LAPORAN JAGA STASE PSIKIATRIPERIODE JULI 2013 – AGUSTUS 2013

Nama Pasien : Tn. S

Masuk Panti tanggal :

Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : dibawa oleh satpol PP

Riwayat Perawatan : -

=====================================================================IDENTITAS PASIEN

====================================================================

Nama : Tn. S

Tempat & tanggal lahir : tahun 1959

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Sunda

Agama : Kristen

Pendidikan : SMP kelas 2

Pekerjaan : Tukang tambal ban

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Alamat : Jl. Palmerah Jakarta barat

=====================================================================RIWAYAT PSIKIATRIK

====================================================================

Autoanamnesis : Selasa 26 September 2013, Jam 14.00 WIB.

A. Keluhan Utama :

Pasien tiduran dijalan dan ditangkap oleh satpol PP lalu dibawa ke Panti kedoya

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien ditangkap oleh satpol PP ketika sedang tiduran dijalan daerah Palmerah. Pasien

mengatakan sudah lebih 10 tahun tidak tinggal dirumah lagi karna diusir oleh isteri. Waktu

tahun 1982 anaknya yang bernama kiki meninggal dunia karna sakit. Anaknya mempunyai

riwayat menggunakan narkoba sehingga tulang rusuk kananya bolong. Kemudiaan saat dibawa

ke rumah sakit hari sabtu si anak menolak tapi ibunya tetap memaksa untuk dibawa ke rumah

sakit. Pasien sudah melarang isterinya tapi tetap tidak dihiraukan oleh isterinya. Saat pulang

dari rumah sakit kiki mengamuk. Lalu beberapa hari kemudian kiki meninggal. Pasien

mengatakan sangat terpukul karna kematian kiki anak kesayanganya. Pasien sempat tidak mau

makan beberapa hari dan tidak melakukan kegiatan apapun. Istrinya memarahinya dan dia

tetap tidak peduli sehingga istrinya mengusirnya.

Saat sedang tidur di pinggir jalan, pasien merasa ada yang mebangunkanya. Saat ia terbangun

ia melihat anaknya kiki yang sudah meninggal mengatakn “pak jangan tidur disini,pulang pak,

jangan tidur disini, pulang ke rumah pak” lalu pasien menjawab “mau pulang kemana ki, kan

km tau mama gak mau menerima bapak lagi”. Pasien mengatakan kalau melihat anaknya ini

menggunakan baju putih dan tidak berapa lama sosoknya menghilang.

Selama dipanti pasien mengatakan bahwa beberapa kali didatangi kiki anaknya yang

mebangunkanya saat tertidur dan mengatakan “pak bangun pak, pulang pak jangan tidur

disini”. Lalu pasien menjawab “pulang kemana ki, kan kamu tau mama sudah enggak mau

menerima bapak lagi”. Pasien mengatakan hanya dia yang bisa melihat kiki dan orang lain

penghuni panti tidak ada yang bisa melihat kiki anaknya

1

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan dengan diantar oleh keluarganya (Ayah,

ibu dan kakaknya). Menurut pengakuan ibu pasien, pasien baru saja diketemukan di panti

sosial didaerah Cipayung. Beberapa hari setelah pasien keluar dari rumah sakit, pasien dan

ayahnya pergi ke PUSKESMAS untuk minta rujukan, namun pasien tiba-tiba pergi dan

menghilang.

Dua bulan yang lalu, pasien pernah dirawat di RSJH dengan keluhan, pasien dapat mendengar

bisikan-bisikan, bisikan tersebut membuat pasien berfikir bahwa hidupnya sudah tidak

berguna. Lalu, pasien juga merasa takut untuk mengangkat telpon, tiba-tiba marah dan merusak

perabot rumah. Pasien juga sering mengajak ribut tetangganya. Gejala seperti ini muncul sudah

± 2 tahun setelah pasien di PHK oleh tempatnya bekerja dan diputusi oleh pacarnya.

Pasca rawat 2 bulan lalu, kondisi pasien membaik, namun pasien lebih sering diam, terkadang

juga sering berbicara sendiri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik

Pasien pernah dirawat di RSJH 2 bulan yang lalu (Mei 2013)

2. Riwayat gangguan medik

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), operasi sebelumnya (-)

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

-

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien dapat mengingat ibu dan ayahnya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

2

a) Masa kanak-kanak:

Menurut Ibu pasien, kemampuan untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan

lingkungan sekitar baik.Pasien sering bermain dengan teman-teman yang lain dan adik-

adiknya.

b) Masa remaja:

Pasiendapat komunikasi dan hubungan dengan orangtua dan saudara kandung yang lain

baik.Pasien juga punya banyak teman saat remaja.

c) Masa dewasa:

Pasien memiliki sifat tertutup, jarang bercerita kepada kedua orang tuanya, namun

hubungannya dengan keluarga tetap baik.

3. Riwayat pendidikan

Pasien sekolah dari SD – SLTA tanpa gangguan dan lancar.

4. Riwayat pekerjaan

Pasienpernah bekerja namun terkena PHK pada tahun 2011

5. Kehidupan beragama

Pasien beragama Kristen, setiap minggu pasien bersama keluarga ke Gereja.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien belum menikah dan tidak mempunyai pacar.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari 3orang bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarga baik-

baik saja.

3

Pohon Keluarga :

Laki-laki perempuan pasien

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama keluarganya, ayah, ibu dan kedua adiknya

=====================================================================STATUS MENTAL

====================================================================

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

4

Pasien, laki-laki usia 25 tahun, berpenampilan dan kebersihan diri baik, kulit sowo matang,

rambut pendek. Pasien bersikap tidak kooperatif. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos

lengan pendek garis-garisdan celana panjang, serta memakai sendal.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis

Kesadaran psikiatrik : tidakterganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara :

Wawancara dilakukan secara alloanamnesis karena pasien tidak kooperatif, hanya diam

saat ditanya, walau kadang pasien menjawab dengan suara sangat pelan dan agak lama.

Selama wawancara :

----

Sesudah wawancara :

----

4. Sikap terhadap pemeriksa

Tidak kooperatif dan tertutup

5. Pembicaraan :

Cara berbicara : lamban, volume suara pelan sekali

Gangguan berbicara : artikulasi kurang jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional)

1. Suasana perasaan (mood) : Hipotimia

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Tidak terputus putus

5

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : normal

d. Skala diferensiasi : normal

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian impuls : Cukup

g. Ekspresi : Tidak ada

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : dapat dirasakan

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi

Halusinasi auditorik : Pasien sering mendengar bisik – bisikan yang

membuat pasien merasa hidupnya tidak penting.

Halusinasi visual : Tidak ada

Olfaktorik : tidak ada

Taktil : tidak ada

Gustatorik : tidak ada

Ilusi :tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

.

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : hanya sampai SLTA

2. Pengetahuan umum : ----

3. Kecerdasan : ----

4. Konsentrasi : Cukup

5. Orientasi

6

a. Waktu : ----

b. Tempat : ----

c. Orang : ----

d. Situasi : ----

6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang : Pasien tidak ingat nama orang tua tapi dapat mengenali

orang tuanya.

Jangka pendek :Pasien tidakingatkerumah sakit naik apa

Segera :Pasien tidak bisa mengulang objek yang telah disebutkan

b. Gangguan : gangguan memori

7. Pikiran abstraktif : Data tidak didapatkan, pasien hanya diam.

8. Visuospasial : Data tidak didapatkan (pasien tidak mau menggambarkan bentuk)

9. Bakat kreatif : Data tidak didapatkan

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien tidak dapat mengurus diri sendiri)

E. Proses Pikir

1. Arus pikir :

Produktifitas : kurang baik

Kontinuitas : baik

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir :

Preokupasi : tidak ada

Waham

- Waham bizzare : tidak ada

- Waham kejar : tidak ada

- Waham kebesaran : tidak ada

7

- Waham dikendalikan :tidak ada

Obsesi : tidak ada

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh: tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara pasien bersikap tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : ----

2. Uji daya nilai : ----

3. Daya nilai reabilitas :----

H. Tilikan

Derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya

I. Reliabilitas

Kurang dapat dipercayai

=====================================================================PEMERIKSAAN FISIK

====================================================================

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tensi : 131/80mmHg

4. Nadi : 96x/menit

5. Suhu badan : 37.1˚C

8

6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit

7. Bentuk tubuh : piknikus

8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -

9. Sistem respiratorius : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/-

10. Sistem gastro-intestinal : Bising usus positif, nyeri tekan kuadran kiri bawah positif

11. Sistem musculo-sceletal : data tidak didapatkan

12. Sistem urogenital : data tidak didapatkan

B. Status Neurologikus

1. Saraf kranial : tidak dilakukan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

3. Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

4. Pupil : Isokor

5. Opthalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+

7. Sensibilitas : +/+

8. Sistem saraf vegetatif : tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : tidak dilakukan

10. Gangguan khusus : tidak ada

=====================================================================IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

====================================================================

Seorang pasien laki-laki berusia 25 tahun, belum menikah dan tidak bekerja, pendidikan terakhir

SLTA.Dihantar oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.Saat wawancara pasien

tidak memberikan kerjasama yang baik, pasien lebih banyak diam, dan jika menjawab suaranya

sangat kecil, hampir tidak terdengar.

9

Pasien terdapat riwayat dirawat 2 bulan yang lalu. Beberapa hari sesudah pasien keluar dari rumah

sakit, keluarga pasien kehilangan pasien saat pasien dibawa ke PUSKESMAS. Pasien ditemukan

di Panti Sosial daerah Cipayung.

Sudah ± 2 tahun pasien terdapat Halusinasi auditorik, menaruh rasa curiga pada orang sekitar dan

sering berbicara sendiri. Pasien juga pernah mengajak ribut tetangganya.Memori

pasienterganggu.Pikiran abstraktif juga mengalami gangguan.Kemampuan menolong diri sendiri

cukup baik terlihat dari penampilan diri pasien yang terurus.

=====================================================================FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

====================================================================

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini:

10

AKSIS I

i. Termasuk gangguan jiwa karena adanyahendaya dan disfungsi disertai gejala kejiwaan

berupa:

Halusinasi auditorik

ii. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:

Gangguan kesadaran

Gangguan defisit kognitif

Faktor organik spesifik

iii. GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa:

Halusinasi auditorik

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena memenuhi kriteria

skizofrenia seperti:

Minimal 1 gejala khas dari kelompok 1 yang jelas atau 2 gejala yang kurang

jelas :ekspresi datar, bicara jarang,halusinasi auditorik dan penarikan diri dari pergaulan

sosial, .

Gejala berlangsung terus menerus paling sedikit 1 bulan.

Tidak disebabkan oleh penyakit otak dan atau intoksikasi atau putus zat

Skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik sebagai

berikut:

Memenuhi kriteria skizofrenia

Adanya halusinasi auditorik

Gejala gangguan afektif dan katatonik tidak menonjol.

Tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.

11

AKSIS II

Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.

Masalah dengan keluarga (merasa kurang diperhatikan), dan masalah tidak memiliki teman di

ruangan

Global Assessment of Function (GAF) Scale

40-31: beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi, atau gangguan mayor dalam

hubungan keluarga, daya nilai, berpikir, atau mood.

=====================================================================EVALUASI MULTIAKSIAL

====================================================================

AKSIS I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group”(keluarga) dan tidak

punya teman di ruangan

AKSIS V : Global Assessment of Function (GAF) Scale = 40-31

=====================================================================PROGNOSIS

====================================================================

Prognosis ad vitam : dubia ad bonam

12

AKSIS III

AKSIS IV

AKSIS V

Prognosis ad sanationam : ad bonam Prognosis ad fungsionam : dubia ad malam

=====================================================================DAFTAR PROBLEM

====================================================================

Organobiologik : Tidak ada

Psikologi/psikiatrik: halusinasi auditorik

Sosial/keluarga : Hubungan sosial dengan keluarga dan lingkungan baik

=====================================================================TERAPI

====================================================================

Terapi Farmakologis

Risperidon Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala negatif (menarik diri,pasien suka menyendiri) dan gejala positif( waham,halusinasi, bicara kacau)

Dosis : diberikan sesuai dosis anti psikosis yaitu 2x1mg Efek samping:

Secara umum risperidon dapat ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang dilaporkan adalah :1. Insomnia2. Agitasi3. Ansietas4. Somnolen5. Mual, Muntah6. Peningkatan berat badan7. Hiperprolaktinemia dan8. Reaksi ekstrapiramidal. Namun lebih ringan dibanding yang tipikal.

Triheksilphenidil Efek terapi :Diberikan Triheksilphenidil untuk mencegah efek samping dari obat anti-psikosisnya (seperti Parkinson, akathisia, diskinesia). Antikolinergik, mencegah munculnya efek samping extrapiramidal akibat pemakaian anti psikosis high potensial

Dosis : Diberikan 2x2mg

Intervensi Psikososial

13

Terapi ini diberikan kepada pasien apabila kondisi pasien tenang dan cukup kooperatif untuk

berkomunikasi.

Antara bentuk terapi yang dijalankan adalah seperti berikut:

a. Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dalam bentuk bimbingan serta terapi kelompok seperti

groupingdan morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara:

Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluahkan isi hatinya.

Sugesti :menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang.

Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi

masalahnya.

Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan

masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

b. Psikoterapi edukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko

kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila

timbul gejala serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-lahan

Memberikan terapi suportif yang telah dilakukan dengan tujuan untuk memberikan

dorongan, motivasi, dan memperkuatkan pertahanan diri pasien. Melalui terapi ini

diharapkan pasien dapat menemukan kembali rasa percaya diri dan memperkuatkan

pertahanan diri terhadap masalah-masalah yang dihadapi.

Memberi edukasi untuk membantu pasien agar dapat mengerti keadaan yang sekarang

dan mengatasi permasalahan yang ada dan menyesuaikan diri dengan lingkungannya.

Bila dapat menghubungi keluarga, dilakukan edukasi t erhadap Keluarga

14

Melakukan konseling keluarga. Dimana dalam keluarga diberi pemahaman bahwa

pasien masih tetap membutuhkan dukungan dari pihak keluarga agar penyembuhan

pasien lebih cepat.

Edukasi kepada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga dan pentingnya

rutinitas minum obat dalam proses kesembuhan pasien.

Terapi Kelompok

Terapi kelompok berfokus pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata.

Kelompok dapat berorientasi perilaku, psikodinamis, atau berorientasi tilikan atau suportif.

Terapi kelompok efektif untuk mengurangi isolasi sosial, meningkatkan rasa keterikatan,

serta memperbaiki kemampuan uji realitas untuk pasien.

Sosioterapi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk berinteraksi sosial dalam kegiatan di dalam panti

seperti memberi pekerjaan yang kecil kepada pasien supaya pasien dapat bertanggungjawab

dengan pekerjaan yang diberikan atau kegiatan keagamaan sesuai kepercayaan yang dianut.

15