kasus gravida dengan dhf

8/18/2019 KASUS Gravida Dengan DHF

1/11

I. Identitas Pasien

Istri

• Nama : Ny. N• Usia : 25 Tahun• No.RM : 04-95-58• Agama : Islam• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Alamat : P.Krangan RT3/RW2 Jati Sampoerna, Bekasi• Tanggal masuk : 26-November-2014

II. Anamnesa

Anamnesa dilakkukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 November

2014, pukul 20.00 WIBKeluhan Utama : Mules yang dirasakan sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RS.Polri pada hari Rabu, 26 November 2014

pukul 19.30 WIB dengan dalam keadaan hamil anak keempat dengan usia

kehamilan 36-37 minggu berdasarkan hari pertama haid pasien yaitu 28

Maret 2014 dengan keluhan perut mules sejak 1 hari SMRS.Pasien menyatakan mules dirasakan sejak hari Selasa, 25 November

2014 pukul 18.00 WIB. Mules dirasakan di seluruh perut dan menjalar

sampai ke pinggang, setiap 30 menit mules dan rasa kencang dirasakan

hanya sekali selama 10-20 detik. Pasien menyatakan tidak keluar lendir

darah dan air-air dari kemaluan. Pasien merasakan bahwa pergerakan janinmasih aktif. Rasa mules dirasakan hilang timbul, pada hari Rabu, 26

November 2014, pasien memutuskan untuk melakukan pemeriksaan di

Puskesmas Jati Sampurna dan dilakukan pemeriksaan dinyatakan

pembukaan 2-3, dan pasien disarankan untuk bersalin ke Rumah Sakit.

± 10 jam kemudian, mules dirasakan pasien secara terus menerus dan

bertambah kuat, pasien memutuskan untuk pergi ke RS.Polri, pada saat

dilakukan pemeriksaan di RS.Polri, pasien dinyatakan sudah pembukaan 8.


2/11

Pasien mengaku pada bulan April 2014, pasien mendapatkan dirinya

terlambat haid. Haid pertama haid terakhir pasien adalah 28 Maret 2014

dan setelah lewat tanggal tersebut pasien tidak pernah menstruasi kembali.

Memasuki bulan Mei 2014, pasien mengatakan bahwa haidnya tidak kunjung datang dan pasien mengeluhkan adanya peningkatan nafsu makan

disertai mual muntah. Mual dan muntah dirasakn terutama pada pagi hari.

Pasien kemudiaan memeriksa air kencingnya menggunakan test pack dan

didapatkan hasil positif. Kemudian, pasien memeriksakan dirinya ke

dokter dan dikatakan bahwa saat itu pasien hamil dengan usia 7 minggu.

Pasien mengaku bahwa ini merupakan kehamilan ke empat pasien dan

tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. Gerakan janin pertamakali dirasakan paisen pada saat usia kandungan pasien ± 20 minggu,

gerakan janin dirasakan aktif. Selama hamil, pasien merasakan terjadi

peningkatan nafsu makan dan penambahan berat badan sebanyak ± 10 kg.

Pasien rutin memeriksakan kandungan di bidan dan puskesmas sebanyak 8

kali selama kehamilannya.Riwayat demam tinggi selama kehamilan disangkal, rasa haus dan

nafsu makan berlebih dengan buang air kecil terutama pada malam haridisangkal. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan selama kehamilan

pada kehamilan saat ini dan sebelumnya disangkal, penyakit kencing

manis, asma, penyakit jantung maupun penyakit ginjal disangkal. Nyeri

pada perut bawah disertai nyeri saat buang air kecil disangkal, riwayat

perdaharan ataupun gangguan menstruasi disangkal. Pasien tidak pernah

memiliki keluhan sehingga tidak pernah memeriksakan diri di bagian

kebidanan sebelum kehamilan. Riwayat gatal-gatal atau kemerahan setelahminum obat atau makanan tertentu disangkal. Riwayat gigi berlubang

disangkal. Pasien mengaku tidak pernah terjatuh atau terbentur pada perut

selama kehamilan ini. Pasien rutin mengkonsumsi vitamin dari bidan satu

kali sehari, pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan selama

kehamilan. Riwayat berhubungan seksual ± 2 minggu sebelum masuk RS.

Pasien menyatakan bahwa kelahiran sebelumnya, berat bayi yang

dilahirkan pasien masih dalam batas normal, rata-rata berat badan bayi


3/11

yang baru lahir berkisar 2500-2900 gram. Pasien tidak memiliki binatang

peliharaan di rumah dan tidak berinteraksi dengan binatang di tempat lain.

Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat tekanan darah tinggi saat kehamilan disangkal• Riwayat penyakit kencing manis disangkal• Riwayat alergi disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat penggunaan obat – obatan dan jamu selama kehamilan

disangkal• Riwayat keputihan disangkal• Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal• Riwayat sakit jantung disangkal• Riwayat kolesterol tinggi disangkal• Riwayat tekanan darah tinggi disangkal• Riwayat asma pada keluarga disangkal• Riwayat alergi obat pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan :

• Pasien tidak pernah merokok • Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol• Pasien tidak mengkonsumsi obat – obatan maupun jamu selama

kehamilan

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali dengan suami sekarang, sudah menikah selama

± 8 tahun.

Riwayat Menstruasi

• Menarche : 13 tahun• Siklus : Teratur, 30 hari• Lamanya haid : 5 hari


4/11

• Dismenorrhea : -• HPHT : 28 Maret 2014

Riwayat Obstetri

• Gravida : Keempat• HPHT : 28 Maret 2014• Taksiran partus : 4 Januari 2015• Usia kehamilan : 36-37 Minggu• Riwayat menikah : 1 kali, dengan suami sekarang sudah 8

tahun• Riwayat kontrasepsi : -• Riwayat ANC : Kontrol 8x di bidan dan klinik

• Riwayat Persalinan :No. Keadaan Kehamilan,

persalinan, keguguran dan

nifas

Umur

sekarang/tanggal

lahir

Keadaan

Anak

1. Laki-laki, 2006, 2500 gr, 58

cm, PSP

8 Tahun Baik

2. Laki-laki, 2600gr, 50 cm,

SC a/i letak sungsang

5 Tahun Baik

3. Laki-laki, 2600gr, 52cm SC

a/i letak sungsang

3 Tahun Baik

4. Saat ini

Riwayat KontrasepsiPasien tidak menggunakan kontrasepsi baik berupa pil ataupun

suntikan

Riwayat Seksual dan Marital

• Coitarche : 26 tahun• Jumlah pasangan : 1• Usia Pernikahan : 8 tahun• Dispareunia : disangkal• Post coital bleeding : disangkal


5/11

III. Pemeriksaan FisikPemeriksaan tanggal 26 November 2014, Pukul 20.00

Keadaan umum : Tampak tenangKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital :

• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 84 x / menit• Laju nafas : 22x / menit• Suhu : 36,2 ⁰ C

Berat badan : 50 kgTinggi badan : 156 cmKepala : Deformitas (-)Wajah : Tampak simetris, tidak ada deformitasMata : konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-Telinga : Meatus akustikus eksterna +/+, Sekret -/-Mulut : Mukosa bibir merah muda, mukosa oral basah.Leher : Trakea simetris di tengah, tidak ada pembesaran KGB,

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

ToraksPulmo : I : Gerak nafas simetris saat statis dan dinamis

P : Stm fremitus thoraks kanan = kiri

P : Sonor simetris pada kedua lapangan paru

A : Bunyi nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis tidak teraba

P : Batas jantung normal

A : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),gallop (-)

Mammae : Bentuk : Simetris

Perabaan : Kencang

Massa / Benjolan : Tidak ada

Puting susu : Retraksi -/-

Pengeluaran cairan/susu : Tidak ada

Hiperpigmentasi Areola : +/+

Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)


6/11

Palpasi : TFU 28 cm

Auskultasi : Bising usus sulit dinilai

Punggung

Inspeksi : Deformitas (-), Alignment tulang baik, lesi kulit (-)Palpasi : Fremitus kanan = kiri, nyeri ketok costovertebral -/-

Ekstremitas : Edema +/+ , akral hangat, CRT < 2 detik

Genitalia : Tidak tampak kelainan

IV. Status Obstetri

Pemeriksaan tanggal 26 November 2014, Pukul 20.00Pemeriksaan luar

• Inspeksi : Tampak cembung sesuai usia kehamilan, linea nigra (+),

striae gravidarum (+).• Palpasi:

• TFU : 28 cm• Taksiran berat janin : 2480 gr• His : 2x dalam 10 menit, sedang 35 detik • Leopold 1 : teraba bagian lunak bundar dengan ballotement

menempati fundus uteri, kesan bokong• Leopold 2 : teraba bagian kontinyu dari janin pada sisi kiri

ibu, kesan punggung kiri• Leopold 3 : teraba bagian keras dan bulat tidak dapat

digerakkan di pintu atas panggul, kesan kepala• Leopold 4 : Kepala janin masuk PAP (3/5), divergen

• Denyut jantung janin 140 x/menit

Pemeriksaan dalam :

Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 8 cm,

ketuban (+), kepala (+) hodge II.

Inspekulo :

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Pelvimetri


7/11

Promontorium tidak teraba

LI :1/3-1/3

Konjugata diagonalis >11,5 cm

Kesan: Panggul normal

V. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (26-November 2014)Hematologi

• Hb : 10,6 g/dL• Leukosit : 11.800 u/l• Hematokrit : 28%• Trombosit : 241.000/ul• Masa Perdarahan : 2’30”• Masa Pembekuan : 12’

Kimia Klinik

• SGOT : 18,8 U/L• SGPT : 20,3 U/L• Ureum : 11 mg/dL• Creatinine : 1,0 mg/dL• Gula Darah Sewaktu : 83 mg/dL

VI. DiagnosisDiagnosis Kerja Ibu

• G4P3A0 Hamil 36 minggu, PK I Fase Aktif, bekas seksio seksaria2x

Diagnosis Janin•

Janin Tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengantaksiran berat janin 2480 gram

VII. Rencana Rencana Diagnostik

• Rencana USG

• Pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan dalam

• Pemeriksaan laboratorium darah rutin


8/11

• Pemeriksaan kardiotokografi

• Observasi tanda-tanda vital ibu dan denyut jantung janin setiap

jam

• Menentukan VBAC Score• Observasi tanda-tanda infeksi

• Observasi tanda gawat janin

• Melakukan Partus Percobaan

RencanaTerapi

1. Non medikamentosa

• Rawat inap

• Bed rest

2. Medikamentosa

• Clindamycin 300 mg, 2x1cap

• Asam Mefenamat 500mg, 3x1tab

• Hemobion, 1x1tab• Bila gagal dan tidak terjadi kemajuan persalinan, direncanakan

dilakukan seksio sesarea.

VIII. Laporan Persalinan SpontanJam 22.15

1. Ibu dipimpin meneran sesuai dengan His

2. Kepala mengalami penurunan melalui jalan lahir sehingga tampakdi vulva

3. Perineum meregang

4. Tampak suboksiput di bawah simfisis pubis

5. Kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-turutlahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala


9/11

6. Dengan pegangan pada biparietal janin, dilakukan tarikan ke depandan ke belakang, kemudian seluruh lengan

7. Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan danbelakang diikuti dengan kedua tungkai

8. Hidung dan mulut dibersihkan dengan kasa

Jam 22.30

1. Lahir spontan bayi laki-laki, BBL 2800 gr, PBL 47 cm, AS 8/9, airketuban jernih, jumlah cukup

2. Bayi dikeringkan, diselimuti, dan dibersihkan dari cairan ketubanmenggunakan suction cath. No.8 pada mulut dan hidung

3. Ibu diberikan oksitosin 10 IU, secara IV drip

4. Tali pusat dijepit dan dipotong

5. Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

Jam 22.45

1. Lahir plasenta lengkap

2. Dilakukan masase fundus, kontraksi uterus baik

3. Pada eksplorasi jalan lahir, didapatkan perineum intak

4. Perdarahan kala III-IV ± 100cc

IX. Follow-Up PasienHari /tanggal

S O A P

Kamis, 27November2014

Perdarahanminimal,BAK danBAB (+),ASI (+)

KeadaanUmum/kesadaran: Sedang/Compos Mentis

TD : 100/60 mmHgN : 80x/menitRR : 20x/menitS : 36,6 oC

Status Generalis :Dalam Batas NormalStatus Obstetrik :Mammae :Hiperpigmentasi areola

P4A0,Nifas H-0,Post PartusSpontan

• IVFD RL20

TPM

• Clindamycin

2x300 mg

• As.Mefenamat

3x500 mg


10/11

+/+, retraksi putting -/-,ASI (+)TFU :2 Jari dibawahumbilicus, kontraksibaik Lochia :Rubra, minimal 5-10 cc

• Hemobion tab

1x1

X. ResumeNy. R, 34 tahun, G4P3A0 H36-37 minggu datang dengan keluhan mulas

sejak 1 hari yang lalu. Pasien datang dengan persalinan kala I fase aktif.

Pasien merasakan bahwa pergerakan janin masih aktif. Riwayat ANC 8 kali di

bidan dan puskesmas.

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dan status generalisata dalam

batas normal. Pemeriksaan obstetri didapatkan TFU 28 cm, taksiran berat

janin 248 gr, !eopold " #teraba bagian lunak bundar dengan ballotement

menempati fundus uteri, kesan bokong, !eopold 2 # teraba bagian kontin$u

dari janin pada sisi kiri ibu, kesan punggung kiri, !eopold % # teraba bagian

keras dan bulat tidak dapat digerakkan di pintu atas panggul, kesan kepala.

!eopold 4# %&', divergen. ()) # "4 *&menit, +is 2* dalam " menit, sedang %'

detik. Pemeriksaan dalam vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis

lunak, pembukaan 8 cm, ketuban , kepala /odge 00. (ari pemeriksaan

pelvimetri didapatkan promontorium tidak teraba dengan konjugata diagonalis

1 "",' cm, linea inominata teraba "&%-"&%, kesan panggul normal.

(iagnosis pada pasien ini adala/ 4P%3 /amil % -%5 minggu dengan

persalinan kala 0 fase aktif dengan bekas seksio sesarea dua kali.

6etela/ dilakukan observasi selama kurang lebi/ dua jam, didapatkan

pembukaan bertamba/ seban$ak 2 cm, menjadi pembukaan lengkap. Pada

pukul 22."', pasien dipimpin untuk dilakukan persalinan secara spontan. 7a$i

la/ir pukul 22.% tanggal 2 &""&2 "4, jenis kelamin laki-laki, 77! 28

gram, P7! 45 cm, dan 3pgar score 8&9. Tali pusat dan plasenta dila/irkan

secara utu/, perdara/an kurang lebi/ " cc. Pasien masi/ dalam pera:atan

dan diberikan terapi oral ;lindam$cin 2*% mg, asam mefenamat %*' mg,dan /emobion tablet "*" .


11/11

kasus gravida dengan dhf

Documents