jwbn simple alat rusak.ppt

8/18/2019 jwbn Simple alat rusak.ppt

1/4

MATRIX INSTRUMEN ANALISISMATRIX INSTRUMEN ANALISIS

INFORMASIINFORMASI

(5)(5)

MengapaMengapa

(5 Why)(5 Why)

UntukUntukmengidentifkasmengidentifkasi gejala / aktoi gejala / akto

!g !gmem"engau#imem"engau#i/ "en!e$a$ !g/ "en!e$a$ !gsederhanasederhana

%etan!aan%etan!aanmendalammendalamuntukuntuk

mengidentifkasmengidentifkasi aka masala#i aka masala#

Sede#ana &Sede#ana &eekti' (a"ateekti' (a"atdigunakan untukdigunakan untuk

indi)idu /indi)idu /kelom"ok kelom"ok

Se$agian tidakSe$agian tidaksetuju dgn * +'setuju dgn * +',aena Aka,aena Aka

masala# $isa - *.masala# $isa - *.atau * ta"iatau * ta"iumumn!a. dgn * +umumn!a. dgn * +$etan!a suda#$etan!a suda#da"at menemukanda"at menemukanaka masala#'aka masala#'

DiagramDiagram

tulang ikantulang ikan(Fishbone(FishboneDiagram)Diagram)

UntukUntuk

mengeta#uimengeta#uiaktoaktokonti$utokonti$utosuatu masala#suatu masala#

%ada masala#%ada masala#multiaset !gmultiaset !g"anjang atau"anjang atauantaiantai

penyebab yg

penyebab ygkomplekskom

pleks

(iagam !g(iagam !g

digunakandigunakanuntukuntukmenemukanmenemukanaktoakto"en!e$a$"en!e$a$masala# tdd 0masala# tdd 0aktoakto

Muda#Muda#

dilaksanakandilaksanakanTd" dis"la!Td" dis"la! )isual dai )isual dai"oses analisis"oses analisis

Tidak semua oangTidak semua oang

measa n!amanmeasa n!amandengan "eangkatdengan "eangkatiniini

Memelukan 1aktuMemelukan 1aktuaga amiliaaga amilia

MemelukanMemelukan"andangan !g luas"andangan !g luasdai kejadian !gdai kejadian !gdiidentifkasi tdkdiidentifkasi tdk$e#u$ungan dgn$e#u$ungan dgn

INSTRM!INSTRM!

NN

"#$#N"#$#N

DI%N#"# DI%N#"# NN

D!S"RI$SID!S"RI$SI "!NTN%"!NTN%

#N #N

"!R%I#N"!R%I#N


2/4

INSTRM!INSTRM!NN

"#$#N"#$#NDI%N#"#NDI%N#"#N

D!S"RI$SD!S"RI$SII

"!NTN%# "!NTN%# NN

"!R%I#N"!R%I#N

#nalisis #nalisis

$erubahan$erubahan

(&hange(&hange #nalisis) #nalisis)

'ika sistem

'ika sistemprosedur

prosedur peralatan yg

peralatan yga*alnya ber+alana*aln

ya ber+alanbaik ter+adiba

ik ter+adiperubahan , error

perubahan , error

%ada "en!e$a$ !g%ada "en!e$a$ !g

tdk jelas. k#ususn!atdk jelas. k#ususn!a$eguna utk e)aluasi$eguna utk e)aluasikegagalan alatkegagalan alat

MetodeMetodeuntukuntukmem$andingmem$andingkan "oseskan "oses !g tejadi !g tejadidgn "osesdgn "oses !g !g

se#ausn!ase#ausn!a

(a"at digunakan(a"at digunakan"ada insiden !g"ada insiden !gsede#anasede#anamau"un !angmau"un !angkom"lekskom"leks

Menim$ulkanMenim$ulkan"etan!aan tentang"etan!aan tentang"osedu !g nomal"osedu !g nomalatau "oses "adaatau "oses "ada"asien se#ingga"asien se#inggamemelukanmemelukan"enelitian !g le$i#"enelitian !g le$i#

mendalammendalamNilain!a te$atasNilain!a te$atas

Seluu# akaSeluu# akamasala# mungkin tdkmasala# mungkin tdkd"t diketa#uid"t diketa#ui

#nalisis #nalisis

$enghalan$enghalangg

(-arrier(-arrier

#nalysis) #nalysis)

(a"at digunakan(a"at digunakanse2aa "os"ekti &se2aa "os"ekti &ektos"ekti untukektos"ekti untukmengidenti.kasimen

gidenti.kasiadanya penghalangadan

ya penghalang

UtkUtk

mengidentifkasimengidentifkasi"eng#alang &"eng#alang &

Analisis Analisiskitiskitis"enga1asan"enga1asanuntukuntukmengidentifmengidentifkasikasi

gagaln!agagaln!a"eta#anan"eta#anan

(a"at(a"atmenidentifkasimenidentifkasikontol tam$a#ankontol tam$a#an !g da"at !g da"atmen2ega# insidenmen2ega# insiden

%endekatan !g%endekatan !g

sistematik sistematik

(a"at men!e$a$kan(a"at men!e$a$kanstes $agi sta stes $agi sta

Memelukan "osesMemelukan "osesaga amiliaaga amilia

MATRIX INSTRUMEN ANALISISMATRIX INSTRUMEN ANALISIS

INFORMASIINFORMASI


3/4

Perpanjangan wkt perawatan krn gagal endoskopi

Perawat tidak tahu

SOP Persiapan

TIndakan

Tidak dilakukan

Pengecekan

Sebelum Tindakan

Manual / DokumenTidak ada

No telp Suplier

Tidak diketahui

%ea1at $au "etama kali $etugas

(i uang Endosko"i

Pendokumentasian

Alat medik belum baik Belum ada SOP

orientasi saat rotasi

Dokumentasikan semua manual

dan inormasi Suplier

!h" #

!h"#

$oot

%ause

Immediat

e/

%o+imat

e

3ause

4angguan S1it2#ke monito

Alat usak

Monito tidak("t menam"ilkan

gam$a

Maintenan2e alatSeta#un sekali

&artu kontrol digantung

disamping alat medis

Buat SOP

orientasi rotasi

Orientasi perawat baru

/ rotasi dilakukan

$e'isi ulang SOP

Manintenance

Alat men(adi ) bln/*

Maintenance

Sdh dilaksanakan ) bln/*

Rekome

ndasi

Tin

dak

a

Suplier tdk bisa

segera dihubungi


4/4

Immediate ,$ro/imate &ause 0Immediate ,$ro/imate &ause 0 Alat usak Alat usak

Tidak dilakukan "enge2ekanTidak dilakukan "enge2ekan Su"lie tidak $isa di#u$ungiSu"lie tidak $isa di#u$ungi

nderlying &ause 0nderlying &ause 0 SO% maintenan2e seta#un sekaliSO% maintenan2e seta#un sekali SO% Oientasi "etugas otasi $elum adaSO% Oientasi "etugas otasi $elum ada %endokumentasian alat medis $elum $aik %endokumentasian alat medis $elum $aik

Rekomendasi 5Rekomendasi 5 Re)isiRe)isi SO% maintenan2e alat SO% maintenan2e alat menjadi 6 $ln / +menjadi 6 $ln / + 7uat SO% oientasi otasi7uat SO% oientasi otasi

(okumentasikan semua manual dan inomasi Su"lie(okumentasikan semua manual dan inomasi Su"lieTindakan 5Tindakan 5

MMaintenan2eaintenan2e alat suda# dilaksanakanalat suda# dilaksanakan menjadi 6 $ulan / +menjadi 6 $ulan / + Oientasi "etugas suda# dilaksanakan untuk "ea1at !gOientasi "etugas suda# dilaksanakan untuk "ea1at !g

otasi / $auotasi / $au

,atu kontol,atu kontol suda# digantungsuda# digantung di sam"ing alat medisdi sam"ing alat medis

IN1!STI%#SI S!D!R2#N#

jwbn simple alat rusak.ppt

Documents