Short-term outcomes of tonsillectomy in adult patients with recurrent pharyngitis: a randomized controlled trialTimo Koskenkorva MD, Petri Koivunen MD PhD, Markku Koskela MD PhD, Onni Niemela MD PhD,AilaKristo MD PhD, Olli-Pekka Alho MD PhDABSTRAKLatar Belakang: Belakangan hanya sedikit bukti mengenai manfaat tonsilektomi pada pasien dewasa. kami berusaha untuk menentukan efikasi jangka pendek tonsilektomi untuk faringitis berulang pada orang dewasa. Metode: Kami melakukan, percobaan paralel-kelompok, terkontrol secara acak pada pusat perawatan tersier telinga, hidung, dan tenggorokan di Oulu, Finlandia, antara Oktober 2007 dan Desember 2010. Pasien dewasa dengan faringitis berulang secara acak dimasukan dalam kelompok kontrol atau kelompok tonsilektomi. Hasil utama kami adalah perbedaan proporsi pasien dengan berat faringitis (gejala parah dan tingkat protein C-reaktif > 40 mg / L) dalam dalam 5 bulan. Hasil sekunder kami termasuk perbedaan antara kelompok-kelompok dalam proporsi pasien yang memiliki episode faringitis dengan atau tanpa konsultasi medis, kejadian faringitis dan jumlah hari dengan gejala. Hasil: Dari 260 pasien yang dirujuk untuk tonsilektomi karena faringitis berulang, kami merekrut 86 peserta untuk studi kami. dari ini, 40 pasien secara acak dialokasikan untuk kelompok kontrol, dan 46 secara acak dialokasikan kepada kelompok tonsilektomi. satu pasien pada kelompok kontrol dan tidak ada pasien di kelompok tonsilektomi memiliki episode faringitis parah (selisih 3%, interval kepercayaan 95% [CI] -2% sampai 7%). Tujuh belas pasien di kelompok kontrol (43%) dan 2 pasien di kelompok tonsilektomi (4%) berkonsultasi dengan dokter untuk faringitis (perbedaan 38%, 95% CI 22% sampai 55%). Secara keseluruhan, 32 pasien dalam kelompok kontrol (80%) dan 18 pasien dalam kelompok tonsilektomi (39%) memiliki sebuah episode faringitis selama 5 bulan follow-up (selisih 41%, 95% CI 22% menjadi 60%). Tingkat faringitis dan jumlah hari gejala jauh lebih rendah pada kelompok tonsilektomi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Interpretasi: Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah episode yang parah faringitis antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan, dan episode serangan juga jarang. Namun, tonsilektomi menghasilkan sedikit gejala faringitis, akibatnya menurun jumlah kunjungan medis dan hari absen dari sekolah atau bekerja. Untuk alasan ini, operasi mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien. Trialregistration: ClinicalTrials.gov, no. NCT00547391.

Faringitis berulang merupakan masalah kesehatan yang umum menyebabkan penggunaan berulang agen antibiotik dan kejadian absen dari sekolah atau bekerja. Kondisi ini seringnya dilakukan tonsilektomi. Menurut sebuah review Cochrane baru-baru ini, tonsilektomi dan adenotonsillectomy mengurangi jumlah absen dengan episode dan sakit tenggorokan pada anak-anak. Namun, review sama menemukan bukti terbatas manfaat tonsilektomi pada orang dewasa. Alho dan koleganya telah menunjukkan pada studi sebelumnya bahwa orang dewasa dengan faringitis streptokokus berulang parah mendapat manfaat besar manfaat dari tonsilektomi dalam waktu yang singkat. Namun, beberapa pedoman Itu menunjukkan cairan tenggorokan rutin Seharusnya tidak dilakukan dalam manajemen perawatan primer akut faringitis, menimbulkan pertanyaan bagaimana memperlakukan episode berulang dari faringitis Bila penyebabnya adalah diketahui. Malthus, kami Berusaha untuk menentukan efektivitas tonsilektomi dalam Mengurangi jumlah episode faringitis berat antara pasien dewasa dengan faringitis berulang yang berasal dari manapun.MetodeDesain StudiKami melakukan percobaan kelompok secara acak, terkontrol, dan parallel. Pada sebuah pusat pelayanan THT. Semua pasien diberikan inform konsen. Protokol penelitian telah disetujui oleh komite etik RS Universitas Oulu.PartisipanKami memilih dari pasien yang dirujuk dilakukan tonsilektomi karena faringitis rekuren dari 29 oktober 2007 sampai 30 juni 2010.Kriteria klinis untuk masuk dalam penelitian adalah episode ke 3 atau lebih dalam 12 bulan terakhir. Episode tersebut harus sudah terjadi kelainan, mengganggu fungsi normal, cukup parah sehingga pasien membutuhkan perhatian medis dan melibatkan tonsil palatine. Tidak perlu dilakukan pemeriksaan kultur atau antigen untuk menunjukan adanya infeksi Streptococcus grup A. Kriteria eksklusi kami adalah usia dibawah 13 tahun, riwayat abses peritonsilar, tonsillitis kronis, dalam penggunaan agen antibiotic, diluar daerah Oulu, mengandung atau penyakit sebelumnya yang membutuhkan tindakan bedah pada hari yang sama.IntervensiKami menentukan pasien pada kelompok kontrol atau kelompok tonsilektomi menggunakan teknik randomisasi sederhana.Pasien dalam kelompok kontrol diletakan dalam daftar tunggu tonsilektomi sementara dibedah setelah 5 6 bulan kemudian (diawasi ketat); sementara kelompok tonsilektomi dilakukan bedah secepat mungkin. Pembedahan melibatkan pengangkatan ekstrakapsular total tonsil palatine dibawah anastesi total. Untuk alasan praktis, median waktu ditetapkan antara pengacakan kelompok tonsilektomi dan pembedahan yaitu 14 hari (interkuantil 8-23 hari).Protokol penelitianPada semua kelompok penelitian, pasien dilakukan pemeriksaan, dan kami mengumpulkan data. Keduanya diikuti paling tidak 5 bulan setelah pengacakan.Kami menyarankan pasien untuk berkunjung ke dokter umum, atau peneliti apabila ia merasakan munculnya gejala faringitis akut. Sebagai tambahan, kami memberi tahu pasien pentingnya untuk mencari saran medis terhadap gejala yang dirasakan selama penelitian seperti mereka lakukan sebelumnya. Pada kunjungan akut, pasien dilakukan pemeriksaan klinis termasuk apusan tenggorokan dan pemeriksaan darah untuk mengukur serum protein C-Reaktif (). Pemeriksaan darah diulangi 3 hari kemudian. Semua analisis lab dan mikrobiologis dilakukan staf secara blinded.Sebuah catatan penelitian disediakan untuk pasien termasuk di dalamnya informasi mengenai studi dan instruksi dari dokter umum, yang termasuk informasi padan pemeriksaan dan rekam status telinga, hidung, dan tenggorokan dan pengambilan sampel darah serta kultur tenggorokan. Pasien menerima terapi seperti yang telah diresepkan oleh dokter (dokter peneliti jika ada), yang merekam tanggal lokasi dan diagnosis serta terapi episode akut pada catatan. Untuk pasien kelompok tonsilektomi, catatan mengenai penelitian juga termasuk kuesioner Glasgow Benefit Inventory healthrelated quality-of-life yang haruis dijawab 6 bulan setelahnya.instrumen ini telah di validasi dalam bahasa finlandia dengan translasi, onsiliasi, dan tes plot serta translasi ulang.Pasien menggunakan catatan harian gejala untuk mencatat munculnya dan parahnya gejala akut (ringan, sedang, atau berat); nyeri tenggorokan, batuk, rhinitis, demam, dan tidak hadir di sekolah atau tempat kerja. Gejala lebih dari 30 hari adlah kronis maka kami eksklusikan.Kami mengumpul catatan penelitian pada saat kunjungan follow-up. Kami memeriksa informasi yang kurang atau tak dapat dibaca via telepon. Kami mengumpulkan data yang mengacu ke grafik kunjungan akut dan pasien tonsilektomi .OutcomeOutcome primer kami adalah perbedaan pada proporsi pasien dengan episode faringitis berat dalam 5 bulan. Episode berat harus sudah melibatkan konsultasi medis yang tercatat dalam catatan penelitian, dan pasien harus memiliki nyeri tenggorokan akut gejala yang berasal dari faring (misalnya edema, eritem, tonsillitis eksudat, limfadenitis servikal anterior). Sebagai tambahan, tingkat serum protein C-reaktif juga pada hari yang dijanjikan atau 3 hari kemudian harus lebih tinggi dari 40mg/L. jika sampel darah tidak diambil, hasil kultur tenggorokkan harus menunjukan selain flora normal, dan pasien jugaharus terdapat tingkat nyeri tenggorokan yang berat. Outcome sekunder adalah perbedaan proporsi pasien dengan segala episode faringitis (nyeri tenggorokan bertahan hingga 2 hari) dan episode dengan konsultasi medis dalam 5 bulan follow-up, berapa kali episode serangan, perbedaan rerata kejadian episode, rerata jumlah hari absen dari sekolah atau tempat kerja dan rerata jumlah hari munculnya gejala selama follow-up. Kami juga mencatat hubungan kualitas hidup-kesehatan dan efek samping tonsilektomi.Analisis statistikKami memperkirakan bahwa 70 pasien perlu terdaftar dalam penelitian ini untuk itu untuk memiliki statistik kekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan absolut dari 25% di tingkat kekambuhan dari faringitis parah. Kami bertekad perkiraan ini menggunakan 5 bulan tingkat kekambuhan 25% pada kelompok kontrol dan 0% pada kelompok tonsilektomi berdasarkan hasil sidang sebelumnya oleh Alho dan rekan. Kami anggap s nilai p 2-sisi dari 0,05 menjadi signifikan. Kami menganalisis semua peserta secara intention-to-treat. Untuk data deskriptif, kita menghitung cara dengan standar deviasi atau median dengan rentang -quartile antar. Kami menggunakan Mann -Whitney U test untuk membandingkan variabel kontinyu. Kami membangun kurva survival, karena mereka terkait dengan kelompok perlakuan, dengan menggunakan Kaplan-Meier, mulai dari tanggal pengacakan dalam kelompok kontrol dan sejak tanggal operasi di kelompok tonsilektomi. Kami menguji perbedaan antara kelompok menggunakan uji log-rank. kami menghitung perbedaan mutlak dan 95% confidence interval (CI) dalam proporsi kekambuhan antara kelompok pada 5 bulan. Kami menentukan jumlah semua episode faringitis, hari gejala dan absen dari sekolah atau bekerja per orang-tahun menggunakan data diperoleh selama masa tindak lanjut. Namun, pada kelompok tonsilektomi, kami dikecualikan dari waktu risiko kali pemulihan individu segera setelah tonsilektomi selama pasien mengalami nyeri tenggorokan terus menerus (rata-rata 17 6 d). dalam penilaian Inventory kuesioner Glasgow Benefit, kami rata-rata tanggapan atas semua pertanyaan 18 untuk memberikan setiap pertanyaan bobot yang sama. Kami kemudian dialihkan skor rata-rata ke skala manfaat terus-menerus mulai dari -100 sampai 100; skor -100 berarti bahaya maksimal, skor 0 berarti tidak ada perubahan, dan skor 100 menyarankan manfaat maksimal untuk kualitas hidup.HasilPeserta dan pendaftaranPada pasien pertama kali saat pengacakan pada oktober 2007, dan pasien terakhir lengkap pada desember 2010. Total 260 kandidat terdaftar sebagai skrining, dimana dieksklusikan 132; 42 kandidat menolak untuk berpartisipasi (gambar 1). Kebanyakan pasien yang di eksklusikan memiliki riwayat episode tonsilitis yang lebih sedikit, memiliki tonsillitis kronis, atau tinggal diular daerah studi. Dari 86 tersisa kami secara acak memasukan 40 sebagai kelompok kontrol dan 46 kedalam kelompok tonsilektomi. Hampir semua pasien dalam kelompok kontrol menjalani pembedahan sesuai jadwal; pembedahan dilakukan sebelum batas 5 bulan pada 3 pasien akibat gejala berat.Dua pasien, satu pada masing-masing kelompok, kehilangan harian gejala mereka namun dilaporkan ke dokter mereka mengalami nyeri tenggorokan. Pasien tersebut dianggap mendapat gejala selama periode studi. Kami tidak menemukan adanya perbedaan yang penting pada karakeristik umum pada kedua kelompok. (gambar 1)

OutcomePada bulan ke 5, satu pasien di kelompok kontrol mengalami satu episode faringitis berat (difference 3%, 95% CI 2% to 7%) (Table 2). 17 pasien (43%) pada kelompok kotrol dan 2 pasien (4%) pada kelompok tonsilektomi telah konsultasi ke dokter terhadap faringitisnya (difference 38%, 95% CI 22% to 55%); 32 pasien (80%) pada kelompok, dan 18 (39%) pasien pada grup tonsilektomi memiliki satu episode faringitis akut (difference 41%, 95% CI 22% to 60%) (Table 2).Selama follow-up (6.0 0.7 bulan), keseluruhan rerata faringitis dan lamanya nyeri tenggorokan, demam, rhinitis, dan batuk secara signifikan lebih rendah pada kelompok tonsilektomi daaripada kelompok kontrol (table 3). Pasien pada kedua table paling sering mengalami nyeri tenggorokan ringan. Pasien pada kelompok tonsilektomi secara signifikan juga lebih sedikit absen di sekolah maupun tempat kerja disbanding dengan kelompok kontrol. Berdasarkan kuesioner kualitas hidup pasca operatif, kelompok pasien dengan tonsilektomi merasa puas dengan pembedahan mereka. Rata-rata durasi nyeri tenggorokan pasca operasi aadalah 17 hari.

Interpretasi Pasien dewasa dengan faringitis rekuren melalui berbagai sebab memiliki episode yang berat yang sangat sedikit. (untuk menentukan munculnya gejala berat dan level serum protein c-reaktif), meskipun mereka telah menjalani tonsilektomi. Bagaimanapun, pasien yang menjalani pembedahan secara keseluruhan memiliki episode faringitis yang lebih sedikit dan lebih jarang mengalami nyeri tenggorokan dibandingkan pasien di kelompok kontrol. Hasil ini akibat pada kunjungan medis dan absen di sekolah maupun tempat kerja yang lebih jarang. Pasien yang telah menjalani pembedahan juga merasakan peningkatan kualitas hidup mereka. Morbiditas yang paling penting yang berhubungan dengan pembedahan adalah nyeri tenggorokan pasca operatif dan resiko kecil terjadinya perdarahan pasca operatif.Pada kedua penelitian pasien memperlihatkan keuntungan yang serupa pada tonsilektomi. Pada penelitian sebelumnya, Alho dkk, menemukan perbedaaan absolut pada 30% proporsi pasien faringitis dengan konsultasi medis dan 25% pada pasien tanpa konsultasi medis antara kelompok kontrol dan kelompok pembedahan. Pada penelitian ini perbedaannya adalah 38% dan 41%. Hasilnya sangat mirip. Menganggap waktu penelitian 5 bulan pada penelitian ini dan hanya 3 bulan pada penelitian sebelumnya.Akhirnya, peningkatan kualitas hidup pasien kami setelah tonsilektoktomi dilaporkan pada perjanjian hasil dari beberapa studi sebelumnya.BatasanKarena menggunakan desain penetilian terbuka, efek placebo mungkin menjelaskan beberapa target keuntungan setelah pebedahan, sesuai dengan sedikit efek keuntungan tonsilektomi untuk batuk dan rhinitis.Efek pembedahan pada gejala faringeal sangat baik, dan kami percaya hasil ini tidak dapat di duga dengan sendirinya. Tonsilektomi palsu pernah disarankan untuk kelompok kontrl namun berpotensial untuk bias. Menurut pengalaman kami, pasien mengetahui pasien tahu bahwa penampakan tonsil palatine mereka dan menggambarkan penampakannya ketika nyeri tenggorokan, walaupun pasien diragukan tahu tonsil mereka telah diangkat, belum tentu dokter mereka juga demikian ketika pemeriksaan.Waktu tunggu follow-up tonsilektomi dibatasi. Segala perningkatan kejadian faringitis pada kelompok kontrol selama follow-up mirip dengan perjalanan alami penyakit. Walaupun tidak mirip seperti yang dilaporkan data negative harian pada pasien kelompok kontrol, dan perbedaan antara kelompok sesuai keuntungan tonsilektomi dibanding efek merugikan apapunnya yang akan muncul atau tersisa. Penelitian kami menggunakan kontrol daftar tunggu yang juga menguntungkan. Dengan metode ini, pasien dalam kelompok kontrol tahu mereka akan mendapatkan tindakan pembedahan, dan 67% dari mereka setuju untuk berpartisipasi. Hanya 3 pasien dalam kelompok kontrol meminta untuk dilakukan pembedahan sebelum waktu tunggu 5 bulan dikarenakan gejala yang memberat; tidak ada pasien yang luput dari follow up.

Kriteria kami untuk masuk dalam studi paling tidak 3 episode signifikan faringitis per tahun. Bagaimanapun keputusan untuk melakukan bedah pada faringitis dengan episode sedikit merupakan kecualian, yang mana seharusnya pada episode sangat berat dan prolong; kebanyakan pasien punya 5 kali episode setahun lalu. Ambang tonsilektomi sedikit lebih rendah dari beberapa panduan. Bagaimanapun, menurut pengalaman kami, kriteria ini terlalu membatasi pasien dewasa yang memilih unduk segera dibedah.

Berdasarkan karakteristik dasar pasien kami dan rerata partisipasi yang tinggi, menurut kami hasilnya dapat diterapkan secara umum pasien rawat jalan di klinik otolariongologi di Finlandia.KesimpulanPasien dewasa yang memiliki faringitis juga melibatkan tonsil palatine lebih dari 3 kali per tahun yang mengganggu fungsi normal dan menyebabkan terjadinya konsultasi medis dan disqarankan untuk dilakukan tonsilektomi. Setelah dilakukan tonsilektomi, pasien jadi lebih jarang mengalami episode faringitis dan lebih sebentar mengalami nyeri tenggorokan, akibatnya lebih jarang absen di sekolah maupun di tempat kerja. Bagaimanapun, faringitis dan nyeri tenggorokan yang dicegah dengan tindakan bedah lebih sering akibat virus. Morbiditas dan komplikasi yang berkaitan dengabn tonsilektomi harusa dipertimbangkan oleh peneliti dan pasien dalam memurutuskan walau lebih besar manfaatnya dibandingkan resiko pembedahan tersebut sendiri.

2