buku saku kars

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

VISI Menjadi Badan Akreditasi Berkelas Internasional

MISI Menjadikan Rumah Sakit Bermutu, Fokus pada Pasien, Berstandar Internasional Melalui Akreditasi Rumah Sakit

Memperoleh Pengakuan Internasional dari Badan Akreditor Internasional dan Pengakuan Masyarakat baik di tingkat Nasional maupun Internasional

NILAI NILAI Integritas Profesionalisme Komitmen Team Work

Kode Etik Surveior

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.2. Bersikap jujur dan tidak memihak.3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit.8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian.9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen RS dan instrumen akreditasi.10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.

Kode Etik SurveiorDo not list

1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa 2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference4. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam menyiapkan dokumen dll)5. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi 6. Meminta Fasilitas RS untuk mengajak keluarga7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar kemampuan RS8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok ) selama kegiatan survei10. Minum minuman keras11. Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan pada saat penilaian (bagi wanita)12. Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (bagi Pria )13. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS14. Meminta oleh-oleh 15. Memangkas jumlah hari survei16. Meninggalkan RS disaat jam kerja17. Menjanjikan kelulusan 18. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS19. Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain

Kode Etik SurveiorDo list

1. Berwajah gembira, agar tak ada ketakutan dari staf RS2. Bersikap komunikatif 3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan mutu4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen 6. Berpakaian Rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki)7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No.PERTANYAANJAWABAN

1.Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit : (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011) Ketepatan Identifikasi Pasien Peningkatan komunikasi yang efektif; Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi; Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan Pengurangan risiko pasien jatuh.

2.Ketepatan Identifikasi Pasien Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi pasien. Sedikitnya ada 2 identitas misalnya menggunakan NAMA,TANGGAL LAHIR atau NAMA IBU KANDUNG. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

3. Prosedur verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat : Sebelum pemberian obat, Sebelum pemberian darah atau produk darah, Sebelum pengambilan darah dan sampel lain untuk pemeriksaan klinis Sebelum memberikan pengobatan dan tindakan lain.

4.Macam- macam gelang identifikasi yang dapat digunakan RS : Gelang identifikasi Pasien laki-laki : BIRU MUDA Pasien perempuan : MERAH MUDA Gelang pasien risiko jatuh : KUNING Gelang alergi : MERAH

5.Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation Background Assessment Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan. Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien. Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.

6.Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medication)Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA).Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja : kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]Pengelolaan high alert medication: Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan High Alert Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan High Alert dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan

7.Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien OperasiMaksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk : memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar; memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator/orangyang akan melakukan tindakan. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut. Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan.Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi. Tanda dapat berupa X , anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan dioperasi. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar) kasus intervensi seperti kateter jantung kasus yang melibatkan gigi prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

9.Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan KesehatanSemua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni: Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien Sebelum tindakan asepsis Sesudah terkena cairan tubuh pasien Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasienRumah sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tanganAda 2 cara cuci tangan yaitu :1. HANDWASH dengan air mengalir waktunya : 40 60 detik2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol waktunya : 20 30 detik

10.Pengurangan Risiko Pasien JatuhPenilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY.

parameterkriterianilaiskorUsia< 3 tahun3 7 tahun7 13 tahun 13 tahun4321Jenis kelaminLaki-lakiPerempuan21DiagnosisDiagnosis neurologiPerubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)Gangguan perilaku / psikiatriDiagnosis lainnya4321Gangguan kognitifTidak menyadari keterbatasan dirinyaLupa akan adanya keterbatasanOrientasi baik terhadap diri sendiri321Faktor lingkunganRiwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasaPasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumahPasien diletakkan di tempat tidurArea di luar rumah sakit4321Respons terhadap:Pembedahan/ sedasi / anestesiPenggunaan medikamentosaDalam 24 jamDalam 48 jam> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesiPenggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkosePenggunaan salah satu obat di atasPenggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi321321SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11: risiko rendah Skor 12: risiko tinggi

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING ParameterSkriningJawabanKeterangan NilaiSkorRiwayat jatuhapakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?Ya / tidakSalah satu jawaban ya = 6jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?Ya/ tidakStatus mentalapakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)Ya/ tidakSalah satu jawaban ya = 14apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang)Ya/ tidakapakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas)Ya/ tidakPenglihatanapakah pasien memakai kacamata?Ya/ tidakSalah satu jawaban ya = 1apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?Ya/ tidakapakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula?Ya/ tidakKebiasaan berkemihapakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)Ya/ tidakya = 2Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)0jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan1memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)2tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total3Mobilitasmandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)0berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)1menggunakan kursi roda2imobilisasi3Total skor Keterangan skor:0-5 = risiko rendah6-16 = risiko sedang17-30 = risiko tinggi

FAKTOR RISIKOSKALA POIN SKOR Riwayat jatuhya25tidak0i Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis)ya15tidak0Alat bantuBerpegangan pada perabot30tongkat/alat penopang15tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring0Terpasang infusya20tidak0Gaya berjalanterganggu20lemah10normal/tirah baring/imobilisasi0Status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki15sadar akan kemampuan diri sendiri0TotalMORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Kategori:Risiko tinggi= 45Risiko sedang= 25 44Risiko rendah= 0 - 24Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO.PERTANYAANJAWABAN

1. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data data medisnya.j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran perundang undangan.

2.Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)

3.Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran ) Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.a.Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah. b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :1) Ayah/ Ibu Kandung2) Saudara saudara kandung

c.Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :1)Ayah/Ibu Adopsi2)Saudara saudara Kandung3)Induk Semang

d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:1)Ayah/Ibu kandung2)Wali yang sah3)Saudara Saudara Kandung

e.Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.1)Wali2)Curator

f.Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.1)Suami/ Istri2)Ayah/ Ibu Kandung3)Anak- anak Kandung4)Saudara saudara Kandung

TINDAKAN KEDOKTERANDokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * JENIS INFORMASIISI INFORMASITANDA ( )Diagnosis (WD dan DD)Dasar diagnosisTindakan KedokteranIndikasi Tindakan Tata CaraTujuanRisikoKomplikasiPrognosisAlternatif Lain-lainDengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusiTandatanganDengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien . telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminyaTandatangan* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekatInformed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

4.Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.

5.RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai. Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.

6.Pasien dilindungi dari kekerasan fisik. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun petugas. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut. Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

7.Rumah sakit mengambil langkah melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan. Rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barang milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses mencatat nilai barang tersebut dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri.

8.Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)


1.Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 004 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

2.Untuk mengetahui pencapaian keberhasilan pemberian informasi dan edukasi, RS melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan.

3.Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)


1.Definisi Kejadian Sentinel : Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Kejadian sentinel : Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2.Pelaporan Insiden :

3.Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting1. asesmen pasien;2. pelayanan laboratorium;3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);7. penggunaan anestesi dan sedasi;8. penggunaan darah dan produk darah;9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;11. riset klinis;

Paling sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang ditetapkan.

Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :1. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;2. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;3. manajemen risiko;4. manejemen penggunaan sumber daya;5. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;6. harapan dan kepuasan staf;7. demografi pasien dan diagnosis klinis;8. manajemen keuangan; 9. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)


1.Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.

2.Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHARumah sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS RS.

3.Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy of Shortcourse)Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)


1.Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah diidentifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.

2.Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran pasien rawat jalan.Proses Penerimaan Pasien Rawat InapProses Penerimaan Pasien Rawat Jalan Proses Penahanan Pasien untuk diobservasi

3.Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

KATEGORIWAKTU TUNGGU MAKSIMUMINDIKATOR AMBANG KINERJAATS 1Segera100%ATS 210 menit80%ATS 330 menit75%ATS 460 menit70%ATS 5120 menit70%Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage Scale)

ATS 1Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.Gambaran Klinis :1. Henti jantung2. Henti napas3. Distress pernapasan4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit5. Sesak berat6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS 150 x/menit Hipotensi Kehilangan banyak darah Nyeri dada4. Nyeri hebat dengan penyebab lain5. BSL < 2 mmol/lt6. GCS < 13, penurunan respon7. Hemiparese/ dysphasia mendadak8. Demam dengan tanda-tanda kejang9. Asam atau basa yang mengenai mata10. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi)11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya)12. Keracunan13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum)14. Kasus psikiatri : Kekerasan/ agresivitas Ancaman terhadap diri sendiri Kecanduan ATS 3Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi mengancam kehidupan.Gambaran klinis :1. Hipertensi berat2. Kehilangan banyak darah3. Napas pendek4. Saturasi oksigen 90-95%5. BSL > 16 mmol/lt6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid7. Muntah persisten8. Dehidrasi9. Cedera kepala10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi16. Anak-anak berisiko17. Kasus- kasus psikiatri : Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri Psikotik akut Kecanduan/ potensi untuk menyerang18. Riwayat kejang

ATS 4Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi mengancam kehidupan.Gambaran klinis :1. Perdarahan sedang2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran5. Nyeri sedang6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir9. Nyeri abdomen tidak spesifik10. Kasus- kasus psikiatri : Masalah kesehatan mental Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau orang lainATS 5Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.Gambaran klinis :1. Nyeri ringan2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis3. Gejala ringan dari sakit yang stabil4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)6. Imunisasi7. Kasus kasus psikiatri : Gejala kronik Krisis sosial, secara klinis pasien sehat

4.RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya.Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RS Royal Progress memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.

5.Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis.Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter senior) : a. Derajat 0: Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di rumah sakit tujuan; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer).

b. Derajat 1: Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi olehparamedis, ambulans, perawat, dan atau dokter (selama transfer).

c. Derajat 2: Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).

d. Derajat 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang intensif / IGD atau paramedis lainnya).

Prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit :

PASIENPETUGASPENDAM PINGKETERAMPILAN YANG DIBUTUHKANPERALATAN UTAMADERAJAT 0 TPK/Petugas Keamanan Bantuan hidup dasarDERAJAT 0,5 (ORANG TUA/ DELIRIUM) TPK/Petugas Keamanan Bantuan hidup dasarDERAJAT 1 Perawat/ Petugas berpengalaman (sesuai kebutuhan pasien) Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obat- obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan trakeostomi dan suction Oksigen, suction, tiang infusportabel, pompa infus dengan baterai, oksimetri denyut DERAJAT 2 Perawat dan Petugas keamanan/ TPK Semua ketrampilan di atas, ditambah: dua tahun pengalaman dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan, defibrillator, monitor) Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defibrillator DERAJAT 3 Dokter, perawat, dan TPK/ Petugas keamanan Standar kompetensi dokter harus di atas standar minimal : Dokter:Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat. Harusmengikutipelatihanuntuk transfer pasiendengansakitberat / kritis Perawat:Minimal 2 tahun bekerja di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis Monitor ICU portabel yang Lengkap, ventilator dan alat transfer yang memenuhi standar minimal. TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIENPETUGASPENDAM-PINGKETERAMPILAN YANG DIBUTUHKANPERALATAN UTAMADAN JENIS KENDARAANDERAJAT 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar (BHD)Kendaraan High Dependency Service (HDS)/ Ambulan DERAJAT 0,5 (ORANGTUA /DELIRIUM) Petugas ambulan dan paramedis Bantuan hidup dasarKendaraan HDS/ Ambulan DERAJAT 1 Petugas ambulan dan perawat Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen, suction, tiang infus portabel, Infus pump dengan baterai, oksimetri DERAJAT 2 Dokter, perawat dan petugas ambulans Semua ketrampilan di atas, ditambah: penggunaan alat pernapasan bantuan hidup lanjut, penggunaan kantong pernapasan (bag-valve mask), penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif Ambulan , semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defibrillator bila diperlukan DERAJAT 3 Dokter, perawat, dan petugas ambulan Dokter:Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat. Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakitberat / kritis Perawat:Minimal 2 tahun bekerja di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis Ambulan lengkap/ AGD 118, monitor ICU portabel yang lengkap, ventilator dan peralatan transfer yang memenuhi standar minimal.

6.Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)


1.Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.i. Skor 0= risiko rendahii. Skor 1 = risiko sedangiii. Skor 2= risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).Risiko sedangObservasi: Catat asupan makanan selama 3 hari Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan). Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.Risiko tinggiTatalaksana: Rujuk ke ahli gizi Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).Untuk semua kategori: a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makananb) Catat kategori risiko malnutrisic) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2.Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS Ekspresi wajahSantai0 Meringis1 MenangisTidak menangis 0 Merengek1 Menangis kuat 2 Pola bernapasSantai0 Perubahan bernapas 1 Lengan Santai0 Fleksi/extensi 1 KakiSantai 0 Fleksi/extensi 1 Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun0 Rewel 1 Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.Heart Rate 10% dari baseline 0 11-20% dari baseline 1 >20% dari baseline 2 Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0 Penambahan oksigen diperlukan1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

KATEGORIPARAMETER012WAJAHTidak ada ekspresi tertentu atau senyum Sesekali meringis atau mengerutkan keningSering cemberut, rahang ditarik, dagu tidak tertarik.KAKINormal posisi atausantaiTidak nyaman, gelisah,tegangMenendang, atau kakidisusunACTIVITASBerbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudahMenggeliat, menggeser maju mundur, tegangMelengkung, kakuMENANGISTidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)Erangan atau rengekan,keluhan sesekaliMenangis terus, teriakan atau isak tangis; sering mengeluhCONSOLABILITASKonten, santaiDiyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk,Sulit kenyamanan atau sedang berbicara; distractableSKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebatFLACCS

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORISKORKEWASPADAAN1 tidur pulas / nyenyak2 tidur kurang nyenyak3 gelisah4 sadar sepenuhnya dan waspada5 hiper alertKETENANGAN1 tenang2 agak cemas3 cemas4 sangat cemas5 panicDISTRESS PERNAPASAN1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedakMENANGIS1 bernapas dengan tenang, tidak menangis2 terisak-isak3 meraung4 menangis5 berteriak

PERGERAKAN1 tidak ada pergerakan2 kedang-kadang bergerak perlahan3 sering bergerak perlahan4 pergerakan aktif / gelisah5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepalaTONUS OTOT1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot2 penurunan tonus otot3 tonus otot normal4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kakiTEGANGAN WAJAH1 otot wajah relaks sepenuhnya2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata4 tegangan hampir di seluruh otot wajah5 seluruh otot wajah tegang, meringisTEKANAN DARAH BASAL1 tekanan darah di bawah batas normal2 tekanan darah berada di batas normal secara konsisten3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 15% DENYUT JANTUNG BASAL1 denyut jantung di bawah batas normal2 denyut jantung berada di batas normal secara konsisten3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)5 peningkatan denyut jantung terus-menerus 15%TOTAL SKOR

3.Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inapAsesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang. Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)


1.Pasien dan pelayanan berisiko tinggi Pasien keadaan darurat. Pasien menggunakan layanan resusitasi Pasien dengan pemberian darah dan produk darah. Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan. Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed). Pasien yang menjalani dialisis. Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

2.Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

3.Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.

4.Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.Jenis-jenis :1. Pembatasan Fisik2. Pembatasan Mekanis3. Surveilans Teknologi4. Pembatasan Kimia

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)


1.

Sedasi ringan / minimal (anxiolysis)Sedasi sedang (pasien sadar)Sedasi berat / dalamAnestesi umumResponsRespons normal terhadap stimulus verbalMerespons terhadap stimulus sentuhanMerespons setelah diberikan stimulus berulang / stimulus nyeriTidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeriJalan napasTidak terpengaruhTidak perlu intervensiMungkin perlu intervensiSering memerlukan intervensiVentilasi spontanTidak terpengaruhAdekuatDapat tidak adekuatSering tidak adekuatFungsi kardiovaskularTidak terpengaruhDapat dipertahan-kan dengan baikBiasanya dapat dipertahankan dengan baikDapat terganggu

2.Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :1. Proses verifikasi2. Menandai lokasi yang akan dioperasi3. Time out Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter Bedah/Operatoryang akan melakukan tindakan. Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut. Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan.Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi. Tanda dapat berupa X, anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan dioperasi. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar) kasus intervensi seperti kateter jantung kasus yang melibatkan gigi prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)


1.Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan juga pada buku quality and safety.Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2.Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi stiker high alert berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!.

3. Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit /lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

4.Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.

5.Resep harus memenuhi kelengkapan: Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien anak) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram) Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter. Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau pro re nata, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

6.Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :1. Benar Pasien2. Benar Indikasi3. Benar Obat4. Benar Dosis5. Benar Cara Pemberian6. Benar Waktu Pemberian7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)


1.RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan

2.Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.

KODE ALFABET INTERNASIONAL

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)


Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk : penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang tersedia; penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para calon/kandidat, penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.

Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf. Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan. Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf medis, staf keperawatan dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk memberikan asuhan pasien.

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)


1.Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuningSampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitamSampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.Limbah cair dibuang di spoelhoek/wastafel/kloset

2. Identifikasi risiko infeksi Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa Peralatan dan material single use yang dire-use Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau staf lainnya. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)


1.PROSEDUR EVAKUASITetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasiJangan mencoba mengambil barang yang tertinggalLepaskan sepatu hak tinggiGunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasiJangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyiJalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asapTutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun.Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau tempat lapang yang bebas dari bencana.

2.Prosedur penggunaan APAR: Tarik keluar segel pengaman handle picu Angkat nozel ke area bebas Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar Bawa APAR ke titik api Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3.Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

4.Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.

5.

KODE DARURAT

HAL-HAL YANG PERLU DIWASPADAIKODESIMBOLPANGGILAN DARURATKebakaranMERAH1020Henti jantung pada dewasaBIRU1001Henti jantung pada anak-anakBIRU1001Penculikan bayi / anak-anakMERAH MUDA1020Orang yang membahayakanABU-ABU1020Orang yang membahayakan dengan senjataPERAK1020Ancaman bomKUNING1020Bencana di dalam RSTRIAGE DI RS1020Bencana di luar RSTRIAGE DI LUAR RS1020Tumpahan bahan berbahayaORANYE1020

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT( KARS )Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ; Fax (021) 526 5717Email : [email protected]

FORMULIRANGKET SURVEI

Maksud dan Tujuan : Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei untuk mempertahankan dan meningkatkan pelayanan KARS, sesuai Nilai KARS : Integritas, Profesionalisme, Komitmen, Team work

Petunjuk pengisian :1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit2. Penilaian : 0 (terburuk / terlama) s/d 5 (terbaik / tercepat), beri tanda V3. Coret yang tidak sesuai4. Tambahan keterangan/penjelasan/komentar diisi pada Catatan penjelasan5. Angket dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke : [email protected]

Rumah Sakit : Alamat: Tanggal Survei:

NoUnsur penilaian012345

PELAKSANAAN PERSIAPAN SURVEI

1Komunikasi awal untuk permintaan s/d pelaksanaan survei KARS

2Masa tunggu antara permintaan s/d pelaksanaan survey

3Kepastian jadwal dan nama surveior KARS

4Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan perjalanan tim surveyor

5Pengaturan perjalanan dan penyediaan akomodasi / transportasi lokal

6Kemudahan / kesukaran penjemputan sampai pertemuan dengan surveior

7Secara keseluruhan kepuasan tentang proses persiapan survei

Catatan penjelasan :

PELAKSANAAN SURVEI

1Ketepatan jadwal Acara Pembukaan, disiplin waktu tiap surveyor

2Inter-aksi surveior dengan unsur Manajemen, Kelompok Kerja, Staf dilapangan

3Kemampuan surveior dalam berkomunikasi secara umum, pada saat telusur, juga terkait butir 4,5,8,9

4Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang standar - elemen penilaian - instrumen akreditasi

5Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang aplikasi, rekomendasi atau solusi untuk memenuhi standar - elemen penilaian

6Kejelian meminta bukti Dokumen Regulasi dan Implementasi

7Ketajaman dalam pelaksanaan Observasi

8Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan pelayanan bermutu dan aman

9Perbedaan/gap persepsi jajaran RS dengan surveior tentang standar-elemen penilaian dan implementasinya

10Kesediaan, kejelasan dan manfaat dalam memberi kesan / umpan balik singkat dalam exit conference

11Secara keseluruhan kepuasan tentang proses pelaksanaan survei

Catatan penjelasan :

ASPEK ETIKA SURVEIOR

1Pemeliharaan/penerapan Kode Etik Surveior secara umum

2Penilaian menyangkut butir-butir dalam Kode Etik Surveior serta the DOs dan the DONTs (terlampir), bebrapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan

Catatan ASPEK ETIKA :

Lampiran.Kode Etik Surveior

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.2. Bersikap jujur dan tidak memihak3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.7. Patuh terhadap ketentuan setempat di RS8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen RS dan instrumen akreditasi.10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan

Do Not List1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa 2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference4. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam menyiapkan dokumen dll)5. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi 6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar kemampuan RS8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama kegiatan survei10. Minum minuman keras11. Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan (Bagi wanita)12. Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (Bagi Pria )13. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS14. Meminta oleh-oleh 15. Memangkas jumlah hari survei16. Meninggalkan RS disaat jam kerja17. Menjanjikan kelulusan 18. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS 19. Memberikan komentar negatif terhadap surveior ATAU pembimbing lain

Do List1. Berwajah gembira, agar tak ada ketakutan dari staf RS2. Bersikap komunikatif 3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan mutu4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen 6. Berpakaian rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki/ blaser bagi wanita )7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

Kota tanggal :

Direktur RS

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)Tanda tangan, Nama jelas, Cap jabatan

42

buku saku kars

Documents