UJIAN KASUS PENDEK

DIFTERI

Disusun oleh :Rezdy Tofan Bhaskara105070107121003

Pembimbing :dr. Irene Ratridewi, SpA(K).

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG2014

LAPORAN KASUS

I. IdentitasNama : An. SAUsia : 7 Tahun 10 BulanTanggal Lahir: 24 Desember 2006Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jalan KH. Malik GG2 RT 2/4 Kedungkadang MalangAgama / Suku: Islam / JawaMasuk Rumah Sakit: 02 November 2014No. Register MRS: 11205375

II. Data Orang Tua Ayah Nama: Tn.I Usia: 39 tahun Pekerjaan: Penjual Sayur Pendidikan terakhir: SMP Penghasilan 1 bulan : Rp 600.000,00

Ibu Nama: Ny.SM Usia: 38 tahun Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan terakhir: SD Penghasilan 1 bulan: -

Saudara Pasien merupakan anak ketiga. Anak pertama laki-laki berusia 16 tahun dan anak kedua laki-laki berusia 12 tahun.

III. Anamnesis Heteroanamnesis oleh ibu kandung pasien tanggal 03 November 20141. Keluhan Utama: Rujukan dari Puskesmas Kedungkandang dengan diagnosa demam thypoid dan tonsilitis.

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan rujukan dari Puskesmas Kedungkandang atas indikasi demam typhoid dan tonsilitis. Pasien dikeluhkan demam yang tidak terlalu tinggi namun tidak turun sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam bersifat tidak mendadak, namun perlahan. Demam tersebut tidak disertai dengan mual, muntah, pusing, perdarahan gusi, sesak, nyeri periorbital, tidak mengigil, dan juga tidak adanya nyeri pada saat berkemih, serta tidak ada kejang. Pasien mengaku bahwa mengalami nyeri telan sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada saat pasien mengalami nyeri telan tidak terdapat perubahan suara dan terasa berat saat berbicara. Pasien dirujuk oleh dokter Puskesmas Kedungkandang atas indikasi tonsillitis dan pseudomembran pada tonsil. Kemudian pasien dirujuk ke RSSA.Pasien juga dikeluhkan mimisan 6 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 3 bulan sekali, darah berwarna merah segar. Pasien kembali mimisan 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Mimisan sering muncul jika demam maupun saat pasien merasa lelah.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien sering mimisan sejak umur 3 tahun. Pasien tidak ada riwayat trauma, tidak ada riwayat pembedahan, tidak ada riwayat alergi. Pasien juga pernah menderita demam thypoid dan tonsilitis yang didiagnosis oleh dokter di Puskesmas, namun tidak masuk rumah sakit.

4. Riwayat PengobatanPasien mendapatkan terapi oral amoksisilin, parasetamol, dan kotrimoksasol untuk pengobatan demam thypoid dan tonsilitis oleh dokter di Puskesmas.

5. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Kakak pasien berumur laki-laki 16 tahun dan laki-laki berumur 12 tahun. Kakak pasien yang berumur 16 tahun pernah menderita demam typhoid yang tidak ketahui kapan tepatnya. Kakak kedua pasien yang berumur 12 tahun juga pernah menderita batuk dan pilek yang tidak diketahui kapan tepatnya. Ibu pasien juga pernah menderita mimisan ketika dia masih balita.

6. Riwayat Kehamilan IbuSelama hamil,Ibu pasien melakukan Antenatal Care (ANC) setiap bulan selama masa kehamilan di Bidan.Demam (-), batuk (-), pilek (+), anyang-anyangen (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), konsumsiobat-obatan (-) obat multivitamin (+), jwamu (-), pijat oyok 2 kali (+), trauma (-), perdarahan (-), keputihan (-), riwayatpecahketubandini (-) abortus (-), kehamilan mola (-), kehamilan ektopik (-). Ibu merasa sehat saat hamil.

7. Riwayat KelahiranPasien lahir secara spontan belakang kepala, cukup bulan, di rumah ditolong oleh dukun anak yang bersertifikat. Pasien lahir langsung menangis, bergerak aktif, tidak didapatkan biru, kejang dan kuning. Berat badan lahir 3.200 gram dan ibu tidak dapat mengingat berapa ukuran panjang badan saat lahir

8. Riwayat Imunisasi (Ibu pasien tidak membawa KIA)Ibu pasien menyatakan bahwa imunisasi pasien lengkap hingga campak pada usia 9 bulan sesuai buku KIA namun ibu tidak membawa buku KIA.Hepatitis B : (+) lupa berapa kaliPolio: (+) lupa berapa kaliBCG: (+)BCG scar (+) di tangan kananDPT: (+) lupa berapa kaliCampak: (+) lupa berapa kali

9. Riwayat Tumbuh KembangPertumbuhanIbu tidak sering menimbang berat badan pasien dan tidak menghafal beratnya selama pertumbuhan. BBL : 3.200 gramPB lahir: lupaBB saat ini: 16,5 kgPB saat ini: 116 cmLK: 46 cmLLA: 18 cm

Perkembangan (menurut ibu kandung pasien)Motorik KasarMotorik HalusVerbalSosial

Angkat kepala usia 2 bulanTengkurap usia 4 bulanJalan usia 12 bulanMenggenggam mainan pada usia 3 bulanBerbicara usia 10 bulanTersenyum spontan usia 1 bulan

Kesimpulan : tidak ada keterlambatan tumbuh kembang

10. Riwayat Nutrisi Usia 0-3 bulan : Asi pada pagi dan malam hari Usia 3 bulan-1 tahun : Asi + bubur saring (1 mangkuk/hari) Usia 1 tahun-1,2 tahun: Asi + susu formula (2-3 botol/hari) + bubur tim, terkadang diberi nasi yang dihaluskan dengan sayur dan lauk. Usia 2 tahun-sekarang: Makan makanan rumah (nasi, sayur beningan, lauk tempe, ikan, ayam, atau daging) satu kali makan, pasien menghabiskan 1 centong nasi.

11. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien mempunyai ayah dengan pekerjaan penjual sayur dengan penghasilan kira-kira Rp 600.000,00 dan ibu yang tidak berpenghasilan.

IV. Pemeriksaan FisisKeadaan Umum GCS 456, sadar, anak rewel, sadar Nafas spontan adekuat Tanda distress nafas (nafas cepat) (-) Kesan gizi kurang Wajah tidak dismorfik, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak edema Rambut tampak hitam, tipis, tidak mudah dicabut Kulit berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak biru, tidak icterus Pakaian dan higienitas cukup baik

Tanda-tanda Vital Denyut jantung: 130 kali/menit, reguler, kuat angkat Laju napas: 24kali/menit, reguler, spontan Suhu aksila: 370C

Status Antropometri

Berat Badan: 16,5kg (< P5) Tinggi Badan: 116 (P10 P 25) 6 tahun Berat Badan Ideal: 23 kg %BBI :71% (Gizi Kurang) Lingkar Lengan Atas: 18cm (P 25 P 50) Lingkar Kepala : 46 cm (P 25 P50) BB/TB : < P5 Kesimpulan : Gizi Kurang

KepalaBentuk: mesosefal, simetris, tidak ada benjolan dan massaUkuran: mikrosefalRambut: warna hitam, tidak mudah dicabutWajah: simetris, deformitas (-), rash(-), sianosis (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+Telinga: bentuk dan ukuran normal, posisi normal,sekret(-)Hidung: bentuk simetris, deviasi (-), sekret (-), perdarahan (+) mimisan, hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (-)Mulut: mukosa bibir kering (+), mukosa sianosis (-), faring hiperemi (+), pembesaran tonsil T3/T3, pseudomembran (+)

LeherInspeksi: simetris, pembesaran kelenjar leher (+), massa (-), bullneck (+)Palpasi: pembesaran kelenjar limfe leher (+|+), trakea di tengah, kaku kuduk (-)

ToraksInspeksi: bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), deformitas (-), jaringan parut (-), Jantung:Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular Line sinistraAuskultasi: bunyi jantung S1, S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Paru:Inspeksi: gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi dinding dada (-)Palpasi: pergerakan dinding dada saat bernafas simetris, stem fremitus normal.Auskultasi:Suara NapasRonkiWheezing

Kanan KiriKananKiriKananKiri

VesikularVesikular----

VesikularVesikular----

VesikularVesikular----

AbdomenInspeksi: FlatAuskultasi: bising usus (+) meningkat, bruit (-)Perkusi: meteorismus (-), shifting dullness (-), undulasi (-).Palpasi: abdomen soefl Hepar : tidak teraba pembesaranLien : tidak teraba pembesaranturgor kulit kembali < 2 detik

EkstremitasPemeriksaanAtasBawah

KananKiriKananKiri

AkralHangatHangatHangatHangat

Anemis----

Ikterik----

Edema----

Sianosis----

Ptechiae----

CRT< 2 detik< 2 detik< 2 detik< 2 detik

Tonus ototKuat

AnusInspeksi : Diaper rash (-), baggy pant (-)

NeurologisGlasgow Comma Scale: 456Meningeal Sign: Kakukuduk (-), Kernigs Sign (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-)Pupil bulatisokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek kornea +/+

EkstrimitasKekuatanTonus

KananKiriKananKiri

Atas55NN

Bawah55NN

ReflekFisiologis:Biseps: +2 | +2Triseps: +2 | +2Patella: +2 | +2Achilles: +2 | +2ReflekPatologis:Reflek:KananKiri

Hoffmann--

Trommer--

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Gonda--

Schaeffer--

V. Rencana Diagnosisa. Darah lengkapb. Hapusan Darahc. CRPd. GDAe. Swab Tenggorok dan Kulturf. EKG

VI. Pemeriksaan penunjang 1. Hasil lab 02 November 2014Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKesan

Darah Lengkap

HaemoglobinEritrositLeukositHematokritTrombositMCV MCHMCHCRDWPDWMPVP-LCRPCTDiff. count : Eosinofil Basofil NeutrofilLimfosit Monosit10,903,8913,9033,2029185,3028,0032,8012,608,08,010,50,23

0,00,37021,97,8g/dL106/ uL103/uL%103/uLfLpgg/dL%fLfL%%

%%%%%

13,4 17,74,0 5,54,3 10,340 47142 - 42480 9327 3132 - 3611,5 14,59 137,2 11,115,0 25,00,150 0,400

0 40 151 6725 332 5MenurunNormalMeningkatMenurunNormalNormalNormalNormalNormalMenurunNormalMenurunNormal

NormalNormalMeningkatMenurunMeningkat

VII. Diagnosis Kerja1. Difteri tonsil dengan bullneck2. Gizi Kurang3. Epistaksis cavum nasi

VII. Rencana Terapi1. Termoregulasi (pertahankan suhu 36,5 37,50C)2. IVFD C1:1 1000/24 jam ~ 41 cc/jam.3. Intravena: ADS 100.000 IU, evaluasi tes kulit atau konjungtiva, jika positif pemberian ADS secara Bedreska.Metamizole 3 x 160 mg (jika panas)4. Peroral : eritromisin 4 x 170 mg parasetamol 4 x 1 cth.5. Diet : Kebutuhan kalori 70 x 16,5= 1135 kkal Nasi lunak TKTP 3 x porsi Susu formula 3 x 200 cc

VIII. Rencana Monitoringa. Tanda-tanda vitalb. Efek samping atau reaksi anafilaktik dari ADSc. Obstruksi jalan napasd. Intake

IX. Rencana Edukasi1. Menjelaskankepadakeluargapasiententangpenyakitpasien2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pengobatan yang akan diberikan, manfaatnya,efek samping obat, penanganan bila terjadi efek yang tidak diinginkan.3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang yang diperlukan.4. Menjelaskan kepada pasien antitoksin difteri mengenai efek samping dan dosis yang kurang.1

5