7/25/2019 K3 MODIFIKASI

1/2

KARTU KESEHATAN KELUARGA (K3) PUSKESMAS

Desa : Dusun : RT/RW : . Nama Pewawancara :

NO

JENISKELAMIN

UMUR

(TH)

HUB.DGN

KK

PEKERJAAN

PENDIDIKAN

GAKIN/NON

GAKIN

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

ASIEKLUSIF

1 2 3 4 5 6 ! " 1# 11 12 13 14 15 16 1

1

2

3

4

5

6

7

JUMLAH $A

%KRITERIA

NO

PEMBUANGAN TINJA SARANA AIR BERSIH KADAR&I IBU HA

LANTAI

JENDELA

KEPADATAN

SPAL

JSP

JSSP

SHARING

OD

PDAM

SUMUR

HIPPAM

B

eri!"#$%a&i

23 24 25 26 2 2! 2" 3# 31 32 33 34 35 36 3 3! 3" 4# 41 42

1

NAMA KK/ANGGOTAKELUARGA

PENGHASILAN

SEBULAN

(R-)

PERSALINAN

OLEH

NAKES

PENIMBANGAN

BA$IBALITA

IMUNISASI

AMPAK

BA$I

UITANGAN

DG.

AIR

BERSIH

SABUN

MENGGUNAKAN

AIR

BERSIH

MENGGUNAKAN

JAMBAN

SEHAT

MEMBERANTAS

JENTIK

KONDISI FISIK BANGUNANRUMAH

SAMPAH DIBUANGKE

K

EBERSIHAN

RUMAH

TEMPAT

SAMPAH

/

DIBAKAR

S

EMBARANG

TEMPAT

T

im%ang%era'

%a$anscr

'era'ur

(a)an

%erane)a

ragam

*una)an

garam

%er&+$ium

(inum

su#lemengi,i

$

GD

ITANDAI

(STIKER)

GOLONGAN

DARAH

7/25/2019 K3 MODIFIKASI

2/2

5 -

7