Whiplash Injury, Clinical Features, Examination and Management (from neurology point of view)

PENDAHULUAN

Whiplash injury adalah terjadinya hiperekstensi kepala terhadap bahu yang

disusul dengan fleksi, atau latero-fleksi oleh karena rudapaksa. Biasanya terjadi

akibat tubrukan kendaraan dari belakang pada kecelakaan lalu lintas. Dapat pula

terjadi dalam keadaan kepala terputar dengan hebat atau pukulan kepala yang

berdampak tekanan pada daerah servikal (kompresi aksial). 1,2,8 Luasnya rentang

cedera yang terjadi mulai dari fraktur dislokasi sampai dengan hanya cedera ringan

pada jaringan lunak sekitar leher. Dengan ekstensi, elemen anterior teregang dan

elemen posterior tertekan, keadaan sebaliknya juga terjadi pada fleksi. 1,2

Struktur yang terlibat pada leher mencakup diskus, ligamen penyokong

kolumna vertebralis, otot leher, bahu, korpus vertebrae, rantai simpatis dan trunkus.1

Gejalanya dapat sangat kompleks dan aneh. Seperti nyeri tengkuk, bahu dan skapula,

nyeri kepala, nyeri radikuler, gangguan penglihatan, tinnitus, dizziness, vertigo,

gangguan kognitive, disfagia dan suara serak, mual, nyeri rahang, disfungsi simpatik,

kaku kuduk dan nyeri pinggang bawah.1

GAMBARAN DAN KLASIFIKASI KLINIS

Gejala whiplash injury sering merupakan problema kronik yang menetap

selama bertahun-tahun, yang tersering adalah nyeri kepala, nyeri tengkuk, LBP, dan

“travel anxiety”. Sekitar 25-40% korban “whiplash injury” ini tidak pernah sembuh

sempurna 6, 50% penderita akan mengalami nyeri berkepanjangan sampai 8 bulan

dan 18% sampai 3 tahun. Karena itu dianjurkan untuk menunggu sampai 3 tahun

untuk menilai pasien (medicolegal assessment). Di samping itu beberapa faktor

prognostik mempengaruhi pasien terutama yang berusia di atas 45 tahun, akan

mengalami nyeri yang lebih lama.

Walaupun pada foto rontgen tidak tampak abnormalitas, namun “whiplash

lession” bisa juga berupa spondilolistesis yang dapat terungkap oleh foto rontgen.6

Karena strukturnya yang sangat fleksibel (kolumna vertebra servikalis terdiri

dari 7 ruas, 2 korpus yang paling atas memikul beban pada gerakan rotasi, sedangkan

fleksi dan ekstensi terjadi terutama pada penderita yang mengalami multiple

trauma.2,7

Terdapat hubungan yang jelas antara mekanisme cedera dan resultan

kerusakan kolumna vertebralis. Untuk memahami kolumna vertebralis, maka

dibedakan antara elemen anterior dan posterior.5

Elemen anterior mencakup kolumna anterior, ligamen longitudinal anterior,

korpus vertebra, diskus intervertebralis dan ligamen longitudinalis posterior, dan

elemen posterior adalah sesuatu yang berada di belakang ligamen longitudinalis

posterior. Sedangkan konsep lain mengemukakan bahwa kolumna vertebralis terdiri

dari 3 pilar, yaitu pilar anterior yang terdiri dari korpus vertebra di depan dan 2 pilar

di bagian belakang yang terdiri dari faset yang berhubungan dengan prosesus

spinosus. Pada keadaan fleksi, maka kolumna anterior akan tertekan sedangkan

kolumna posterior teregang, sebaliknya pada hiperekstensi menyebabkan distraksi

simultan kolumna anterior dan kompresi kolumna posterior.5

Berdasarkan konsep di atas, maka klasifikasi cedera yang dianut adalah

pembagian menurut mekanisme yang menyebabkan terjadinya fraktur, meliputi :

- Fleksi - fleksi rotasi.

- hiper-ekstensi - ekstensi rotasi.

- vertikal kompresi 9

Cedera Fleksi.

Trauma fleksi adalah bentuk yang paling sering terjadi. Biasanya akibat

pukulan di daerah belakang kepala atau deselerasi dengan tenaga yang kuat pada

kecelakaan lalu lintas atau pada kecelakaan menyelam, karena kepala secara paksa

tertekur ke depan. Dalam bentuk yang sangat sederhana ini, berakibat terjadinya

“chip fracture” korpus vertebra anterior. Bila benturan lebih kuat lagi, dapat terjadi

gangguan elemen posterior, fraktur atau, “terkuncinya” (locking) sendi (facet) dan

putusnya ligamen.

1. Subluksasio anterior biasanya menyebabkan cedera jaringan lunak pada

ligamentum posterior kompleks. Berhubungan dengan instabilitas di

kemudian hari karena sulitnya penyembuhan ligamen posterior. Mekanisme

ini melibatkan dislokasi faset unilateral.

2. Dislokasi faset bilateral; karena putusnya ligamen posterior kompleks (avulsi)

secara total. Faset superior berjalan di atas faset inferior sendi, sehingga

menyebabkan dislokasi anterior korpus vertebra bagian atas. 50% korpus

vertebra bergeser (slip) sehingga menyebabkan instabilitas. Cedera ini

berhubungan dengan tingginya insiden kerusakan medula spinalis.

3. Fraktur pinggir korpus vertebrae (wedge fracture), karena hiperfleksi dengan

penekanan salah satu vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Cedera fleksi

ini tanpa terputusnya ligamen, sehingga kedudukannya stabil dan karenanya

jarang menyebabkan defisit neurologik. Foto polos memperlihatkan

hilangnya batas tinggi vertebra di bagian anterior dan luasnya bayangan

jaringan lunak paraspinal.

4. Clay shoveler’s fracture dimana terjadi avulsi masing-masingnya C7, C6 atau

T1, oleh karena fleksi kepala dan leher melawan tegangan otot servikal

posterior. Keadaan ini menyebabkan instabilitas dan resiko kerusakan medula

spinalis.

5. Fleksi “tear drop fracture”, pada cedera ini terputusnya seluruh ligamen dan

diskus pada level cedera dan sendi faset mengalami subluksasio bilateral,

dengan demikian kondisi cedera tidak stabil sehingga berhubungan dengan

sindroma medula spinalis anterior dengan paraplegia komplit.9

Cedera fleksi rotasi

Dislokasi faset unilateral disebabkan oleh kombinasi fleksi dan rotasi yang

menimbulkan apa yang disebut “locked” faset. Merupakan cedera stabil tetapi

berhubungan dengan fraktur faset. Pada kasus ini pergeseran (displacement) ke

depan biasanya hanya sekitar 25% korpus vertebra.7,9

Ligamen posterior kompleks terputus. Pada satu sisi, faset superior

mengalami dislokasi anterior ke pinggir faset inferior dari sendi. Faset yang

subluksasio terletak dalam foramen intervertebralis dan mungkin mengalami fraktur.

Subluksasio korpus vertebra yang terkena tidak lebih besar dari ½ diameter AP,

walaupun sering terjadi defisit radiks n. servikalis, cedera umumnya stabil dan jarang

berhubungan dengan cedera MS. 7,9 Terkuncinya bagian unilateral ini biasanya terjadi

pada kolumna vertebralis bagian bawah. Kerusakan ligamen dan diskusnya tidak

begitu hebat dibanding terkuncinya secara bilateral. Pada foto servikal lateral,

subluksasio korpus vertebra bagian atas biasanya diameter sagital korpusnya kurang

dari 50% dan fasetnya tergeser pad satu sisi. Pada pandangan AP, prosesus spinosus

tergeser pada sisi yang terkena dan ruang diskus intervertebralis cenderung

menyempit pada sisi yang terkena. Foto oblique dapat membantu memperlihatkan

faset dengan jelas. Faset bilateral yang terkunci disebabkan oleh fleksi, penyebab

tarikan dan regangan yang berlebihan terhadap semua ligamen dan robeknya diskus.7

Cedera Hiper-ekstensi.

Hiperekstensi berkombinasi dengan gaya kompresi berat, sehingga dapat

menimbulkan fraktur pada arkus posterior dari atlas (C1) antara oksiput dan arkus

dari aksis (C2) sehingga menyebabkan fraktur dislokasi. Sering dijumpai adanya

fraktur disertai massa vertebral lateral, pedikel dan lamina dan ligamen posterior

kompleks serta ruang diskus terputus. Dengan demikian cedera ini tidak stabil.

Mekanisme cedera dengan hiperekstensi, karakteristiknya yaitu vertebra mengalami

subluksasio ke arah anterior dengan derajat kerusakan medula spinalis bervariasi.

Akibatnya terjadi kompresi arteri perforan yang berjalan ke bagian sentral medula

spinalis dengan mendekati arteri sirkumferensial. Defisit neurologis terdiri dari

kuadriparesis, dengan lebih lemahnya ekstremitas atas, terutama di bagian distal,

dengan akibat terganggunya sistem motorik ketimbang sensorik.9 Ada beberapa

bentuk, yaitu :

1. Dislokasi hiperekstensi (distraksi lebih besar dibanding ekstensi); cedera ini lebih

sering pada usia yang lebih tua dan sering terjadi dengan benturan pada bagian

muka. Menyebabkan terputusnya ligamen longitudinalis anterior dan diskus.

Kadang – kadang terpisahnya ligamentum longitudinalis posterior dari korpus

vertebra yang lebih bawah. Karena cedera ini, medula spinalis dapat terpencet ke

anterior dan juga posterior dengan kerusakan ligamentum flavum dan inversi

lamina.

2. Fraktur ekstensi “tear drop” dari aksis; suatu cedera yang terjadi pada orang tua

dengan spondilosis servikalis atau osteoporosis.

3. Fraktur lamina (tipe kompresi / ekstensi), fraktur yang jarang terjadi dan biasanya

juga pada orang tua.

4. Hangman’s fracture (kompresi / ekstensi); sekalipun cedera ini adalah

hiperekstensi, ini kelihatannya seperti cedera fleksi pada foto lateral dimana

adanya gaya transisional. Cedera ini tidak stabil, tapi derajat defisit neurologik

dapat bervariasi, mungkin karena dislokasi vertebra yang bermakna dapat terjadi,

fraktur pedikulus bilateral memperlihatkan dekompresi medula spinalis pada

tempat cedera. Hangman’s fracture dapat diatasi dengan immobilisasi pasien

dengan “halo body jacket”. 9

Sekuele cedera ini dapat berakibat penekanan pada radiks saraf dan terasa

nyeri. Trauma, dan penyakit pada vertebra servikalis dapat menyebabkan

ketidaksenangan dan nyeri yang tidak hanya mengenai leher, tapi dapat menyebar ke

belakang kepala dan bahu, lengan dan tangan.7

Cedera Ekstensi Rotasi

Kombinasi gaya ekstensi dan rotasi dapat menimbulkan fraktur massal lateral yang

dikenal dengan fraktur pillar. Keadaan ini merupakan cedera stabil, dapat diatasi

dengan terapi konservatif dengan “halo bracing”. 9

Cedera Kompresif

Dikenal dengan fraktur jefferson C1 dan fraktur vertebra bagian bawah adalah

fraktur kompresif. Cedera terjadi karena kompresif vertikal pada saat kolumna

vertebralis sepenuhnya dalam keadaan lurus. Biasanya akibat benturan vertikal

kepala selama kecelakaan bermotor, selancar angin atau sports, benda jauh dapat

juga menyebabkan cedera kompresif.

Gaya kompresif menyebabkan fraktur bilateral arkus anterior dan posterior

C1 dan putusnya ligamen atlantal tranversa, dengan resultante subluksasio C1 pada

C2. Foto khusus dengan pandangan odontoid diperlukan untuk menyingkirkan

fraktur ini. Biasanya tidak stabil dan umumnya dengan defisit neurologis,

immobilisasi eksternal dengan “halo bracing” merupakan tindakan terapi yang

berhasil.

Akibat kompresi ke dalam korpus vertebra. Resultante dari serpihan korpus

vertebra dapat bergeseran dengan aspek ventral dari medula spinalis yang menjurus

pada defisit neurologis karena ligamentum posterior kompleks tetap utuh, cedera ini

biasanya stabil. 9

Sindroma ini dapat juga terjadi pada “burst” fracture korpus vertebra akibat

dari paksaan dari arah sumbu panjang kolumna vertebralis, dimana terjadi bila

seseorang dipukul ke arah verteks kepala, terdesaknya kondilus oksipitalis melawan

cincin C1 dan menyebabkan pecahnya tulang dan fragmennya tergeser ke lateral.7

PENATALAKSANAAN

Pengelolaan penderita dengan cedera kolumna vertebralis, khususnya cedera

leher seperti “whiplah injury” bukanlah tugas yang mudah, karena :

1. kondisi ini memerulkan sistem jaringan pelayanan kesehatan yang modern,

mampu menyelenggarakan pasien pada saat kejadian sampai program

rehabilitasi.

2. patofisiologi cedera kolumna vertebralis dan medula spinalis tidak sepenuhnya

dimengerti dengan baik.

3. kontroversial masih terjadi apakah tindakan operative perlu dilakukan segera atau

tidak

4. setiap kasus secara individual ditangani dengan cara yang berbeda, karena

banyak sekali variasi dan faktor yang mempengaruhi yang dapat menimbulkan

kesulitan

Beratnya cedera kolumna vertebralis (lesi spinalis) tidak ditentukan oleh

derajat kerusakan tulang, tetapi oleh beratnya cedera sistem saraf.

Penentuan tingkat cedera medula spinalis

Pemeriksaan superfisial dengan mengandalkan pemeriksaan foto rontgen

dapat menimbulkan kekeliruan yang serius. Identifikasi tingkat cedera medula

spinalis harus dengan cermat dilakukan berdasarkan lesi segmen medula spinalis,

kemudian dibandingkan dengan bukti radiografi pada cedera kolumna vertebralis.

Perbedaan relatif pada tingkat yang bersesuaian antara korpus vertebra, prosesus

spinosus dan medula spinalis harus dikuasai dengan baik. Cara yang sederhana

adalah dengan menentukan tingkat segmen medula spinalis dengan menghitung

prosesus spinosus.

Pada transaksi total segmen C4, pasien akan terlihat tidak bisa bernafas lagi

karena lumpuhnya otot pernafasan. Dicatat fungsi yang masih ada ketimbang yang

telah hilang. Dengan mencatat fungsi yang masih ada, kesimpulan dapat diambil

bahwa segmen medula spinalisnya masih utuh.

- Segmen C5 masih aktif bila pasien dapat menggerakkan lengan dan bahunya

- Segmen C6 masih aktif, fungsi diatas masih ada dan pasien bisa

memfleksikan bahu dan gerakan supinasi lengan bawah masih bisa dilakukan

- Segmen C7 masih baik, bila fungsi di atas dijumpai dan siku serta tangan

masih dapat di-ekstensikan

- Segmen C8 masih baik, bila fungsi di atas masih ditemukan dan tangan dapat

difleksikan

- Segmen T1 masih aktif, bila otot otot kecil pada jari tangan masih dapat

difungsikan.

Pemeriksaan Rontgenologis

Untuk mendapatkan gambaran foto leher yang baik kadang kadang

diperlukan tarikan lengan agak kuat ke arah bawah untuk menarik bahu agar dapat

terlihat daerah korpus vertebrae T1 dengan jelas. Bila perlu dilakukan juga foto

torakal dan lumbal. Harus diperhatikan dan dihindari manipulasi daerah leher. Bila

tidak dijumpai tanda-tanda defisit neurologi, dengan gambaran foto leher yang

normal, keluhan nyeri spinal, cedera spinal harus menjadi perhatian. Dilakukannya

immobilisasi dengan “cervical collar” dan “bed rest” dengan pemeriksaan radiologi

lebih lanjut seperti foto pada posisi fleksi-ekstensi atau CT-Scan. Jika cedera

kolumna vertebralis servikalis dan spinalis telah disingkirkan, keluhan lain masih

mungkin terjadi karena cederanya jaringan lunak di daerah servikal.

Myelografi dilakukan bila kita mencurigai adanya kompresi medula spinalis.

PENANGANAN:

Pada fase akut

Terapi konservatif terutama pada kasus yang ringan dimana tidak dijumpai fraktur

atau kedudukan tulang leher stabil, tidak terlihat dengan jelas defisit neurologi

ataupun tanda-tanda lesi serebral, dan penderita hanya memperlihatkan gejala

meliputi nyeri tengkuk dan kaku leher, disfonia, disfagia dan vertigo. Selama 5

sampai 7 hari dilakukan immobilisasi dengan pemasangan “collar leher”, dengan

tujuan untuk :

- Mengurangi reaksi peradangan untuk meningkatkan “range of motion”

(ROM)

- Mencegah terjadinya kontraksi jaringan lunak atau membatasi gerakan

segmen

Sebagian besar penderita dengan cedera begini dapat dirawat di rumah dengan

istirahat, dengan pemberian analgesik ringan.1

Fase sub-akut :

Fisioterapi dilakukan 4 – 6 minggu kemudian bila keluhan nyeri masih ada.

Bila setelah 6 minggu ternyata keluhan belum hilang, maka pemeriksaan EMG

dianjurkan untuk melihat adanya lesi pada radiks, bila perlu dapat dilanjutkan dengan

pemeriksaan MRI atau CT-Scan 5.

Perawatan di rumah sakit dianjurkan bila memerlukan traksi leher. Pada fase

ini dapat dilakukan pemanasan bersama-sama dengan program peregangan

(stretching dan fleksibilitas). Latihan (exercise) dengan pelatihan kontraksi otot

isometris dan isotonis sampai pasien merasa toleran dengan gerakan tersebut.

Tergantung pada beratnya trauma, pengobatan dapat pula dengan melakukan traksi

untuk menghindari perlengketan jaringan lunak atau distraksi permukaan sendi pada

sendi “faset”. Traksi biasanya dengan berat 7 – 10 lb selama 20 menit dengan

frekuensi 3-4 kali sehari dengan posisi pasien terlentang atau duduk.

KOMPLIKASI CEDERA “WHIPLASH”

Tentu yang kita maksudkan adalah cedera “whiplash” yang murni yaitu “accute

sprain injury”. Banyak penderita cedera kepala mengalami keluhan post traumatic

syndrome dan gejala somatik dan neuropsikologik. Sementara itu dijumpai juga

pasien dengan cedera kepala ringan yang nantinya mengalami sefalgia post trauma

yang tidak pernah dirawat (berkonsultasi) sebelumnya. Agaknya sukar menaksir

beban sesungguhnya terhadap gangguan ini. Penderita dengan cedera kepala ringan

dengan nilai GCS sekitar 13-15 yang dirawat hanya sekitar 2 permil setiap tahunnya

akan mengeluh sefalgia (sefalgia post traumatik) dari sejumlah 30% - 80% penderita

ini. Penderita dengan cedera “whiplash” walaupun tidak mengalami cedera kepala,

sekitar 97% dari padanya akan mengunjungi praktek dokter dengan keluhan sefalgia.

Gejala nyeri kepala yang dialaminya setelah mengalami cedera “whiplash” sama

hebatnya dengan penderita yang mengalami cedera kepala. Lagi pula nyeri tengkuk,

nyeri kepala, pusing, parastesi dan sequele cognitive dan psikologik sering

dikeluhkan.7

KEPUSTAKAAN

1. Dreyfuss; Whiplash Injury: in Decision Making in Pain Management.

Ramamuthy and Rogers, Editor. Mosby Year Book. Copyright 1993: 92-99.

2. Peterson and Renstrom. Sports Injuries; Their Prevention and Treatment. Martin

Dunitz Ltd. 1986: 239-40.

3. ……………………….., Abstrak Simposium pada MABI-XV, Padang 2004.

Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia, Cabang Padang-Sumatera Barat

4. ……………………….., Whiplash Injury, Neurofisiologia Otooftalmologica.

http://www.vertigo-dizziness.com/english/whiplashinjury.html

5. Johnson. Trauma of the Cervical Spine. In : Spinal Cord Disease; Basic Science.

Diagnosis and Management, Critchley and Elsen, Editor, Springer Verlag,

London Limited 1997: 229-249.

6. Priguna Sidharta. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam praktek umum. Penerbit PT.

Dian Rakyat, Jakarta 1983: 112,129.

7. Narayan. Emergency Room Management of the Head-Injured Patient. In Text

Book of Head Injury. Becker and Gudeman (Editor). WB. Saunders. Copyright

1989:23-62.

8. Young, Packard and Ramadan. Headache Associated with Head Trauma. In

Wolf’s Headache and Other Head Pain. 7th edition. Silberstein, Lipton and

Dallesio (Editor):324-343.

9. Netter, Friedman and Jones, Central Nervous System Trauma. In : The Ciba

Collection of Medical Illustrations, vol.1. Frank. H. Netter. Editor. Ciba Medical

Education Edition, USA, Copyright, 1986: 106-114.

10. Emil Pasztor: Concise Neurosurgery, A Joint Publication of S. Karger AG with

Akademial Kiado Budapest. Copyright 1980: 140-157.

Penatalaksanaan HNP Servikalis:

Tinjauan Terapi Konservatif –Non Operatif

PENDAHULUAN

Herniasi diskusi (Herniasi Nukleus Pulposus) dapat terjadi pada berbagai tempat

disepanjang tulang belakang. Pada umumnya (95%) terjadi pada punggung bawah,

dan tidak jarang terjadi juga pada bagian leher (servikal). Kasus-kasus Herniasi

Nukleus Pulposus (HNP) dapat mengalami perbaikan dalam kurun waktu 1-6 bulan,

dan tindakan operatif tidak diperlukan. Walaupun demikian tindakan operatif mulai

dipertimbangkan bila keluhan nyeri yang berat (severe) dan dikhawatirkan terjadi

kerusakan yang serius/permanen pada radiks nervi spinalis atau kompresi pada

medula spinalis.

Herniasi nukleus pulposus servikalis, pada umumnya terjadi pada kelompok

usia lanjut, dan diduga disebabkan oleh suatu proses degenerasi. Walaupun

demikian, pada kelompok usia muda trauma pada vertebra servikalis dapat menjadi

penyebab.

Dua level yang umum terjadi adalah level Cervikal 5-Cervikal 6 (C5-C 6) dan

Cervikal6-Cervikal 7 (C6-C7). Dapat juga pada level Cervikal4-Cervikal 5 (C4-C5),

dan jarang terjadi pada level C7-Thorakal 1 (C7-Th1).

Nyeri pada HNP servikalis dan bahkan NHP lumbalis dapat disalah mengerti

oleh profesional kedokteran dan bahkan oleh penderita sendiri. Kesalahan ini terjadi

disebabkan oleh ketidak sepakatan diantara para profesional dalam bidang kesehatan

tentang patologis diskus sebagai penyebab HNP itu sendiri.

TERMINOLOGI

Beberapa terminologi dan herniasi diskus untuk menerangkan NHP antara lain, saraf

terjepit (a pinched nerve), bulding disc, rupture disc, dan slipped disc. Terminologi

ini digunakan agak berbeda diantara tenaga kesehatan, hal ini juga disebabkan oleh

ketidak sepakatan tentang patofisiologi diskus. Berbagai terminologi yang digunakan

oleh para profesional kedokteran akan dapat membingungkan dan membuat frustasi

pada penderita. Sehingga diagnosis yang akurat menjadi tidak jelas.

Satu hal yang harus menjadi perhatian adalah, penyebaran permasalahan

diskus atau herniasi diskus tidak selamanya berhubungan dengan tingkat nyeri.

Tampaknya pernyataan ini berlawanan dengan pandangan pada umumnya, bahwa

tingkat nyeri tidak selalu berhubungan dengan kerusakan diskus. Sebagai tambahan,

permasalahan yang tidak begitu serius dapat menyebabkan nyeri yang lebih

dibandingkan oleh kerusakan diskus. Sebagai contoh, herniasi diskus yang begitu

luas tidak menyebabkan nyeri, disisi lain spasme otot akibat suatu simple back strain,

dapat menyebabkan nyeri yang amat sangat. Artinya berat suatu nyeri tidak menjadi

penentu untuk identifikasi suatu HNP.

PATOFISIOLOGI

Pada keadaan normal, diskus berfungsi sebagai shock asborber dan menjadikan

tulang belakang fleksibel. Pada keadaan tertentu (penyakit, trauma, normal wear and

tear), diskus menjadi menonjol (bulging), atau robek (rupture). Disatu sisi, trauma

pada diskus itu sendiri juga dapat menyebabkan nyeri akibat adanya perangsangan

pada nerve ending yang ada pada diskus. Tidak jarang HNP tidak menyebabkan

nyeri. Nyeri terjadi apabila HNP menyebabkan tekanan pada radik dorsalis nervi

servikalis dan proses inflamasi. Nyeri atau rasa baal (numbness) terjadi sepanjang

dermatom yang dipersarafi (radikulopati).

Bagian diskus yang mengalami herniasi pada umumnya menciut/mengecil.

Pada beberapa kasus pengecilan ini terjadi parsial setelah enam (6) bulan hingga

satu(1) tahun.

Progressive degenerative chages (aging process) terjadi pada vertebra

cervikalis orang dewasa. Nukleus dari diskus mengalami dry out secara gradual dan

menjadi lebih tipis, sehingga antar vertebral menjadi lebih rapat. Akibatnya anulus

dari diskus akan mengalami bulging. Karena korpus vertebra saling berdekatan dan

terjadi peningkatan wear and tear pada joint of the vertebral column, khususnya pada

unco-vertebral joints, facet joints, dan disc margins menyebabkan pembentukan dari

osteophytes (spurs formation). Proses ini normalnya pada periode pertengahan dari

kehidupan (middle life).

Simtom HNP servikal

Herniasi Nukleus pulposus servikalis akan menberikan simtom yang khas untuk pola

nyeri dan defisit neurologisnya, antara lain:

1. Cervical nerve root pain:

a. C4-C5 (C5 nerve root) dapat menyebabkan kelemahan otot deltoid rasa baal

dan nyeri pada bagian bahu.

b. C5-C6 (C6 nerve root) dapat menyebabkan kelemahan otot bisep, otot

ekstensor.

c. C6-C7 (C7 nerve root) dapat menyebabkan kelemahan otot trisep dan otot

ekstensor dari jari-jari. Rasa baal (numbness) terjadi pada otot trisep dan jari

tengah.

d. C7-Th1 (C8 nerve root) dapat menyebabkan kelemahan pada hand grip dan

rasa baal (numbness) pada jari kelingking.

2. Neck pain, disebabkan oleh iritasi, strain dan inflamasi dari struktur facet joint,

unco-vertebral joints dan anulus fibrosis. Nyeri terasa di bagian leher belakang,

menyebar ke pundak, akan tetapi tidak turun ke lengan atas (referred pain).

3. Neuralgic amyotrophy (Brachial Plexitis), hal ini disebabkan oleh inflamasi pada

fleksus brakhialis. Ditandai dengan nyeri yang berat (severe) disekitar leher,

nyeri bahu diikuti dengan paralisis dari shoulder gridle dan otot lengan atas.

Tidak terdapat numbness atau perubahan sensoris lengan atas dan tangan.

4. Shoulder joint pain, keadaan ini selalu disalah artikan dengan suatu proses injuri

atau inflamasi pada sendi bahu.

5. Headache, jarang terjadi. Disebabkan oleh injury, strain, atau inflamasi dari

cervical joints atau ligament. Hal ini mungkin disebabkan oleh abnormalitas dari

C1.

Sesuatu yang perlu diperhatikan adalah, pola nyeri tidaklah selalu absolut, pada

beberapa kasus mempunyai simtom yang berbeda.

DIAGNOSIS

Pada dasarnya penunjang diagnosis untuk suatu kasus HNP servikalis dianjurkan

yang non-invasif. Foto polos vertebra servikalis (cervical spine X-rays) dengan posisi

Anterior Posterior serta Lateral dapat digunakan untuk membantu penegakan

diagnosis. CT cervical spine sangat bernilai untuk melihat adanya faktur dan

dislokasi. Bulging atau herniasi mungkin tidak terlihat dengan CT-Scan dapat

melihat struktur dari tulang. Akan tetapi tidak terlalu bermanfaat untuk menilai

medula spinalis, radiks spinalis atau diskus. Myelo CT dapat digunakan untuk

menilai image interior dari kanalis spinalis, dan adanya identasi dari spinal fluid sac.

Saat ini cervical discography sudah jarang dilakukan. MRI Cervical spine menjadi

pilihan akhir-akhir ini dan merupakan metode yang terbaik untuk menilai medula

spinalis dan radiks spinalis, diskus intervertebralis dan ligament. Perlu diingat bahwa

50% orang dewasa mempunyai “gambaran abnormal” dari MRI scan cervical spine.

Frekuensi abnormalitas pada usia 40 adalah bony spurs (70%), narrow discs (75%).

Degenerated discs (57%), herniated discs (13%), bulging discs (19%), dan foraminal

stenosis (48%). Oleh karenanya temuan “abnormal” pada MRI scan cervical spine

harus di hubungkan dengan simtom yang ditemukan. Electrodiagnostic studies

(EMG), sangat bermanfaat untuk mengevaluasi kelemahan otot-otot lengan atas dn

tangan. Hal ini dapat menentukan apakah kelemahan berhubungan dengan kompresi

dari radiks spinalis servikalis.

PENATALAKSANAAN

Terapi konservatif dianjurkan menjadi pilihan pada penanganan HNP servikalis, dam

operatif menjadi pilihan terakhir apabila terjadi kelemahan anggota gerak dan adanya

gangguan vegetatif (buang air besar dan kecil). Terapi konservatif yang dimaksud

adalah pemberian obat-obatan anti inflamasi dan bahkan pada nyeri yang berat

(severe), kortikosteroid dapat diberikan. Khusus untuk steroid diberikan dalam

jangka yang singkat (1 minggu).

Sebagai tambahan pada terapi konservatif adalah :

1. Physical Theraphy dan exercise

Seperti halnya HNP lumbalis, pada HNP servikalis, exercise dapat mengurangi

rasa nyeri pada lengan. Pada tahap, inisial, Physical Therapist dapat

menggunakan modalitas pemanasan dan ultrasound untuk mengurangi spasme

otot.

2. Cervical traction

Traksi pada kepala akan dapat mengurangi tekanan pada radiks saraf. Hal ini

tidak dilakukan pada setiap orang.

3. Chiropractic manipulation

Gentle manipulation dapat mengurangu disfungsi dari persendiaan yang menjadi

komponen tambahan pada suatu nyeri. Hight velocity manipulatuon harus

dihindari, karena dapat menyebabkan bertambahnya nyeri dan perburukan

kerusakan diskus.

4. Osteopathic medicine

Osteopathic manipulation dan teknik khusus yang mengarahkan pergerakan sendi

menjadi normal dapat membantu pengurangan nyeri dari HNP servikalis.

5. Activity modification

Beberapa tipe dari aktivitas dapat menyebabkan eksaserbasi dari nyeri HNP

servikalis. Oleh karena itu, sangat beralasan untuk menghindari aktivitas-

aktivitas yang memungkinkan iritasi dan radik nervi servikalis. Diantara aktivitas

tersebut adalah:

a. Mengangkat lebih dari 50 pound.

b. Aktivitas yang dapat menyebabkan kompresi dari radiks narvi spinalis

servikalis (boating, snow mobile riding, running)

c. Over head activity (ekstensi dan rotasi leher dalam waktu lama).

6. Bracing

Pada beberapa kasus, cervical collar atau brace dapat direkomendasikan untuk

menolong mengistirahatkan vertebra servikalis.

7. Medikamentosa

Sebagai tambahan obat anti inflamasi, obat-obatan seperti pain killer (narcotic),

muscle relaxant, antidepresan dapat digunakan untuk waktu yang singkat. Hal ini

di tujukan pada nyeri HNP servikalis dengan tipe nyeri neuropathic.

8. Injeksi

Injeksi epidural atau selective nerve root block dapat mengurangi proses

inflamasi pada kasus nyeri yang berat (severe) dan sangat efektif bila

dikombinasikan dengan program rehabilitasi.

KEPUSTAKAAN

1. Woodruff WW. Fundamentalis of Neuroimaging. USA: WB Saundes Company;

1993.

2. Carrazana E, Mikoshiba I. Ratuionale and Evidence for the use of Oxcarbazepine

in Neurophatic Pain. J. of Pain and Symptom Management.2003.25:31-34

3. Yezierski RP, Burchiel K. Ed. Spinal Cord Injury Pain: Assessment, Mehanisms,

Management. Seattle: IASP press; 2001.

4. Bennet Gj. Neuropathic pain: new Insight, new intervention. Hosp pract.

1998;33:95-114.

5. Antonaci, F et.al., Cervicogenic Headache: evolution of the original diagnostic

criteria. Cephalalgia, 2001.21(5):p.573-83.

6. Bentley, Pl. et.al. Lesson of the week: Degenerative cervcical disc disease

causing cord compression in adult under 50. BMJ, 2001.322(7283):p.414-5.

7. Iwamura, Y., et al. Cervical intradural disc herniation. Spine, 2001;26(6):698-

702.