0

KARSPantun KTS

(Panduan & TuntunanKetua Tim Survei)

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKITJl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950,

Telp. (021) 526.5717, 529.63487, 347.2306, 520.1590 Ext.4012Fax (021) 526.5717

Email : kars.akreditasi@rocketmail.com; Web : www.kars.or.idBank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta

a.n Komisi Akreditasi RS,Rek No.0011802402

Edisi I - 17Januari 2013

0

KARSPantun KTS

(Panduan & TuntunanKetua Tim Survei)

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKITJl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950,

Telp. (021) 526.5717, 529.63487, 347.2306, 520.1590 Ext.4012Fax (021) 526.5717

Email : kars.akreditasi@rocketmail.com; Web : www.kars.or.idBank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta

a.n Komisi Akreditasi RS,Rek No.0011802402

Edisi I - 17Januari 2013

1

KATA PENGANTAR

Buku kecil ini disiapkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sebagai upayapenyeragaman pola kerja Ketua Tim Surveior dalam memimpin proses survei, se-hingga diharapkan keseragaman proses surveinya.Pantun KTS perlu dimiliki olehsetiap Surveior, karena setiap Surveior dapat menjadi Ketua Tim.Pimpinan RS dan jajarannya sebaiknya juga mempelajari buku ini agar proses sur-vei dapat terlaksana secara optimal.

Jakarta, 17 Januari 2013Penyusun

------------------

1. Komunikasi KARS dgn RSRS agar menghubungi Ketua Tim Survei.

2. Persiapan Dokumen Pra Surveia. Aplikasi Survei.b. Surat Pernyataan Dirut / Direktur : akan menghadiri seluruh kegiatan

survei.c. Pernyataan Surveior / Surveior Magang : kerahasiaan informasi, rangkap

2 (untuk diberikan ke RS & arsip KARS).d. Formulir kajian proses evaluasi Keperawatan / Tenaga Kes lainnya.e. Lembar kerja kualifikasi Staf Medis.f. Format Telaah Rekam Medis Tertutup.g. Denah RS.h. Lembar kerja perundang-undangan.i. Lembar rekomendasi badan audit eksternal.j. Dokumen pribadi : Daftar Dokumen/Regulasi yg akan diperiksa, Ske-nario

Telusur, dsb.k. Daftar nama Tim Survei KARS untuk disiapkan tanda nama (name tag)

yang memberi izin kegiatan telusur di seluruh bagian RS.3. Sebelum Acara Pembukaan (jam 7.30)

a. Briefing Tim Surveior KARS, untuk mengingatkan KTS membacakan Ko-de Etik Surveior,Nilai KARS : Integritas – Profesionalisme – Komitmen –Team Work, Surveior sebagai “Duta KARS& Pejuang Mutu”, membahastentang proses survei, kepatuhan terhadap jadwal, tentang proses pem-buatan & penyatuan laporan hasil survei, dijelaskan Surveior Magang

2

tidak boleh mengajukan pertanyaan langsung ke RS; bila ada pertanyaanhanya melalui Surveior, pembuatan laporan tiap oleh Surveior Magang.

b. Jika dinilai perlu peningkatan ketajaman kajian Surveior; dapat diundangmasukan Surveior Magang untuk tambahan pertanyaan. Surveior dapatmemberikannya penugasan untuk pencatatan terkait telaah dan telusur.

c. Pertemuan singkat Pimpinan RS, Koordinator/Panitia survei untuk mem-bicarakan logistik, keperluan survei di lapangan / unit kerja RS, ruang ker-ja Surveior, penyediaan staf penghubung (liaison officer, LO)untuk 1orang bagi setiap Surveior,yang mendampingi selama seluruhkegiatansurvei. Jika ada peninjau resmi yang disetujui RS, RS menyediakan daf-tar yang mencakup nama, jabatan, organisasi dan hubungannya denganRS. KTS memberitahu/izin kehadiran Surveior Magang, sekaligus menye-rahkan lembar pernyataan kerahasiaan informasi yang ditanda-tanganiSurveior dan Surveior Magang.

4. Pembukaan dan sambutan25. Perkenalan& Penjelasan jadwal acara survei

a. Setelah sambutan selesai maka KTS KARS mengambil alih memimpinacara, danmenjelaskan bahwa selama 3 atau 4 hari kegiatan survei, KTSyang akan akan mempimpin seluruh acara survei.

b. Permohonan izin akses terhadap semua data dan informasi.c. Memperkenalkan Tim Surveior, termasuk Surveior Magang, bila ada.d. Undang Pimpinan RS memperkenalkan jajarannya.e. Menjelaskan proses, jadwal surveisecara rinci, topic demi topik

6. Penjelasan tentang Pertemuan Peningkatan Mutu dan keselamatanPasien & MDGsa. Tujuan : Direktur memberi presentasi tentang pelayanan yang tersedia,

program, kegiatan stratejik dan proses peningkatan mutu dan kesela-matan pasien serta MDGs. Informasi ini memberi gambaran pada sur-veior tentang program mutu dan keselamatan pasien dan MDGs yangakan membantu kegiatan survei selanjutnya

b. Materi pembahasan : penjelasan tentang organisasi dan pelayanan RS,tentang Program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien,tentang pelaksanaan MDGs

c. Dokumen / bahan yang diperlukan :struktur organisasi, contoh pening-katan mutu, program MDGs.

d. Prosesnya :1) Pimpinan RS menjelaskan struktur organisasi RS, pelayanan yang

tersedia dan kegiatan strategis.2) Pimpinan RS menjelasan pelaksanaan MDGs.

3

3) Pimpinan RS memaparkan tentang struktur organisasi komite/timmutu dan keselamatan pasien serta metoda yang diterapkan dalamprogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4) Presentasi harus menggambarkan bagaimana alur informasi tentangmutu dan keselamatan pasien melalui struktur RS/komite

5) Presentasi harus menjelaskan hal-hal dibawah ini : Bagaimana indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan Bagaimana indikator diberi prioritas pengumpulan data. Bagaimana data dikumpulkan dan dianalisis. Bagaimana hasil analisis dikomunikasikan dan digunakan untuk

perbaikan perencanaan.6) RS dapat memilih contoh peningkatan mutu untuk menunjukkan

metodanya dan peningkatan yang sudah dicapai.7) Surveior akan mengajukan pertanyaan; jika diperlukan untuk klari-

fikasi informasi yang diperolehnya atau meminta informasi tambahanyang dapat digunakan kemudian.

7. Rehat kopi, Surveior meminta :a. Daftar pasien pulang 4 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk te-

laah RM Tertutup.b. Daftar pasien rawat inap (atau daftar jenis pasien di tiap ruang rawat

inap) yang ada hari ini, dan memilihnya untuk telusur pasien.8. Penjelasan tentang Telaah Dokumen

a. Proses :1) Bagi setiap Surveior tersedia di 1 ruangan dan meja tersendiri.2) Tersedia staf yang dapat memberi jawaban atas setiap pertanyaan

surveior secara langsung.3) Dokumen terdiri dari dokumen regulasi dan dokumen implemen-

tasi/bukti pelaksanaan. Semua dokumen harus selalu tersedia bagitim surveior selama survei dilakukan. Jika ada dokumen yang sesaatdiperlukan oleh RS, dokumen ini dapat dipisahkan.

4) Surveior mungkin akan melakukan telaah dokumen kedua kalinya.5) Jika informasi diberikan dari monitor komputer, syarat dibawah ini

berlaku : Setiap surveior harus diberi monitor komputer. Printer harus tersedia untuk digunakan surveior jika diperlukan

untuk membuat kopi dokumen yang diberikan. Staf mungkin dibutuhkan untuk membantu surveior agar dapat

menunjukkan lokasi dokumen di komputer.

4

6) Tim surveior mungkin akan meminta dokumen tambahan untuk kla-rifikasi atau ingin mengetahui kebijakan, prosedur atau kinerja. StafRS sedapat mungkin proaktif memenuhi permintaan dokumen.

b. Tujuan : telaah dokumen dilakukan untuk meneliti standar yang meng-haruskan adanya bukti tertulis, seperti program kewaspadaan bencanaatau dokumen hak pasien. Sebagai tambahan, acara ini dapat memberiinformasi pada surveior tentang struktur RS dan manjemennya.

c. Materi pembahasan :Hampir semua standar mengharuskan adanyadokumen tertulis dari perencanaan, kebijakan, pedoman dan prosedur.

d. Dokumen/bahan yang diperlukan :1) Monitoring mutu.2) Perencanaan RS.3) Kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur, dokumen tertulis,

atau Peraturan Internal (Bylaws).4) Risalah rapat komite-komite penting; bagi RS yang baru pertama kali

survei,risalah yang harus tersedia adalah dalam kurun waktu 4 bulansebelum survei, bagi RS dalam survei ulang maka risalah yang ha-rus disiapkan adalah dalam kurun waktu 12 bulan sebelum surveidilaksanakan; tentang peningkatan kinerja, pencegahan dan pe-ngendalian infeksi, keselamatan pasien, rapat pimpinan, sistempengobatan.

5) Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan.6) Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari

itu:semua operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasijantung, endoskopi (bronkoskopi, gastroskopi, kolonoskopi dll), sertafertili-sasiin vitro dan in vivo.

7) Peta RS yang terakhir dan masih berlaku.8) Contoh semua jenis formulir rekam medis.9) Daftar peraturan perundangan di bidang perumah sakitan dan yang

terkait; baik yang berlaku di area tertentu maupun secara nasional.9. Telaah Rekam Medis Tertutup

a. Tujuan :Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS menyediakanpencatatan balik kebelakang (track record)semua rekam medis (4 bulanuntuk survei awal dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan).

b. Proses : menggunakan lembar yang dikhususkan untuk formulir medis,keperawatan, tenaga professional lain :1) KTS KARS meminta 10 sampai 15 rekam medik untuk ditelaah.

Rekam medis diminta jika surveior ingin memastikan (validasi) RSmelakukan pecatatan balik kebelakang (track record - 4 bulan atau

5

12 bulan), serta kepatuhannya mencatat proses layanan yang di-syaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur.

2) Tim surveior juga menetapkan jangka waktu pencatatan balikkebelakang : 4 bulan untuk survei awal atau 12 bulan untuk surveiulang. Staf RS harus menjelaskan kepada tim surveior tentang ba-gaimana RS melengkapi rekam medik setelah pasien pulang.

3) Tim surveior melakukan wawancara terhadap panitia rekam medis,Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan perawat pelak-sana terkait dengan ketentuan pengisian rekam medis.

4) Surveior menelaah rekam medis yang dipilh dan melakukan wa-wancara ulang bila dianggap perlu, sesuai temuan yang ada di re-kam medis tersebut; dengan bantuan staf RS, surveior melengkapiformulir. Satu kolom formulir dipakai untuk satu rekam medis yangditelaah. Jika lebih dari 5 rekam medis yang ditelaah, surveior akanmenggunakan formulir lain.

5) Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akanmencontreng “Y” (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa per-syaratan elemen dipenuhi, “T” (tidak) jika elemen tidak dipenuhi,atau “TDD” jika elemen tidak berlaku di rekam medik pasien.

6) Tim surveior akan mengumpulkan formulir yang telah diisi untuk di-pakai menentukan skor. Temuan yang diperoleh secara telaah aktifatau pasif dari rekam medik digabungkan untuk membuat skor ga-bungan.

c. KTS menyimpan formulir dan menggunakan formulir ini agar dapat me-nunjang temuannya dalam kegiatannya melakukan survei.

10. Penjelasan tentang Perencanaan Surveia. Tujuan : Surveior membahas data dan informasi tentang RS dan agenda

survei;serta memilih pasien telusur, DPJP dan Perawat Penanggung Ja-wab Pelayanan (PPJP)/perawat pelaksana pelayanan.

b. Peserta : semua Surveior, Koordinator survei RS/ Ketua Tim AkreditasiRS.

c. Siapkan :1) Data peningkatan kinerja, termasuk risalah rapat komite peningkatan

mutu pelayanan. Bagi RS yang baru pertama kali survei maka datayang harus tersedia adalah dalam kurun waktu 4 bulan sebelumsurvei, bagi RS yang sudah survei ulang maka data yang harus di-siapkan adalah dalam kurun waktu 12 bulan sebelum survei dilak-sanakan.

2) Data surveilans Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), ter-masuk risalah rapat Panitian PPI RS. Bagi RS yang baru pertama

6

kali survei maka data yang harus tersedia adalah dalam kurun waktu4 bulan sebelum survei, bagi yang sudah survei ulang maka datayang harus disiapkan adalah dalam kurun waktu 12 bulan sebelumsurvei dilaksanakan.

3) Evaluasi rencana Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK).Surveior akan evaluasi dokumen ini sebagai persiapan melaksa-nakan peninjauan keliling RS.

4) Risalah pertemuan MFK antar unit. Bagi RS yang baru pertama kalisurvei maka data yang harus tersedia adalah dalam kurun waktu 4bulan sebelum survei, bagi yang sudah survei ulang maka data yangharus disiapkan adalah dalam kurun waktu 12 bulan sebelum surveidilaksanakan.

5) Daftar departemen/unit/instalasi/area/program/layanan diRS6) Daftar terkini pasien rawat inap, termasuk nama, diagnosis, umur,

tanggal masuk rawat, dokter yang merawat, dan unit/ pelayanan.7) Daftar jadwal operasi dan tindakan invasif yang dilakukan hari itu,

termasuk semua operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasijantung, endoskopi dan fertilisasi in vitro dan in vivo.

8) Daftar rencana kunjungan rumah pasien operasi (untuk perawatanluka), termasuk jenis layanan, disiplin, tanggal masuk dirawat danlokasi (bila ada).

9) Nama staf RS yang dapat membantu surveior dalam merencanakanmemilih telusur.

11. Penjelasan tentang Telusur Individual & Sistem Telusur Individual.a. Tujuan :Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk

menilai kinerja RS melaksanakan standar.b. Proses :

1) Surveior melakukan pembicaraan denganstaf RS terkait denganasuhan pasienybs : perawat, dokter, manajer kasus, tenaga farmasi,tenaga laboratorium dan staf lainnya.

2) Mengikuti alur pelayanan, perlakuan, asuhan yang diberikan kepadapasien oleh RS dan di RS, yang dicatat di dalam rekam medik.

3) Melakukan evaluasi tata hubungan antara disiplin ilmu, departemen,program, layanan atau unit dalam melaksanakan fungsinya membe-rikan layanan, perlakuan atau asuhan, termasuk kontinuitas pela-yanan.

c. Telusur & telaah asuhan melalui elemen2 a.l. :1) Telaah rekam medik bersama dengan orang yang bertanggung ja-

wab terhadap asuhan, tindakan dan pelayanan. Jika orang yang

7

bertanggung jawab tidak ada, surveior dapat membicarakan denganstaf lain. Kehadiran supervisor dalam pembicaraan ini dibatasi. Staflain yang terlibat dalam asuhan pasien akan bertemu dengan sur-veior pada waktu telusur dilakukan.

2) Observasi langsung asuhan pasien.3) Observasi proses pengobatan.4) Observasi penanganan masalah pencegahan dan pengendalian

infeksi.5) Observasi proses perencanaan asuhan.6) Diskusi tentang data yang digunakan, termasuk data yang digu-

nakan dalam menangani peningkatan mutu, informasi yang sudahdiolah, peningkatan yang sudah terlaksana menggunakan data dandeseminasi data.

7) Observasi dari dampak terhadap keselamatan lingkungan.8) Peran staf dalam menekan risiko lingkungan.9) Telaah tentang proses dan penanganan peralatan emergensi.10) Wawancara dengan pasien atau keluarga pasien (jika disetujui pa-

sien atau keluarganya). Pembicaan terfokus pada asuhan yangditerima pasien dan mencocokkan masalah yang diketahui surveiorse-lama telusur.

11) Jika mengunjungi unit gawat darurat, surveior akan menelaahtentang manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien. Masalahalur pasien juga dapat diamati di area pelayanan penunjang atauditempat lain. Sebagai contoh, jika pasien menerima transfusi darah,surveior mengunjungi bank darah.

12) Surveor mencari dua atau tiga rekam medik pasien untuk menco-cokkan masalah yang telah dicatat sebelumnya. Surveior akan me-minta bantuan staf di unit, program atau pelayanan untuk menelaahrekam medik tambahan. Kriteria berikut ini digunakan surveior untukmemilih rekam medik tambahan.

13) Diagnosis atau pemeriksaan (test) yang sama atau mirip.14) Pasien yang akan pulang.15) Diagnosis sama tetapi dokter berbeda.16) Pemeriksaan sama tetapi lokasi berbeda.17) Umur atau kelamin sama.18) Lama dirawat.19) Wawancara staf.20) Telaah risalah atau prosedur jika diperlukan.

d. Kriteria pemilihan telusur, pasien2 :1) Dialisis

8

2) Psikiatri3) Anak atau pasien neonatal4) Kebidanan5) Menerima layanan pencitraan (imaging)6) Menerima layanan rehabilitasi medik7) Terkait dengan telusur sistem, seperti pencegahan dan pengenda-

lian infeksi dan manajemen pengobatan8) Yang diterima dari RS lain dengan perawatan panjang, pasien pe-

langgan dari RS jiwa yang berobat jalan, dan pasien yang menerimapelayanan di rumah/home care (bila ada).

9) Yang akan keluar hari itu atau keluar keesokan harinya.10) Yang menerima program silang : Pasien yang direncanakan menerima layanan di rumah (home

care). Pasien yang masuk atau keluar RS untuk keperluan layanan

lanjutan. Telusur Sistem : MPO.a. Tujuan sesi ini ialah membahas proses RS mengelola manajemen dan

penggunaan obat termasuk membahas risiko dalam sistem ini.b. Sistem telusurMPO terdiri 3 bagian :

1) Bagian ini terdiri dari telusur obat mulai dari perintah (order) pesanansampai penyerahan kepada pasien dan monitoringnya. Obat yangdipilih sebagai telusur adalah pada umumnya obat risiko tinggi/ke-waspadaan tinggi.

2) Pertemuan dengan kelompok kecil yang terlibat dengan sistempengobatan perlu diadakan. Topik diskusi meliputi: Telaah kebijakan. Telaah evaluasi sistem manajemen dan penggunaan obat di-

adakan setiap tahun dan tindak lanjutnya untuk memperbaikisistem berdasar evaluasi tadi.

Telaah berdasar data terkait dengan layanan baru atau peru-bahan dari sistem pengobatan.

3) Bagian terakhir terdiri dari telaah data terkait kesalahan medis (me-dical error), nyaris cedera dan reaksi obat yang membahayakan.Data ini ditelaah di sesi ini dan bukan di sesi Sistem Telusur PMKP.

Telusur Sistem : PPIa. Tujuan : mampu melaksanakan hal-hal sbb. :

1) Identifikasi kekuatan dan masalah potensial di program PPI.2) Mulai tetapkan tindakan yang perlu untuk menyelesaikan masalah

yang diketemukan dalam proses PPI.

9

3) Mulai menetapkan derajat kepatuhan terhadap standar.4) Tetapkan masalah pencegahan dan pengendalian yang memerlukan

pemeriksaan lebih lanjut.b. Proses :

1) Telusur akan dimulai dengan diskusi kelompok kecil dengan per-orangan yang bertanggung jawab terhadap Program Pencegahandan Pengendalian Infeksi / Infection Prevention and Control Nurse(IPCN) dan Panitia PPI-RS.

2) Dalam diskui kelompok, surveior akan memperoleh manfaat untukmemahami program pencegahan dan pengendalian infeksi, sistempengawasannya dan akan menentukan area potensial yang akandapat diperiksa pada waktu melakukan kunjungan ke area pasiendan area bermasalah lainnya yang memerlukan pembicaraan lebihlanjut dengan staf yang mempunyai pengetahuan tentang ProgramPencegahan dan Ppengendalian Iinfeksi.

3) Surveior akan berpindah ke area lain untuk melakukan telusur ten-tang proses pencegahan dan pengendalian infeksi diseluruh RS.

4) Surveior akan mengamati staf dan melibatkan mereka dalam diskusitentang praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di setiap areayang telah dikunjungi pada waktu melakukan kegiatan sistem telusurdilakukan.

Telusur Sistem : PMKPa. Tujuan :Sesi ini fokus pada kegiatan-kegiatan di RS dalam peningkatan

mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untukmengelola risiko.

b. Standar & masalah yang dibahas : PMKP, PPI, TKP, MPOc. Dokumen atau bahan yang diperlukan :

1) Laporan dari indikator klinis dan manajerial2) Root Cause Analysis (RCA)3) Asesmen risiko secara proaktif4) Pedoman praktek klinik dan clinical pathways5) Komite Mutu/Tim KPRS

Telusur Sistem : MFKa. Tujuan : Sesi ini memberikan pedoman untuk evaluasi MFK dan kinerja

manajemen risiko. Surveior dan RS akan melaksanakan hal-hal dibawahini:1) Identifikasi masalah dan kekuatan didalam proses MFK.2) Identifikasi atau menetapkan langkah menanggulangi masalah.3) Evaluasi atau tentukan tingkat kepatuhan RS terhadap standar.

b. Proses :

10

1) Waktu menyelenggarakan sesi ini kurang lebih 60 – 90 menit. Ke-giatan diskusi kelompok (bagian pertama dari sesi) merupakan 30%dari sesi ini dan berlangung setelah surveior menelaah dokumendibawah ini : Evaluasi tahunan rencana MFK yang terkait dengan risiko

lingkungan. Risalah pertemuan antar disiplin di tim MFK selama 12 bulan

terakhir untuk survei ulang dan 4 bulan untuk urvei awal.2) Juga penting bahwa pemantauan MFK yang dilakukan oleh anggota

lain tim surveior juga dibicarakan dalam sesi ini.3) Surveior mengamati dan evaluasi kinerja RS dalam mengelola risiko

MFK. Kegiatan ini merupakan 70% dari sesi dan berlangsung se-telah acara diskusi kelompok.

4) Proses manajemen risiko yang dipilih untuk melakukan observasidan evaluasi lebih lanjut didasarkan atas : Dokumen MFK yang telah ditelaah sebelumnya. Pengamatan oleh tim survei lain. Pengetahuan yang diperoleh selama diskusi kelompok..

12. Pertemuan Tim Surveior tiap sore haria. Tujuan :terlaksananya penilaian, telaah, telusur yang adekuat, seragam

dan proporsional. Persiapan untuk pertemuan esok pagi Masukan & Kla-rifikasi.

b. Proses :1) Masing-masing surveior menyampaikan pengalaman penilaiannya,

temuan yang penting, pencocokan tentang tercapai penuh / sebagian/ tidak / TDD.

2) Diskusi.3) Hal-hal yang akan disampaikan esok pagi, termasuk untuk Exit Con-

ference.13. Penjelasan Masukan &Klarifikasi

a. Tujuan : Untuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapatberpengaruh terhadap keputusan survei.

b. Proses : Surveior memberikan :1) Memberi rangkuman kegiatan survei yang telah selesai dilakukan

sehari sebelumnya,2) Memberi komentar umum tentang masalah penting dari hasil ke-

giatan survei sehari sebelumnya.3) Mencatat secara spesifik temuan positif.4) Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah

penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhan terhadap

11

standar. Surveior tidak memberi laporan tentang observasi tunggalyang tidak berpengaruh pada skor.

5) Beritahu RS bahwa temuan akhir dari standar apapun hanya mung-kin jika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.

6) Beri kesempatan RS memberi informasi yang belum sempat disam-paikan waktu survei berlangsung sehari sebelumnya.

7) Perhatikan permintaan RS untuk membahas temuan dan berita-hukan kapan diskusi ini dapat dilakukan.

8) Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau mem-buat telaah dari bukti kepatuhan tentang masalah yang timbul.

9) Bahas acara survei untuk hari berikutnya (termasuk penunjukkantelusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai kebutuhanRS atau kebutuhan untuk melakukan asesmen terhadap sebuah ma-salah di dalam mata acara “kegiatan survei terfokus”.

10) Tutup acara briefing harian dan alihkan ke acara berikut sesuaiacara

c. Surveior “Do Not” :1) Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari sebelumnya

kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yang diketemukan.2) Bahassecara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik, dan

pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatan telusur.3) Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas

masalah yang terjadi sehari sebelumnya.14. Penjelasan Wawancara dgn Pimpinan – TKP

a. Tujuan :Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi antara DirekturUtama, Direksi dan Staf di RS dalam rangka menyelesaikan masalahyang berhubungan dengan kinerja RS.

b. Peserta :1) Direktur Utama dan Direksi RS.2) Pimpinan RS yang lain.3) Dewan Pengawas RS / yang mewakili pemilik.4) Ketua Komite Medik.5) Pimpinan keperawatan RS.6) Ketua Komite/Tim Mutu RS.7) Pimpinan senior lainnya.

c. Masalah yang dibahas :1) Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP).2) Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS).3) Hak Pasien dan Keluarga (HPK).4) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).

12

5) Pelayanan Pasien (PP).6) Manajemen dan PenggunaanObat (MPO).7) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).

d. Bahan yang dibutuhkan :1) Struktur organisasi RS.2) Uraian Visi dan Misi RS.3) Anggaran belanja.4) Dokumen rencana strategik.5) Manajemen sumber daya manusia.6) Rencana manjemen Informasi.7) Rencana manajemen mutu.8) Lembar kerja (work sheet)peraturan dan perundangan.

15. Exit Conferencea. Tujuan :melaporkan kepada pimpinan RS temuan surveior dan menye-

lesaikan masalah interpretasi yang diketemukan selama survei.b. Peserta :

1) Direksi RS.2) Pimpnan RS yang lain.3) Ketua Dewan Pengawas.4) Ketua Komite Medik.5) Pimpinan keperawatan.6) Peserta lain, sesuai arahan pimpinan RS.

c. Proses :1) Diskusi dengan pimpinan kunci tentang laporan survei dan proses

tindak lanjutnya, termasuk telaah Perencanaan Perbaikan Stratejik(PPS) .

2) Diskusi meliputi topik: Tujuan pertemuan. Ringkasan temuan terkait standar. Diskusi tentang temuan yang masih dipertanyakan atau ada

perbedaan perspektif. Isi laporan resmi. Tindak lanjut temuan survei, seperti PPS atau tindak lanjut

survei terfokus.3) Penyajian resmi garis besar laporan kepada pimpinan RS.

16. Penjelasan Penilaiana. Penilaian akreditasi RS dilakukan melalui evaluasi penerapan Standar

Akreditasi RS KARS v.2012 yang terdiri dari 15 Bab

13

b. Penilaian suatu Bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua)Standar pada bab tsb, dan menghasilkan nilai persentase bagi bab ter-sebut.

c. Penilaian suatu Standar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinyaElemen Penilaian (EP), menghasilkan nilai persentase bagi standar ter-sebut.

d. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai :1) Tercapai Penuh (TP) diberikan nilai 10.2) Tercapai Sebagian (TS) diberikan nilai 5.3) Tidak Tercapai (TT) diberikan nilai 0.4) Tidak Dapat Diterapkan (TDD) tidak masuk dalam proses peni-

laian dan perhitungan.e. Penentuan nilai 10 (sepuluh) :

1) Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dariminimal 5 telusur pasien / pimpinan / staf.

2) Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi.

3) Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut : Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang

f. Penentuan nilai 5 (lima) :1) Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 7 dari 10) dari temuan

atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.2) Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian area / unit

kerja yang seharusnya dilaksanakan.3) Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh / lengkap.4) Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak

dapat dipertahankan.5) Data mundur sebagai berikut : Untuk survei awal :1 sampai 4 bulan mundur. Untuk survei lanjutan : 1 sampai 12 bulan mundur.

g. Penentuan nilai 0 (nol)1) Jika < 19 % dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, ob-

servasi dan dokumen.2) Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di area / unit kerja di mana

harus dilaksanakan.3) Regulasi tidak dilaksanakan.4) Kebijakan / proses tidak dilaksanakan.5) Data mundur sebagai berikut : Untuk survei awal : kurang 1 sampai 4 bulan mundur.

14

Untuk survei lanjutan : kurang 1 sampai 12 bulan mundur.h. Penentuan Tidak Dapat Diterapkan (TDD) :

Sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika per-syaratan EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi RS, pe-layanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya organisasi RS tidakmelakukan riset.

i. Ketentuan penilaian lainnya :Mempertimbangkan dampak dan kekritisan.Nilai dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain, seperti dampak atau ke-kritisan terkait ketidak patuhan terhadap standar dan EP. Dampak di-artikan sebagai pengaruh atau hasil dari temuan.Kekritisan adalah tingkatatau ukuran dari temuan yang penting.Penting untuk dicatat bahwa dam-pak dan kekritisan tidak dapat ditentukan berdasar aturan atau berdasarpendapat individu. Dampak dan kekritisan adalah keputusan dari seluruhanggota tim surveior, biasanya pada saat temuan setiap surveior diin-tegrasikan menjadi skor akhir dari sebuah EP.Dampak dan kekritisan mempengaruhi skor melalui dua cara sebagaiberikut :1) Dampak persentase keluhan tertentu atau jumlah observasi yang

tidak memenuhi kepatuhan standar sangat menjadi penting. Sebagaicontoh, diketemukan di 1 (satu) berkas rekam medis pasien ada 12resep obat tidak lengkap yang dibuat oleh satu dokter mem-punyaidampak kecil dan di beri skor sebagai satu temuan. Dua belas (12)resep yang tidak lengkap dibuat oleh 12 dokter di rekam medis 12pasien yang berbeda menunjukkan adanya bahaya lebih besar un-tuk pasien dan akan di beri skor sebagai temuan berlipat ganda.Jadi, contoh rekam medis/atau resep untuk dilakukan telaahan harusdipilih sedemikian rupa untuk dapat menunjukkan dampak palingbesar.

2) Kekritisan dari temuan, dan bukan jumlah observasi yang tidak me-menuhi kepatuhan (non-compliance), juga penting. Sebagai contoh,observasi terhadap 1 blok exit darurat dari 12 exit darurat adalah te-muan kritis jika exit yang diobservasi tersebut berada di area pela-yanan padat pasien. Observasi menjadi kurang kritikal jika blok exitberada di area gudang yang tidak banyak digunakan.

j. Elemen Penilaian yang multi tafsir.Catatan : standar-standar berikut diambil dari, Standar Akreditasi RS,v.2012. Setiap standar mempunyai EP yang berisi ketentuan-ketentuan(misalnya, element a) sampai h) terdapat di kalimat Maksud dan Tu-juan).Penjelasan diberikan di setiap standar tentang bagaimana evaluasi

15

dilakukan terhadap Maksud dan Tujuan dan kemudian digabungkan men-jadi satu skor tunggal.

Standar HPK.6.1Analisisnya adalah informasi diberikan kepada pasien. EP.1 menyebut bahwa in-formasi diberikan “relevan dengan kondisi mereka dan pelayanan yang direnca-nakan”. Jadi, para surveior akan menggunakan berbagai sumber informasi, sepertitanya jawab dengan staf, pasien, keluarga pasien dan melihat berkas rekam medisuntuk memastikan bahwa informasi diberikan kepada pasien.Standar AP.1.9Analisisnya adalah menggunakan elemen a) sampai i) bagi setiap proses kematianpasien seperti yang ditunjukkan dari kondisi pasien. Para surveior akan menggu-nakan berbagai sumber informasi, seperti wawancara staf, pasien, keluarga pasien,dan menelaah rekam medis untuk memastikan apakah informasi sudah diberikankepada pasien.Standar AP.5.9Analisisnya adalah program pengendalian mutu. Setiap dari elemen a) sampai e)yang dimasukkan kedalam program diberikan skor di EP terpisah (EP.2 sampai EP.5), dengan kecuali elemen d) yang diberi skor di AP.5.5, EP.4.Pelaksanaan program diberi skor di EP.6. Semua elemen yang ada harus dilak-sanakan untuk EP.6 yang harus diberi skor “tercapai penuh”. Jika hanya 2 atau 3elemen dilaksanakan, EP.6 akan di beri skor “tercapai sebagian”, dan jika hanyasatu elemen yang telah dilaksanakan, maka EP adalah “tidak tercapai”.Standar PP.1Analisisnya adalah pemberian pelayanan seragam di dalam RS. Para surveiorkemungkinan menggunakan informasi beragam, seperti wawancara staf, pasien,keluarga pasien, menelaah rekam medis dari pasien dan kunjungan di unit pela-yanan pasien untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan merupakan pe-layanan seragam.StandarPP.3.1 sampai PP.3.9Analisisnya adalah kebijakan atau prosedur setiap standar. RS dapat memilih untukmenetapkan kebijakan/prosedur yang memuat semua standar didalamnya. Jika adasebuah kebijakan/prosedur untuk setiap standar, maka setiap kebijakan/prosedurdiberi skor secara terpisah dan harus memasukkan elemen a) sampai f). Jika adasatu kebijakan/prosedur yang terkait dengan kesembilan standar (ini tidak dian-jurkan), maka semua elemen harus di teliti sendiri-sendiri di setiap standar.Standar PP.7Analisisnya adalah termasuk melaksanakan elemen-elemen a) sampai e) setiappasien dalam proses meninggal (dying) dunia. Para surveior kemungkinan akanmenggunakan berbagai informasi, seperti wawancara dengan staf, pasien, keluargapasien dan menelaah rekam medis untuk memastikan bahwa RS menerapkan

16

elemen-elemen untuk pasien yang dalam proses meninggal dunia. Bukti analisis inisebaiknya diperoleh melalui wawancara dengan staf, pasien dan keluarga pasien,dibanding telaah dari rekam medis.Standar PAB.3Analisisnya dari elemen-elemen a) sampai f) adalah kebijakan dan prosedur daritindakan pembiusan (sedasi). Skor diberikan berdasar capaian 50% dari elemen-elemen a) sampai f) yang ditetapkan di dalam kebijakan.Analisis dari elemen-elemen g) sampai k) adalah catatan dari kompetensi staf yangdiijinkan melakukan prosedur pembiusan yang didalamnya harus memuat elemen-elemen g) sampai k).Para surveior mengambil contoh file dari staf yang telah ditetapkan mempunyaikompetensi melakukan pembiusan dan menentukan apakah semua 5 elemen adadidalam file dan tambahkan jumlah elemen yang ada, kemudian bagi jumlah inidengan jumlah elemen. Sebagai contoh, jika ada 10 file kompetensi diperiksa,akanada 50 kemungkinan elemen. Setelah memeriksa catatan di file, ada 22 elemendiketemukan di 10 catatan kompetensi tadi, jadi 22/50= 0,44 (atau 44 %). EP.4akan diberi skor sebagai “tercapai sebagian”.Standar PAB.6Analisisnya adalah pasien yang selesai menjalani pelayanan pasca anestesidengan benar. Elemen-elemen a) sampai c) dari Maksud dan Tujuan menjelaskanada 3 (tiga) cara pilihan yang digunakan untuk menyelesaikan dengan benar pe-layanan pasca anestesi. Oleh karena itu skor EP. 3 diberikan berdasar rekam me-dis dari pasien pasca anestesi yang telah selesai memperoleh layanan berdasaratas 3 metoda yang telah dijelaskan.Standar PAB.7.2Analisisnya adalah laporan singkat operasi yang didalamnya harus terdapat ele-men-elememn a) sampai f). Para surveior akan mengumpulkan rekam medis rekammedik sebagai contoh mengidentifikasi berapa dari 6 elemen ada di laporan ope-rasi, menambahkan jumlah elemen yang ada dan dibagi dengan jumlah elemenyang munigkin ada. Contohnya, jika 10 operasi singkat diteliti dari catatan klinik,ada kemungkinan terdapat 60 elemen. Setelah evaluasi dari operative notes, 42elemen diketemukan di dalam 10 ringkasan, jadi 42/60=0.70 (atau 70 %). EP.1akan dinilai “dicapai sebagian”.Standar MPO.3Setiap elemen a) sampai f) diperlakukan terpisah, sehingga pemberian skor darielemen-elemen ini dilakukan secara individual.Standar MPO.4.1Untuk EP.1, analisisnya adalah kebijakan. Setiap element dari a) sampai i) harusdipertimbangkan didalam kebijakan. Memberi skor EP.1 didasarkan atas berapapersen dari elemen-elemen yang diselesaikan dalam kebijakan

17

Untuk EP.2, analisisnya adalah resep atau order obat. Para surveior akan memuattelahaan berbagai order obat (secara ideal dari berbagai dokter) dan mengi-dentifikasi elemen-elemen dari order obat yang lengkap yang disebut di kebijakan.Standar MPO.5.1Analisisnya adalah resep atau pesanan yang memuat a) sampai g). Akan tetapi,para surveior akan menggunakan sumber informasi campuran, seperti evaluasi dariproses staf ganda (seperti dokter, apoteker, dan perawat) untuk memastikan RSsecara rutin memasukkan elemen-elemen ini dalam telaahan dari order obat. Skormungkin didasarkan atas konsistensi dari staf menyelesaikan prosesnya.Standar PPK.2.1Analisisnya adalah alat menilai (atau semacamnya) di catatan klinik yang terkaitdengan elemen a) sampai e) mengenai variabel pembelajaran dari pasien dankeluarganya.Para surveior akan meperhatikan pada alat evaluasi dari 10 catatan klinik yangdidalamnya kemungkinan terdapat 50 elemen. Sebagai contoh, setelah menelaah10 evaluasi, diketemukan ada 38 elemen, jadi 38/50 = 0,76 (atau 76 %). Skor EP..1 akan di beri skor “tercapai sebagian”.Standar PMKP.2EP. 2 menyatakan bahwa rancangan elemen-elemen termasuk jika ada keterkaitandengan proses yang dirancang atau dimodifikasi. Para surveior akan menggunakancampuran sumber informasi, seperti wawancara dengan berbagai pimpinan, untukmenentukan bagaimana proses baru dirancang atau dimodifikasi. Skoring mungkinberdasar konsistensi dari proses yang diuraikan sewaktu dilakukan wawancara.Standar PMKP.2.1Analisisnya adalah pedoman praktik klinis yang sudah dilaksanakan. Proses untukmemilih dan melaksanakan pedoman praktik klinis termasuk elemen a) sampai h);walaupun begitu, para surveior mungkin akan menggunakan berbagai informasiuntuk mengetahui prosesnya. Investigasi ini termasuk menanyakan bagaimana pe-doman praktik klinis paling baru dipilih, menanyakan proses apa yang ada untukmelaksanakan pedoman, dan barangkali melakukan pengamatan tentang penggu-naan pedoman pada populasi tertentu di unit klinik.Standar PMKP 5Analisisnya untuk EP.2 adalah proses validasi data internal. Skor akan didasarkanatas proses menggunakan kriteria yang ada di elemen-elemen a) sampai f) untukvalidasi data dan melakukan koreksi bila perlu.Analis untuk EP.3 adalah indikator klinik yang diidentifikasi di PMKP.3.1. Skor di-berikan berdasar bagaimana RS menggunakan proses validasi data dari setiap 11indikator klinik baru yang ditetapkan pimpinan RS akan diumumkan kepada publik,atau mengubahnya (seperti adanya perubahan hasil yang tidak dapat dijelaskan,perubahan sumber data, perubahan subjek, dan seperti yang lain-lain).

18

PMKP.6Analisisnya adalah kebijakan/rincian tentang sentinel. Skor diberikan berdasar ataskebijakan untuk mencapai lebih dari 20% dari elemen-elemen a) sampai d).PMKP.11Analisisnya adalah kerangka manajemen risiko. Skor diberikan berdasar kerangkayang memuat komponen-komponen di elemen-elemen a) sampai f).Standar PPI.6Analisisnya untuk EP.1 adalah program pencegahan dan pengendalian infeksi.Program diharapkan memuat elemen-elemen a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan.Analisis dari EP.2 adalah evaluasi data yang dikumpulkan untuk elemen-elemen a)sampai f) dari Maksud dan Tujuan.StandarPPI.7.1.1Analisisnya adalah kebijakan tentang penggunaan kembali peralatan yang ber-fungsi satu kali pakai (single use devices). Skor diberikan berdasar atas kebijakandan pelaksanaan kebijakan untuk menangani lebih dari 20% dari elemen-elemen a)sampai e). (periksa standar EP.3).Standar TKP.5.5Analisisnya adalah proses yang digunakan pimpinan untuk memilih monitoringpada tingkat departemen atau tingkat layanan. Proses menggunakan kriteria yangditetapkan di elemen-elemen a) sampai d), yang sesuai dengan departemen ataulayanannya. Para surveior akan menggunakan berbagai sumber informasi untukmengetahui prosesnya, seperti wawancara dengan pimpinan, telaah program ataukebijakan tentang keselamatan, dan sebagainya.Standar MFK.2Analisisnya adalah rencana atau berbagai rencana untuk menangani elemen-ele-men a) sampai f).Standar MFK.3 dan MFK.3.1Analisisnya adalah evaluasi apakah elemen-elemen a) sampai g) dikerjakan seca-ra individual dari orang yang mengawasi program. Para surveior akan menggu-nakan berbagai sumber informasi untuk menentukan apakah semua elemenditangani,sebagai contoh, dengan menanyakan bagaimana rencana dilaksanakan,wawancara staf bagaimana pendidikan mereka, telaah laporan tahunan yang di-tujukan kepada pemilik RS, dan sebagainya.Standar MFK.6 dan MFK.6.1Analisisnya adalah apakah rencana manajemen kedaruratan dan programmemuatproses untuk melaksanakan a) sampai g). Skor ditentukan berdasar jumlah elemenyang dimasukkan kedalam rencana dan program.

19

Standar KPS.1.1Analisisnya adalah uraian tugas dari setiap individu yang ditentukan di elemen-elemen a) sampai d). Skor ditetapkan berdasar adanya uraian tugas dari setiap ka-tegori jabatan yang ada di RS.Standar KPS.10Analisisnya adalah keputusan untuk mengangkat kembali setiap dokter praktik diklinik. EP.2 menyatakan bahwa keputusan ini mengacu pada hal-hal yang dimuat dia) sampai f) di Maksud dan Tujuan.Jadi, para surveior menanyakan pada pimpinanRS untuk mengidentifikasi informasi yang mereka gunakan sebagai rujukan dalammembuat keputusan mengangkat kembali setiap dokter praktik klinik.Standar MKI.18Analisisnya adalah kebijakan untuk menentukan apa yang diperlukan untuk mem-buat dan menjalankan kebijakan dan prosedur di RS. Skor ditetapkan berdasarkanpenanganan lebih dari 50% dari elemen-elemen a) sampai h) yang ada di kebi-jakan.17. Kelulusan Akreditasi

Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei oleh Tim Surveior dan prosespengambilan keputusan kelulusan akreditasi oleh Komisioner KARS.Tingkatan kelulusan akreditasi ada 4 (empat) tingkat dengan kriteria sebagaiberikut :a. Akreditasi Tingkat Dasar

1) RS mendapat akreditasi tingkat dasar bila memenuhi ketentuansebagai berikut :a. Empat bab mempunyai nilai minimal 80 %, yaitu Bab Dasar :1. Sasaran Keselamatan Pasien RS.2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK).3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK).4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

b. Sebelas bab lainnya mempunyai nilai minimal 20 %.2) Ketentuan survei ulang :

Bila pada 4 (empat) bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapimasih diatas 60 % maka RS diberi waktu untuk melakukan per-baikan, survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan danpaling lambat 6 (enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARSdengan biaya dari RS. Jumlah surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 –3 hari tergantung jumlah bab dasar yang akan dilakukan surveiulang dan besar kecilnya RS.

3) Tidak terakreditasia. Bila pada 4 (empat) bab dasar ada nilai kurang dari 60 %.

20

b. Bila 4 (empat) bab dasar nilai sudah 80 % tetapi pada 11(sebelas) bab lainnya ada bab yang nilai kurang dari 20 %

b. Akreditasi Tingkat Madya1) RS mendapat akreditasi tingkat madya bila memenuhi ketentuan

sbb :a. Empat bab dasar mempunyai nilai minimal 80 %.b. Ada empat bab lainya dengan nilai 80 %.c. Tujuh bab sisanya mempunyai nilai minimal 20 %.

2) Ketentuan survei ulang :Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar . Bila pada 4(empat) bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60% maka rumah sakit diberi waktu untuk melakukan perbaikan, sur-vei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lam-bat 6 (enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS denganbiaya dari RS. Jumlah surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 – 3 haritergantung jumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang danbesar kecilnya RS.

3) Tidak terakreditasi tingkat madyaBila 4 (empat) bab dasar nilai sudah 80 %, dan 4 bab lainnya nilaisudah 80 % tetapi pada 7 (tujuh) bab sisa ada bab yang nilai ku-rang dari 20 %.

c. Akreditasi Tingkat Utama1) RS mendapat akreditasi tingkat utama bila memenuhi ketentuan

sbb :a. Empat bab dasar mempunyai nilai minimal 80 %.b. Ada 8 (delapan) bab lainya dengan nilai 80 %.c. Tiga bab sisanya mempunyai nilai minimal 20 %.

2) Ketentuan survei ulang :Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar. Bila pada 4(empat) bab dasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60% maka RS diberi waktu untuk melakukan perbaikan, survei ulangakan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6(enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dariRS. Jumlah surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 – 3 hari tergantungjumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar ke-cilnya RS.

3) Tidak terakreditasi tingkat utamaBila 4 (empat) bab dasar nilai sudah 80 %, dan 8 (delapan) bablainnya nilai sudah 80 % tetapi pada 3 (tiga) bab sisa ada babyang nilai kurang dari 20 %.

21

d. Akreditasi Tingkat ParipurnaAkreditasi tingkat paripurna diberikan kepada rumah sakit dengan ketentuansebagai berikut :a. Limabelas Bab masing-masing harus mempunyai nilai minimal 80 %b. Ketentuan survei ulang :

Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar. Bila pada 4 (empat) babdasar ada nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % maka rumah sakit diberiwaktu untuk melakukan perbaikan, survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga)bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan. Surveior akan ditunjuk oleh KARS denganbiaya dari RS. Jumlah surveior 1 – 2 orang, lama survei 2 – 3 hari tergantungjumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya RS.

*****Edisi I : 17-1-13*****