15

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit periodontal merupakan penyakit inflamasi yang disebabkan oleh bakteri, inflamasi periodontal dapat berkembang menjadi penyakit yang destruktif yang menyebabkan kerusakan jaringan periodontal. Mikroorganisme subgingival pada keadaan periodontitis didominasi oleh bakteri gram negatif, bakteri dan produk-produknya seperti lipopolisakarida (LPS) dapat masuk ke jaringan periodontal dan sirkulasi darah melalui epitel sulkus. Bakteri dan produknya ini menyebabkan perubahan respon inflamasi dan perubahan sistemik yang menginduksi respon vaskular. Respon tubuh ini yang dapat menjelaskan bagaimana mekanisme hubungan antara infeksi periodontal dengan berbagai kelainan sistemik, khususnya dengan penyakit jantung koroner. 5Penyakit kardiovaskuler penyebab utama kematian di negara Amerika, Eropa dan Asia. Penyakit kardiovaskuler umumnya sering dihubungkan dengan terjadinya aterosklerosis. Faktor resiko klasik seperti merokok, kelebihan berat badan, diabetes mellitus, hipertensi, dan kelebihan lemak tidak dapat menjelaskan kejadian aterosklerosis pembuluh darah jantung pada sejumlah pasien. Adanya infeksi lokal seperti penyakit periodontal yang merupakan reaksi inflamasi kronis telah menjadi pertimbangan sebagai dasar mekanisme terjadinya aterosklerosis. 2Penelitian tentang hubungan antara penyakit periodontal dengan penyakit kardiovaskuler terus dilakukan, penyakit periodontal dan penyakit jantung koroner keduanya berhubungan dengan lifestyle, dan sejumlah faktor resiko seperti merokok, diabetes dan keadaan socioekonomi. Infeksi bakteri mempunyai pengaruh pada sel endotel, koagulasi darah, metabolisme lemak dan monosit atau makrofag. Data terbaru menunjukkan bahwa kesehatan rongga mulut yang buruk dan terutama penyakit periodontal menambah resiko terjadinya penyakit jantung koroner (CHD), dengan adanya bukti-bukti bahwa penyakit gigi merupakan faktor resiko dari CHD seperti jumlah serum lipid, faktor inflamasi dan faktor-faktor hemostatik yang tinggi. 5Penelitian mengenai hubungan penyakit periodontal dengan penyakit kardiovaskular

telah banyak dilakukan, penyakit kardiovaskular sering dihubungkan dengan aterosklerosis. Faktor resiko kardiovaskular seperti merokok, hipertensi, diabetes mellitus dan lemak tidak dapat menjelaskan bagaimana terjadinya aterosklerosis pada sejumlah kasus. Adanya inflamasi kronik seperti penyakit periodontal telah dipertimbangkan sebagai dasar mekanisme terjadinya aterosklerosis dan menjadi salah satu faktor resiko penyakit jantung koroner. Penyakit periodontal berpotensi menyebabkan bakteriemi, bakteri dan produknya seperti lipopolisakarida menyebabkan perubahan respon inflamasi sistemik dan perubahan hemostatik. Keadaan bakteriemi ini mempengaruhi koagulasi darah, sel endotel pembuluh darah, fungsi platelet yang dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung koroner. 5BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI) APTS dan NSTEMI mempunyai patogenesis dan presentasi klinik yang sama, hanya berbeda dalam derajatnya. Bila ditemui petanda biokimia nekrosis miokard (peningkatan troponin I, troponin T, atau CK-MB) maka diagnosis adalah NSTEMI; sedangkan bila petanda biokimia ini tidak meninggi, maka diagnosis adalah APTS. 3,4Pada APTS dan NSTEMI pembuluh darah terlibat tidak mengalami oklusi total/oklusi tidak total (patency), sehingga dibutuhkan stabilisasi plak untuk mencegah progresi, trombosis dan vasokonstriksi. Penentuan troponin I/T ciri paling sensitif dan spesifik untuk nekrose miosit dan penentuan patogenesis dan alur pengobatannya. Sedang kebutuhan miokard tetap dipengaruhi obat-obat yang bekerja terhadap kerja jantung, beban akhir, status inotropik, beban awal untuk mengurangi konsumsi O2 miokard. APTS dan NSTEMI merupakan SKA yang ditandai oleh ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen miokard. Penyebab utama adalah stenosis koroner akibat trombus non-oklusif yang terjadi pada plak aterosklerosis yang mengalami erosi, fisur, dan/atau ruptur. 1

Periodontitis adalah peradangan atau infeksi pada jaringan penyangga gigi (jaringan periodontium). Yang termasuk jaringan penyangga gigi adalah gusi, tulang yang membentuk kantong tempat gigi berada, dan ligamen periodontal (selapis tipis jaringan ikat yang memegang gigi dalam kantongnya dan juga berfungsi sebagai media peredam antara gigi dan tulang). Suatu keadaan dapat disebut periodontitis bila perlekatan antara jaringan periodontal dengan gigi mengalami kerusakan. Selain itu tulang alveolar (tulang yang menyangga gigi) juga mengalami kerusakan. Periodontitis dapat berkembang dari gingivitis (peradangan atau infeksi pada gusi) yang tidak dirawat. Infeksi akan meluas dari gusi ke arah tulang di bawah gigi sehingga menyebabkan kerusakan yang lebih luas pada jaringan periodontal. 5Bila ini terjadi, gusi dapat mengalami penurunan, sehingga permukaan akar terlihat dan sensitivitas gigi terhadap panas dan dingin meningkat. Gigi dapat mengalami kegoyangan karena adanya kerusakan tulang. 5B. ETIOLOGI

Periodontitis umumnya disebabkan oleh plak. Plak adalah lapisan tipis biofilm yang mengandung bakteri, produk bakteri, dan sisa makanan. Lapisan ini melekat pada permukaan gigi dan berwarna putih atau putih kekuningan. Plak yang menyebabkan gingivitis dan periodontitis adalah plak yang berada tepat di atas garis gusi. Bakteri dan produknya dapat menyebar ke bawah gusi sehingga terjadi proses peradangan dan terjadilah periodontitis. 5

Plak dan karang gigi dapat menyebabkan periodontitis

C. PATOFISIOLOGI

SKA merupakan salah satu bentuk manifestasi klinis dari PJK akibat utama dari proses aterotrombosis selain stroke iskemik serta peripheral arterial disease (PAD). Aterotrombosis merupakan suatu penyakit kronik dengan proses yang sangat komplek dan multifaktor serta saling terkait. Aterotrombosis terdiri dari aterosklerosis dan trombosis. Aterosklerosis merupakan proses pembentukan plak (plak aterosklerotik) akibat akumulasi beberapa bahan seperti lipid-filled macrophages (foam cells), massive extracellular lipid dan plak fibrous yang mengandung sel otot polos dan kolagen. 2Perkembangan terkini menjelaskan aterosklerosis adalah suatu proses inflamasi/infeksi, dimana awalnya ditandai dengan adanya kelainan dini pada lapisan endotel, pembentukan sel busa dan fatty streks, pembentukan fibrous cups dan lesi lebih lanjut, dan proses pecahnya plak aterosklerotik yang tidak stabil. 6Banyak sekali penelitian yang membuktikan bahwa inflamasi memegang peranan penting dalam proses terjadinya aterosklerosis. Pada penyakit jantung koroner inflamasi dimulai dari pembentukan awal plak hingga terjadinya ketidakstabilan plak yang akhirnya mengakibatkan terjadinya ruptur plak dan trombosis pada SKA. 3Perjalanan proses aterosklerosis (initiation, progression dan complication pada plak aterosklerotik), secara bertahap berjalan dari sejak usia muda bahkan dikatakan juga sejak usia anak-anak sudah terbentuk bercak-bercak garis lemak (fatty streaks) pada permukaan lapis dalam pembuluh darah, dan lambat-laun pada usia tua dapat berkembang menjadi bercak sklerosis (plak atau kerak pada pembuluh darah) sehingga terjadinya penyempitan dan/atau penyumbatan pembuluh darah. Kalau plak tadi pecah, robek atau terjadi perdarahan subendotel, mulailah proses trombogenik, yang menyumbat sebagian atau keseluruhan suatu pembuluh koroner. Pada saat inilah muncul berbagai presentasi klinik seperti angina atau infark miokard. Proses aterosklerosis ini dapat stabil, tetapi dapat juga tidak stabil atau progresif. Konsekuensi yang dapat menyebabkan kematian adalah proses aterosklerosis yang bersifat tidak stabil /progresif yang dikenal juga dengan SKA. 1

1. Monosit/makrofag menempel pada endotel

2. Monosit/makrofag berpenetrasi ke dalam arteri, menghasilkan sitokin dan faktor pertumbuhan

3. Pembesaran monosit

4. Proliferasi otot dan penebalan dinding pembuluh darah. 6

Pengaruh infeksi periodontal pada aterosklerosis. Bakteri dan produknya merusak endotel, monosit masuk ke dinding pembuluh darah, sitokin meningkatkan terjadinya lesi aterosklerosis. 5D. KOMPLIKASI RONGGA MULUT

Beberapa penelitian terbaru memperlihatkan hubungan antara kesehatan rongga mulut, terutama periodontitis dan CVD. DeStefano et al melaporkan bahwa orang penderita periodontitis atau yang edentulous mempunyai resiko lebih tinggi untuk mengalami penyakit jantung koroner (CHD) dibandingkan dengan orang tanpa periodontitis. Joshipura et al menemukan suatu faktor resiko CHD di antara orang dengan 10 gigi atau kurang dibandingkan dengan 25 gigi atau lebih. Studi populasi lain memperlihatkan bahwa orang dengan periodontitis parah mempunyai resiko tiga kali lipat lebih tinggi untuk menderita CHD dibandingkan dengan orang tanpa penyakit periodontal. Kelompok yang sama juga melaporkan bahwa resiko CHD meningkat dengan kehilangan tulang alveolar yang lebih banyak. Odds ratio untuk serangan jantung meningkat dengan peningkatan jumlah tempat yang mengalami attachment loss 3 mm atau lebih. 3Bukti bukti kuat lain yang berhubungan dengan CHD, terjadi peningkatan faktor-faktor inflamasi sistemik seperti c-reaktif protein (CRP), leukosit, fibrinogen, dan hemosistin, faktor hemostatik seperti faktor Von-Willebrand, fibrin D-dimer, fragmen protrombin F 1, plasminogen aktivator inhibitor tipe I (PAI-1) dan serum antibodi pada low-density lipoprotein (LDL) yang teroksidasi. 3Memperhatikan hubungan antara CHD dan faktor hemostatik sistemik telah dibuktikan secara luas bahwa variabel reologikal diperkirakan berhubungan dengan penyakit kardiovaskular secara tetap. Kira-kira setengah dari nilai viskositas plasma pada kejadian kardiovaskular dapat dihubungkan dengan plasma fibrinogen, tapi penelitian lain menunjukan bahwa sel darah putih juga dapat menjadi petunjuk penyakit jantung iskemik (melalui peningkatan dalam viskositas darah). 1E. TANDA DAN GEJALA PJKNyeri dada merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada sebagian besar fasilitas kesehatan. Dengan banyaknya variasi penyebab nyeri dada, yang bervariasi dari keluhan yang mengacam jiwa sampai dengan nyeri karena otot, dokter di fasilitas kesehatan harus dapat mentriase pasien nyeri dada dengan akurat sehingga jika ditemukan kecurigaan SKA dapat dievaluasi dengan cepat dan pengobatan definitif segera dilakukan. 1Pada sebagian besar pasien tanpa riwayat PJK sebelumnya, nyeri dada bukan merupakan suatu kegawatan. Oleh sebab itu, triase yang efektif dapat dilakukan dengan anamnesa sesuai target untuk menyingkirkan gejala yang berkaitan dengan SKA. 4F. TANDA DAN GEJALA PERIODONTITISKadang pasien tidak merasakan rasa sakit ataupun gejala lainnya. Biasanya tanda-tanda yang dapat diperhatikan adalah : 5 Gusi berdarah saat menyikat gigi

Gusi berwarna merah, bengkak, dan lunak.

Terlihat adanya bagian gusi yang turun dan menjauhi gigi.

Terdapat nanah di antara gigi dan gusi.

Gigi goyang.

Gusi yang turun akibat periodontitis

G. PEMERIKSAAN PERIODONTITISDokter gigi biasanya akan melakukan pemeriksaan klinis pada jaringan gusi dan melihat apakah ada gigi-gigi yang mengalami kegoyangan. Hubungan antara gigi-gigi rahang atas dan bawah saat menggigit juga akan diperiksa. 5

Pemeriksaan kedalaman poketKemudian dokter gigi akan melakukan pemeriksaan yang disebut periodontal probing, yaitu teknik yang digunakan untuk mengukur kedalaman poket (kantong yang terbentuk di antara gusi dan gigi). Kedalaman poket ini dapat menjadi salah satu petunjuk seberapa jauh kerusakan yang terjadi. Sebagai tambahan, pemeriksaan radiografik (x-rays) juga perlu dilakukan untuk melihat tingkat keparahan kerusakan tulang. 5H. DIAGNOSISDiagnosa adanya suatu SKA harus ditegakkan secara cepat dan tepat dan didasarkan pada tiga kriteria, yaitu; gejala klinis nyeri dada spesifik, gambaran EKG (elektrokardiogram) dan evaluasi biokimia dari enzim jantung. Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien SKA. Nyeri dada atau rasa tidak nyaman di dada merupakan keluhan dari sebagian besar pasien dengan SKA. Seorang dokter harus mampu mengenal nyeri dada angina dan mampu membedakan dengan nyeri dada lainnya karena gejala ini merupakan petanda awal dalam pengelolaan pasien SKA. 4I. PERAWATAN PERIODONTITISPada kasus-kasus periodontitis yang belum begitu parah, biasanya perawatan yang diberikan adalah root planing dan kuretase, yaitu pengangkatan plak dan jaringan yang rusak dan mengalami peradangan di dalam poket dengan menggunakan kuret. Tujuan utamanya adalah menghilangkan semua bakteri dan kotoran yang dapat menyebabkan peradangan. Setelah tindakan ini, diharapkan gusi akan mengalami penyembuhan dan perlekatannya dengan gigi dapat kembali dengan baik. Pada kasus-kasus yang lebih parah, tentunya perawatan yang diberikan akan jauh lebih kompleks. Bila dengan kuretase tidak berhasil dan kedalaman poket tidak berkurang, maka perlu dilakukan tindakan operasi kecil yang disebut gingivectomy. Tindakan operasi ini dapat dilakukan di bawah bius lokal. Pada beberapa kasus tertentu yang sudah tidak bisa diatasi dengan perawatan di atas, dapat dilakukan operasi dengan teknik flap, yaitu prosedur yang meliputi pembukaan jaringan gusi, kemudian menghilangkan kotoran dan jaringan yang meradang di bawahnya. 5Antibiotik biasanya diberikan untuk menghentikan infeksi pada gusi dan jaringan di bawahnya. Perbaikan kebersihan mulut oleh pasien sendiri juga sangat penting.J. PENCEGAHAN PERIODONTITIS Sikat gigi dua kali sehari, pada pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur.

Lakukan flossing sekali dalam sehari untuk mengangkat plak dan sisa makanan yang tersangkut di antara celah gigi-geligi.

Pemakaian obat kumur anti bakteri untuk mengurangi pertumbuhan bakteri dalam mulut, misalnya obat kumur yang mengandung chlorhexidine. Lakukan konsultasi terlebih dahulu dengan dokter gigi Anda dalam penggunaan obat kumur tersebut.

Berhenti merokok

Lakukan kunjungan secara teratur ke dokter gigi setiap 6 bulan sekali untuk kontrol rutin dan pembersihan. 5BAB III

KESIMPULAN

Dalam beberapa penelitian secara garis besar terdapat hubungan antara penyakit periodontal dengan penyakit jantung koroner. Kesehatan rongga mulut yang buruk menjadi salah satu faktor resiko penyakit kardiovaskular. Penyakit periodontal yang umumnya merupakan penyakit inflamasi kronis telah menjadi pertimbangan sebagai dasar mekanisme terjadinya aterosklerosis, inflamasi mempunyai peranan penting dalam perkembangan aterosklerosis. Pada pemeriksaan pasien penyakit kardiovaskular selain faktor resiko kebiasaan merokok, diabetes, hipertensi, lemak, hendaknya dilakukan pemeriksaan kesehatan rongga mulut karena perannya sebagai salah satu faktor resiko penyakit kardiovaskular.DAFTAR PUSTAKA1. Djohan T, Penyakit Jantung Koroner dan Hipertensi, Ahli Penyakit Jantung Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara, 2004, www.repository/123456789/3515/1/gizi-bahri10.pdf diakses tanggal 27 februari 2011-03-012. MIMS Cardiovascular Guide. Indonesia 2003/2004. MediMedia Asia Pte Ltd 2003. World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing Risk, Promoting Healthy Life. Geneva, 20023. Muchid A, Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut, Direktorat Bina Farmasi dan Klinik Departemen Kesehatan 2006, www.pharmaceutical-care-penyakit-jantung-koroner.pdf diakses tanggal 27 februari 20114. Tanto B, Tata Laksana Sindrom Koroner Akut Tanpa ST-Elevasi. Pedoman Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia 2004

5. Susanto A, Penyakit Periodontal dan Penyakit Jantung Koroner (Aterosklerosis), Universitas Padjajaran Bandung, 2010, www.pustaka.unpad/2010/06/penyakit_periodontal.pdf diakses tanggal 27 februari 2011

6. World Health Organization. Reduction of Cardiovascular Burden Through Cost-Effective Inegrated Management Of Comprehensive Cardiovascular Risk. Geneva, 200215