kasus sinusitis maxillaris lutfi

[Pick the date]

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. M

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Melati Norowati 02/04 , Kudus

Agama : Islam

No. CM : 687.936

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Dilakukan secara Autoanamnesa dengan pasien pada hari kamis tanggal 30 Oktober

2014 pukul 11.00 WIB di Poli Klinik RSUD Kudus.

Keluhan Utama :

Hidung kiri berbau busuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke poli THT RSUD KUDUS dengan keluhan hidung kiri berbau

busuk disertai keluar cairan yang dirasakan selama 3 bulan ini. Cairan yang keluar

bewarna putih kekuningan, keruh, kental, dan berbau bususk namun tidak disertai

darah. Os merasa ada ingus yang mengalir ke tenggorokan pada saat posisi berbaring

sehingga os juga mengeluh mulutnya berbau terutama setelah bangun tidur. Keluhan

disertai hidung tersumbat sebelah kiri dan ada riwayat pipi sebelah kiri kemeng,

namunsekarang tidak dirasakan. Daya penciuman os masih baik. Os saat ini tidak

mengeluh demam maupun batuk.

Os mengeluh gigi geraham ke 2 atas kiri berlubang besar, bewarna hitam dan

busuk. Kadang dirasakan nyeri kambuh-kambuhan. Gigi lain masih baik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THTUniversitas Islam Sultan AgungPeriode 13 Oktober 2014 – 8 November 20141

[Pick the date]

Os tidak memiliki riwayat kemasukan benda asing pada hidung, tidak ada

riwayat hidung gatal, bersin-bersin pada pagi hari. Tidak ada riwayat hidung trauma

hidung dan mimisan. Tidak ada keluhan pada telinga seperti telinga sakit, telinga

mengeluarkan cairan, pendengaran berkurang maupun telinga berdengung.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit gigi diakui. Gigi geraham ke-2 atas kiri berlubang besar, bewarna

hitam dan busuk

- Riwayat hidung gatal, pilek, bersin di pagi hari disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Os seorang bekerja sebagai wiraswastawan

- Biaya ditanggung BPJS

- Kesan ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Status gizi : Cukup

Nadi : 68 x/ menit

Tensi : 110/70 mmHg

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36,7 °C


[Pick the date]

Kepala Dan Leher

Kepala Mesocephal

Wajah

Leher anterior

Simetris

Pembesaran KGB (-)

Leher posterior Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis

a. Telinga

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra

Aurikula Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Preaurikula Nyeri tragus (-)

Oedem (-)

Nyeri tragus (-)

Oedem (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Mastoid Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

CAE Oedem (-)

Hiperemis (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Corpus alienum (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani

Dextra Sinistra

Keutuhan Intak Intak

Warna Putih keabu-abuan

mengkilat seperti mutiara

Putih keabu-abuan

mengkilat seperti mutiara

Bentuk Cekung Cekung

Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7


[Pick the date]

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

b. Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Hidung Bentuk normal

Sekret

Mukosa

Mukoserous

Merah muda

Mukoserous

Merah muda

Konka

Media Merah muda

Pembesaran (-)

Merah muda

Pembesaran (-)

Inferior Merah muda

Pembesaran (+)

Merah muda

Pembesaran (+)

Meatus

Media Mukosa merah muda

Sekret mukoserous (+)

Hiperemis (-)

Terdapat sekret

mukopurulen

terakumulasi disekitar

ostium sinus maxillaris,

mukosa sekitar sekret

hiperemis (+)

Inferior Mukosa merah muda


Hiperemis (-)

Mukosa merah muda


Hiperemis (-)

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Dextra Sinistra

InfraorbitaNyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

SupraorbitaNyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)


[Pick the date]

GlabellaNyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

Diafanoskopi

(proyeksi suram)Normal Kesuraman di canina

Kesan : Kesuraman di area sinus maksilaris sinistra

c. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal

Gingiva

Merah muda

Merah muda

Gigi geligi Gangren radiks M2 superior sinistra

Palatum durum & molle Merah muda

Lidah 2/3 anterior Tidak ada kelainan

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Tidak Rata Tidak Rata

Warna Merah muda Merah muda

Kripta Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Fiksatif (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring

Arkus faring

Palatum

Mukosa

Dinding posterior orofaring

: simetris, merah muda

: merah muda

: merah muda

: Granulasi (+)

sekret mukopurulen (-)

Hiperemis (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok tidak dilakukan


[Pick the date]

Nasofaring

Discharge

Mukosa

Adenoid

Massa

Laringofaring Tidak dilakukan pemeriksaan

Mukosa

Massa

Laring

Epiglotis

Plika vokalis

Massa

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X foto SPN : posisi Waters & Caldwell

2. Endoskopi THT :Sinoskopi

3. CT Scan SPN (bila perlu)

4. Laboratorium darah rutin dan lengkap (GDS)

5. Uji kultur & sensitivitas (bila perlu)

6. X-Foto panoramic gigi

5. RESUME

A. Pemeriksaan Subjektif

a. Keluhan utama: foetor ex nasi sinistra

b. Riwayat penyakit sekarang :

Foetor ex nasi sinistra 3 bulan

Rhinorrhea dengan sekret mukopurulen (+)

Obstruksi cavum nasi intermitten (+)

Post nasal drip (+)

Riwayat Canina pain sinistra (+)

Foeter ex ore (+)

Keluhan lain


[Pick the date]

Hiposmia (-)

Itchy nose (-)

Sneezing (-)

Epistaxis (-)

Tinitus (-)

Corpus alienum (-)

Kausatif : Odontalgia residif dan ganren radix M2 superior sinistra

c. Riwayat penyakit dahulu: Odontalgia dan gangrene radix M2 superior sinistra

d. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluhan serupa

e. Riwayat sosial ekonomi : Kesan ekonomi cukup

B. Pemeriksaan Objektif

a. Kepala – leher : Dalam batas normal

b. Telinga : Dalam batas normal

c. Hidung dan Sinus Paranasal

- Meatus media sinistra: Terdapat secret mukopurulen terakumulasi disekitar

ostium sinus maksilaris, mukosa sekitar sekret hiperemis (+)

- Diafanoskopi: kesuraman canina sinistra

d. Tenggorok:

• Gigi geligi: Gangren radix M2 superior sinistra

• Dinding posterior orofaring : Granulasi (+)

6. DIAGNOSIS BANDING

1. Sinusitis Maksilaris kronis sinistra

2. Pansinusitis Kronis

3. Rhinitis Atropicans

7. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra


[Pick the date]

8. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

9. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

10. PENATALAKSANAAN

1. Irigasi sinus maksilaris sinistra

2. Medikamentosa

Antibiotik adekuat

Antiinflamasi

Dekongestan

Mukolitik

3. Operatif (bila perlu)

-Caldwell Luc (CWL)

-Functinal Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

4. Terapi factor predisposisi

-Ekstraksi M2 superior Sinistra (konsul ke dokter gigi-bedah mulut)

11. KOMPLIKASI

1. Orbital

a. Selulitis orbita

b. Abses peritonsil

c. Abses orbita

d. Trombosis sinus kavernosus

2. Intrakranial

a. Meningitis

b. Encephalitis

c. Abses otak

3. Sistemik : Sepsis


kasus sinusitis maxillaris lutfi

Documents