Outcomes Dari Pasien Hamil Dengan Psoriasis : Studi berbasis populasi nasional.

Latar Belakang

Penelitian sebelumnya yang meneliti tentang outcomes wanita hamil dengan psoriasis

menggunakan data selektif berbasis rumah sakit atau analisa obstetrik, tidak menunjukan

hasil outcomes neonatus yang spesifik.

Tujuan

Meneliti hubungan antara wanita hamil dengan psoriasis dengan peningkatan resiko efek

buruk pada hasil kehamilan, dibandingkan dengan wanita hamil yang tidak terinfeksi,

menggunakan data populasi nasional.

Metode

Secara total, 1463 ibu dengan psoriasis dan 11.704 ibu tanpa psoriasis yang dipilih secara

acak. Dari 1463 ibu dengan psoriasis, 645 (44.1%) mendapatkan terapi fotokemoterapi

atau terapi sistemik dalam 2 tahun sebelum terdiagnosa dalam kelompok psoriasis berat.

Analisa logistik regresi kondisional dilakukan untuk menghitung resiko berat badan lahir

rendah (BBLR) , kelahiran prematur, persalinan dengan operasi caesar, bayi kecil untuk

usia kehamilan, preeklamsia dan eklamsia, setelah disesuaikan karateristik dari ibu, ayah

dan neonatus.

Hasil

Kemungkinan kelahiran bayi BBLR pada wanita dengan psoriasis berat 1,40 kali lebih

tinggi dibandingkan dengan wanita hamil tanpa psoriasis ( Interval kepercayaan 95% =

1.04-1.89) setelah disesuaikan dengan karateristik ibu, ayah dan neonatus. Namun, ibu

dengan psoriasis ringan tidak memiliki peluang yang lebih tinggi secara signifikan

dibandingkan resiko bayi BBLR, kelahiran prematur, kelahiran caesar, bayi kecil untuk

usia kehamilan, preeklamsia dan eklamsia dibandingkan dengan kelompok wanita hamil

tanpa psoriasis.

Keterbatasan

Pasien dengan psoriasis telah diidentifikasi dengan kode diagnosa dari database, sehingga

kemungkan bias kesalahan klasifikasi dapat terjadi. Selain itu, kurangnya informasi

terkait perilaku beresiko selama kehamilan dan outcomes kehamilan sebelumnya yang

mungkin dapat menyebabkan residu yang merugikan.

Kesimpulan

Penelitian ini menemukan bahwa wanita hamil dengan psoriasis berat memiliki

peningkatakan resiko dari kelahiran bayi BBLR , sedangkan psoriasis ringan tidak

berhubungan dengan peningkatan outcomes resiko komplikasi kehamilan.

Psoriasis adalah penyakit kulit kronik yang diperantarai oleh sel T dengan

melibatkan interaksi genetik dengan lingkungan. Respon imum T-helper 1 dan pelepasan

mediator inflamasi sitokin, termasuk tumor necrosis factor-α, interleukin (IL) 1, dan IL-

6, dapat menyebabkan disfungsi endotel vaskular dan dapat menyebabkan komplikasi

pada kehamilan. Berbagai penyakit terkait mediasi imun diketahui jika pada wanita dan

meningkatkan resiko outcomes resiko komplikasi kehamilan. Misalnya, pada penelitan

telah menunjukkan peningkatan kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR),

pada wanita hamil dengan inflamatory bowel disease atau rheumatoid arthritis.

Namun, data mengenai outcomes wanita hamil dengan psoriasis masih terbatas.

Pada satu penelitian dari 145 persalinan pada wanita dengan menunjukkan bahwa

psoriasis secara independen terkait dengan persalinan caesar, tapi tidak dengan outcomes

perinatal. Penelitian lainnya dari 3131 wanita hamil dengan penyakit inflamasi kulit

termasuk psoriasis menunjukkan adanya sedikit hubungan antara psoriasis dengan aborsi

spontan. Penelitian sebelumnya menggunakan antara data selektif berbasis rumah sakit,

atau analisa obstetrik tetapi tidak spesifik pada outcomes neonatus.

Tujuan dari penelitian ini ialah untuk meneliti apakah wanita hamil dengan

psoriasis berhubungan dengan peningkatan resiko dari outcomes komplikasi kehamilan,

dan dibandingkan dengan wanita hamil yang tidak terinfeksi, dalam kumpulan data

populasi nasional yang tidak diseleksi.

Metode

Database

Penelitian ini terkait 2 data berdasarkan populasi nasional. Pertama ialah dari

National Health Insurance (NHI) Research Data set (NHIRD), yang dipublikasikan oleh

institusi riset kesehatan nasional di Taiwan dan disediakan untuk kepeluan penelitian.

Taiwan memulai program NHI pada 1995 untuk memberikan pelayanan kesehatan untuk

semua warga, menawarkan biaya yang rendah dengan cakupan yang luas. NHIRD

termasuk klaim manfaat medis untuk rawat inap dan rawat jalan pada sekitar 22.60 juta

dari22.96 juta populasi. Oleh karena itu, NHIRD termasuk salah satu data berbasis

populasi nasional yang paling besar dan akurat yang saat ini tersedia , dan memberikan

kesempatan untuk meneliti outcomes resiko komplikasi kehamilan pada wanita dengan

psoriasis.

Database kedua diperoleh dari registrasi akte kelahiran di Taiwan. Pada data akte

kelahiran terdiri dari tanggal lahir neonatus dan kedua orang tua, minggu kehamilan saat

lahir, berat badan, jenis kelamin, tempat lahir, tingkat pendidikan orang tua, dan status

perkawinan ibu. Dengan bantuan dari biro NHI di Taiwan, diidentifikasi antara data

personal neonatus dan ibu berdasarkan nomor unik identifikasi personal antara NHIRD

dan data akte kelahiran. Semua data personal dienkripsi oleh NHI sebelum diberikan

kepada peneliti. Dimana kerahasiaan dilakukan mematuhi aturan yang telah dibuat oleh

NHI. Karena NHIRD terdiri data sekunder yang diberikan kepada publik untuk keperluan

penelitian, penelitian ini dibebaskan dari pengawasan institusional.

Sampel Penelitian

Kami mengidentifikasi 473.529 wanita yang memiliki persalinan tunggal di Taiwan

antara 1 Januari 2001 hingga 31 Desember 2003. Jika seorang ibu memiliki lebih dari 1

persalinan tunggal selama periode penelitian, kami hanya memasukan data persalinan

pertama pada sampel penelitian untuk menghindari kemungkinan bias pengulangan data.

Dari 473.529 ibu, 1463 telah mengunjungi poli rawat jalan baik diklinik maupun di

rumah sakit dan terdiagnosa psoriasis dalam 2 tahun sesebelum persalinan yang

dimasukkan dalam kelompok penelitian ini. Untuk memastikan validitas dari diagnosa

psoriasis, pada penelitian ini memasukan hanya pasien yang memiliki minimal 3

konsensus diagnosa psoriasis, dan paling kurang 1 dibuat oleh dokter kulit kedalam

kelompok penelitian. Sebagai kelompok pembanding diperoleh dari 472.066 ibu.

Kemudian diseleksi secara acak dan diperoleh 11.704 ibu ( 8 untuk setiap setiap ibu

hamil dengan psoriasis, sesuai dengan prinsip yang diusulkan oleh Rothman dan

Hennessy) dan menggunakan software statistik (SAS, SAS Institute Inc, Cary, NC) untuk

mencocokan kelompok penelitian bedasarkan usia (<20, 20-24, 25-29, 30-34, dan > 35

tahun) serta tahun persalinan. Sebagai tambahan, ibu yang diseleksi ialah yang tidak

mendapatkan terapi sistemik apapun dalam 2 tahun sebelum persalinan. Sebagai hasilnya

diperoleh total 13.167 ibu yang dimasukan dalam penelitian ini.

Variables of interest

Penelitian ini di disain untuk meneliti hubungan antara psoriasis dengan outcomes

komplikasi persalinan. Variable independent yang menarik adalah apakah ada atau tidak

ibu hamil yang mengujungi poli rawat jalan dan terdiagnosa psoriasis dalam 2 tahun

sebelum kehamilan. Sebagai tambahan, ibu hamil tersebut kemudian dibagi mejadi

kelompok psoriasis ringan dan kelompok psoriasis berat. Dari 1462 ibu dengan psoriasis,

645 (44.1%) yang menerima fotokemoterapi atau terapi sistermik (seperti methotrexate,

cyclosporine, azathioprine, tacrolimus, atau biologi ) dalam 2 tahun sebelum persalinan

yang termasuk dalam kelompok psoriasis berat.

Variable dependent yang menarik adalah semua dikotomis : apakah neonatus

mengalami atau tidak mengalami BBLR ( < 2500g vs > 2500g ), kelahiran premature ( <

37 minggu vs > 37 minggu ), bayi kecil usia kehamilan , atau persalinan dengan operasi

Caesar (vs persalinan pervagina), dan apakah ibu mengalami preeklamsia atau eklamsia.

Penelitian ini juga menambahkan pembaur potensial pada model regresi, seperti

karakteristik neonatus ( jenis kelamin dan paritas), ibu ( usia, tingkat pendidikan

tertinggi, status pernikaha, pendapatan perbulan, hipertensi gestasional, diabetes, anemia,

atau penyakit jantung coroner), dan ayah ( usia serta tingkat pendidikan tertinggi). Paritas

di katagorikan sebagai 1,2 atau > 3. Tingkat pendidikan ayah dan ibu dikelompokan

menjadi 4 tingkatan : SD atau lebih rendah, SMP, SMA, dan perguruan tinggi atau lebih

tinggi.

Analisa statistik

Penelitian ini menggunakan STATA statistical package (STATA Software, Version

11, StataCorp, College Station, TX) untuk melakukan semua analisa. Pertama dilakukan

analisa multivariate dari variasi pada uji secara bersamaan apakah terdapat perbedaan

pada 5 kelompok untuk outcomes dari komplikasi persalinan yang disebabkan oleh

psoriasis adalah nol. Berdasarkan hasil dari analisa multivariat untuk uji varians, variable

dari psoriasis berat adalah signifikan pada tingkatan 5%. Wilks lambda untuk istilah ini

ialah tepat F(5, 13161) = 2.2041 yang menunjukkan hasil P value dari 0.05. kami

menyimpulkan bahwa ke-5 kelompok dari outcomes komplikasi kehamilan tersebut

berbeda secara signifikan. Tes Pearson X2, dilakukan untuk menguji perbedaan dari

karateristik ibu, ayah dan neonatus dibandingkan pada wanita dengan psoriasis dan

wanita yang tidak memiliki psoriasis. Analisa regresi logistic kondisional terpisah pada

usi ibu dan tahun persalinan dilakukan untuk menghitung resiko kelahiran bayi BBLR,

kelahiran prematus, persalinan dengan operasi Caesar, bayi kecil usia kehamilan, dan

preeklamsia atau eklamsia yang terbagi dalam 2 kelompok, setelah disesuaikan dengan

karakteristik ibu, ayah dan neonatus. Karena kami mengamati hubungan yang kuat antara

ibu dan ayah dalam hal usia, serta tingkat pendidikkan tertinggi, kami hanya memasukan

usia dan tingkat pendidikan ibu dalam model regresi. Perbedaan usia orang tua juga

dimasukan dalam variable model regresi. Kami memilih two-tailed significance level dari

0.05 pada model.

Hasil

Dari 13.167 sampel ibu, dengan rata-rata usia 28.3 tahun, dengan SD 4.8 tahun.

Tabel I menunjukan perbandingan antara ibu dengan psoriasis berat, psoriasis ringan

dengan karakteristik yang dibandingkan antara lain karakteristik neonatus, ibu dan ayah.

Setelah di cocokan untuk usia ibu dan tahun persalinan, tes Pearson X2 menunjukkan

tidak terdapat perbedaan signidikan pada karakteristik ibu, ayah dan neonatus,

dibandingkan dengan ibu dengan psoriasis ringan, psoriasis berat serta tanpa psoriasis.

Table II menunjukkan distribusi dan odss ratio (OR) dari bayi BBLR, kelahiran

premature, persalinan dengan operasi Caesar, bayi kecil usia kehamilan, dan preeklamsia

atau eklamsia pada ibu dengan psoriasis ringan, psoriasis berat, dan dengan kelompok

pembanding. Penelitian ini menemukan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara

kelompok ibu psoriasis ringan dengan kelompok pembanding dalam kelahiran bayi

BBLR (OR = 1.08, 95% confidence interval [CI] = 0.80-1.45), kelahiran premature (OR

= 1.17, 95% CI = 0.98-1.40), persalinan dengan operasi Caesar (OR = 1.03, 95% CI =

0.89- 1.19), bayi kecil usia kehamilan (OR = 1.06, 95% CI = 0.87-1.28), dan preeklamsia

atau eklamsia (OR = 0.82, 95% CI = 0.40-1.67). Untuk kelompok ibu dengan psoriasis

berat, resiko untuk kelahiran premature, persalinan dengan operasi Caesar, bayi kecil usia

kehamilan, dan preeklamsia atau eklamsia tidak meningkat secara signifikan jika

dibandingkan dengan kelompok pembanding. Namun, kemungkinan kelahiran bayi

BBLR pada ibu dengan psoriasis berat meningkat sebesar 1.42 kali (95% CI = 1.06-

1.91) dibandingkan dengan kelompok pembanding.

OR untuk resiko bayi BBLR, kelahiran premature, persalinan dengan operasi

Caesar, bayi kecil usia kehamilan, dan preeklamsia atau eklamsia pada ibu dengan

psoriasis ringan dan psoriasis berat disajikan pada table III. Kemungkinan dari kelahiran

bayi BBLR pada kelompok ibu dengan psoriasis berat meningkat sebesar 1.40 kali (95%

CI = 1.04-1.89) dibandingkan dengan kelompok pembanding, sebagai tambahan untuk

jenis kelamin neonatus, parita, usia dan tingkat pendidikan ibu, perbedaan usia orang tua,

status pernikahan ibu, hipertensi gestasional, diabetes, penyakit jantung coroner , anemia,

dan pendapatan bulanan keluarga.

DISKUSI

Penelitian ini menunjukkan bahwa ibu dengan psoriasis berat memiliki

kemungkinan 1.40 kali (OR = 1.40, 95% CI = 1.04- 1.89) lebih tinggi dibandingkan

dengan ibu tanpa psoriasis untuk melahirkan bayi dengan BBLR, setelah disesuaikan

dengan pembaur potensial. Namun, kami tidak melihat adanya perbedaan yang signifikan

dari outcomes komplikasi kehamilan lainnya antara ibu dengan psoriasis ringan

dibandingkan dengan ibu tanpa psoriasis, setelah disesuaikan pembaur potensial. Temuan

ini menunjukkan adanya peningkatan aktivitas imun pada psoriasis yang berhubungan

dengan peningkatan kelahiran bayi dengan BBLR, seperti rheumatoid arthritis dan

inflammatory bowel disease, dimana aktifitas penyakit menunjukkan hubungan dengan

komplikasi kehamilan termasuk kelahiran bayi BBLR dan kelahiran prematur.

Sebagai informasi tambahan, penelitian ini adalah penelitian pertama bedasarkan

data populasi nasional yang meneliti outcomes resiko komplikasi kehamilan pada wanita

dengan psoriasis. Ben-Davie et al menemukan dalam penelitian case-control bahwa ibu

dengan psoriasis memiliki tingkat lebih tinggi untuk persalinan dengan operasi Caesar

dibandingkan dengan ibu yang tidak memiliki psoriasis (35.2% vs 15%), namun tidak

berhubungan dengan peningkatan resiko kelahiran bayi BBLR, namun dalam penelitian

tersebut wanita dengan psoriasis dan wanita kelompok control direkrut dari university

medical center tunggal, dimana dapat terjadi kemungkinan bias seleksi. Misalnya tingkat

BBLR pada kelompok control lebih tinggi dari rata-rata nasional (10.9% vs 5.6%), hal ini

menunjukkan bahwa kelompok kontrok cenderung menjadi faktor resiko dari kelahiran

bayi BBLR. Bias seleksi tesebut dapat melemah penelitian menjadi tidak sah.

Kami menemukan peningkatan resiko kelahiran bayi BBLR pada wanita dengan

psoriasis berat. Meskipun telah kami sesuaikan dengan komorbitan psoriasis terkait obat

yang juga dapat meningkatkan resiko outcomes komplikasi kehamilan, seperti diabetes

mellitus pada ibu hamil dan penyakit jantung, pada analisa kami, kemungkinan dampak

obak untuk resiko kelahiran bayi BBLR pada ibu dengan psoriasis berat tidak dapat

benar-benar di ekslusikan. Namun, diperkirakan 32 % hingga 63% wanita mengalami

peningkatan psoriasis selama kehamilan, sebagai tambahan kami menemukan hanya 81

ibu dengan psoriasis berat (12,6%) yang mendapakan terapi sistemik selama kehamilan (

tidak ditunjukkan pada table). Ibu dengan psoriasis berat, yang mendapatkan terapi

sistemik selama kehamilanan tidak memiliki resiko yang lebih tinggi untuk kelahiran

bayi BBLR, kelahiran prematus, persalinan dengan operasi Caesar, bayi kecil usia

kehamilan, dan preeklamsia atau eklamsia dibandingkan yang lainnya. Oleh karena itu,

peningkatan resiko kelahiran bayi BBLR yang diamati pada ibu dengan psoriasis berat

kemungkinan disebabkan oleh penyakit itu sendiri.

Psoriasis adalah karakteristik dari disregulasi respon sel T dan mediator inflamasi

sitokin. Serum dan tingkatan kulit untuk tumor necrosis factor- α interferon- γ, dan IL-6

meningkat pada psoriasis dan dapat berhubungan positif dengan keparahan penyakit.

Sitokin mungkin dapat menyebabkan efek merugikan pada plasenta dan dapat

menyebabkan gangguan pertumbuhan pada janin serta kelahiran bayi BBLR.

Kelebihan penelitian ini ada menunjukan data berbasis populasi nasional, yang

mengabungkan antara NHIRD dan data akte kelahiran, sehingga dapat mengurangi bias.

Selain itu, ukuran sampel yang besar serta sifat komprehensif dari kedua set data tersebut

memungkan untuk membagi kelompok wanita dengan psoriasis menjadi kelompok

dengan psoriasis ringan dan psoriasis berat, dan untuk menentukan hubungan dengan

berbagai variable variasi outcomes kehamilan.

Namun terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian ini. Pertama kasus

psoriasis di tentuukan berdasarkan kode diagnose untuk psoriasis selama 2 tahun sebelum

persalinan. Hal ini memungkinkan kemungkinan terjadi klasifikasi ibu dengan psoriasis

didiagnosa sebagai tanpa psoriasis jika penyakit kulit tersebut tidak pernah didagnosa

atau telah didiagnosa lebih dari 2 tahun sebelum persalinan, kesalahan klasifikasi ini

dapat menjadi bias yang membuat penelitian menjadi tidak sah. Kedua, data dari variable

yang sama mengenai kebiasaan merokok, konsusmsi alkohol, dan body mass index,

dimana dapa juga mempengaruhi outcomes kelahiran , tidak tersedia pada data yang

dimiliki. Selain itu, hal ini juga menunjukkan restriksi pertumbuhan intrauterine dan

kelahiran premature juga cenderung berulang untuk persalinan berikutnya. Kurangnya

informasi terkait perilaku beresiko ibu dan komplikasi kehamilan sebelumnya dapat

menjadi bias. Akhirnya, data mengenai tingkat keparahan psoriasis selama kehamilan,

seperti area psoriasis dan skor indeks keparahan, tidak dapat diperoleh dari penelitian ini,

sehingga kami tidak dapat menghubungkan anatara tingkat keparahan psoriasis dan

resiko outcome komplikasi kehamilan.

Kesimpulan, kami menemukan pada penelitan ini bahwa wanita dengan psoriasis

bera, seperti penyakit autoimun terkait T-helper lainnya, meningkatkan resiko melahirkan

bayi dengan BBLR , sedangkan mereka dengan psoriasis sedang tidak menunjukan

peningkatan resiko outcomes komplikasi kehamilan. Baik dokter kulit maupun dokter

kandungan seharusnya dapat menyadari kemungkinan komplikasi kehamilan dan

outcomes perinatal pada wanita hamil dengan psoriasis, terutama dengan kondisi

psoriasis berat. Pada penelitian selanjutnya perlu untuk menambahkan rincian dari

perilaku kesehatan beresiko, serta tingkat serum dan plasenta untuk mediator inflamasi

sitokin untukmenjelaskan hubungan antara psoriasis dan outcomes komplikasi kehamilan.