kelilipan dan merasa ada

yang mengganjal.

Pada pemeriksaan fisik status generalis tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada

pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus dasar OD 4/60 dan visus dasar OS 3/60. COA

sedang. Lensa kedua mata agak keruh dan shadow test positif. Pada konjugtiva bulbi

didapatkan Jaringan fibrovaskular (+) berbentuk segitiga dengan apeks pada kornea

berada pada pertengahan limbus dengan tepi pupil tidak disertai dengan inflammed.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Katarak Senilis Immatur ODS + Pterigium grade 3 ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan TIO ODS

2. Biometri

3. USG mata ODS

IX. PENATALAKSANAAN

Eksisi pterigium ODS

Operasi ekstraksi katarak ( ECCE atau SICE ) OS

Pemasangan IOL ( Intra Okuler Lensa ) dengan kekuatan lensa sesuai dengan

pemeriksaan biometri

X. SARAN

Menjaga higienisitas

Pemeriksaan mata secara teratur

Kepatuhan minum obat

XI. PROGNOSIS OD OS

Ad vitam : ad bonam ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam dubia ad bonam

Ad sanationam : ad bonam ad bonam

Ad cosmeticam : ad bonam ad bonam