kasus cva bleeding ( ich + ivh )

7/27/2019 Kasus CVA Bleeding ( ICH + IVH )

1/14

Identitas Penderita

Nama : Ny.D

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Surabaya

Tanggal MRS : 25 Oktober 2009

Tanggal KRS : 5 November 2009

Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2009

A. Anamnesa (Auto/Heteroanamnesa)

* Keluhan Utama : kesadaran menurun

* Keluhan Tambahan : kelemahan tubuh bagian kiri, nyeri kepala

* Perjalanan Penyakit :

Penderita datang dalam keadaan kesadaran menurun dan kelemahan tubuh bagian

kiri mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ( 23 Oktober 2009 ). Pada

hari itu penderita merasa pusing, kepala cekot cekot setelah perjalanan jauh.

Lalu penderita menuju apotek untuk membeli obat sakit kepala. Sesampainya di

apotek, penderita pingsan, setelah sadar dirasakan kelemahan tubuh bagian kiri.

Kemudian 2 hari kemudian dibawa ke rumah sakit, karena di rumah keadaan tidak

membaik.

* Penyakit-penyakit terdahulu :

- Penderita mempunyai riwayat darah tinggi dan diabetes melitus


2/14

B. Pemeriksaan Fisik

I. Status Interna Singkat

* Tekanan darah : 180 / 110

* Nadi : 80 x /menit

* Suhu badan : 38,5 C

* Pernafasan : 28 x/menit

* Gizi : Kesan cukup

* Paru : Vesikuler, Ronchi -/-, Whezing -/-

* Jantung : S1S2 tunggal, Murmur(-), Gallop (-)

* Abdomen : - Hati : Tidak teraba

- Limpa : Tidak teraba

II. Status Psikiatri Singkat

* Emosi dan Affek : Adequat

* Proses Berpikir : Realistik

* Kecerdasan : Kesan cukup

* Penyerapan : Dalam batas normal

* Kemauan : Dalam batas normal

* Psikomotor : Dalam batas normal

III. Status Neurologik

1. Keadaan Umum

* Kepala : besar : Dalam batas normal

torticolis : Tidak ditemukan

asimetri : Tidak ditemukan

- Muka mask : Tidak ditemukan

myopathik : Tidak ditemukan

fullmoon : Tidak ditemukan

* Pembicaraan

- Dysartria : Tidakditemukan

- Monoton : Tidak ditemukan

- Scanning : Tidak ditemukan

- Afasi motorik : Tidak ditemukan

sensorik : Tidak ditemukan


3/14

2. Kesadaran (GCS) : 4-5-6

3. Rangsangan Selaput Otak

* Kaku kuduk : Tidak ditemukan

* Laseque : -/-

* Kernig : -/-

* Brudzinsky I : -/-

* Brudzinsky II : -/-

* Brudzinsky III : -/-

* Brudzinsky IV : -/-

4. Saraf Otak

* N. I Kanan Kiri

- Hypo/Anosmia : - -

- Parosmia : - -

- Halusinasi : - -

* N. II Kanan Kiri

- Visus : >2/60 >2/60

- Yojana penglihatan : sde sde

- Melihat warna : + +

- Funduskopi : Tidak dievaluasi

* N. III, IV, VI Kanan Kiri

- Kedudukan bola mata : di tengah di tengah

- Pergerakan bola mata

Ke nasal : + +

Ke temporal : + +

Ke atas : + +

Ke bawah : + +

Ke temporal bawah : + +

Ke nasal atas : + +

- Exophtalmus : - -

- Ptosis : - -


4/14

- Pupil

Bentuk : Bulat Bulat

Lebar : ---------3 mm---------

Perbedaan lebar : ---------Isokor---------

Reflex cahaya langsung : + +

Reflex cahaya konsensuil : + +

Reflex akomodasi : + +

Reflex konvergensi : + +

* N. V Kanan Kiri

- Cabang motorik

Otot masseter + +

Otot temporal : + +

Otot Pterygoideus : + +

- Cabang sensorik

I : + +

II : + +

III : + +

- Reflex Kornea langsung : + +

- Reflex Kornea tidak langsung : + +

* N. VII Kanan Kiri

- Waktu diam

Kerutan dahi : ---Simetris---

Tinggi alis : ---Sama tinggi---

Sudut mata : ---Simetris---

Lipatan Nasolabial : ---Simetris---

- Waktu gerak

Mengerut dahi : ---Simetris---

Menutup mata : ---Simetris---

Bersiul : ---Simetris---

Meringis : ---Simetris---

- Pengecapan 2/3 depan lidah : +

- Hiperakusis : + +


5/14

- Sekresi air mata : ---Tidak dievaluasi---

* N. VIII

- Vestibular

Vertigo : -

Nistagmus ke : -

Tinnitus : Ka :- Ki : -

Tes Kalori : Tidak dievaluasi

- Cochlear Kanan Kiri

Weber : - -

Rinne : + +

Schwabach : - -

Tuli konduksi : - -

Tuli persepsi : - -

* N. IX, X

- Motorik

Suara : Biasa

Menelan : +

Kedudukan arcus : Simetri

Kedudukan uvula : Ditengah

Pergerakan arcus faring/uvula : Simetri

Vernet-rideau phenomene : -

Detak jantung : Reguler

Bising usus : +

- Sensorik : Pengecapan 1/3 belakang lidah : +

- Reflex muntah (faring) : Sulit dievaluasi

- Reflex palatum molle : Sulit dievaluasi

* N. XI Kanan Kiri

- Mengangkat bahu + +

- Memalingkan kepala + +


6/14

* N. XII Kanan kiri

- Kedudukan lidah waktu istirahat ke : Ditengah

- Kedudukan lidah waktu bergerak ke : Ditengah

- Atrofi : - -

- Fasikulasi/tremor : - -

- Kekuatan lidah menekan pipi bagian dalam : + +

5. Sistem Motorik

a. Kekuatan otot

- tubuh : Otot perut : Tidak dievaluasi

Otot pinggang : Tidak dievaluasi

Kedudukan diafragma

- Istirahat : Tidak dievaluasi

- Gerak : Tidak dievaluasi

- lengan : (kanan/kiri)

m. deltoid : 5/2

m. biceps : 5/2

m. triceps : 5/2

flexi sendi pergelangan tangan : 5/2

extensi sendi pergelangan tangan : 5/2

membuka jari-jari tangan : 5/2

menutup jari-jari tangan : 5/2

- Tungkai : (kanan/kiri)

Flexi artic. coxae : 5/3

extensi artic. coxae : 5/3

flexi sendi lutut : 5/3

extensi sendi lutut : 5/3

flexi plantar kaki : 5/3

extensi dorsal kaki : 5/3

gerakan jari-jari : 5/3

b. Besar otot (kanan/kiri)

atrofi : -/-

pseudohipertrofi : -/-


7/14

c. palpasi otot (kanan/kiri)

konsistensi : Kenyal/kenyal

kontraktur : -/-

nyeri : -/-

d. tonus otot lengan tungkai

kanan kiri kanan kiri

hipotoni : - - - -

spastik : - - - -

rigid : - - - -

rebound phenomen : - - - -

f. gerakan-gerakan involunter (kanan/kiri)

tremor : -/-

chorea : -/-

athetose : -/-

myokloni : -/-

ballismus : -/-

torsion spasme : -/-

fasikulasi : -/-

myokymia : -/-

g. koordinasi

jari tangan jari tangan : Ka/ki : +/sde

jari tangan hidung : Ka/ki : +/sde

pronasi-supinasi : Ka/ki : +/sde

h. gait & station

gait :

jalan di atas tumit : Sulit dievaluasi

jalan di atas jari kaki : Sulit dievaluasi

tandem walking : Sulit dievaluasi


8/14

jalan lurus lalu putar : Sulit dievaluasi

jalan mundur : Sulit dievaluasi

hopping : Sulit dievaluasi

berdiri dengan satu kaki : Sulit dievaluasi

Macam-macam gait :

hemiplegik gait : Sulit dievaluasi

spastic (scissors) gait : Sulit dievaluasi

cerebellar gait : Sulit dievaluasi

tabetic gait : Sulit dievaluasi

steppage gait : Sulit dievaluasi

waddling gait : Sulit dievaluasi

Parkinson gait : Sulit dievaluasi

jiggling (spastik ataksik) gait : Sulit dievaluasi

Station: Romberg test jatuh ke : Sulit dievaluasi

6. Sistem Sensorik

a. rasa eksterocceptik

b. rasa proprioseptik

Lengan Tungkai Tubuh

Ka Ki Ka Ki Ka KiRasa nyeri superficial N N N N N N

Rasa suhu (panas-dingin) tde Tde tde Tde tde tde

Rasa raba ringan N N N N N N

Lengan Tungkai Tubuh

Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa getar N N N N N N

Rasa tekan N N N N N N

Rasa nyeri tekan N N N N N N

Rasa gerak dan posisi N N N N N N


9/14

c. rasa enteroceptik : Reffered pain : -

d. rasa kombinasi

c. Rasa Enteroseptik : Refered pain : -

d. Rasa Kombinasi

stereognosis : +

barognosis : +

graphestesia : +

two point tactile discrimination : +

sensory extinction : -

lost of body image : -

Fungsi luhur

apraxia : -

alexia : -

agraphia : Sulit dievaluasi

finger agnosia : -

acalculia : -

membedakan kanan & kiri : +

7. Refleks-refleks

a. refleks kulit (superficial) Kanan Kiri

refleks dinding perut : + +

+ +

+ +

refleks cremaster : Tidak dievaluasi

refleks interscapular : Tidak dievaluasi

refleks gluteal : Tidak dievaluasi

refleks anal : Tidak dievaluasi


10/14

b. Refleks tendon/periosteal Kanan Kiri

refleks biceps : +2 +2

refleks triceps : +2 +2

refleks patella : +2 +2

refleks Achilles : +2 +2

c. Refleks patologik

Tungkai Kanan Kiri

Babinsky : - -

Chaddock : - -

Schaefer : - -

Gordon : - -

Oppenheim : - -

Stransky : - -

Gonda : - -

Mendel bechterew : - -

Rossolimo : - -

Lengan Kanan

Kiri

Hoffman : - -

Trommer : - -

Leri : - -

Mayer : - -

d. refleks primitif(ka/ki)

Palmomental refleks : -/-

Grasp refleks : -/-

Snout refleks : -/-

Sucking refleks : -/-


11/14

8. Susunan saraf otonom

Miksi : kateter +, 1500cc/24jam

Defekasi : +

Salivasi : +

Sekresi keringat : +

Gangguan vasomotor : -

Ortostatik hipotensi : -

Gangguan tropik

- kulit : -

- rambut : -

- kuku : -

9. Columna vertebralis

Kelainan fokal :

- Skoliose : Sulit dievaluasi

- Kyphose : Sulit dievaluasi

- Kyposkoliose : Sulit dievaluasi

- Gibbus : Sulit dievaluasi

Gerakan cervical vertebrae

- Fleksi : Sulit dievaluasi

- Ekstensi : Sulit dievaluasi

- Lateral Deviation : Sulit dievaluasi

Nyeri tekan/ketok local

- Nyeri tekan sumbu : Sulit dievaluasi

- Nyeri tarik sumbu : Sulit dievaluasi

Gerakan dari tubuh

- Membungkuk : Sulit dievaluasi

- Ekstensi : Sulit dievaluasi

- Lateral deviation : Sulit dievaluasi

Provokasi tes

- Bragards Sign : -/-

- Sicards Sign : -/-

- Patricks Sign : -/-


12/14

- Contra Patricks Sign : -/-

- Door bell Sign : Sulit dievaluasi

RESUME

Perempuan, 45 tahun

S : Penderita datang dalam keadaan kesadaran menurun dan kelemahan tubuh

bagian kiri mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ( 23 Oktober

2009 ). Pada hari itu penderita merasa pusing, kepala cekot cekot setelah

perjalanan jauh. Lalu penderita menuju apotek untuk membeli obat sakit

kepala. Sesampainya di apotek, penderita pingsan, setelah sadar dirasakan

kelemahan tubuh bagian kiri. Kemudian 2 hari kemudian dibawa ke rumah

sakit, karena di rumah keadaan tidak membaik.

* Penyakit-penyakit terdahulu :

- Penderita mempunyai riwayat darah tinggi dan diabetes melitus

O : Tekanan darah : 180/110 mmHg

RR : 28 x /menit

Nadi : 80 x/menit

t. Ax : 38,5 C

Status Interna singkat

Kepala : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstrimitas: dalam batas normal

Status Neurologi


13/14


14/14

Per oral paracetamol 3 x 500 mg

Non medikamentosa :

Bed Rest

Monitoring : Tekanan Darah

Kesadaran

Edukasi : Memberi penjelasan kepada penderita tentang penyakit yang diderita

penderita

kasus cva bleeding ( ich + ivh )

Documents