COLORECTAL INJURY

DISUSUN OLEH

ANDIK SUNARYANTO

NIM. 0402005114

Pembimbing: dr. WAYAN PERIADIJAYA, Sp. B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS UDAYANA

RS SANGLAH DENPASAR

2008

1

KATA PENGANTAR

Pertama-tama kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan YME karena hanya dengan

limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas reading

ilmiah ini. Adapun judul yang penulis ambil dalam karya tulis ini adalah “.Colorectal

Injury”.

Karya ilmiah ini disusun dalam rangka mengikuti reading stase bedah. Karya ilmiah ini

mengacu pada sumber pustaka terbaru mengenai penatalaksanaan injuri kolorektal. Karya

ilmiah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang penatalaksanaan injuri

kolorektal dalam dunia kedokteran.

Terwujudnya karya ilmiah ini tidak terlepas dari dorongan serta bantuan dari berbagai

pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih

kepada :

1. Orang tua kami

2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

3. Dosen pembimbing kami, dr. Wayan Periadijaya, Sp.B

4. Staf pegawai di lingkungan SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

5. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan karya ilmiah ini.

Penulis menyadari akan keterbatasan dan kekurangan yang dimiliki yang membuat karya

ilmiah ini sangat jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan

saran yang membangun dalam rangka penyempurnaan karya ilmiah ini.

Denpasar, Oktober 2008

Penulis

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. i

Kata Pengantar................................................................................................. ii

Daftar Isi ........................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 1

1.3 Tujuan ............................................................................................ 2

1.4 Manfaat .......................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gambaran Umum Injuri Kolorektal............................................ 3

2.2 Injuri Kolon ................................................................................... 4

2.3 Injuri Rektal .................................................................................. 13

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan ......................................................................................... 18

Daftar Pustaka

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

njuri kolorektal merupakan salah satu masalah bedah yang serius. Banyak dari

prinsip-prinsip bedah diaplikasikan berdasarkan pengalaman perang dunia II

dan perang Korea. Injuri kolorektal sering memberikan tantangan tersendiri. Tantangan

dalam mengontrol insiden terjadinya komplikasi terhadap sepsis dan mortalitas melalui

pemilihan prinsip pembedahan yang tepat. 1,2

Salah satu prinsip yang digunakan pada masa perang dulu adalah kolostomi.

Meskipun praktek kolostomi secara dramatis menurunkan angka mortalitas, perhatian

sekarang ditujukan pada angka morbiditas yang berhubungan dengan kolostomi.

Keterlambatan untuk melakukan kolostomi serta penutupan dini kolostomi menyebabkan

terjadinya komplikasi seperti; infeksi luka, fistula feses, putusnya anastomosis. 2

Penelitian Thal menunjukkan rata-rata morbiditas adalah 17,3% dengan 8% akibat

infeksi, 2,7% akibat kebocoran anstomis termasuk fistula, dan 0,2% mortalitas dalam 486

pasien.. Terdapat sejumlah laporan dari keberhasilan manajemen terhadap injuri kolon

dengan primary repair tanpa kolostomi. 2

Dari latar belakang diatas maka melalui tulisan ini akan dikaji lebih mendalam

tentang penatalaksanaan injuri kolorektal. Melalui prinsip pembedahan yang tepat dan

benar, maka akan mengurangi dampak mortalitas dan morbiditas pada kasus ini. Untuk

itu, pembahasan mendalam melalui karya penulisan tentang penatalaksanaan injuri

kolorektal memiliki urgensi besar dalam mewujudkan hal tersebut.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah yang dibahas adalah:

1. Bagaimanakah penatalaksanaan kasus injuri kolon dari segi ilmu bedah?

2. Bagaimanakah penatalaksanaan kasus injuri rektal dari segi ilmu bedah?

4

1.3 Tujuan

Adapun tujuan penulisan karya ilmiah ini adalah:

1. Mengetahui penatalaksanaan kasus injuri kolon dari segi ilmu bedah.

2. Mengetahui penatalaksanaan kasus injuri rektal dari segi ilmu bedah.

1.4 Manfaat

1. Manfaat Teoritis:

Meningkatkan pengetahuan bedah terhadap penatalaksanaan kasus injuri

kolorektal.

2. Manfaat Praktis:

Penulisan ini diharapkan dapat meningkatkan profesionalisme tenaga medis

dalam hal menerapkan kaidah-kaidah ilmu bedah yang tepat dan efisien

berdasarkan evidence based medicine pada kasus injuri kolorektal.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Gambaran Umum Injuri Kolorektal

Injuri kolorektal masih menjadi tantangan tersendiri pada ilmu bedah. Tantangan

ini dikarenakan tantangan dalam mengontrol peningkatan insiden morbiditas seperti

komplikasi sepsis dan mortalitas akibat tindakan bedah. Tantangan lain, tidak seperti

pada usus halus, anastomosis akibat injuri kolorektal lebih berbahaya akibat terputusnya

serta terjadinya kebocoran anastomosis. Hal ini disebabkan oleh berbagai alasan: 2

1. Faktor anatomis

a. Adanya taenia coli, serat longitudinal pada tunika muskularis kolon dan

memanjang dari pangkal appendix vermiformis ke rectum taenia coli, membuat

kolon menjadi distensi, sehingga membuat dinding menjadi lebih tipis, sehingga

garis-jahitan tidak dapat menahan tekanan tinggi dan rentan terhadap kebocoran.

b. Usus halus yang berperan utama dalam fungsi absorpsi, secara alamiah lebih

vaskuler daripada kolon.

Gambar 2.1 Anatomi Kolorektal 12

6

2. Faktor fisiologis

Tidak seperti usus halus, dimana tekanan intraluminal meningkat secara gradual

karena adanya gelombang peristaltik, tetapi tekanan intraluminal meningkat tiba-tiba

dalam kolon oleh karena pergerakan massa.

3. Konten (isi)

Akibat dari perjalanan pencernaan makanan dari kolon kanan ke kiri, sehingga isi

(feses) menjadi lebih solid, sehingga meningkatkan peluang dalam merobek garis-jahitan.

4. Huge bacterial load

Berkaitan dengan kontaminasi fekal, yang lebih tinggi pada daerah kolorektal

daripada usus halus.

Selama perang sipil Amerika, mortalitas akibat trauma kolon mendekati 100%.

Pada waktu perang dunia I, ketika primary repair dipraktekkan pada semua tipe injuri

kolon, mortalitas menurun menjadi 60%. Ketika kolostomi mulai diperkenalkan oleh

Ogilvie, mortalitas turun menjadi 37% pada waktu perang dunia II. Kecepatan evakuasi

korban dan dukungan suportif yang baik, menurunkan angka kematian menjadi 12%

selama perang Korea dan Vietnam. Pada masa damai sekarang, mortalitas menjadi

berkisar dari 3-5%. 1,2,3.

2.2 Injuri Kolon

2.2.1 Etiologi

Sedikitnya sekitar 95% injuri kolon disebabkan oleh trauma tembus dari senjata,

luka tikam, iatrogenik, atau sexual injuri. Trauma tumpul sangat jarang, dan biasanya

dihasilkan akibat sabuk pengaman dari kecelakaan kendaraan. 11

1. Trauma tajam

Bisa berupa luka tusuk atau luka tembak. Pada pertengahan pertama abad ke-20,

mortalitas akibat injuri kolorektal mencapai 90%.1 Di India, utamanya disebabkan oleh

karena luka tikam dengan senjata tajam. Di Amerika Serikat, injuri akibat senjata api oleh

ulah terorisme, merupakan hal yang umum terjadi.2 Di Inggris, trauma tajam biasanya

oleh karena tikaman dan jarang akibat peluru pistol kecepataan rendah. Injuri kolon

sekitar 10% dari tikaman abdomen, kolon tranversum merupakan segmen yang paling

7

rentan. Lebih serius lagi adalah injuri akibat peluru senapan kecepatan tinggi, dan

pecahan bom. 3

2. Trauma tumpul

Trauma tumpul jarang terjadi pada kolon, namun trauma tumpul dapat

menyebabkan perforasi kolon atau injuri pada mesenterium yang menyebabkan

devaskulerisasi intestinal. 1 Kebanyakan injuri anorektal dihasilkan oleh trauma tumpul,

sedangkan injuri kolon mayoritas akibat trauma tajam. 2 Di Inggris, injuri kolon < 5%

pada pasien dengan trauma abdominal tumpul pada kasus kecelakaan lalu lintas. 3

3. Iatrogenik 1

Misalnya injuri intraoperative khususnya operasi pelvis, injuri dari barium enema,

dan perforasi kolonoskopi.

2.2.2 Diagnosis

Dugaan terjadinya luka dalam biasanya pada kasus akibat trauma tajam. Injuri

pada kolon biasanya didiagnosa selama laparotomi pada trauma tajam. Pemeriksaan

radiografi abdominal melihat udara bebas dan mendeteksi lokasi objek yang mengalami

injuri. Triple-contrast computed tomography (CT) atau soluble contrast radiograph

(barium) dapat mendiagnosa injuri kolon retroperitoneal. Sel darah putih atau material

fekal yang tinggi pada DPL (Diagnostioc Peritoneal Lavage), memberikan dugaan

adanya injuri kolon. 11 Luka pada punggung dan regio gluteal sering mengecohkan apakah

terjadi injuri pada daerah kolorektal, sehingga perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut. 1

Informasi yang diperlukan dari pasien antara lain: 3

- Medical history pasien

- Mekanisme injuri:

- Tikaman/tertembak

- Pada kecelakaan lalu lintas:

1. Kecepatan kendaraan

2. Mekanisme tubrukan

3. Keterlibatan steer dan sabuk pengaman

Peluru dengan kecepatan tinggi sering merusak struktur jaringan (injuri intra

abdominal multiple), dan hilangnya jaringan disekitar injuri, hal ini dikarenakan

8

pengaruh tekanan dan efek tajam yang lebih besar, dibandingkan peluru dengan

kecepatan rendah. Sehingga pasien yang datang akibat trauma tajam-peluru kecepatan

tinggi membutuhkan eksplorasi abdomen segera. Eksplorasi lokal luka trauma untuk

membuktikan trauma tajam peritoneal dan penggunaan pemeriksaan penunjang lainnya

secara bijaksana seperti USG, CT scan, dan laparoskopi, dapat membantu dalam

membuat keputusan diagnosis.2

2.2.3 Manajemen Terapi

1. Tujuan Terapi

Tujuan terapi pasien adalah untuk survival pasien; meminimalkan morbiditas,

kontinuitas dan rehabilitasi intestinal, dalam waktu penanganan secepat mungkin.

Kadangkala semua tujuan ini dapat dilakukan dengan prosedur tunggal, tetapi sering,

dokter juga terpaksa mengorbankan kontinuitas intestinal untuk kepentingan survival

pasien. 4 Manajemen spesifik injuri kolon tergantung dari penyebab injuri dan temuan

pada laparotomi. Pilihan pembedahan tergantung dari kondisi umum pasien, tempat dan

keparahan injuri penyerta, durasi dan derajat kontaminasi peritoneal, tempat dan luas

injuri kolon, luas massa feses, dan pengalaman ahli bedah. 8

2 Faktor-faktor Keberhasilan Outcome

Prosedur operasi akan menghasilkan outcome yang baik, tergantung dari banyak

faktor antara lain: 2.4

1. Tingkat keparahan dan syok

Menyebakan kehilangan banyak darah. Meningkatkan insiden rusaknya anastomosis.

2. Kontaminasi fekal

George membagi kedalam tiga kategori: (1) Ringan: terlokalisasi, (2) Sedang:

terlokalisasi pada satu kuadran (3) Berat:Tersebar luas (generalisasi).

3. Jumlah injuri

Injuri lebih dari dua tempat berhubungan dengan meningkatnya komplikasi sepsis dan

mortalitas.

4. Keterlambatan penanganan

9

Apabila terjadi keterlambatan, akan meningkatkan kontaminasi fekal dan hilangnya

darah. Resiko meningkat secara signifikan ketika keterlambatan penanganan lebih

dari 6-8 jam.

5. Usia

Pasien usia lebih dari 40 tahun meningkatkan resiko kematian.

6. Tranfusi

Pasien dengan lebih empat tranfusi darah cenderung memiliki komplikasi lebih

banyak.

7. Tipe trauma

Trauma tumpul atau tajam, Trauma tumpul beresiko memberikan mortalitas lebih

tinggi karena insisden dari organ-organ yang terkena lebih tinggi, injuri yang

berlebihan, serta keterlambatan diagnosis. Pada injuri akibat trauma tumpul,

umumnya tidak cocok dilakukan primary repair. Sementara pada trauma tajam,

seperti akibat luka tikam, injuri lebih jelas terlihat, serta dapat didiagnosa serta

diobati lebih awal, sehingga cocok untuk dilakukan primary repair.

8. Lokasi injuri

Kolon ascenden lebih cocok dilakukan penutupan primer oleh karena isi (feses)

masih lebih liquid serta sedikit bakterial load. Tetapi paper penelitian baru-baru ini

menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan hasil pengobatan. 2

9. Faktor infeksi dan oksigen

Infeksi adalah alasan utama kegagalan penyembuhan anastomosis kolon. Sehingga

sebelum operasi, pasien puasa untuk mengurangi massa feses sebagai dasar

kontaminasi. Suplai oksigen yang buruk mempengaruhi lama penyembuhan dan

mengurangi resistensi terhadap infeksi. Gangguan suplai ini dapat disebabkan

karena hipotensi, penyakit kardiopulmonari, ligasi mesenteric vessel, atau akibat

hematoma/kontusio akibat keparahan traumatik.. 4

3 Pilihan Teknik Pembedahan

10

Ada beberapa dasar yang dipakai pada penentuan pilihan pembedahan tergantung

dari derajat keparahan. Dibawah ini adalah skor tingkat keparahan injuri kolorektal,

dimana skor 1-5 indikasi dilakukan penutupan primer, sementara skor 6 keatas

merupakan kontra indikasinya. 8

Tabel 1. Skor Keparahan Injuri Kolorektal 8

Klasifikasi intraoperatif dari injuri kolon (skor-Flint) 6

Grade Injuri Kolon (Skor Flint) (VI)

1. Grade 1 Injuri terisolasi, kontaminasi minimal, tanpa syok,

keterlambatan minimal

2. Grade 2 Perforasi terus menerus, laserasi, kontaminasi sedang

3. Grade 3 Hilangnya jaringan yang parah, devaskulerisasi,

kontaminasi luas.

Grade 1 dengan morbiditas terkecil, lebih cocok dilakukan primary repair tanpa

diversi. Standar pendekatan primary repair yaitu dengan jahitan satu lapisan tranversal

setelah debridemen tepi luka. 5,6 Pada grade 2 dan 3, dilakukan eksteriorisasi dengan atau

tanpa kolostomi, reseksi, dan kolostomi dengan fistula mukosa, atau prosedur Hartman. 6

Terdapat tiga pilihan dalam melakukan manajemen injuri kolon yaitu:

1. Primary Repair

11

Menjahit sisi dinding perforasi atau reseksi dan anastomosis primer pada injuri

yang lebih komplek. Primary repair cukup aman dan efektif pada sebagian besar kasus

injuri kolon. 11 Primary repair memiliki keuntungan multiple; (1) alasan sosial dan

budaya, lebih diterima pasien daripada kolostomi, (2) masalah penggunaan stoma bag

dan stoma care tidak lagi ada dibanding kolostomi. 5

Primary repair/resection terhadap injuri kolon diperkenalkan oleh Woodhall dan

Ochsner pada 1951, tetapi teknik ini secara aman hanya digunakan pada kasus-kasus

tertentu untuk menghindari kolostomi. 9 Morbiditas yang tinggi akibat penutupan

kolostomi serta ketidaknyamanan pasien menjadi alasan lain kolostomi tidak digunakan

pada kasus tertentu. Kriteria yang digunakan untuk melakukan primary repair antara lain

interval kejadian kurang dari 6 jam, luka kecil, bersih, dengan sedikit kerusakan jaringan,

kontaminasi fekal yang minimal, injuri penyerta < 2, tidak ada syok, serta pasien dalam

kondisi stabil. 9 disarankan agar primary repair/resection dibatasi pada kolon kiri

dibanding pada kolon kanan. 4,9 Terdapat kontrovesi mengenai pendapat bahwa injuri

pada kolon kanan lebih baik daripada kolon kiri. Alasan bahwa injuri kolon kanan lebih

baik dibanding injuri kolon kiri adalah mungkin karena perbedaan anatomosis dan

fisiologis.9

Pembeda Kolon kanan Kolon kiri

1 Embriologi

perkembangan

Berkembang dari midgut Berkembang dari hindgut

2 Suplai darah Dari arteri mesenterik

superior

Dari arteri mesenterik

inferior

3 Innervasi saraf Diinervasi oleh saraf vagus Diinervasi oleh sacral

parasimpatetik

4 Konten Lebih cair Lebih solid

5 Anatomi Dinding lebih tipis Lebih tebal

6 Konsentrasi bakteri Lebih sedikit Lebih banyak

Pada penelitian yang dilakukan oleh Thompson, dkk, yang membandingkan

trauma tembus pada kolon kanan (50 kasus) dan kiri (55 kasus) dari tahun 1975-1980.

12

Didapatkan hasil pasien dengan primary repair/resection (52% vs 45%), repair/reseksi

dengan ekteriorisasi (20% vs 22%), dan kolostomi (28 vs 33%) membandingkan antara

kolon kanan dan kolon kiri. Dengan hasil pada kolon kanan dibanding kolon kiri; rata-

rata morbiditas 32% vs 33%; rata-rata mortalitas 2% vs 4%. Dari temuan itu, meskipun

secara anatomis dan fisiologis berbeda, taruma tembus anatara kolon kanan dan kiri

sebaiknya ditangani dengan cara yang sama. 9

Kontroversi juga terjadi mengenai penerapan primary repair vs kolostomi

manajemen awal pada injuri kolon di masyarakat luas (masa damai saat ini). Penelitian

Burch, dkk, mendapatkan bahwa angka mortalitas dan morbiditas pada pasien dengan

primary repair lebih rendah daripada kolostomi (p < 0,01). Abses abdominal terjadi lebih

kecil pada pasien dengan primary repair dari pada kolostomi (p < 0,01). Penggunaan

ekteriorisasi berhasil menghindari pasien dari kolostomi pada 59% dari 727 pasien.

Exteriozed repair tetap berguna tetapi hanya berlaku apabila kolon dapat ditutup secara

primer dan ahli bedah yakin tentang keamanan repair yang dilakukan. 10

Sebelum melakukan primary repair, perlu diperhatikan kontra indikasi primary

repair yaitu: 2,3

1. Syok

2. Keterlambatan penanganan > 6 jam

3. Kontaminasi fekal yang luas.

4. Haemoperitoneum > 1000 ml

5. Injuri penyerta pada organ intra-abdominal > 2

6. Injuri kolon yang membutuhkan reseksi

7. Kerusakan jaringan yang luas

Penutupan primer (primary closure) dilakukan ketika faktor resiko diatas tidak

ada. Kebanyakan injuri akibat trauma tikam pada kolon, cocok menggunakan primary

repair, karena luka potongan jelas, sehingga pasien mendapatkan pembedahan segera

tanpa keterlambatan lebih dari 6 jam. Injuri akibat trauma tumpul kolon sering

didiagnosis terlambat sehingga pembedahan juga terlambat. Injuri kolon ascenden, dapat

secara aman ditangani dengan penjahitan atau reseksi (hemikolektomi kanan). 2

2. Exteriorized Repair

13

Setelah melakukan perbaikan pada daerah perforasi/anastomosis, dilakukan

transposisi organ dalam keluar kebagian luar tubuh menempel dinding abdomen. Jika

garis jahitan tidak bocor setelah 10 hari, bagian kolon yang di exteriorize dikembalikan

kedalam rongga abdomen dibawah pengaruh anestesi lokal. Jika perbaikan ”repair” yang

dilakukan gagal maka dilakukan kolostomi.

Primary closure or anastomosis with exteriorization of anastomosis-bearing

bowel, teknik ini diperkenalkan oleh Mason tahun 1945, dan dipopulerkan oleh

Kirkpatrick. Meskipun anastomosis ektraperitoneal sembuh dengan baik, prosedur ini

masih menyisakan kontroversi karena kadangkala berkaitan dengan terjadinya obstruksi

pada daerah yang diekteriorisasi. Hal ini berkaitan dengan terlalu sempitnya jembatan

fascia yang dibuat. Sehingga dengan menggunakan window-fascial yang lebih besar

(kira-kira 8 cm) melalui area avaskuler dari mesokolon dapat mengatasi terjadinya

obstruksi. 8

3. Kolostomi

Pembuatan lubang dengan pembedahan pada kolon, injuri kolon di exteriorize

sebagai loop kolostomi atau area yang mengalami injuri direseksi dan end-ileotomi atau

14

kolostomi proximal di bentuk. 11 Kolostomi tidak diperlukan pada semua pasien dengan

injuri kolon. Kolostomi per se meningkatkan morbiditas dan waktu opname di rumah

sakit. 8 Kolostomi diindikasikan pada injuri yang sangat luas, kontaminasi yang

signifikan, atau adanya injuri distal multiple yang melibatkan kolon kiri atau rektum. 2

Pada masa perang dahulu, 1943, pengobatan pada injuri kolon adalah kolostomi.

Hal ini cukup beralasan didasarkan fakta bahwa: (1) ahli bedah yang belum

berpengalaman (2) kebanyakan injuri kolon pada masa perang dihasilkan oleh peluru

kecepatan tinggi, dan ledakan dashyat, (3) pasien sering ditransfer (dirujuk) setelah terapi

emergensi awal, sehingga apabila terjadi komplikasi dijalan, maka tidak mungkin dapat

ditangani secara cepat. Sehingga wajar, surat perintah pada waktu perang, untuk

melakukan kolostomi dalam rangka mengurangi mortalitas dari injuri kolon.

Penggunaan kolostomi secara rutin pada injuri kolon dipertanyakan dalam

beberapa tahun setelah akhir perang dunia II, karena pada masa damai: (1) pengobatan

sekarang dilakukan oleh ahli bedah terlatih, (2) injuri kolon sering dihasilkan dari luka

tusuk atau luka tembak dengan peluru kecepatan rendah, dengan sedikit perforasi pada

kolon, (3) pasien umumnya langsung berada pada rumah sakit dalam pengawasan

kontinu, sehingga menghindari komplikasi diperjalanan. 10

Komplikasi yang berhubungan dengan injuri kolon adalah sebagian besar infeksi

luka (65% jika insisi yang kotor tidak dibersihkan dan tetap ditutup secara primer), abses

intraabdominal, dehiscence fascia (10%), kebocoran anastomosis (5%) dan kematian

(6%). 11

Secara ringkas manajemen injuri kolon dapat digambarkan sebagai berikut. 2

15

KETERANGAN

Faktor lokal (favourable) seperti luka bersih, tidak ada edema, minimal kontaminasi,

dan vaskularisasi baik.

16

2.3. Injuri Rektal2.3.1 Etiologi

Sama halnya dengan injuri kolon, kebanyakan injuri rektal diakibatkan trauma

tajam. Adanya fraktur pelvis sebaiknya dicurigai pula dengan dugaan injuri rektal dan

uretra.11 Injuri rektal sering berhubungan dengan fraktur pelvis yang komplek. 2 Tentara

beresiko mengalami injuri rektal ketika dalam posisi pronasi. 3

2.3.2. Diagnosis

Adanya darah pada DRE (digital rectal examination), pikirkan adanya injuri

rektum.2,11 Apabila diduga terjadi trauma rektal, pasien sebaiknya dilakukan proktoskopi

untuk melihat hematoma, kontusio, laserasi, atau darah. Jika masih meragukan, uji

radiografi dengan soluble-kontras enema dapat dilakukan. 11

2.3.3 Manajemen

Injuri rektal dibagi dua yaitu intraperitoneal dan ekstraperitoneal. Bagian dari

rektum proximal sampai ke area refleksi peritoneal disebut segmen intraperitoneal. Injuri

pada daerah ini ditangani sama seperti pada injuri kolon. Daerah berbayang pada gambar

dibawah adalah daerah ektraperitoneal rektum. 11

17

Ada empat prinsip dasar penanganan injuri rektal ekstraperitoneal simple

(sederhana):

1. Diversion

Baik melalui loop atau end-sigmoid kolostomi jika perlu. Diversi aliran fekal

dapat menggunakan satu dari lima metode yaitu: (1) loop kolostomi, (2) loop kolostomi

dengan penutupan pada bagian cabang distal, bisa dengan menggunakan stapler atau

jahitan (3) end-kolostomi dan fistula mukosa, (4) prosedur Hartman, reseksi bagian yang

mengalami injuri, dengan ujung proksimal kolon ditarik keluar sebagai kolostomia,

sementara bagian disebelah distal/rektum ditutup dengan penjahitan. Kesinambungan

(kontinuitas) usus dapat dipulihkan kemudian. Teknik ini dilakukan pada pasien dengan

injuri yang parah pada kolon sigmoid distal dan injuri rektal yang luas. 7

Gambar 2.2 Teknik kolostomi 7

18

2. Repair: Jika memungkinkan.

3. Washout:

Irigasi dari rektum bagian distal dengan cairan isotonik hingga aliran bersih. Ini

berfungsi untuk membersihkan feses terutama apabila rektum penuh dengan feses.

Metode efisien untuk irigasi adalah: abdomen ditutup dengan seperti medan

operasi, pasien dalam posisi dorsal litotomi, 3 liter kantong saline diberikan dari 2-3 kaki

diatas pasien, serta tuba irigasi dimasukkan ke dalam kolostomi distal. Dokter bedah

berdiri diantara kaki pasien, kemudian tangan membuka anus, lalu cairan saline dibuka

untuk irigasi, sementara tangan dokter bedah mempertahankan anus terbuka. Kegagalan

mempertahankan anus terbuka selama irigasi menyebabkan aliran refluk kemabali

melalui lubang kolostomi dan mengkontaminasi dinding abdominal, lebih dari itu,

tekanan yang dihasilkan oleh irigasi secara teori akan mengalirkan feses dan akan

mengkontaminasi daerah irigasi melalui luka yang tidak dijahit kedalam jaringan

ekstrarektal. 6-9 liter cairan irigasi kadangkala diperlukan untuk membuang material

feses. Pada akhir irigasi, bagian distal kolostomi ditutup. 7

19

4. Drainase

Drainase presacral space dilakukan sebagai langkah akhir operasi. Insisi 3-5cm

dibuat diantara coccyx dan posterior margin spinter anal, dan diteruskan melewati fascia

endopelvik (Waldeyer’s fascia). Insisi retroanal sebaiknya digunakan untuk

menempatkan Penrose atau drain closed-suction didekat tempat perforasi. Drain dibuang

antara hari ke-5 sampai 10 post operasi. 7

Penanganan injuri rektal komplek adalah dengan reseksi abdominoperitoneal, di

lakukan apabila trauma pelvis yang masif, spincter anal hancur, seperti luka tembus

peluru shot-gun yang menghancurkan anus dan rektum ekstraperitoneal. 7,11 Lihat gambar

dibawah. 7

Komplikasi yang sering terjadi pada injuri rektal sama dengan injuri kolon. Dapat

terjadi pula pelvis-osteomyelitis. Pada kasus ini, debridemen sangat penting dilakukan,

serta antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur diberikan selama 2-3 bulan. 11

20

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dari kajian diatas, maka dapat disimpulkan hal-hal sebagai berikut:

1. Manajemen injuri kolon ada tiga pilihan yaitu: primary repair, exteriorized

repair, dan kolostomi

2. Manajemen injuri rektal yaitu: pada injuri intraperitoneal sama dengan

penatalaksananan injuri kolon. Sementara pada injuri ekstraperitoneal

dilakukan diversi kolostomi, repair, irigasi, serta drainase presacral space.

Reseksi abdominoperitoneal dilakukan pada trauma pelvis masif / hancurnya

spincter anal.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi C, Andersen DK. Schwartz’s principles of surgery. 8th ed. New York: Mc

Graw-Hil Companies; 2005. p.1112-1113.

2. Dharap SB, Satoskar RR. Colorectal injuries. Issue special. Department of Surgery,

LTM Medical College dan LTMG Hospital, Mumbai. 2005.

3. Stokes M, Jones DJ. ABC of Colorectal diseases; colorectal trauma. BMJ

1992;305:303-306.

4. Schrock TR, Trunkey DD, Blaisdell FW. Injuries of colon and rectum. Trauma

rounds 1975;236-239.

5. Morels R, Pont M, Ean S, Vitharit M, Vuthy C, Roy S, dkk. Wartime colon injuries:

primary repair or colostomy. Journal of Royal Society of Medicine 1994;265-267.

6. Flint LM, Vitale GC, Richardson D, Polk HC. The injured colon: relationships of

management to complications. Annual Meeting of The Southern Surgical Association

1980;619-622.

7. Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL. Colostomy and drainage for civilian rectal

injuries: is that all? Annual Meeting of The Southern Surgical Association 1988;600-

610.

8. Hanna SS, Jirsch DW. Management of colonic and rectal injuries. CMA journal

1979;120;1387-1391.

9. Thompson JS, Moore EE, Moore JB. Comparison of penetrating injuries of right and

left colon. Departement of Surgery denver General Hospital. 1980;414-417

10. Burch JM, Brock JC, Gevirtzman L, Felicio DV, Mattox KL, Jordan GL, dkk. The

injured colon. Annual Meeting of The Southern Surgical Association 1985;701-708.

11. Alden H, Charles A, Eugene ME Abernathy's Surgical Secrets, Updated Edition

(Book w/ Student Consult). Elsevier Mosby; 5th Bk&Acc edition 2004;138-140.

12. Kent Van de Graaff. Van de Graaff Human Anatomy. 6th edition

McGraw-Hill.2001

22