KARSINOMA COLORECTAL

I. Pendahuluan Rektum merupakan bagian dari sistm digestive dalam tubuh. Traktus digestivus memindahkan dan melakukan proses nutrisi (vitamin, mineral, karbohidrat, lemak, protein, dan air) dari bentuk makanan dan membantu mengeluarkan sisa materi ( kotoran) keluar dari tubuh. Taktus digestivus mulai dari oesophagus , lambung, usus halus dan usus besar, Enam kaki pertama dari usus besar disebut kolon dan enam inchi terakhir disebut rektum dan saluran anal. Akhir satuan anal berupa anus (penutup dari usus besar yang berada diluar). Karsinoma kolorektal merupakan masalah kesehatan yang hebat dalam kebanyakan negara makmur. Kolon (termasuk rektum) merupakan tempat keganasan tersering dari saluran cerna. Sekitar 60% dari semua kanker usus terjadi pada bagian rektosigmoid, diikuti sekum dan kolon asendens. Sedangkan kolon tranversum dan fleksura merupakan bagian yang memiliki kemunkinan terserang yang paling kecil. II. Insiden Kanker kolon berada di tempat kedua setelah kanker paru sebagai penyebab kematian akibat keganasan di Amerika serikat. Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolonorektal terjadi di Amerika setiap tahunnya dan sekitar 55.000 meninggal karenanya. Perkembangan kanker kolonorektal ini sekitar 5,9 % dari seluruh populasi di Amerika. Negara Barat memiliki insidens yang lebih tinggi daripada negara Asia dan Afrika. Laki-laki lebih sering dibandingkan perempuan. Insiden ini meningkat pada dekade ke tujuh. Meskipun demikian, telah dilaporkan kasus ini juga pernah terjadi pada anak-anak. Insidens kanker kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka kematiannya. Insidens pada laki-laki sebanding dengan wanita sekitar 75% ditemukn direkto sigmoid. Di Negara Barat perbandingan insidens antara laki-laki dengan wanita = 3: 1 dan kurang dari 50% ditemukan di rekto sigmoid. Kanker usus biasanya merupakan penyakit pada orangtua, setelah usia 40-45 tahun dengan puncak insidens pada dekade ke enam dan ke tujuh.

III. Anatomi dan Fisioligi Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (1,5 meter) yang terbentang dari sekum sampai kanalis analis. Diameter sekitar 2,5 inchi (6,5 cm) semakin ke distal diameternya semakin kecil. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inchi pertama dari usus besar. Kolon dibagi lagi menjadi kolon aendens, transversum , kolon desendens dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid setinggi krista iliaca hingga vertebra sacral III, berbentuk S, yang panjangnya biasanya sekitar 40 cm, dan terletak di antara kolon desenden dan rektum. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum. Bagian usus besar yang terakhir adalah rektum. Satu inchi terakhir dari rektum dinamakan kanalis analis dan dilindungi oleh sfingter ani internus dan intenus. Panjang rektum dan kanalis analis ani sekitar 6 inchi (15 cm). Rektum memiliki tiga katup, yaitu katup rektal superior,katup rektal media dan katup rektal inferior. Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Sekum kolon asendens dan bagian kanan kolon tranversum diperdarahi oleh cabang dari A. Mesenterika superior, yaitu a, ileokolika, a. kolika dekstra, dan a. kolika media. Kolon traversum bagian kiri, kolon desendens dan kolon sigmoid dan sebagia besar rektum diperdarahi oleh A. Mesenterika inferior melalui a. kolika sinistra, a. sigmoidlis dan a. haemorhoidalis superior. Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui a. sakralis media dan a. haemorhoidalis media dan inferior. A. haemorhoialis medialis merupaka percabangan dari anterior a. iliaka interna, sedangkan a. haemorhoialis inferior cabang dari a. pudenda interna. Usus besar memiliki 4 lapisan morfologik seperti juga bagian usus yang lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan longitudinal usus besar tidak sempurna tetapi berkumpul dalam tiga pita yang disebut taenia koli, yg lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti sakhulus yang disebut haustra. Taenia bersatu pada distal sigmoid, dengan demikian rektum memiliki satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Batas antara kolon dan rektum tampak jelas karena pada rektum ketiga taenia tidak tampak lagi. Batas ini terletak dibawah promontorium, kira-kira 15 cm dari anus. Rektum dilapisi oeh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis merupakan lajutan epitet berlapis gepeng kulit luar. Batas antara rektum dengan kanalis anais ditandai dengan perubahan epitel ini. Vena haemorhoialis superior berasal dari pleksus haemorhoidalis internus dan berjalan lanjut ke arah kranial ke dalam v. mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis ke v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan didalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke hati, sedangkan embolus septic dapat menyebabkan pileflebitis. V. haemorhoidalis inferior mengalirkan darah kedalam v. pudenda interna dan kedalam V. iliaca interne dan sistem kava. Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus hakus yang mengalirkan isinya ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya disini cairan limfe terus mengalir sampai ke kelenjar iliaka. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektal berjalan seiring dengan v. haemorhaidalis superior dan melanjut ke kelejar mesenterika inferior dan aorta. Hal ini penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Persarafan rectum terdiri atas system simpatik dan system parasimpatik.serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal kedua, ketiga dan keempat. Unsur simpatis ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatis (nervi erigentes berasal dari saraf sacral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erktil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengaturaliran darah kedalam jaringan ini. Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin dan elektrolit, ekskresi mucus, serta menyimpan feses dan kemudian mendorongnya keluar. Semuanya berkaitan dengan proses akhir isi sus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hamper lengkap pada kolon bagian kanan. Pada umumnya pergerakan usus besar adaah lambat. Pergerakan usus besar yang khas adalah gerakan mengaduk haustra. Kantong-kantong atau haustra teregang dan

dari waktu ke waktu otot sirkuler akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Pergerakan tidak progesif, tetapi ini mrnyebabkan isi usus bolak balik dan meremas-remas sehingga memberi cukup waktu untuk absorpsi. Propulsi feses ke rectum mengakibatkan distensi dinding rectum dan merangsang refleks defekasi. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna.

IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO. Penyebab dari kanker kolonorektal tidak diketahui. Tapi nampaknya dipengaruhi oleh banyak factor antara

lain factor lingkungan dan genetic. Sekitar 75% dari kanker kolonorektal bersifat sporadic dan terjadi pada mereka yang yidak memiliki factor

resiko. Hanya sekitar 25% terjadi pada mereka yang beresiko tinggi. Sebagian (15-20%) penderita juga memiliki riwayat keluarga kanker kolonorektal dan riwayat kanker sebeumnya pada penderita atau polip.

Resiko ini meningkat secara bermakna setelah usia 40 – 45 tahun dan meningkat setiap dasawarsa dan mencapai puncaknya pada usia 75 tahun.

Faktor lingkungan. Etiologi untuk kebanyakan kanker usus besar tampaknya berhubungan dengan faktor lingkungan. Penyakit ini

lebih sering pada populasi dengan social ekonomi tinggi yang hdup di daerah perkotaan. Diet

Tinggi lemak rendak serat. Tinggi serat memiliki perlindungan terhadap kanker kolonorektal. Serat mengakibatkan feses lunak, besar sehingga mencairkan zat-zat karsinogen juga menurunkan waktu transit di kolon sehingga mengurangi masa kontak mukosa dengan masa yang merugikan

Di duga bahwa pencernaan lemak hewani meyebabkan peningkatan proporsi anaerob pada mikroflora usus, menyebabkan konversi asam normal menjadi karsinogen. Hal ini didukung oleh beberapa laporan peningkatan jumlah anaerob fekal pada feses pasien karsioma kolonorektal.

Tinggi kalsium nampaknya memiliki efek perlindungan terhadap mukosa kolon oleh ikatannya dengan asam empedu dan fatty acid.

Komponen lain seperti selenium, carotenoid, vitamin A,C,dan E, mungkin memiliki perlindungan terhadap radikal bebas di kolon.

Peradangan usus besar menggambarkan komplikasi yang serig terjadi pada pasien dengan penyakit radang usus yang lama. Colitis ulseratif, merupakan penyakit kronis yang ditandai dengan oleh peradangan tunika mukosa dan tela sub-mukosa. Gejala seperti diare berdarah, kram abdomen, dan obstruksi yang menandakan adanya tumor, menyerupai keluhan pasien yang penyakit dasarnya tampak. Pasien dengan crohn disease memilki survey yang sama dengan colitis ulseratif.

Gejala berikut ini (ataupun ada gejala lain) yang kemungkinan disebabkan oleh kanker rectum ataupun penyakit lainnya dan mengharuskan seorng dokter segera melakukan pemeriksaan lanjut jika mendapatkannya antara lain.

Perubahan pola defekasi. Darah merah atau gelap di feses. Diare, konstipasi atau perasaan penuh diperut. Feses nampak lebih kecil dari biasanya. Perasaan tidak enak di perut. Kehilangan berat badan tanpa diketahui penyebabnya. Cepat capek. Perasaan mual.

V. PATOLOGI. Sebagin besar tumor berasal dari transformasi maligna atau benigna polip adenomatous. Sekitar 65% lebih terjadi pada regtosigmoid da 15% pada sekum atau kolon asenden. Sejumlah 4-5 defek pada molekul sel yang mengalami aktivasi onkogenis dan inaktivasi dari gen suppressor kemudian mengalami aktivasi transformasi maligna. Permukaan epithelium keganasan beregenerasi setiap 6 hari. Sel berpindah dari lapisan paling dasar ke permukaan, kemudian mengalaimi deferensiasi, maturasi dan akhirnya kehilangan kemampuan untuk bereplikasi. Pada adenoma, mutasi beberapa gen mengubah proses ini diaawali dengan inaktivasi gen APC (Adenomatous Poliposis Colie) diikuti dengan replikasi sel yang tidak beraturan. Adanya peningkatan pembelhan sel, terjadinya mutasi, aktivasi dari K-ras onkogen pada stage awal dan mutasi p53 pada stage berikutnya, kesemuanya ini menghilangkan fungsi gen supresi timor yang mencegah apotosis dan melindungi kehidupan sel.

MakroskopisTerdapat 3 tipe makroskoipis karsinoma kolon dan rectum:

1. Tipe polioid / vegetatif / fungating.Tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol ditemukan terutama di sekum dan kolon asenden.

2. Tipe skirus.Mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama di temukan di kolon asenden, sigmoid dan rectum.

3. Tipe Ulseratif.Nekrosis bagian sentral. Terdapat di rectum. Pada tahap lanjut sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.

Stadium Kanker RectumStage 0

Pada Stage 0, kanker ditemukan pada lapisan rectum yang paling dalam. Stager 0 biasa juga disebut karsinoma in situ.Stage IPada stage I, Kanker telah menyear melebihi lapisan paling dalam dari rectum sampai pada kelapisan sub mukosa dan mskularis propia dan dinding bagian dalam rectum, tapi belum sampai ke dinding luar atau dalam di luar rectum. Stage I biasa disebut kanker rectum Dukes A.Stage IIPada stage II, kanker telah menyebar keluar dari rectum sampai mendekayi jaringan, tapi belim sampai ke limfanodus. Stage II biasa disebut kanker rectum Dukes B.Stage IIIPada stage III, Kanker telah menyebar mendekati kelenjar limfa, tpi belum menyebar ke bagian lain. Stage III biasa disebut kanker rectum Dukes C.Stage IVPada stage IV, Kanker telah enyebar sampai ke bagian lain, seperti Hepar, Paru, atau Ovarium. Biasa disebut juga kanker rectum Dukes D.

VI. DIAGNOSA Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia di atas 45 tahun. Diagnosa pasti berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri, atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis.

Anamnesa. Dari anamnesa, didapatkan beberapa gejala klinik yang biasanya di dapatkan pada penderita karsinoma rectum, antara lain :

Perubahan pola defekasi.- Terjadi pada 43% penderita. Gejala ini bervariasi, konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke

distal letak tumor, feses makin menipis atau kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lender.- Tenesmus adalah gejala yang biasa didapat pada karsinome rectum.- Tumor yang besar dapat mengakibatkan gejala obstruksi. Bila flatus terasa lega di perut.- Tumor yang terletak di bagian bawah pada rectum akan merasa pengosongan yang tidak enak dan

tenesmus. Perdarahan. Merupakan gejala umum dari kanker rectum dan terjadi pada 60% pasien. Perdarahan sering dihubungkan dengan penyebab lain (seperti hemorrhoid), khususnya jika ada riwayat penderita. Nyeri perut.

- Obstruksi usus parsil mungkin dapat mengakibatkan nyeri kolik abdomen dan kembung terjadi pada 20% kasus.

- Nyeri punggung biasanya tanda akhir sebab tumor mengenai dan menekan radiks saraf.- Gejala urinary jika tumor mengenaiatau menekan kandung kemih atau prostate.

Malaise. Merupakan tanda yang tidak spesifik dan terdapat pada 9% kasus. Nyeri pelvis. Bila telah mengenai radiks saraf dan terjadi pada 5% kasus. Beberapa kanker rectal tidak menampakan gejaladan baru ditemukan selama screening dengan pemeriksaan

digital atau proctoscope. Umumnya gejala pertama timbul karenapnyulit yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan , atau akibat penyebaran.

Pemeriksaan Fisik Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila teraba, menunjukkan keadaan sudah lanjut. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kemungkinan lesi metastasis termasuk penyebarannya ke

kelenjar limfe atau hepatomegali. Pemeriksaan Diital Rectal Examination (DRE).

- Pemeriksaan rectum dengan menggunakan lubrikasi pada sarung tangan dan memasukkannya ke dalam rectum dan merasakan daerah yang abnormal.

- Merupakan pemeriksaan rectum yang sangat mudah untuk mendeteksi adanya lesi abnormal. Rata-rata jari dapat mencapai sekitar 8cm dari linea dentate.

- Tumor dapat diketahui ukuran, ulserasi, dan adanya limfonodus pararektal.- Dengan pemeriksaan colok dubur dapat mendiagnosis hamper 40% tumor-tumor kolonorektal.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi adanya kanker rectum, antara lain.

Fecal occult blood test. Adalah test untuk mengecek darah dalam feces yang hanya nampak dengan mikroskopik. Sample diambil sedikit menggunakan kartu khusus untuk dikirim ke laboratorium. Penting agar pasien mendapat diet tinggi serat yang bebas daging merah sekurang-kurangnya 48 jam.

Barium Enema. Seri X-ray dari tractus gastrointestinal bagian bawah. Cairan yang berisi barium dimasukkan ke dalam rectum. Barium akan melapisi tractus gastrointestinal bagian bawah dan dilakukan X-ray. Mendiagnosis hampir 90% karsinoma kolonorectal.

Rektosigmoidoskopy. Pemeriksaan untuk melihat isi rectum dan sigmoid seperti polip, daerah abnormal, dan kanker. Sigmoidoskope dimasukkan ke dalam rectum sampai ke sigmoid kolon. Polip atau sample jaringan dapat diambil untuk biopsy. Rectosigmoidoskopi mendeteksi sampai 75% karsinoma kolonorektal.

Colonoscopy. Pemeriksaan untuk melihat isi rectum dan colon pada polip., era abnormal dan kanker. Colonoscope dimasukkan kedalam rectum sampai kolon. Polip dan sample jaringan dapat diambil untuk biopsy. Mendiagnosis hamper 100% Karsinoma kolonorectal.

Setelah kanker rectum didiagnosis, pemeriksaan dilakukan untuk menemukan penyebaran kanker dalam rectum atau bagian lain di tubuh. Hal ini digunakan untuk menentukan staging. Test dan prosedur tersebut antara lain.

CT-scan. Memuat beberapa seri yang mendekati dari bagian tubuh dari segi yang berbeda. CT-scan digunakan dalam menentukan staging kanker retum untuk penangaana lanjut, adanya rekurensi dan mendeteksi metastase jauh. Struktur malignan ditandai oleh adanya penebalan pada dinding usus.

MRI. Lebih sensitive (91%) daripada CT-sacn (85%) dan lebih akurat pada staging preoperative tumor rectal dan rectosigmoid dalam mendeteksi penyebaran tumor ke lemak perirektal dan organ pelvis. MRI dan CT-scan sama-sama akurat dalam mendeteksi penyebaran ke kelenjar limfe dan metastase ke hepar.

Ultrasound. Memiliki peranan utama dalam mendeteksi metastase ke heap. Sensitivitasnya sekitar 85%. Metastase ke hepar yang berasal dari karsinoma rectal biasanya hiperchoid, tapi dapat juga hipoechoid.

TRUS. Transrectal ultrasonografi menampakkan lapisan dinding rectal. Penyebarannya melalui dinding rectal dinilai dengan adanya lingkaran berfrekuensi tinggi meliputi area rectum. TRUS memperlihatkan 5 lapisan kosentris. Mukosa (cincin paling dalam), submukosa (cincin tengah), dan serosa (cincin paling luar) adalah echogenik (cincin putih). Cincin tersebut dipisahkan oleh 2 hipoechoid (cincin hitam) muskularis mukosa ( berbatasan dengan mukosa) dan muskularis mukosa (berbatasan dengan mukosa) dan Muskularis propia (berbatasan dengan serosa).

VIII. DIAGNOSIS BANDINGDignosis banding kanker rectum.

1. Polip.

Berasal dari epitel mukosa dan merupakan neoplasma jinak terbanyak di kolon dan rectum. Adanya yang bertangkai dan tidak, diantara polip ada yang berpotensi ganas. Gejala dan tanda biasanya tidak ada. Dapat mengakibatkan anemia bila ada pendarahan, obstruksi dan perubahan pola defekasi.

2. Karsinoma anus.Karsinoma yang paling sering ditemukan di anus berupa karsinoma plenoselluler. Awalnya tumor ini merupakan tonjolan yang mudah digerakkan, tetapai pada tahap lanjut ada indurasi jauh ke dalam dinding anorektum dan ulserasi. Sering tumor menjalar masuk rectum dan sfingter.

IX. TERAPI. Terdapat 3 tipe standar penanganan yang digunakan.

1) Pembedahan.Lokasi eksisi : jika kanker ditemukan pada stadium dini.Reseksi : Jika kankernya luas, dilakukan reseksi dengan melepaskan bagian kanker dan sebagian jaringan sehat disekitarnya kemudian melakukan anastomosis, yaitu menyambung bagian sehat rectum dengan rectum, dengan kolon, atau anus. Limfonodus dekat rectum juga diangkat.

Reseksi dan Kolostomi : Jika rectum tidak dapat disambung kembali, dibuatkan stoma di luar tubuh untuk saluran pembuangan. Hal ini disebut kolostomi.

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindak bedah. Tujuan utama tindakan bedah adalah untuk mempelancar saluran cerna baik bersifat kuratif maupun non kuratif. Kemoteratif dan radiasi bersifat paliatif dan tidak bersifat kuratif. Tindak bedah terdiri dari reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Tehnik pembedahan yang dipilih tergantug letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dan sfingter eksterna dan interna kan dipertahankan untuk menghindari anus pretenaturalis. Pada tymor rectum sepertiga proksimal, yaitu lesi 12 cm atau lebih dari tepi anus dilakukan reseksi anterior tinggi. Pada tumor sepertiga tengah, yaitu lesi antara 7 sampai 11 cm dari tepi anus dilakukan reseksi anterior rendah dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal yaitu lesi kurang dari 7 cm dari pinggir anus dilakukan amputasi rectum melalui reseksi abdominalperitoneal Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. Penyebaran terutama kea rah atas melalui pembuluh limfe mesenterka inferior dan hemoroidlis superior, maka keputusan melakukan reseksi abdominalperitoneal kombinasi atau reseksi anterior rendah terutama ditentukan oleh jarak tepi bawah kanker dari anus. Pada pembedahan abdominaperitoneal menurut Quene-Miles, rectum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termsuk kelenjar limfe pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Melalui insisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen.

Reseksi Anterior rendah pada rectum dilakukan laporotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau kolonoanal rendah. Lesi anatar 7 dan 11 cm dari tepi anus memerlukan paling banyak pertimbangan serta factor seperti ukuran pelvis, ukuran lesi, dan diferensiasi tumor harus dipertimbangkan.

Eksisi local melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain harus menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menetukan tingkat penyebaran di dalam dinding rectumdan adanya kelenjar ganas pararektal.

Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi (koagulasi listrik). Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif. Sebagai terapi adjuvant digunakan radioterapi, kemoterapi dan immunoterapi. Tindak bedah yang didahului dan disusul radioterapi disebut terapi sandwich. Penyebaran intramural distal bagi kanker rectum biasanya terbatas dan batas 2,5 cm dari dinding normal secara makroskopik biasanya dianggap cukup. Sel kanker dalam penelitian lain telah dipelihatkan bahwa sel kanker dapat ditemukan sejauh 4 cm distal terhadap neoplasma primer dalam kasus lebih lanjut. Kebanyakan ahli patologi setuju bahwa 5 cm segmen rectum normal distal terhadap neoplasma adekuat bagi tepinya.

2) Radioterapi. Terapi radiasi pada pelvis dianjurkan pada kanker rectal karena probabilitasnya 30-40% rekurensi regional sesudah reseksi regional lengkap dari tumor stadium B dan C, terutama jika telah menembus serosa. Penggunaan radiasi profilatik, baik praoperatif maupun pasca operatif, menurunkan kemungkinan rekurensi pelvis namun tampaknya tidak memperpanjang harapan hidup. Radioterapi praoperatif secara jelas diindikasikan bagi pasien dengan kanker rectal yang besar dan secara potensial tidak dapat direseksi, karena lesi yang menetap secara anatomic seperti itu dapat mengecil secukupnya untuk memungkinkan pengangkatan secara bedah selanjutnya.

3) Kemoterapi. Kemoterapi ini efektif untuk jangka waktu yang panjang dalam pregesifitas penyakit dan sisa hidup penderita yang mengalami metastasis atau rekuren. 5-fluorourasil (5-FU) merupakan pengobatan yang paling efektif. Pemberian bersama dengan folinic acid menunjukkan peningkatan respon yang significan dengan memperkuat ikatan 5-FU pada enzim targetnya, timidilat sintase sehingga meningkatan penekanan sintesis DNA dan sitotoksisitas yang menyertainya. Beberapa regimen yang biasanya digunakan sebagai pedoman penatalaksanaan kemoterapi, antara lain menurut : Mayo, Quasar, NSABP, de Gramont dan Ardalan.

“Mayo Clinic” regimen 5-FU 425 mg/m2 i.v (bolus) Folinic acid 20 mg/m2 i.v (bolus) Diulang setiap 4 (siklus 4-6) minggu

Penanganan kanker yang menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel kanker. Terapi pasca operasi jika dikombinasikan dengan kemoterapi tampaknya menurunkan kemungkin rekurensi

regional dan meningkatkan potensi untuk penyembuhan. 5-FU + radioterapi i.v 5-FU 500 mg/m2 i.v

Radioterapi dimulai antara tiga sampai lima minggu setelah siklus pertama. Total dosis radiasi 4500 cGy dalam 25 fraksi dengan 180 cGy setiap hari setiap hari (5 hari dalam 1 minggu). Tambahan dosis pengobatan 450 cGy dalam 3 fraksi dengan 180 cGy setiap hari.

X. KOMPLIKASIKomplikasi dari karsinoma rectum. Obstruksi, biasanya berasal dari karsinoma anular. Perforasi. Terjadi di sekitar tumor karena nekrosis dan dipercepat oleh obstruksi yang menyebabkan tekanan

dalam rongga kolon makin meninggi. Terbentuk fistel. Fistel ke usus halus, vesika urinaria, atau ke vagina.

XI. PROGNOSIS. Prognosis tergantung dari adanya grading tumor, ada tidaknya metastasis

jauh, yaitu klasifikasi perkembanagan tumor dan tingkat keganasan sel tumor, serta komplikasi yang terjadi.

Modifikasi klasifikasi dukes untuk kanker kolonorektal

Stadium Deskripsi patologik Perkiraan harapan A Kanker terbatas pada mukosa dan sub- Mukosa > 90 B Kanker meluas ke muskularis 85 Kanker meluas ke dalam atau melalui serosa 70 – 85 C Kanker melibatkan kelenjar getah bening regional 30 – 60 D Metastase 5