kasep

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat, rahmat

dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul “Partus Kasep” ini disusun dalam rangka

mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah

Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada

penulis:

1. dr. H. Doddy A.K., Sp.OG (K), selaku pembimbing laporan kasus ini.

2. dr. A. Rusdhy Hariawan Hamid, Sp.OG, selaku Kepala Bagian/ SMF Kebidanan

dan Kandungan RSUP NTB.

3. dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku supervisor.

4. dr. I Made P. Juliawan, Sp.OG, selaku supervisor.

5. dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor.

6. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan

bantuan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak

kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami

harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan

pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan

praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, 10 Januari 2013

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

Barometer pelayanan kesehatan ibu di suatu negara dapat ditunjukkan dengan

Angka kematian Ibu (AKI). Semakin rendah AKI berarti pelayanan kesehatan ibu

semakin baik. Namun Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia merupakan yang

tertinggi di bandingkan negara-negara ASEAN lainnya. Berbagai faktor yang terkait

dengan risiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan cara

pencegahannya telah diketahui, namun demikian jumlah kematian ibu dan bayi masih

tetap tinggi. Menurut survey demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) angka

kematian ibu (AKI) pada 2002 dan 2003 mencapai 307 per 100.000 kelahiran hidup,

yang berarti pelayanan kesehatan ibu di Indonesia masih perlu peningkatan pelayanan,

sudah barang tentu hal ini harus di benahi dengan berbagai pendekatan.1

Pada hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003

dilaporkan dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama

persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi

sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea lebih cenderung

melaporkan komplikasi 59%, yang sebagian besar merupakan persalinan lama (42%).

Untuk bayi yang meninggal dalam satu bulan setelah dilahirkan, 39% ibu melaporkan

karena komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan berlebihan 12% dan

infeksi (10%).2

Pada umumnya persalinan yang mengalami kesulitan untuk berjalan spontan

normal seperti partus lama, distosia atau komplikasi lain disebabkan oleh banyak faktor

yang kompleks, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, keterampilan yang

kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan pada dukun serta

rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat.2

Proses persalinan dipengaruhi oleh bekerjanya 3 faktor yang berperan yaitu

kekuatan mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus),

kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamentum action, faktor lain

adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor provider maupun

psikis. Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses

persalinan akan berlangsung secara spontan/normal. Namun apabila salah satu dari

3

faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak

adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan provider ataupun gangguan

psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara normal.2

Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia, karena seperti kita

ketahui, bahwa 80% dari persalinan masih ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali

dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Karenanya

kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk

berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya

bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Bila persalinan berlangsung lama, dapat

menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan

dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.3

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Partus lama: adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi,

dan lebih dari 18 jam pada multi. Sedangkan partus kasep adalah merupakan fase

terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul

komplikasi pada ibu dan atau janin, seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta

asfiksia dan Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK). Harus pula kita bedakan

dengan partus tak maju, yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak

menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi

selama 2 jam terakhir. Persalinan pada primitua biasanya lebih lama. Pendapat umum

ada yang mengatakan bahwa persalinan banyak terjadi pada malam hari, ini disebabkan

kenyataan bahwa biasanya persalinan berlangsung selama 12 jam atau lebih, jadi

permulaan dan berakhirnya partus biasanya malam hari. Insiden partus lama menurut

penelitian adalah 2,8-4,9%.3,7

2.2 ETIOLOGI

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu :2,4,,5,8

1. Tenaga atau Kekuatan (power) : his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut,

kontraksi diafragma pelvis, ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum,

efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan. His yang tidak normal dalam

kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat

pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan

atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his:

Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang

dibandingkan dengan his yang normal. Selama ketubannya masih utuh

umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika

persalinan berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia Uteri

Primer. Inersia Uteri Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya his

yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.

5

His terlampau kuat. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa,

kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien

menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat.

Incoordinate uterine contraction. Disini sifat his berubah, tonus otot uterus

meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa

karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. His menjadi

tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

2. Janin (passanger) : letak janin, posisi janin, presentasi janin dan bentuk janin.

Kelainan letak, posisi atau presentasi janin

a. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten

b. Presentasi Puncak Kepala

c. Presentasi Muka

d. Presentasi Dahi

e. Letak Sungsang

f. Letak Lintang

g. Presentasi Ganda

Kelainan bentuk janin

a. Pertumbuhan janin yang berlebihan

b. Hidrosefalus

c. Kelainan bentuk janin yang lain: janin kembar melekat (double monster),

janin dengan perut besar, tumor-tumor lain pada janin.

3. Jalan Lintas (passage) : ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk

membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang.

Panggul menurut morfologinya dibagi 4 yaitu :

a. Panggul ginekoid. Jenis panggul yang paling banyak pada wanita normal,

mempunyai diameter terbaik untuk lahirnya janin tanpa komplikasi. Pintu atas

panggul berbentuk hamper bulat. Bentuk panggul ini ditemukan pada 45%

wanita.

b. Panggul anthropoid. Panggul yang memiliki bentuk agak lonjong seperti telur,

pada bidang pintu atas panggul dengan diameter terpanjang antero-posterior.

Arkus pubis sempit dan lebarnya kurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan

6

penyempitan pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 35%

wanita.

c. Panggul android. Panggul mirip laki-laki, mempunyai reputasi jelek dan lebih

jarang dijumpai dibanding bentuk ginekoid. Panjang diameter anteroposterior

hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih

mendekati sacrum. Spina iskiadika menonjol ke dalam jalan lahir dan pintu

bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis yang menyempit. Bentuk panggul

ini ditemukan pada 15% wanita.

d. Panggul platipelloid. Panggul berbentuk datar dengan tulang-tulang yang

lembut, jenis panggul ini paling jarang dijumpai dan jumlahnya kurang dari 5%

ditemukan pada wanita. Pintu atas panggul lebih jelas terlihat dimana

menunjukan pemendekan dari diameter antero-posterior, sebaliknya diameter

transversal lebar.

Saluran (kanal) pelvis yang menjadi jalan janin selama persalinan terdiri dari pintu

atas panggul, rongga panggul, dan pintu bawah panggul.5,8

Pintu atas panggul atau inlet. Ada 2 diameter terpenting pada pintu atas panggul

yaitu :

a. Diameter antero-posterior dari promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis

pubis, disebut konjugata vera, ukuran normalnya adalah 11-12 cm.

b. Diameter transversal adalah bagian terlebar dari pintu atas panggul dengan

ukuran 13 cm.

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm

atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Oleh karena pada panggul sempit

kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul,

maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala.

Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan

sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada

bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.

Rongga panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling

luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika.

Distansia interspinarum normal ±10,5 cm. Perhatikan pula bentuk os sakrum,

apakah kelengkungkunganya baik.

7

Pintu bawah panggul atau outlet. Arkus pubis pada pelvis normal membentuk

sudut 90°. Bila kurang sekali dari 90° maka kepala janin akan lebiih sulit

dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal.

Kelainan traktus genitalis juga dapat menyebabkan terjadinya distosia.

Vulva : edema, stenosis dan tumor

Vagina : stenosis vagina kongenital, septum vagina, tumor vagina

Serviks uteri : dysfunctional uterine action (parut serviks uteri), konglutinasio

orifisii eksterni, karsinoma servisis uteri

Uterus : mioma uteri

Ovarium : tumor ovarium

4. Kejiwaan (psyche) : persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan,

dukungan orang terdekat dan intregitas emosional. Selain karena kejiwaan bisa juga

dipengaruhi oleh faktor penolong (provider) : pimpinan yang salah.

Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga

mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam

memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan.

Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu, penolong

persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta

mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan, sehingga

bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan.

Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa faktor-faktor

yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian kala II lama

adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya perlu persalinan

tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP Palembang,

menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan operasi,

merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan dukun di luar

rumah sakit.

Sebab-sebab terjadinya partus kasep ini adalah multikomplek dan tentu saja

bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik, dan

penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebab adalah antara lain:3

1. kelainan letak janin

8

2. kelainan-kelainan panggul

3. kelainan his

4. pimpinan partus yang salah

5. janin besar atau ada kelainan kongenital

6. primitua

7. perut gantung, grandemulti

8. ketuban pecah dini

2.3 GEJALA KLINIK3,6,7

a. Pada ibu

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah, pernapasan

cepat dan meteorismus, cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his

hilang atau lemah.

Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat,

disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan

menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus.

Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri: perdarahan dari OUE,

his menghilang, bagian janin mudah teraba dari luar, pemeriksaan dalam: bagian

terendah janin mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan

vagina.

b. Pada janin

Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif, air ketuban

terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.

Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan

menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum,

bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari.

Moulage kepala yang hebat, akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng

tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain.

Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK)

Kematian Janin Intra Parital (KJIP)

2.4 DIAGNOSIS

9

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:7

a. Adanya tanda dan gejala klinis partus lama:

Ibu kelelahan dan dehidrasi

Vulva edema

Perut kembung

Demam

Kaput suksedaneum

RUI

b. Adanya komplikasi pada ibu:

Gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit, asidosis

Infeksi intrauterin sampai sepsis

Dehidrasi sampai syok

Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri)

c. Adanya komplikasi pada janin:

Gawat janin

Kematian janin

2.5 PENATALAKSANAAN7

Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk:

1. Koreksi cairan (rehidrasi)

2. Koreksi keseimbangan asam basa

3. Koreksi keseimbangan elektrolit

4. Pemberian kalori

5. Pemberantasan infeksi

6. Penurun panas

Tindakan yang diberikan:

1. Pasang infus dan kateter urin

2. Pemberian cairan, kalori dan elektrolit

Infus Ringer laktat, kalori dan elektrolit

Infus dekstrosa 5% 250cc, tetesan cepat. Cairan dapat diberikan menurut

kebutuhan.

3. Koreksi asam basa dengan pengukuran karbondioksida darah dan pH (bila perlu)

10

4. Pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral.

Inj. Ampicillin 1gr/6jam, Inj. Gentamycin 80mg/12jam, metronidazole

selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 2 hari.

Inj. Cefotaxime 1gr/hr, selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin

3x500mg/hari selama 3 hari.

5. Penurun panas

Kompres

Inj. Xylomidone 2cc IM

6. Terminasi persalinan:

Bila syarat persalinan per vaginam memenuhi dilakukan ekstraksi

vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi

Bila syarat persalinan per vaginam tidak terpenuhi maka dilakukan SC

2.6 KOMPLIKASI4,6

1. Ibu

Infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan

janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di

dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta

pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin.

Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ

Robekan jalan lahir

Ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya

serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada

mereka dengan riwayat seksio sesarea.

Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum.

Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak

maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di

antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena

gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa

hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal,

11

atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah

persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan.

2. Anak

Gawat janin dalam rahim sampai meninggal

Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap

Trauma persalinan

Patah tulang dada, lengan, kaki, kepala karena pertolongan persalinan dengan

tindakan.

12

BAB III

STATUS OBSTETRI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. AS

Usia : 21 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Lingsar, Narmada, Lombok Barat

RM : 503145

MRS : 21 Januari 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut ingin melahirkan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke VK IGD RSUP NTB rujukan dari Puskesmas Lingsar

dengan G1P0A0H0 A/T/H/IU dengan fase aktif memanjang. Pasien mengeluh

keluar air dari jalan lahir sejak pukul 16.00 wita (21/01/2013 ). Bloody slime ( + ),

nyeri perut ( + ) sejak 01.00 wita ( 20/01/2013 ), FM ( + ). Riwayat HT, DM, dan

Asthma disangkal.

Chronology in Polindes:

21/01/2013,

12.30

S: Pasien datang ke Polindes dengan mengeluhkan nyeri perut, Bloody slim

( + )

O: General status : KU Baik, TD 100/70 mmHg, HR 84x/minute, RR

18x/minute, T 36,5ºC.

Obstetric status:

L1 : Bokong TFU: 32cm

L2 : punggung sebelah kiri

13

L3 : kepala

L4 : 3/5

UC : 2x/10’ – 30 “

FHR : 148x/minutes( 12-12-13 )

VT : Ø 8cm, eff 80%, amnion (+), presentasi kepala, denom ubun –

ubun kecil sebelah anterior, ↓HII, tidak teraba bagian kecil janin atau

tali pusat

A: G1P0A0H0, 40 minggu /T/H/IU dengan inpartu kala 1 fase aktif.

P:

- Obs. Kesra ibu dan janin.

- Obs. Kemajuan persalinan.

- Anjurkan ibu mobilisasi.

- Anjurkan ibu makan minum.

- Kosongkan urine.

14.30 Wita

S: Pasien mengeluhkan nyeri perut



UC : 2x/10’ – 40 “

FHR : 132x/minutes( 11-11-11 )

VT : Ø lengkap, amnion (+), teraba kepala, denom ubun – ubun kecil

bagian anterior, pe ↓HII, tidak teraba bagaian kecil janin atau tali pusat.

A: G1P0A0H0, 40 week /S/L/IU dengan persalinan memanjang.

P: Kosongkan Vesika urinaria, Rujuk Puskesmas Lingsar.

16.30 di Puskesmas Lingsar




UC : 2x/10’ – 40 “

FHR : 144x/minutes( 12-12-12 )

14



A: G1P0A0H0, 40 week /S/L/IU dengan inpartu persalinan Kala 2.

P: Anjurkan makan minum, Infus RL 28 tpm.

18.30 wita




UC : 3x/10’ – 40 “

FHR : 144x/minutes( 12-12-12 )



A: G1P0A0H0, 40 week /S/L/IU dengan inpartu persalinan Kala 2 lama.

P: Rujun ke RSUP NTB.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun

penyakit berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri :

Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :

1. Ini

HPHT : ?/03/2012

HTP : ?/01/2013

Riwayat ANC : > 4x di posyandu

Riwayat USG : -

Riwayat KB : -

Rencana KB : -

15

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Tanda Vital

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 110 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 37,9o

C

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-

- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)

- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +

-

- + +

IV. STATUS OBSTETRI

L1 : bokong

L2 : punggung di sebelah kiri

L3 : kepala

L4 : 3/5

TFU : 31 cm

TBJ : 3100 gram

UC : 2x10’ ~ 30”

FHB : 13.12.13 (152x/minute)

VT : Ø lengkap, amnion (-) hijau, presentasi kepal, caput (+), denom ubun-

ubun kecil bagian anterior, pe ↓ HII. Tidak teraba bagian kecil janin

atau tali pusat.

PS : 8

Cervix dilatation: +5 cm (3)

Cervix length : 2 cm (1)

16

Cervix consistency: moderate(1)

Cervix position: mide (1)

Station: H II (2)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 8,4 g/dL

RBC : 3,74 M/µl

WBC : 17,80 K/µl

PLT : 329 K/µl

HCT : 27,4 %

HbSAg : (-)

VI. DIAGNOSIS

G1P0A0H0, A/T/L/IU persalinan kala II dengan kasep + anemia sedang

VII. TINDAKAN

Observasi kesra ibu dan janin.

Observasi kemajuan persalinan.

DM Konsultasi dokter UGD Pro SC, dan dokter UGD Konsul ke supervaiser advice

Transfusi PRC 2 colf tiap hari sampai Hb 8. Resusitasi Intrauterin, pro SC jam 22.30 wita,

injeksi seftriakson 1gram/iv.

KIE pasien dan keluarganya

VIII. BAYI LAHIR

Jenis persalinan : SCTP

Indikasi : kala II dengan kasep + anemia sedang

Lahir tanggal, jam : 21-01-2013 pukul 23.35 wita

Jenis kelamin : Perempuan

APGAR Score : 3-5

Lahir : Hidup

Berat : 3500 gram

Panjang : 51 cm

Amnion : mekonial, warna hijau

17

Kelainan kongenital : (-)

Anus : (+)

VIII. PLASENTA

Lahir : Spontan

Lengkap : Ya

Berat : 300 gram

IX. KONDISI IBU 2 JAM POST SC

Keadaan umum : Baik


TD : 110/60mmHg

Nadi : 100x/minute

RR : 24x/minute

T : 36,1°C

UC : (+)

UFH : 2 jari dibawah umbilikus

UT : 550 cc/6 h

Lochea : (+)

X. KONDISI IBU I HARI POST SC

Keadaan umum : Baik


TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/minute

RR : 24x/minute

T : 36,6°C

UC : +

UFH : 2 jari dibawah simfisis

UT : -

Lochea : (+)

Bayi di NICU : Pasang ET untuk diberi ASI

18

Nadi : 136x/minute

RR : 36x/minute

T : 36,5°C

19

TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

21/01/2013

20.45

Pasien datang ke VK IGD RSUP

NTB rujukan dari Puskesmas

Lingsar dengan G1P0A0H0

A/T/H/IU dengan fase aktif

memanjang. Pasien mengeluh keluar

air dari jalan lahir sejak pukul 16.00

wita (21/01/2013 ). Bloody slime ( +

), nyeri perut ( + ) sejak 01.00 wita (

20/01/2013 ), FM ( + ). Riwayat HT,

DM, dan Asthma disangkal.

HPHT : ?/03/2012

HTP : ?/01/2013

Riwayat ANC : > 4x di bidan, terakhir 1

bulan yang lalu.

Riwayat USG : -

Riwayat KB : -

Rencana KB : -

Riwayat Obstetri :

1. Ini

General Status :

KU : Baik, GCS : E4V5M6

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 110 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 37,9o

C

Lokal Status

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Cor : S1S

2 tunggal regular, murmur (-).

Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-),

ronkhi (-/-).

Abdomen : Striae Gravidarum ( + )

Ekstremitas : edema (-/-), akral teraba

hangat (+/+).

Gynecology Status :

L1 : bokong UFH: 31 cm

EFW: 3100 gram

L2 : punggung kiri

L3 : kepala

L4 : 3/5

G1P0A0H0, A/T/L/IU

persalinan kala2

dengan kasep + anemia

sedang

Observasi kesra ibu dan

janin.

Observasi kemajuan

persalinan.

DM consultasi dokter

UGD, dan dokter UGD

consul ke supervaiser

advice

Transfusi PRC 2 colf tiap

hari sampai Hb 8.

Resusitasi Intrauterin, pro

SC jam 22.30 wita karena

ruang oprasi dipakai untuk

oprasi bedah.

KIE pasien dan

keluarganya

20

UC : 2x10’ ~ 30”

FHB: 13.12.13 (152x/minute)

VT : Ø lengkap, amnion (-) hijau,

presentasi kepal, caput (+), denom

ubun-ubun kecil bagian anterior, pe ↓

HII. Tidak teraba bagian kecil janin

atau tali pusat.

PS : 8

Cervix dilatation: +5 cm (3)

Cervix length : 2 cm (1)

Cervix consistency: moderate(1)

Cervix position: mide (1)

Station: H II (2)

Pemeriksaan Darah Lengkap :

Hb : 8,4 g/dL

RBC : 3,74 M/µl

WBC : 17,80 K/µl

PLT : 329 K/µl

21

HCT : 27,4 %

HbSAg : (-)

Chronology in Polindes:

21/01/2013,

12.30

S: Pasien datang ke Polindes dengan

mengeluhkan nyeri perut, Bloody slim (

+ )

O: General status : KU Baik, TD

100/70 mmHg, HR 84x/minute, RR


Obstetric status:

L1 : Bokong TFU: 32cm

L2 : punggung sebelah kiri

L3 : kepala

L4 : 3/5

UC : 2x/10’ – 30 “

FHR : 148x/minutes( 12-12-13 )

VT : Ø 8cm, eff 80%, amnion (+),

presentasi kepala, denom ubun – ubun

kecil sebelah anterior, ↓HII, tidak teraba

22

bagian kecil janin atau tali pusat

A: G1P0A0H0, 40 minggu /T/H/IU

dengan inpartu kala 1 fase aktif.

P:

- Obs. Kesra ibu dan janin.

- Obs. Kemajuan persalinan.

- Anjurkan ibu mobilisasi.

- Anjurkan ibu makan minum.

- Kosongkan urine.

14.30 Pasien mengeluhkan nyeri perut O: General status : KU Baik, TD



UC : 2x/10’ – 40 “

FHR : 132x/minutes( 11-11-11 )

VT : Ø lengkap, amnion (+), teraba

kepala, denom ubun – ubun kecil

bagian anterior, pe ↓HII, tidak teraba

bagaian kecil janin atau tali pusat.

A: G1P0A0H0, 40

week /S/L/IU dengan

persalinan

memanjang.

Kosongkan Vesika urinaria

Rujuk Puskesmas Lingsar.

16.30 di

Puskesmas

Lingsar

Pasien mengeluhkan nyeri perut O: General status : KU Baik, TD



A: G1P0A0H0, 40

week /S/L/IU dengan

inpartu persalinan

Anjurkan makan minum

Infus RL 28 tpm.

23

UC : 2x/10’ – 40 “

FHR : 144x/minutes( 12-12-12 )





Kala 2.

18.30 Pasien mengeluhkan nyeri perut O: General status : KU Baik, TD



UC : 3x/10’ – 40 “

FHR : 144x/minutes( 12-12-12 )





A: G1P0A0H0, 40

week /S/L/IU dengan

inpartu persalinan

Kala 2 lama.

Rujun ke RSUP NTB.

22.00 KIE patient & keluarga

Persiapan oprasi SC :

Infuse D5

Cefotaxim inj. 2 gr IV (skin

test -)

24

Pasang Urine Kateter

Antar Pasien ke ruang

oprasi

23.15 CS dimulai

o Bayi lahir (23.35),

Perempuan, BB

:3500 gram, PB: 51

cm, A-S : 3-5, anus

(+), congenital

anomaly (-),

o Placenta lahir

spontanely,

complete.

o Perdarahan : ±300

cc

o Temuan

intraoperatif:

o Caput (+) at ubun –

ubun kecil, ketuban

meconeal, warna

hijau.

CS selasai.

25

02.40 - KU : Baik

TD : 110/60mmHg

Nadi : 100x/minute

RR : 24x/minute

T : 36,1°C

UC: (+)

UFH : 2 jari dibawah pusat

UT: 550 cc/6 h

Lochea: (+)

2 jam post CS.

Obs. Kesra ibu dan bayi.

KIE ibu untuk makan dan

minum.

22/01/13

07.00

KU : well

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/minute

RR : 24x/minute

T : 36,6°C

UC: +

UFH : 2 jari dibawah simfisis

UT: -

Lochea: (+)

Bayi di NICU:

1 hari post CS.

Obs. Kesra ibu dan bayi.

KIE ibu untuk makan dan

minum serta mobilisasi.

26

Pasang ET untuk diberi ASI

Nadi : 136x/minute

RR : 36x/minute

T : 36,5°C

27

PEMBAHASAN

Diagnosis partus kasep dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan ibu

serta perjalanan persalinan. Pada partus kasep, persalinan mengalami kemacetan dan

berlangsung lama sehingga menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun janin.

Partus kasep menurut Hardjono adalah merupakan fase terakhir dari suatu partus yang

macet dan berlangsung lama sehingga timbul gejala-gejala seperti dehidrasi, infeksi,

kelelahan ibu, serta asfiksia dan kematian janin dalam rahim(1)

. Dari kasus yang

diuraikan diatas, pada penderita ini didiagnosis partus kasep karena didasarkan dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Pada anamnesis didapatkan adanya persalinan yang berlangsung lama (inpartu

kala II), dimana pada pemeriksaan dalam (VT) pada pukul 14.30 pembukaan sudah

lengkap namun dalam 2 jam kemudian bayi belum lahir. Selain itu, pembukaan servik

yang telah lengkap dan ibu ingin mengedan tetapi tidak ada kemajuan penurunan kepala

juga merupakan tanda dan gejala klinis dari kala II lama. Hal ini sesuai dengan literature

dimana kala II dikatakan memanjang atau lama jika 2 jam setelahnya pada nulipara

(primigravida) dan 1 jam setelahnya pada multipara tidak diikuti dengan kelahiran

bayi.(2)

Sedangkan pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda komplikasi pada ibu

dan janin. Tanda-tanda komplikasi ibu yang didapatkan pada kasus ini adalah febris,

dimana suhu rektal mencapai 37,9 C dan nadi yang cepat dan lemah mencapai

110x/mnt. Berdasarkan kriteria Gibbs, pasien pada kasus ini juga mengalami infeksi

intrauterine yaitu ditegakkan karena temperatur rektal ≥ 37.8C disertai dengan dua atau

lebih tanda-tanda berikut: (1) maternal tachycardia (lebih dari 110x/mnt), (2) Fetal

tachycardia (> 160x/menit), (3) uterin tenderness, (4) Foul odour of amniotic fluid, (5)

maternal leucocytosis (> 15.000 cel/mm3) (3)

. Sedangkan pada kasus ini yang

mendukung untuk terjadianya kasep antara lain yaitu takikardia pada ibu dengan

110x/menit dan leukositosis pada pemeriksaan penunnjang dimana sel darah putih

mencapai 17.800 sel/mm3 . Komplikasi lain yang dapat terjadi pada ibu namun tidak

ditemukan pada kasus ini dan sering dijumpai: Bundle of his, edema vulva, edema

serviks dan ruptura uteri.

28

Komplikasi pada janin juga ditemukan pada kasus ini dimana pada pemeriksaan

dalam (VT) terdapat caput suksedanium Tanda-tanda gawat janin yang didapatkan pada

kasus ini yaitu adanya air ketuban yang bercampur mekonium, kental berwarna

kehijauan. Selain tanda komplikasi pada janin yang disebutkan tadi tanda lain yang

dapat terjadi yaitu kematian janin dalam rahim (KJDR) dan kematian janin intrapartal.(1)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik inilah maka penderita ini

didiagnosa dengn G1P0A0, A/T/H, inpartu Kala II Kasep.

Partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk

berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya

bagaimana mencegah terjadinya partus kasep.

Komplikasi-komplikasi yang diuraikan sebelumnya merupakan akibat dari

penyebab yang multikompleks dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil,

pertolongan persalinan yang baik, dan penatalaksanaanya.

Terjadinya febris dan tanda kelelahan ibu dengan nadi yang cepat dan lemah

merupakan akibat dari pertolongan persalinan yang tidak tepat pada kasus ini. Penderita

telah dilakukan pimpinan persalinan 1 jam di polindes dan dilanjutkan lagi di

Puskesmas Lingsar pada empat jam berikutnya setelah pembukaan lengkap. Padahal

saat itu pemeriksaan di Puskesmas Lingsar didapatkan peningkatan suhu ibu 37,2 C, Ini

merupakan salah satu sebab terjadinya komplikasi, dimana penatalaksanaan persalinan

yang tidak adekuat dan dalam kronologis perujukan masih banyak data – data yang

ditutupi sehingga mangacaukan dalam mendiagnosis pasien. Penatalaksanaan yang

tidak adekuat dapat disebabkan oleh ketidaktahuan, ketidaksabaran dan keterlambatan

merujuk. Untuk kasus ini dapat diamati penatalaksanaan yang tidak adekuat

dikarenakan oleh ketiga hal tadi, dimana pada penderita penatalaksanaan terbaik jika

ditemukan kejadian tadi sebaiknya pada pasien dilakukan terminasi kehamilan dengan

seksio sesaria karena untuk persalinan pervaginam tidak terpenuhi pada kasus ini saat

dilakukan pemeriksaan di Puskesmas Lingasar. Selain itu karena faktor ketidaktahuan

dan keterlambatan merujuk disebabkan oleh ketidaktahuan dari keluarga maupun pihak

tenaga medis akan bahaya kehamilan serta rendahnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi pada keluarga penderita sehingga tidak langsung dirujuk dari PKM.

Infeksi intrauterin merupakan infeksi akut pada cairan ketuban, janin dan selaput

korioamnion yang disebabkan oleh bakteri. Dua faktor predisposisi terpenting adalah

29

pecahnya selaput ketuban lebih dari 24 jam dan persalinan yang lama. Pada kasus ini

penyebab kedua merupakan faktor predisposisi namun dalam kasus ini tidak

dicantumkan kapan dan dimana terjadinya pecah ketuban sehingga menyulitkan untuk

lebih bisa menganalisa waktu secara pasti dan seberapa lama sudah pecah ketuban dari

pasien. Infeksi intrauterine tidak hanya merupakan komplikasi maternal tetapi juga

merupakan penyebab penting kematian janin dan neonatus.(2,4)

Kaput suksedanium yang besar sering terbentuk pada bagian kepala yang paling

tertekan berulang dan lama pada kepala janin akibatnya terjadi pengeluaran serum dari

pembuluh darah di kepala sehingga tampak edema. Kaput suksedanium akan

menghilang beberapa hari postpartum.(5)

Dengan tekanan dari kontraksi uterus yang kuat, tulang-tulang janin akan saling

bertumpuk pada garis sutura utama; proses ini dinamakan moulase atau molding..

Perubahan ini sering terjadi tanpa akibat yang membahayakan bayi, sekalipun bisa saja

terjadi robekan tentorium kalau distorsinya terlalu besar dan perdarahan intrakranial

yang fatal kalau ada pembuluh darah yang pecah. Moulase dapat mengurangi diameter

biparietalis sebanyak 0,5 cm atau lebih tanpa menimbulkan cedera kepala lebih besar

lagi. Namun, kalau derajat itu lebih besar lagi, kemungkinan cedera intrakranial

meningkat. Pada kasus ini molase +2 dimana sutura tumpang tindih tetapi dapat

dipisahkan, dimana masih merupakan proses normal tetapi tidak menutup kemungkinan

akan terjadi hal yang tidak diinginkan.(2)

Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang

abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental yang

ditemukan pada kasus ini. Denyut jantung janin yang abnormal dapat berupa

bradikardia, takikardia dan ireguler. Dalam keadaan normal, frekuensi denyut jantung

janin berkisar antara 120-160 denyutan per menit. Jika jumlah denyut jantung janin

lebih dari 160 kali per menit disebut takikardi, dan jika kurang dari 120 kali per menit

disebut bradikardi. Pada kasus ini ditemukan denyut jantung janin takikardi (152 kali

per menit) hal ini masih dalam rentang normal. Takikardia janin juga dapat disebabkan

oleh penggunaan obat yang menyebabkan takikardia (misalnya: obat tokolitik) tidak

didapatkan pada penderita ini. Hal ini menunjukkan adanya tanda awal hipoksia pada

janin.(4,5)

30

Warna hijau mekoneum disebabkan oleh penghancuran bilirubin. Jika janin

mengalami hipoksia berat, usus mengadakan peristaltik sedangkan muskulus spincter

ani dalam keadaan lumpuh, sehingga mekoneum mencampuri likuor amnii, dengan

demikian mekonium merupakan tanda gangguan janin.(6)

Tiga teori diajukan untuk menjelaskan keluarnya mekoneum dari janin dan

mungkin, sebagian menjelaskan korelasi yang lemah antara deteksi mekoneum dan

mortalitas bayi. Penjelasan patologis menyatakan bahwa janin mengeluarkan

mekoneum sebagai respon terhadap hipoksia, dengan demikian mekoneum merupakan

tanda gangguan janin. Penjelasan lain, keluarnya mekoneum inutero mungkin

merupakan pematangan normal saluran cerna dibawah kontrol saraf (Mathiews dan

Warsaw, 1979). Ketiga, keluarnya mekoneum juga terjadi setelah stimulasi vagus akibat

terjepitnya tali pusat yang sering terjadi tetapi berlangsung singkat dan menyebabkan

peningkatan peristaltis. Dengan demikian, pengeluaran mekoneum oleh janin juga

mungkin mencerminkan proses fisiologis.(2)

Terapi yang diberikan pada penderita ini yaitu memperbaiki keadaan umum ibu

untuk koreksi cairan (rehidrasi), keseimbangan asam basa, keseimbangan elektrolit.

Prinsip umum yaitu memperbaiki aliran darah uteroplasental dengan melakukan

resusitasi intrauterine dengan(5,7)

:

1. Memperbaiki posis tidur ibu miring kekiri sebagai usaha usaha untuk

membebaskan kompresi aortokaval dan memperbaiki aliran darah balik, curah

jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posis juga dapat

membebaskan kompresi tali pusat yang dapat merupakan salah satu penyebab

gawat janin.

2. Pemberian cairan berupa ringer laktat sebanyak 2 kolf dan dekstrosa 5%

sebanyak 1 kolf sebagai usaha untuk memperbaiki keadaan hemodinamik ibu,

gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa.

3. Pemberian oksigen 5 liter/menit sebagai usaha untuk meningkatkan pergantian

oksigen fetomaternal.

Selain itu diberikan antibiotika spektrum luas secara parenteral berupa

cefotaksim 1 gram IV sebagai antibioktika profilaksis karena tanda-tanda infeksi

intrauterin seperti yang telah dijelaskan sebelumnya telah tampak.

31

Terminasi kehamilan pada penderita yang didiagnosa dengan partus kasep secara

umum dibedakan menjadi 2, yaitu ekstraksi vakum atau forceps dilakukan bila syarat

pervaginam terpenuhi dan seksio sesarea bila syarat tadi tidak terpenuhi. Tindakan

terminasi kehamilan yang dipilih pada penderita ini adalah Seksio sesaria. Tindakan

terminasi kehamilan harus dilakukan karena sudah ditemukannya tanda-tanda gawat

janin seperti : Air ketuban hijau yang bercampur mekonium. Hal ini dilakukan juga

karena sudah terjadi komplikasi pada ibu dan janin. Terminasi perabdominal dilakukan

karena pada evaluasi panggul didapatkan kesan normal, tetapi terjadi partus macet dan

tidak terjadi kamajuan penurunan kepala dimana kepala masih tetap berada di Hodge II.

Selain itu pada pasien didapatkan his melemah yaitu 2x10’ ~ 30”.(5,8)

Pada pukul 22.30 dilakukan seksio sesaria dan bayi lahir perempuan dengan

Apgar skor 3-5, berat badan 3500 g dan panjang 51 cm dan didapatkan sedit sisa air

ketuban berwarna hijau kental + mekonial.

Pada bayi lahir dengan apgar skor 3-5 merupakan akibat dari aspirasi mekoneum

dimana mekoneum pada cairan amnion yang merupakan akibat dari kala II lama dan

tanda awal dari hipoksia (gawat janin) yang telah disebutkan sebelumnya. Ramin dkk

1996 mempelajari hampir 8000 persalinan yang air ketubannya tercemar mekoneum di

Parkland Hospital. Sindrom aspirasi mekonium secara bermakna berhubungan dengan

asidemia janin saat lahir. Analisis asidemia janin berdasarkan gas darah tali pusat

menunjukkan bahwa gangguan janin yang menyertai sindrom aspirasi mekoneum

merupakan suatu kejadian yang akut karena sebagian besar janin asidemik lebih

memperlihatkan peningkatan abnormal PCO2 daripada asidemia metabolik. Jovanovic

dan Nguyen melakukan penelitian dimana mekoneum yang masuk kedalam alveoli paru

hanya ditemukan pada asfiksia yang merangsang janin untuk tersengal sengal sehingga

meningkatkan inhalasi cairan amnion yang telah tercemar mekonium. Sehingga dapat

dilihat sebagai hasilnya setelah lahir bayi mengalami asfiksia berat dimana sianosis dan

retraksi ditemukan pada BBL. Oleh karena itu pada kasus ini segera setelah bayi lahir,

hidung mulut dibersihkan dari mekoneum dengan kateter penghisap.(2)

Segera setelah bayi lahir di NICU bayi diberi oksigen 2 liter permenit, Infus

D10%, ampicilin 2x75 g. Oksigen diberikan karena pada bayi terjadi sianosis yang

menandakan adanya gangguan ventilasi pada asfiksia. Pemberian D 10% dimaksudkan

untuk meningkatkan volume vaskuler dan kemudian perfusi jaringan sehingga

32

menurunkan asidosis metabolik yang telah terjadi sebelumnya karena gangguan

ventilasi tadi. Hipoksia yang berlangsung lama pada kasus ini menyebabkan janin harus

mengolah glukosa menjadi energi melelui reaksi anaerob yang tidak efisien. Sebagai

hasil metabolisme oksigen akan terbentuk asam piruvat, CO2 dan air diekskresi melalui

plasenta. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi akibat dari perfusi ruang intervili

yang berkurang, maka penyaluran oksigen dan ekskresi CO2 akan terganggu yang

berakibat penurunan PH atau timbulnya asidosis. Antibiotik pada kasus ini diberikan

oleh karena ada riwayat tanda-tanda infeksi selama persalinan sehingga untuk mencegah

terjadinya infeksi pada janin melalui transfer uteroplasenta maupun jalan lahir

dibarikanlah antibiotik ampicilin.(5,8)

Secara umum penyebab partus kasep adalah sama dengan penyebab persalinan

lama atau distosia, meliputi faktor power (kontraksi uterus), passage (jalan lahir),

passenger (janin), dan provider (pengelola persalinan).

Secara ringkas dari kasus ini penyebab terjadinya partus kasep adalah pegelolaan

persalinan yang tidak adekuat. Dimana ada keterlambatan dalam menangani masalah

yang terjadi selama mengelola persalinan sehingga persalinan menjadi lama dan timbul

komplikasi.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar, R., 1999. Partus lama (Prolonged Labor) dan Partus Terlantar dalam

Sinopsis Obstetri. Jilid 1 edisi 2. Jakarta: EGC.

2. Cuningham, F.G., Gant, N.F., Gilstrap III, L.C., Haaulth, J.C., Wenstrom, K.D.,

2001. Normal Labor and Deliver, in; William Obstetrics 21st edition. New York:

Mc Graw Hill Medical Publishing Division.

3. Partus Kasep. Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Obstetri dan

Ginekologi FK UNUD/RS Sanglah 2003. hal 30-31

4. Saifudin, A.B., dkk., 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

5. Winkjosastro, H., dkk, 2005. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

6. Winkjosastro, H., dkk, 2006. Fisiologi Janin dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

7. Partus Kasep. Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi. RS

Mataram. 2006

8. Saifudin, A.B., dkk., 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

kasep

Documents