BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 75 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ungaran

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

No. Rekam Medik : 19 23 xx

Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2014

II. Anamnesis

Riwayat keluhan pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis (anak pasien) yang dilakukan pada tanggal :

1. Keluhan Utama

Kedua lutut nyeri dan sulit berjalan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Ungaran pada

tanggal 2 Februari 2014 pukul 16.13 WIB dengan keluhan kedua lutut

terasa nyeri dan sulit untuk berjalan. Keluhan ini dirasakan pasien sejak

satu tahun terakhir tetapi dirasakan pasien memberat 2 hari sebelum

masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan pasien seperti berdenyut dan

tertusuk jarum. Nyeri tersebut juga tidak menghilang dengan kompres,

minyak urut, maupun obat pengurang rasa sakit. Nyeri semakin

memberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan kakinya tetapi

sedikit berkurang dengan istirahat. Selain keluhan nyeri, pasien juga

1

merasakan kaku pada kedua lututnya. Biasanya kaku ini muncul pada

pagi hari setelah pasien bangun tidur dan menetap sekitar setengah jam.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Keluhan Serupa : diakui (sudah ± 1 tahun, tetapi

pasien masih bisa berjalan)

b. Riwayat Kencing Manis : disangkal

c. Riwayat Darah Tinggi : diakui (sudah > 2 tahun tetapi tidak

rutin konsumsi OAH)

d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

e. Riwayat Sakit Ginjal : disangkal

f. Alergi Obat dan Makanan : disangkal

g. Riwayat Asma : disangkal

h. Riwayat Sakit Maag : disangkal

i. Riwayat Operasi : disangkal

j. Riwayat Opname di RS : diakui (karena keracunan ± 5 tahun

yang lalu)

k. Riwayat Asam Urat : tidak tahu (tidak pernah cek)

l. Riwayat Kolesterol : tidak tahu (tidak pernah cek)

m. Riwayat Trauma / Jatuh : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

b. Riwayat Darah Tinggi : disangkal

c. Riwayat Kencing Manis : disangkal

d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

e. Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

f. Riwayat Asma : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat Minum Jamu dan Obat Bebas : disangkal

b. Riwayat Minum Alkhohol : disangkal

c. Riwayat Merokok : disangkal

d. Riwayat Minum Suplemen : disangkal

2

e. Riwayat Makan Makanan Berlemak : disangkal

6. Riwayat Lingkungan dan Sosial

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di dalam

lingkungan tempat tinggal yang cukup bersih bersama anaknya. Pasien

menggunakan fasilitas Umum untuk biaya pengobatan selama di rumah

sakit.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2 Februari 2014 jam 16.13

WIB saat pasien tiba di IGD RSUD Ungaran.

1. Keadaan umum : sedang, tampak kesakitan

2. Kesadaran : composmentis, GCS : E4V5M6 : 15

3. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 150/100 mmHg, posisi berbaring, lengan kiri

b. Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat, isi dan tegangan cukup

c. Respirasi : 18x/menit, tipe thorakoabdominal

d. Suhu : 37ºC, per axiler

e. Saturasi O2 : 99%

4. Status Gizi

BB = 65 kg

TB = 155 cm

BMI = 65 = 27,05 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)

(1,55)2

Kesan : overweight

5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sebagian beruban, mudah

rontok (-), tidak mudah dicabut (+), luka (-)

1) Wajah

Simetris, eritema (-), ruam muka (-), luka (-).

2) Mata

3

Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-), sianosis (-), pupil isokor (3mm/ 3mm), reflek

cahaya direct/indirect (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-)

3) Telinga

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi

pendengaran (-)

4) Hidung

Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-),

sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)

5) Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-)

lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)

b. Leher

Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), JVP R0,

pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

c. Thorax

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), pernafasan

thorakoabdominal, sela iga melebar (-), jejas (-).

Jantung

1) Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

2) Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

3) Perkusi :

Batas jantung

Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis

sinistra

Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra

Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

4

4) Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas, reguler, bising

(-), gallop (-).

Paru - Paru

1) Inspeksi

Normochest, sela iga tidak melebar, gerakan pernafasan simetris

kanan kiri, retraksi intercostae (-).

2) Palpasi

Ketinggalan gerak

Kanan Kiri

- -

- -

-

Fremitus

Kanan Kiri

N N

N N

N

3) Perkusi :

Kanan Kiri

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor

5

4) Auskultasi :

Suara dasar vesikuler

Kanan Kiri

+ +

+ +

+

Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

d. Abdomen

1) Inspeksi

Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), umbilikus

tampak dan tidak ada inflamasi, kaput medusa (-), venektasi (-),

sikatrik bekas operasi (-).

2) Auskultasi

Peristaltik (+) normal.

3) Perkusi

Timpani (+), ascites (-), shifting dullnes (-)

4) Palpasi

Supel, nyeri tekan epigastrium (-), lien dan hepar tidak teraba

membesar, ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-),

defans muskular (-)

e. Ekstremitas

1) Ekstremitas superior

Dekstra

Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda inflamasi

(-), oedem (-), eritem (-), CRT < 3 detik, clubbing finger (-),

kuku nekrosis (-), akral hangat (+), deformitas (-).

6

Sinistra

Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda inflamasi

(-), oedem (-), eritem (-), CRT < 3 detik, clubbing finger (-),

kuku nekrosis (-), akral hangat (+), deformitas (-).

2) Ekstremitas inferior

Dekstra

Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda

inflamasi sendi lutut (+), oedem sendi lutut (+), deformitas sendi

lutut (+), krepitasi sendi lutut (+), nyeri gerak dan tekan (+),

hiperemi (-), kuku nekrosis (-), akral hangat (+).

Sinistra

Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda

inflamasi sendi lutut (+), oedem sendi lutut (+), deformitas sendi

lutut (+), krepitasi sendi lutut (+), nyeri gerak dan tekan(+),

hiperemi (-), kuku nekrosis (-), akral hangat (+).

7

Genu Dekstra Genu Sinistra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan EKG

a. Frekuensi: 87x/menit saat pertama kali masuk RS, ritme reguler

b. Jenis irama: Sinus

c. Zona transisi: V6

d. Aksis: Lead II (+), aVL (+)

e. Morfologi gelombang

1) Gelombang P selalu diikuti gelombang QRS dan T

2) Interval PR 0,12 detik

3) Gelombang QRS 0,10 detik

4) Elevasi ST (-)

5) Depresi ST (-)

6) Gelombang T inverted di Lead II, III, aVF dan V1 – V3

8

2. Laboratorium Darah dan Urin (tanggal 2 dan 3 Februari 2014)

Keterangan 02/02/2014 03/02/2014 Satuan Nilai Rujukan

Hematologi rutinHemoglobin 11,8 - g/dl 11,5-16Hematokrit 36,9 - % 35-49 Leukosit 8,3 - 10³/µl 4,0-11Trombosit 297 - 10³/µl 150-440Eritrosit 5,05 - 10⁶/µl 3,8-5,2

Indeks eritrosit

MCV 73,1 - fl 82-95MCH 23,3 - pg 27-31MCHC 31,9 - g/dl 32-36RDW 18,5 - % 11,6-14,8

Hitung jenis

Granulosit 73,2 (H) - % 50-70Limfosit 17,0 (L) - % 20-40Monosit 9,8 (H) - % 2-8

Kimia Ginjal

Ureum - 16 mg/dL 10-45Creatinin - 0,73 mg/dL 0,5-1,1Asam Urat - 6.0 mg/dL 2,4-6.0GDS 199 - mg/dL < 200

Kimia Profil Lipid

Kolesterol Total - 199 mg/dL <200HDL Kolesterol - 35 (L) mg/dL >40LDL Kolesterol - 134,8 (H) mg/dL < 130Trigliserid - 146 mg/dL 35-160

URIN RUTIN 03/02/2014 Satuan Nilai Rujukan

9

MAKROSKOPIS

Warna Kuning Kuning muda - kuningKekeruhan Jernih Jernih

KIMIA URINE

pH / Reaksi 6,0 4,6 – 8,5Berat jenis 1.015 1.003 – 1.030Protein Negatif mg/dL NegatifReduksi Negatif mg/dL NegatifLeukosit Esterase Negatif /µL NegatifBilirubin Negatif mg/dL NegatifUrobilinogen Normal mg/dL NormalNitrit Negatif mg/dL NegatifKeton Negatif mg/dL NegatifBlood (Hb/Eri) Negatif mg/dL Negatif

MIKROSKOPIS

Leukosit Sedimen 10 – 15 Sel/LPB 0 – 15Eritrosit Sedimen 0 Sel/LPB 0 – 3 Epitel 5 - 10 Sel/LPB 0 – 15 Silinder Negatif /LPK NegatifKristal Negatif /LPB NegatifBakteri Negatif /LPB NegatifJamur Negatif /LPB NegatifLain - lain Negatif /LPB

10

3. Foto Rontgen (tanggal 2 Februari 2014)

X – Ray Genu Dekstra et Sinistra

Kesan :

Osteofit pada condylus lateralis dan medialis os tibia femoralis

dekstra disertai penyempitan sendi tibia femoralis lateralis dekstra

merupakan gambaran osteoarthrosis genu dekstra grade III.

Osteofit pada condylus lateralis dan medialis os tibia femoralis

sinistra disertai penyempitan sendi femoro tibialis sinistra disertai

irreguler pada tulang tibia fibula sekitar sendi dan sklerotik

subcondral merupakan gambaran osteoarthosis genu sinistra grade

IV disertai osteoarthritis / peradangan.

11

X – Ray Pelvis AP

12

Kesan :

Lesi opak pada cavum pelvis suspek massa DD vesikolitiasis ( usul

USG abdomen )

Tak tampak fraktur maupun dislokasi

13

V. POMR (Problem Oriented Medical Record)

Daftar masalah Problem Assesment Planning Diagnosa Plannning Terapi (IGD) Planning

Monitoring, 75 tahun, Kedua kaki nyeri, tidak bisa jalan (+), tidak bisa ditekuk (+), kaku, riw.jatuh (-)

Pmx Fisik : Genu D et S ada deformitas (+), bengkak(+), krepitasi (+)

Foto x-ray genu : osteoarthritis, osteofit sendi genu D et S

-Deformitas Sendi-Proses Degeneratif

Osteoartritis Genu Dextra et Sinistra

- X-ray genu Dekstra et Sinistra

- Pmx. Cairan synovial sendi genu

Non Farmakologi- A-B-C management (inf.RL 20tpm)- Edukasi pasien- Terapi Fisik : latihan gerak sendi- Fisioterapi-Penurunan berat badanFarmakologi- Inj. Ranitidin 1 Amp/12j- Inj. Ketorolac 30mg (E)p.o : Natrium Diklofenak 2x1 Analsik 2x1 Vit. BC 1x1

-Tanda dan gejala Klinis

- TD : 150/100 mmHg Gangguan hemo -dinamik

Hipertensi stage I - EKG, Foto Thorax, Fungsi Ginjal

Non Farmakologi- Diet rendah garamFarmakologi- Captopril 2 x 25mg (p.o)- Amlodipin 1x10mg (p.o)

- Cek ulang Tekanan Darah

EKG : Gelombang T inverted di Lead II, III, aVF dan V1 – V3

-Ateroskle- rosis-Hipoksia vaskuler

Ischemia Hearth Disease

-Cek Profil Lipid, Asam Urat, Enzim Jantung

Non Farmakologi-Tirah baring- O2 3-4lpmFarmakologi-ISDN 3x5mg

-Cek EKG serial 4 jam

14

VI. FOLLOW UP

15

16

Tanggal Subjektif dan Objektif Penatalaksanaan03/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+),

pegel (+), masih belum bisa berjalan, pusing (-), sesak (-)KU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 170/100 mmHg RR : 18 kali/ menit N : 88 kali/ menit T : 370CVAS : 7Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatasEKG : T inverted Lead II,III, aVF & V1-V3

O2 3lpmIVFD RL 20 tpm Captopril 3x25mgHCT 2x50mgAmlodipin 1x10mgAnalsik 3x1Natrium Diklofenak 3x1ISDN 3x5mg

04/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan / ditekuk (+), pasien tetap masih belum bisa duduk maupun berjalan, sesak(-), pusing(-)KU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 130/100 mmHg RR : 18 kali/ menit N : 76 kali/ menit T : 37,30CVAS : 7Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas

O2 3lpmIVFD RL 20 tpm Captopril 3x25mgHCT 2x50mgAmlodipin 1x10mgAnalsik 3x1Natrium Diklofenak 3x1ISDN 3x5mg(+) Inj. Flamicort 1 Amp Omeprazole 2x1

05/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), namun pasien sudah bisa tidur miring sambil menekuk lututnya, pegel (+), masih belum bisa berjalan (+)KU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 150/100 mmHg RR : 18 kali/ menit N : 86 kali/ menit T : 370CVAS : 5Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas

O2 3lpmIVFD RL 20 tpm Captopril 3x25mgHCT 2x50mgAmlodipin 1x10mgAnalsik 3x1Natrium Diklofenak 3x1ISDN 3x5mg(+) Inj. Flamicort 1 Amp Omeprazole 2x1Co. Sp.RM untuk Fisioterapi

*pasien sudah difisioterapi (IR)

06/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), ditambah keluhan nyeri pinggang, keluhan pusing, sesak, mual, muntah disangkalKU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 200/100 mmHg RR : 20 kali/ menit N : 88 kali/ menit T : 36,30CVAS : 7Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas

O2 3lpmIVFD RL 20 tpm Inj. Flamicort 1 AmpCaptopril 3x25mgHCT 2x50mgAmlodipin 1x10mgAnalsik 3x1Natrium Diklofenak 3x1ISDN 3x5mgOmeprazole 2x1

*Fisioterapi masih dilanjutkan07/02/2014 S: kaki masih nyeri tapi lebih jarang, pasien

sudah bisa setengah duduk namun tetap dibantu keluarga, sesak (-), pusing (sedikit), makan minum (+) sedikit - sedikit

Pasien dan keluarga APS pulang karena persoalan biaya, terapi pulang :

17