JURNAL

MATA MERAH

Pembimbing : Dr. Ria Mekarwangi, SpM

Disusun oleh : Alexander Partogi Sitompul (030.05.016)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 12 September 15 Oktober 2011 Jakarta

POLA KERENTANAN ANTIBIOTIK TERHADAP ULKUS KORNEA PSEUDOMONAS PADA PENGGUNAAN LENSA KONTAKMehrdad Mohammadpour, Zahra Mohajernezhadfard, Alireza Khodabande, dan Payman Vahedi

Abstrak

Tujuan Untuk mengevaluasi resistensi atau kerentanan Pseudomonas

aeruginosa, kuman patogen yang paling umum pada keratitis dan ulkus kornea pada lensa kontak, ke berbagai regimen antibiotik.Bahan dan Metode Studi cross sectional ini termasuk semua pasien yang baru didiagnosis ulkus kornea lensa kontak yang dimana hasil kultur positif untuk P. aeruginosa, dari Maret 2009 hingga Maret 2010. Terapi antibiotik empiris telah diubah menjadi antibiotik yang tepat sesuai dengan hasil kultur, jika tidak mencapai perbaikan klinis yang memuaskan dengan pengobatan antibiotik awal. Keseluruhan, sensitivitas atau resistensi dari P. aeruginosa terhadap antibiotik yang paling umum digunakan adalah dinilai berdasarkan hasil antibiogram Hasil Lima puluh dua pasien (43 perempuan dan 9 laki laki) sudah termasuk. Empat puluh lima pasien (86%) mengenakan lensa kontak kosmetik, sementara 7 pasien (14%) yang menggunakan lensa kontak terapeutik. Tiga puluh sembilan pasien (75%) yang dirawat di rumah sakit dan 13 pasien (25%) ditindaklanjuti melalui klinik rawat jalan. Tiga puluh pasien (58%) menderita ulkus sentral, sedangkan 22 pasien (42%) menderita ulkus perifer. Dua puluh pasien (23%) menderita hipopion pada pemeriksaan pertama mereka. Waktu rata - rata untuk mendiagnosis ulkus setelah terakhir kali memakai adalah 2 hari (kisaran : 12 jam hingga 5 hari). AMT diperlukan untuk 10 pasien (19%). Berdasarkan antibiogram, P. aeruginosa diperlihatkan sensitif dalam 100% kasus terhadap ceftazidime dan ciprofoloxacin. Amikacin, imipenem, dan gentamicin adalah antibiotik kedua yang paling efektif.

Kesimpulan :

Kesimpulan P. aeruginosa sangat sensitif terhadap ceftazidime, ciprofloxacin, dan amikacin. Semua kasus resisten terhadap cefazolin. Resistensi terhadap beberapa antibiotik mungkinmenjadi keprihatinan yang signifikan pada pasien denganulkuskornea. Di pusat -pusatrujukanyang berurusandengan ulkus kornea,regimenantibiotikawal harusberubah dari waktuke waktu untukmencegah fenomena ini.

Introduksi Pseudomonas aeruginosa adalah penyebab utama dari keratitis dan ulkus kornea yang negatif, yang disebabkan lensa biasanya kontak. P. bakteri aeruginosa manis adalah yang bakteri gram memungkinkan besar menghasilkan bau yang lain dalam

untuk membedakan bakteri dari patogen yang

kultur. Pada sebagian untuk

organ, seperti paru-paru, saluran kemih, dll, P.aeruginosa dianggap sebagai kuman oportunistik dengan kecenderungan humor dan vitreous menyebabkan infeksi dapat menjadi pada sistem imunitas pasien. Demikian juga sistem imunitas di dalam mata, seperti kornea,aqueous humor juga pejamu. Di mata, enzim ekstraselulermenyebabkan lesi destruktif secara cepat, yang dapat menyebabkan keratitis, ulkus kornea, dan endophthalmitis. Beberapa faktor predisposisi seperti trauma,memakai lensa kontak, penyakit

mata, dan perawatan inap unit perawatan intensif mungkin memainkan peran dalam pengembangan ulkus kornea. Di antara faktor-faktor ini, lensa kontak terkait keratitis dan ulkus kornea adalah yang paling yang penting karena dapat menyebabkan selulitis atau endophthalmitis menghancurkan pada pasien yang sehat. Ini adalah praktek umum untuk memilih terapi kontak sampai antibiotik empiris terhadap P. hasil kultur diketahui. Kami menyebabkan kecacatan yang

aeruginosa dalam

ulkus lensa

menggunakan pendekatan ini di pusat kami, namun potensial untuk pengembangan resisten antibiotik strain P. aeruginosa masih menjadi perhatian. Rumah sakit di mana pusat kami adalah berbasis salah satu rumah sakit rujukan utama di negara dan Timur Tengah.

Tujuan dari studi cross-sectional untuk menentukan khasiat terapi antibiotik empiris sebagai pengobatan awal untuk ulkus kornea yang disebabkan lensa kontak dan untuk membandingkan hasil antibiogram tentang rejimen antibiotik awal yang paling efektif. Bahan dan Metode Studi cross-sectional termasuk semua kontak yang dirawat awal, 52 pasien di pusat dengan ulkus kami dari kornea yang Maret 2009 9 laki-laki dan

diinduksi lensa

sampai 2010. Setelah skrining

subyek termasuk

43 perempuan yang hasil kulturnya positif untuk P. aeruginosa direkrut dalam penelitian. Di pusat kami praktek rutin untuk kasus dengan ulkus kornea adalah untuk melakukan pemeriksaan smears untuk pewarnaan gram dan kemudian kultur spesimen dalam dan saburode (untuk tiga media infeksi yang berbeda: agar darah, agar coklat, untuk keratitis jamur). Ketika kultur menjadi positif

bakteri setelah 72 jam, antibiogram dan kerentanan ditentukan dalam media Mueller - Hinton. Semua subjek pemakai lensa kontak sekali pakai yang menggunakan lensa extended rejimen higiene. Hasil Kelompok usia rata-rata adalah 21,5 tahun (rentang: 17-31 tahun). Dalam 39 subyek (75%), rejimen antibiotik empiris dianjurkan, termasuk ceftazidime fortifikasi dan vankomisin (setiap 5 menit untuk satu jam pertama dan kemudian setiap jam) pada presentasi dan segera setelah pengerokan kornea untuk menguji sensitivitas kornea. Eksentrik kecil (2 2 mm atau kurang) ulkus (13 pasien (25%)) diberi resep ciprofloxacin setiap jam setelah kerokan kornea dilakukan. Rejimen ini mana tidak dilanjutkan ada untuk semua subyek selama 72 jam dan tidak ada kemudian respon klinis atau lensa kontak lunak konvensional sehari tidak ada -hari. Regimen desinfeksi termasuk hidrogen peroksida atau

meruncing setelah pasien

dan dokter mencatat

respon klinis

efektif. Kasus di

perubahan dalam ukuran ulkus dan

setelah 72 jam menerima rejimen antibiotik baru berdasarkan hasil antibiogram tersebut. Beberapa pasien menjalani transplantasi membran amnion. Kasus kasus

yang diberi resep ceftriaxone dan karbenisilin dikeluarkan dari penelitian, karena ukuran sampel yang tidak memadai untuk perbandingan. Empat puluh lima (86%) subjek pemakai lensa sekali pakai setiap hari, sementara 7 subyek(14%) memakai lensa kontak sedangkan 32 (62%) tidak Tiga puluh harian menggunakan di rumah konvensional. Dua rejimen desinfeksi. sakit, sementara puluh (38%) subyek hidrogen peroksida digunakan untuk disinfeksi lensa kontak, sembilan (75%) subyek dirawat

13 subyek (25%) ditindaklanjuti di klinik rawat jalan. Tak satu pun dari kedua kelompok subyek diperlukan rawat inap selama tindak lanjut. Ukuran ulkus adalah 2 atau kurang dari 2 mm2 di 13 subyek (25%), 2 sampai 3 mm2 dalam 23 subyek (44%), dan lebih dari 3 mm2 dalam 16 subyek (31%). Tiga puluh subyek (58%) memiliki ulkus sentral, sedangkan 22 subyek (42%) memiliki ulkus perifer. Hipopion ada di 12 (23%) subjek pada presentasi awal. Waktu rata rata untuk mendiagnosis ulkus setelah memakai lensa kontak yang terakhir adalah 2 hari (kisaran, 12 jam hingga 5 hari). Sebuah respon klinis yang berhasil 81% diamati pada kelompok dengan diperlukan subyek yang

terapi antibiotik yang ukuran rata-rata dari

diresepkan. Transplantasi membran 4 4 mm. Hipopion ada

amnion itu dari

dalam 10 subyek (19%) dengan usia rata-rata adalah 21 tahun dan ulkus kornea di 58% membutuhkan terhadap ceftazidime dan ciprofloxacin, transplantasi membran amnion. sedangkan amikasin, imipenem,

Hasil antibiogram menunjukkan bahwa 100% dari kasus P. aeruginosa yang sensitif dan gentamisin adalah antibiotik kedua yang paling efektif.[Tabel 1]

Diskusi Pemakai lensa kontak berada pada peningkatan risiko untuk pengembangan keratitis bakteri dan kornea ulcers. P. aeruginosa adalah penyebab paling umum dari lensa kontak yang berhubungan dengan ulkus. P. aeruginosa cenderung melekat pada permukaan lensa kontak dan dipindahkan melalui epitel kornea yang rusak untuk menembus lapisan lebih dalam dari kornea dan menyebabkan ulkus kornea. Sebuah infeksi yang parah dapat menyebabkan kebutaan permanen. Studi sebelumnya telah memperkirakan kejadian keratitis bakteri 2 / 100 000 setiap tahun untuk lensa kontak kaku, 2.2-4.1/100 000 per tahun untuk lensa kontak lunak pakai harian dan 13.3-20.9/10, 000 per tahun untuk memakai lensa kontak lunak extended. Risiko denga lensa kontak terapeutik bahkan lebih tinggi sekitar 52/10 000 setiap tahun. Beberapa penulis percaya bahwa pengenalan lensa kontak hidrogel silikon (yang dapat dipakai sampai 30 malam) dan lensa kontak sekali pakai harian telah mengubah kejadian infeksi kornea dan studi yang lebih baru yang diperlukan untuk perkiraan yang tepat dari keratitis dan ulkus kornea yang disebabkan oleh lensa kontak. Faktor risiko utama keratitis mikroba dan ulkus kornea yang dipakai semalam, merokok, jenis kelamin laki-laki, dan faktor sosial ekonomi. Studi saat ini menemukan sejumlah besar subjek perempuan dibandingkan laki-laki dengan ulkus kornea. Namun, kesimpulan tentang kemungkinan peran gender sebagai penelitian faktor risiko saat ini tidak mungkin karena ukuran sampel yang kecil. Kampanye iklan mendorong penggunaan lensa kontak berwarna sebagai aksesori fesyen untuk perempuan mungkin telah mengakibatkan penggunaan lebih besar dari lensa kontak yang dapat menjelaskan perbedaan antara studi kami dan studi sebelumnya. Metode pencegahan yang mengurangi resiko keratitis yang disebabkan oleh Pseudomonas sedang aktif diselidiki. Untuk saat ini, efektivitas strategi pencegahan tetap tidak terbukti. Metode ini mencakup sistem desinfektan alternatif, kontak lensa yang mengandung perak, antimikroba kitosan, polyquats, peptida kationik, dan selenium. Meskipun saat ini penggunaan luas lensa kontak kosmetik dan ancaman keratitis bahkan di bawah kondisi terbaik adalah perhatian utama, pengenalan sistem desinfektan dapat membantu untuk mengurangi tingkat infeksi di masa depan.

Secara klinis, kegagalan pengobatan dapat diduga oleh beberapa faktor predisposisi seperti usia tua, ulkus menengah atau besar, hipopion dan tajam penglihatan yang buruk. Penelitian saat ini menegaskan kemungkinan peran hipopion dan ulkus berukuran besar, yang keduanya secara dramatis lebih tinggi di kelompok pasien yang menjalani transplantasi membran amnion untuk pengobatan dari mereka (19% dari pasien). Kami tidak dapat berkomentar mengenai kemungkinan peran usia tua atau tajam penglihatan, karena kedua faktor ini tidak dipertimbangkan dalam penelitian ini. Pinna dkk, melaporkan bahwa resistensi beberapa antibiotik timbul dalam semua strain P. aeruginosa, sedangkan tingkat kerentanan adalah 100% untuk aminoglikosida dan fluoroquinolones. Hal ini juga dikonfirmasi oleh Ly et al, yang menemukan bahwa ulkus kornea yang paling sensitif terhadap ciprofloxacin dan aminoglikosida. Dalam studi saat ini, hampir semua kasus resisten terhadap lebih dari empat antibiotik, sedangkan sensitivitas terhadap ceftazidime dan ciprofloxacin adalah 100%. Menariknya, resistensi terhadap cefazolin dan vankomisin diamati pada semua subyek dalam studi saat ini. Saat ini tidak ada antibiotik tunggal yang efektif terhadap semua jenis bakteri yang menyebabkan keratitis mikroba. Terapi spektrum luas awal dianjurkan sampai mikroorganisme yang mengganggu diidentifikasi dalam kultur. Terapi kombinasi dengan antibiotik aktif terhadap bakteri gram positif (misalnya, vankomisin, bacitracin, neosporin, sefuroksim, atau cefazolin) dan agen aktif terhadap bakteri gram negatif (misalnya, tobramycin, gentamicin, amikacin, ceftazidime, siprofloksasin, levofloksasin, atau ofloxacin) memberikan cakupan antibiotik berspektrum luas yang baik. Meskipun vankomisin adalah antibiotik anti-staphylococcal yang resisten jarang terlihat, penggunaannya harus disediakan untuk pengobatan infeksi stafilokokus yang resisten terhadap semua antibiotik lainnya. Meskipun beberapa penulis menyarankan fortifikasi dari sefalosporin generasi pertama dengan aminoglikosida sebagai pengobatan awal ulkus kornea yang efektif , studi kami sangat menyarankan bahwa cefazolin tidak berkhasiat pada pasien pasien ini. Hasil penelitian ini menyarankan penggunaan secara bersamaan ceftazidime dan amikacin atau ceftazidime dan ciprofloxacin sebagai pengobatan awal. Rejimen antibiotik alternatif harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak menunjukkan respon klinis atau yang menimbulkan toksisitas dari agen yang

diresepkan untuk terapi awal. Pengujian sensitivitas antimikroba untuk memfasilitasi pemilihan agen yang tepat untuk kelompok pasien ini. Pendekatan terapi diperlukan untuk mengurangi perkembangan strain resisten terhadap hampir semua antibiotik. Parameter klinis berikut ini berguna dalam memantau respon klinis terhadap terapi antibiotik : menumpulkan tepi batas dari infiltrat stroma , mengurangi kepadatan infiltrat stroma , mengurangi edema stroma dan plak inflamasi endotelial, pengurangan peradangan di bilik depan,reepitelisasi, dan penghentian penipisan kornea. Frekuensi penatalaksanaan antibiotik topikal harus perlahan meruncing sebagai penyelesaian peradangan stroma. Dalam studi saat ini, hampir seluruh kelompok adalah resisten terhadap kloramfenikol, trimethoprim, vankomisin, dan cefazolin. Oleh karena itu, kami menyarankan bahwa antibiotik seharusnya tidak dimasukkan dalam regimen antibiotik empiris terhadap P. aeruginosa. Resistensi terhadap kloramfenikol sebelumnya telah dilaporkan. Bahkan dengan perawatan dan kebersihan lensa kontak yang optimal, keratitis tampaknya tak terelakkan pada pasien yang memakai lensa kontak. Masalahnya mungkin lebih umum pada pasien yang memakai lensa kontak kosmetik dibandingkan dengan pasien yang memakai lensa untuk alasan terapeutik. Dalam studi saat ini, 45 (86%) dari subyek menderita ulkus kornea setelah memakai lensa kosmetik. Salah satu alasan untuk perbedaan ini mungkin bahwa penjual lensa kontak menghabiskan lebih sedikit waktu dalam pengajaran pemakai lensa kontak kosmetik tentang kebersihan lensa kontak dibandingkan dengan pasien yang adalah pemakai lensa kontak terapeutik. Selain itu, tindak lanjut kunjungan biasanya absen bagi pemakai lensa kosmetik. Oleh karena itu, sekali pemakai lensa kontak kosmetik mengalami gejala, ada kecendrungan yang berkembang untuk menggunakan steroid topikal tanpa konsultasi dari dokter spesialis mata yang akhirnya dapat menyebabkan ulkus kornea yang menetap. Sekelompok lensa kontak kosmetik berwarna yang dapat dibeli melalui pemasok non-profesional merupakan sumber utama dari ulkus kornea dalam penelitian ini. Di kebanyakan negara, orang-orang yang bukan praktisi medis atau petugas optik yang tidak terdaftar seharusnya tidak menjual lensa kontak, tetapi tindakan ini tidak termasuk pembelian lensa kontak kosmetik Plano (atau Afocal), yang tidak memiliki daya optik. Laporan baru tentang potensial komplikasi adalah sama dalam kedua

jenis lensa kontak (terapi atau kosmetik) menunjukkan bahwa semua jenis lensa kontak harus dipasang hanya oleh seorang praktisi medis yang terdaftar atau petugas optik terdaftar. Kami setuju dengan posisi ini karena tingginya prevalensi ulkus kornea pada kelompok pasien dalam penelitian kami. Semua pasien yang memakai lensa kontak dan khususnya pemakai lensa kosmetik harus familiar dengan tindakan pencegahan kebersihan yang sederhana seperti mencuci tangan sebelum memegang lensa dan menggunakan agen desinfektan. Kesimpulan Sebagai kesimpulan, diagnosis tepat ulkus kornea dan keratitis dan pengobatan dengan antibiotik yang tepat untuk mencegah kebutaan dan cacat visual yang menghancurkan. Pasien yang memakai lensa kosmetik beresiko meningkat karena pendidikan pasien rendah dan kurangnya tindak lanjut kunjungan. Resistensi beberapa obat mungkin menjadi keprihatinan yang signifikan dalam kasus ulkus kornea dan keratitis. Di pusat-pusat rujukan yang berurusan dengan ulkus kornea, regimen antibiotik awal harus berubah dari waktu ke waktu untuk mencegah fenomena ini. Resistensi terhadap antibiotik seperti kloramfenikol, cefazolin, dan trimethoprim sangat umum dan antibiotik antibiotik ini seharusnya tidak dipertimbangkan untuk pengobatan empiris. Hasil penelitian kami menunjukkan ceftazidime atau ciprofloxacin dalam kombinasi dengan amikasin adalah rejimen yang paling efektif untuk pengobatan awal keratitis dan ulkus kornea.

Referensi1. Pinna A, Usai D, Sechi LA, Molicotti P, Zanetti S, Carta A. Detection of virulence factors inPseudomonas aeruginosa strains isolated from contact lens-associated corneal ulcers. Cornea.2008;27:3206. [PubMed] 2. OBrien TP. Management of bacterial keratitis: Beyond exorcism towards consideration of organism and host factors. Eye. 2003;17:95774. [PubMed] 3. Willcox MD, Holden BA. Contact lens related corneal infections. Biosci Rep. 2001;21:44561. [PubMed] 4. Upadahyay Murthy GV. Epidemiologic characteristics, predisposing factors and etiologic diagnosis of corneal ulceration in Nepal. Am J Ophthalmol. 1991;111:929. [PubMed] 5. Ormerod LD, Hertzmark E. Epidemiology of microbial keratitis in Southern California A multivarate analysis. Ophthalmology. 1987;94:13223. [PubMed] 6. Liesegang TJ. Contact lens-related microbial keratitis: Part I: Epidemiology. Cornea. 1997;16:125 31. [PubMed] 7. Matthews TD, Frazer DD, Minassian DC. Risks factors of keratitis and patterns of disposable contact lenses. Arch Ophthalmol. 1992;110:155962. [PubMed] 8. Stapleton F. Contact lens-related microbial keratitis: What can epidemiologic studies tell us? Eye Contact Lens. 2003;9:S859. [PubMed] 9. Willcox MD. New strategies to prevent Pseudomonas keratitis. Eye Contact Lens. 2007;33:4013. [PubMed] 10. Ly CN, Pham JN, Badenoch PR, Bell SM, Hawkins G, Rafferty DL, McClellan KA. Bacteria commonly isolated from keratitis specimens retain antibiotic susceptibility to fluoroquinolones and gentamicin plus cephalothin. Clin Experiment Ophthalmol. 2006;34:4450. [PubMed] 11. Tan DT, Lee CP, Lim AS. Corneal ulcers in two institutions in Singapore: Analysis of causative factors,organisms and antibiotic resistance. Ann Acad Med Singapore. 1995;24:8239. [PubMed] 12. Steinemann TL, Pinninti U, Szczotka LB, Eiferman RA, Price FW Jr. Ocular complications associated with the use of cosmetic contact lenses from unlicensed vendors. Eye Contact Lenses.2003;29:196200.