Karakter Tekanan Intraokular Setelah Injeksi Asetonid Triamsinolon Intravitreal Diantara Orang Mesir.

ABSTRAKTujuan: untuk mengevaluasi perubahan tekanan intraokular setelah injeksi intravitreal astenoid triamsinolon untuk penatalaksanaan edema macular diabetik (EMD).Metode: desain penelitian ini adalah intervensi, penelitian dua-kelompok, respon-dosis. Sembilan belas pasien dengan EMD bilateral masuk dalam penelitian ini, satu mata dari setiap pasien menjalani injeksi secara intravitreal 4 mg triamsinolon acetonide (kelompok A, 19 mata), dan mata lain dari pasien yang sama menjalani injeksi intravitreal 8 mg triamsinolon acetonide (kelompok B, 19 mata); pemilihan mata yang akan menerima masing-masing dosis dilakukan secara acak. Dilakukan follow-up pada pasien selama 6 bulan setelah injeksi; pemeriksaan ophtalmologi dan optical coherent tophograpi lengkap telah dilakukan.Hasil: Intravitreal triamsinolon asetonid efektif dalam pengurangan EMD pada grup A hanya di 3 bulan pertama saja, sedangkan pada kelompok B dengan dosis tinggi (8 mg) perbaikan terus terjadi selama 6 bulan setelah injeksi. Kenaikan TIO yang signifikan diamati pada kedua kelompok dengan kejadian 68,1% dan 73,7% pada masing-masing kelompok A dan B. Obat penurun TIO digunakan untuk mengontrol TIO; Namun, satu pasien dalam setiap kelompok membutuhkan operasi filtrasi glaukoma di kedua mata setelah glaukoma berat dengan kegagalan pengobatan.Kesimpulan: Meskipun injeksi intravitreal triamsinolon acetonide sangat efektif dalam mengelola EMD dan dengan biaya yang lebih rendah dibandingkan modalitas lainnya, kenaikan TIO dan beban glaukoma adalah masalah utama. Respon kortikosteroid yang tinggi adalah reaksi individual yang terjadi yang tidak dipengaruhi oleh dosis triamsinolon acetonide intravitreal yang digunakan.Kata kunci: Corticosteroid responder; Diabetic macular edema; Intravitreal injection; Intraocular pressure; Triamcinolone acetonide

PENDAHULUANEdema macula adalah penyebab umum dari penurunan penglihatan pada pasien dengan retinopati diabetikum. Banyak penelitian, termasuk penelitian Pengobatan Dini Retinopati Diabetik Studi (ETDRS) menunjukkan bahwa photokoagulasi macula merupakan pengobatan yang efektif untuk edema macular namun biasanya tidak mengembalikan kehilangan penglihatan yang terjadi sebelum pengobatan. Fotokoagulasi laser, memiliki efek moderat dalam mencegah kehilangan penglihatan lebih lanjut pada sekitar 50 pasien; Namun, beberapa mata membutuhkan intervensi lebih dengan injeksi intravitreal.Banyak penyelidikan telah melaporkan penggunaan dari triamsinolon acetonide (TA) intravitreal untuk pengobatan edema makula diabetes (EMD) difus karena efektivitas dan biaya lebih rendah. Mekanisme yang sebenarnya dari efeknya tidak diketahui, tapi TA diduga untuk mengurangi kebocoran retina dan mengurangi penebalan retina di makula, yang menyebabkan peningkatan ketajaman visual.Perbedaan variasi dosis TA dari 1 sampai 25 mg sejauh ini telah digunakan. Spandau et al melaporkan bahwa khasiat TA intravitreal tergantung pada dosis, respon pengobatan berlangsung lebih lama, dan lebih jelas dengan meningkatnya dosis. Namun, masalah perubahan tekanan intraokular (TIO) dengan intravitreal TA masih menjadi perhatian dengan kemungkinan efeknya untuk penglihatan. Pada penelitian sebelumnya meneliti khasiat dan efek samping yang mungkin dari intravitreal TA pada pasien EMD. Jadi dalam penelitian ini, pasien dengan refraktori EMD bilateral untuk pengobatan laser dimasukkan untuk menerima intravitreal TA 4 mg dalam satu mata dan intravitreal TA 8 mg dalam mata lainnya.

BAHAN DAN METODEPenelitian prospektif intervensi dua-kelompok, respon-dosis ini mencakup 38 mata (19 pasien) dari pasien EMD, ditentukan berdasarkan Pengobatan Dini Retinopati Diabetik Studi. Pasien terdiri dari 17 perempuan dan 2 laki-laki, jumlah sampel ditentukan berdasarkan rumus sampel dimana 20 sampel per kelompok, dan satu pasien menghilang saat follow-up.Penelitian ini mencakup pasien EMD bilateral tingkat lanjut, 17 pasien adalah perempuan, dan jumlah perempuan yang tinggi dalam penelitian ini karena mereka ibu rumah tangga dengan kegiatan di luar ruangan yang sangat sedikit, dan mereka mulai mengeluh setelah mata mulai memburuk. Sebaliknya, sebagian besar laki-laki memiliki aktivitas di luar ruangan dan memiliki kebutuhan visual yang tinggi, sehingga mereka mengeluh dan meminta penanganganan lebih awal.Pasien Phakic dengan difus EMD bilateral dimasukkan; semua pasien memiliki diabetes untuk durasi 15 tahun atau lebih. Semua pasien termasuk memiliki EMD untuk durasi 6 bulan atau lebih. Tidak ada katarak pada mata pasien yang masuk pada penelitian ini, beberapa mata memiliki katarak kortikal samar yang tidak signifikan secara klinis. Satu mata menerima intravitreal TA 4 mg dan mata lain dari pasien yang sama menerima intravitreal TA 8 mg. Pemilihan mata yang akan menerima masing-masing dosis dilakukan secara acak. dan pengacakan sederhana dilakukan dengan menggunakan tabel pengacakan dibuat oleh perangkat lunak komputer (Software Alokasi acak, Versi 1.0, 2004 (Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran). Jarak antara suntikan intravitreal di kedua mata dari pasien yang sama adalah 1 minggu. Semua pasien sepenuhnya diberitahu tentang risiko dan manfaat dari pengobatan, dan semua prosedur sesuai dengan standar etika komite yang bertanggung jawab atas eksperimen manusia (kelembagaan dan nasional) dan dengan Deklarasi Helsinki tahun 1975, sebagaimana telah diubah pada tahun 2000. informed consent diperoleh dari semua pasien yang akan dimasukkan dalam penelitian ini. Kriteria inklusi untuk mata studi termasuk berikut: (1) ketajaman visual terbaik dengan koreksi memiliki skor antara 20/40 dan 20/320; (2) penebalan retina yang pasti dihasilkan dari EMD pada pemeriksaan klinis yang melibatkan pusat makula dinilai merupakam penyebab utama kehilangan penglihatan; (3) ketebalan retina diukur dengan tomografi koherensi optik (TKO) dari 250 lm atau lebih dalam subbidang pusat; dan (4) perawatan laser jaringan dilakukan minimal 3 bulan sebelumnya.Kriteria eksklusi utama termasuk: (1) pengobatan sebelumnya dengan kortikosteroid intravitreal (setiap saat), peribulbar injeksi steroid dalam 6 bulan sebelumnya, atau pars plana vitrectomy (setiap saat); (2) riwayat glaukoma atau steroid yang memerlukan terapi penurunan TIO; (3) rata-rata TIO dari 23mmHg atau lebih setelah tiga evaluasi preinjection; (4) mata dengan maculopathy iskemik, dan (5) pasien dengan foveal traksi dideteksi dengan TKO.Penilaian DME didasarkan pada pemeriksaan ophthalmoscopic, angiografi fluorescein dan penilaian makula dengan TKO.Penelitian ini dilakukan antara Maret 2010 dan Maret 2012.

-Teknik Injeksi Intravitreal TASuntikan intravitreal dilakukan di ruang operasi, kelopak mata dan bulu mata diolesi dengan povidone iodine 10%, dan spekulum mata steril ditempatkan. Permukaan mata disterilkan dengan povidone iodine 5%. Setelah instalasi topikal tetes benoxinate hidroklorida, kapas-tipped direndam dengan hidroklorida benoxinate ditekan terhadap situs injeksi selama 10-20 detik untuk membius tempat suntikan. Paracentesis dilakukan pertama kali untuk menurunkan TIO dan untuk membantu vitreous untuk mengakomodasi semua disuntikkan TA. Dengan menggunakan jarum 27G, 4 mg (0,1 ml) dari TA (botol mengandung 40 mg TA dalam 1 ml) disuntikkan ke dalam rongga vitreous melalui pars plana temporal terbawah (Grup A) 4mg jauh dari limbus. Grup B menerima 8mg (0,2 ml) dengan teknik yang sama. Sebuah cotton- tip swab ditekan terhadap tempat suntikan untuk memaksa penutupan saluran jarum. Mata diperban selama 4 jam. Langkah-langkah operasi dilakukan sesuai dengan Bae et al.Obat tetes mata moksifloksasin topikal digunakan pada pasien selama 3 hari. Pasien diperiksa pada hari berikutnya dan minggu depan untuk ketajaman visual, pengukuran TIO, dan kemungkinan komplikasi setelah injeksi steroid. Pemeriksaan diulang mingguan selama bulan pertama dan kemudian bulanan jika tidak ada komplikasi. Ketajaman visual pengukuran dilakukan dengan grafik ketajaman visual Snellen dan dikonversi ke logaritma dari sudut minimum resolusi (log MAR) untuk analisis statistik. OCT dilakukan menggunakan Rtvue Fourier-domain Oktober (Optovue, Inc, Fremont, USA). OCT dilakukan sebelum injeksi, 1, 3, dan 6 bulan setelah injeksi.Tidak ada suntikan berulang yang dilakukan untuk mata selama masa tindak lanjut (6 bulan) dan tidak ada pengobatan lain retinopati diabetik yang digunakan.Persistent edema makula didefinisikan sebagai edema makula berkelanjutan yang tidak berubah atau meningkat dalam 3 bulan setelah injeksi TA.Pada follow-up, TIO 10-22 mmHg dianggap dalam kisaran normal.Jika pasien memiliki TIO 23-30 mmHg, beta blockers (Levobunolol hidroklorida) digunakan.Jika TIO antara 30 dan 40mmHg, kombinasi timolol maleat dan dorzolamide hidroklorida dan brimonidine tartrat digunakan.Jika TIO di atas 40 mmHg, kombinasi travoprost, brimonidine tartrat dan timolol maleat dan hidroklorida dorzolamide digunakan dengan atau tanpa acetazolamide sistemik.Jika TIO masih tinggi (di atas 22mmHg) meskipun pengobatan maksimal, trabeculectomy dilakukan sebagai glaukoma akibat induksi TA melalui matriks deposisi ekstraseluler di trabecular meshwork.

-Analisis StatistikData yang dikumpulkan diberi kode, dimasukan, dan dianalisis menggunakan software Microsoft Excel 2010 (Microsoft; Michigan, USA). Data kemudian diimpor ke statistik perangkat lunak SPSS versi 16.0, (University of Washington, Seattle, USA) untuk dianalisis. Karakteristik dasar dari populasi penelitian disajikan sebagai frekuensi dan persentase (%) di data kualitatif atau nilai rata-rata dan standar deviasi (SD) di data kuantitatif. Perbedaan antara frekuensi dibandingkan dengan Chi-square. Perbedaan antara sarana dibandingkan dengan Wilcoxon rank-sum test. Nilai P dari < 0,05 dianggap signifikan. uji koefisien korelasi Pearson digunakan untuk mengevaluasi korelasi antara variabel yang diteliti. Analisis varians (ANOVA) uji dilakukan untuk tindakan berulang yang menunjukkan Nilai F pada tabel.

HASILSembilan belas pasien dilibatkan dalam penelitian ini (17 perempuan dan 2 laki-laki) dan kedua mata telah mengalami EMD tingkat lanjut. Usia rata-rata pasien adalah 52,32 tahun 11,39.Tidak ada perbedaan ketajaman visual pra operasi dan temuan OCT antara mata yang diterapi dengan 4 atau 8 mg TA.Ukuran utama keberhasilan injeksi intravitreal adalah Ketajaman Visual (KV) hasilnya adalah penting untuk pasien. KV diukur dengan grafik ketajaman visual Snellen dan kemudian dikonversi ke log MAR untuk analisis statistik, rata-rata KV sebelum injeksi dari masing-masing kelompok adalah 1,19 0,15, 1,14 0,16 (log MAR) di kelompok A dan B.Pandangan membaik setelah injeksi dengan rata-rata 0,72 0,13, 0,69 0,17 pada masing-masing kelompok A dan B, setelah 3 bulan dari injeksi. Setelah 6 bulan rata-rata KV masing-masing kelompok adalah 0,89 0,23, 0,68 0,19 (Tabel 1), dan perbedaan antara kelompok secara statistik signifikan hanya pada 6 bulan evaluasi P = 0,004 (Gbr. 1).Nilai rata-rata ketebalan foveal yang diukur dengan OCT 522 43 dan 518 53 pada masing-masing kelompok A dan B sebelum injeksi. Satu bulan setelah ketebalan foveal injeksi menurun dengan nilai rata-rata dari 334 54 dan 322 51 dalam kelompok A dan B, masing-masing, dan perbaikan ini diperpanjang untuk jangka waktu 3 bulan (Tabel 2), dan pada 6 bulan nilai rata-rata yang 467 64 dan 344 56 dalam kelompok A dan B, masing-masing, yang berarti bahwa perbaikan dipertahankan dalam kelompok B dibandingkan dengan kelompok A. Perbedaan antara kelompok secara statistik signifikan hanya pada 6 bulan evaluasi (Gbr. 2)Nilai rata-rata TIO sebelum injeksi adalah 14 3.3and14 2.9mmHg pada masing-masing kelompok A dan B. Satu bulan setelah injeksi nilai rata-ratanya adalah 24 5,3 dan 25 4.3mmHg dalam kelompok A dan B; nilai rata-rata TIO tidak pernah kembali ke tingkat preinjection, dan pada 6 bulan setelah injeksi nilai rata-rata adalah 19 6,2 dan 20 5.2mmHg pada masing-masing kelompok A dan B. Perbedaan dalam nilai rata-rata dari IOP sebelum injeksi dan pasca injeksi secara statistik signifikan pada semua evaluasi tindak lanjut (Tabel 3).Kenaikan TIO terjadi di 13 mata di grup A dan 14 mata di grup B, sementara 6 mata dalam kelompok A dan 5 mata dalam kelompok B dipertahankan TIO dalam rentang normal tanpa obat; kenaikan TIO pada kedua kelompok telah terjadi terutama di minggu ketiga dan keempat setelah injeksi. Selama minggu ketiga, 76,9% dari peninggian TIO terjadi pada kelompok A dan 69,23% dari ketinggian TIO terjadi pada kelompok B (Tabel 4).

-Obat Penurun TIOTidak ada obat penurun TIO yang dibutuhkan dalam enam mata di grup A dan lima mata di grup B setelah injeksi, sementara tujuh mata di grup A dan delapan mata di kelompok B membutuhkan satu Obat penurun TIO.Ada dua mata di kelompok A dan satu mata di kelompok B yang diperlukan dua jenis obat tetes mata untuk mengontrol TIO; obat tetes mata yang digunakan adalah timolol dan dorzolamide dan brimonidine larutan tetes mata tartrat (Tabel 5). Ada dua mata di grup A dan tiga mata di kelompok B yang membutuhkan perawatan medis maksimal untuk mengontrol TIO (masing-masing mata dari dua pasien tidak dapat menerima dengan baik dosis intravitreal yang disuntikkan sehingga mengalami kenaikan TIO yang tinggi dan membutuhkan perawatan medis maksimal untuk mengontrol TIO).Dua pasien lain yang menerima injeksi intravitreal di kedua mata mengalami glaukoma keras. Mereka menerima perawatan medis maksimal tetapi TIO tidak pernah dikontrol. Kedua pasien menjalani trabeculectomy di kedua mata meskipun satu mata menerima 4 mg injeksi dan mata lain dari pasien yang sama menerima 8 injeksi mg; Namun, tingkat keparahan kenaikan TIO adalah sama terlepas dari dosis disuntikkan (Tabel 5). TIO dikendalikan setelah intervensi bedah.

-Komplikasi Mata LainnyaMengenai komplikasi okular terkait dengan injeksi intravitreal tidak ada mata dengan ablasi retina, perdarahan vitreous, reaksi intraokular atau endophthalmitis. Hanya satu mata di grup B dikembangkan posterior subkapsular katarak.

DISKUSI Edema Macular Diabetik (DME) adalah salah satu penyebab paling umum penurunan pengelihatan pada pasien dengan retinopati diabetic, Perawatan dengan Argon laser masih menjadi standar emas untuk pengelolaan DME. Beberapa mata, bagaimanapun, membutuhkan lebih banyak intervensi dengan suntikan intravitreal.Karena efektivitas, ketersediaan dan biaya yang rendah, injeksi intravitreal dari Triamsinolon Asetonid (TA) adalah menjadi manajemen umum DME. Mekanisme yang nyata dari kortikosteroid masih belum diketahui secara pasti. Alasannya, bagaimanapun juga dapat ditemukan kemampuan kortikosteroid dalam menghambat jalur asam arakidonat, yang menghasilkan prostaglandin. Selain itu, steroid juga mengatur produksi faktor pertumbuhan endotel vaskular, faktor permeabilitas vaskuler.Dalam penelitian ini tidak memiliki kelompok kontrol, dan ada intervensi aktif di pada kedua mata, dan ini adalah dikarenakan DME lanjut, meninggalkan pasien tanpa pengawasan tidak diperbolehkan.Suntikan intravitreal mungkin berguna untuk pengobatan DME sudah menyebar. Bahkan jenis edema memiliki prognosis buruk dengan photocoagulation laser; perawatan lain seperti vitrectomy tidak selalu diikuti dengan peningkatan fungsi pengelihatan dan memerlukan intervensi bedah yang signifikan dengan risiko yang ada, waktu pemulihan, dan biaya.Ada peningkatan yang signifikan dari Ketajaman visual (Visual Acuity) pada 1 dan 3 bulan pasca injeksi di kedua evaluasi kelompok dan pada 6 bulan kelompok B masih menunjukkan peningkatan yang nyata dari ketajaman visual dibandingkan dengan kelompok A. Jadi durasi efek intravitreal TA meningkat secara signifikan dengan peningkatan dosis.Ketebalan foveal diukur dengan OCT ada pengurangan ditandai ketebalan foveal dan pengurangan DME. Efeknya dipertahankan pada kedua kelompok selama 3 bulan pertama dengan hasil yang sebanding, tetapi pada 6 bulan evaluasi yang diukur ketebalan foveal kurang pada kelompok B, dan tingkat ketebalan foveal meningkat di grup A. Perbedaan ini secara statistik signifikan pada 6 bulan evaluasi (Gbr. 2). Kebanyakan literatur menyatakan bahwa 4 mg intravitreal TA efektif selama 3 bulan saja dan ini juga terlihat dalam penelitian ini. Tapi di grup B dengan dosis TA tinggi 8 mg terjadi perbaikan terus selama 6 bulan setelah injeksi, dan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang digunakan dosis yang lebih tinggi dari intravitreal TA hingga 25 mg.Insiden di kenaikan IOP di grup A adalah 68,1%, dan 73,7% pada kelompok B, dan hasil ini relatif tinggi, dan mungkin respon ras pada pemberian triamsinolon diantara orang Mesir. Namun, laju kenaikan TIO pada penelitian sebelumnya dengan TA intravitreal berkisar antara 20 sampai 80%.Waktu timbulnya kenaikan TIO terutama selama bulan pertama setelah injeksi dengan puncak pada minggu ketiga. Dalam kelompok A, 76,9% dari kenaikan IOP telah terjadi pada minggu ketiga, sementara di grup B, 64,3% dari kenaikan terjadi pada periode yang sama (Tabel 4). Pada akhir bulan pertama, terjadi kenaikan TIO di Grup A. Di grup B, 92,9% dari kenaikan yang terjadi pada bulan pertama, sehingga wajib untuk menunggu 1 bulan setelah suntikan TA intravitreal dari sebelum sesama mata disuntikkan dalam kasus-kasus yang parah DME bilateral.Kenaikan TIO ditandai pada kedua kelompok dan dua atau lebih obat penurun IOP yang diperlukan dalam 21% dan 21,2% pada kelompok A dan B, masing-masing.Dua mata di grup A dan dua mata di grup B memerlukan operasi glaukoma setelah kegagalan perawatan medis yang maksimal, dengan TIO di mata tetap antara 40 dan 50 mmHg meskipun telah dilakukan perawatan medis sehingga dilakukan trabeculectomy pada empat mata ini. Keempat mata glaukoma berat milik dua pasien (glaukoma terjadi di kedua mata pasien yang sama) dan respon kenaikan TIO adalah sama terlepas dosis dari TA intravitreal digunakan.Dua pasien lainnya membutuhkan tiga obat antiglaucoma untuk mengontrol IOP terlepas dari dosis TA intravitreal yang digunakan (Tabel 3). Jadi, tingginya respon kortikosteroid adalah sama terlepas dari dosis TA intravitreal yang disuntikkan. Hal ini juga menegaskan bahwa ada variasi individu dalam merespon TA, tetapi jika ada glaukoma dalam satu mata maka akan sama terjadi pada mata lainnya terlepas dari dosis yang digunakan.Mengenai efek samping, tidak ada kelompok dalam penelitian yang menunjukkan infeksi atau steril endophthalmitis, pseudo-endophthalmitis dan hanya satu mata dalam kelompok B menunjukkan adanya perkembangan katarak subkapsular posterior.Alasan menggunakan relatif tinggi TA Intravitreal (8 mg) adalah untuk mempertahankan perbaikan dalam ketajaman pengelihatan untuk durasi yang lebih lama menurunkan frekuensi reinjeksi dengan beban psikologis dan keuangan dan meminimalkan kemungkinan komplikasi terkait injeksi seperti endophthalmitis.Di sisi lain penggunaan Ranibizumab intravitreal adalah pengobatan standar untuk DME; Namun, itu mahal dan dalam kasus tersebut, kebutuhan suntikan bulanan yang berulang. Pasien kami yang mengambil obat tersebut karena keadaan sosial ekonomi negara yang rendah dan kurangnya asuransi yang bisa menjamin.Kenaikan yang signifikan konsentrasi kortikosteroid dalam serum tidak terdeteksi setelah injeksi TA intravitreal bahkan dengan dosis tinggi (20-25 mg), yang berarti bahwa aman untuk menyuntikkan TA intravitreal untuk pasien diabetes di sisi lain injeksi dengan dosis yang berbeda untuk setiap mata tidak akan dipengaruhi oleh mata lainnya melalui sirkulasi sistemik.Akan tetapi, masalah kenaikan TIO masih menjadi perhatian utama, meskipun hal itu mungkin bisa diobati pasien perlu untuk menjalani operasi glaukoma untuk mengendalikannya. Berdasarkan temuan ini, perlunya pelayan kesehatan untuk melibatkan pasien dalam rencana manajemen mengenai risiko dan manfaat potensial dari pengobatan. Dalam hal ini keputusan untuk menjalani perawatan TA intravitreal harus mencerminkan nilai-nilai pribadi pasien dan preferensi dan harus dilakukan hanya setelah pasien diberi informasi yang cukup untuk membuat suatu pilihan tentang perawatan mereka.Kenaikan IOP yang tinggi akibat TA intravitreal mungkin merupakan respon rasial dan karena jumlah sampel yang terbatas, dalam hal ini studi multinasional mungkin diperlukan untuk menentukan manfaat dan efek samping injeksi TA dalam penanganan DME.

KESIMPULANInjeksi TA intravitreal efektif dalam pengurangan DME dan durasi perbaikan meningkat dengan dosis yang disuntikkan lebih tinggi (8 mg). Namun, kenaikan TIO adalah perhatian utama, obat-obatan anti-glaukoma banyak diperlukan dan bahkan operasi glaukoma dan seperti itu setiap pasien perlu melakukan follow up akhir untuk menindak lanjuti setiap kemungkinan terjadinya komplikasi.