Judul : EFLUVIUM ANAGENPenulis:Adi Satriyo, Lili Legiawati, Triana Agustin, Titi Lestari SagitoTanggal Terbit: Januari 2011Publikasi :MediaDermatoVenereologica Indonesiana Vol.38 hal 41-48, Jakarta, Januari 2011.

EFLUVIUM ANAGENkerontokan rambut pada folikel rambut anagen sering disebabkan oleh kemoterapi dan radiasi.Penyebab lain : logam berat, tanaman, serta penyakit sistemikkerontokan mencapai 90% dr seluruh rambut kepalaMekanisme biomolekuler (apoptosis p53) diduga sangat berperanMinoksidil terapi lini pertamainformasi cara merawat rambut yang benar ketika rontokBerbagai metode dengan obat biologis terus dikembangkan dan diharapkan dapat memberikan hasil di masa yg akan datang.

RAMBUTRambut sarana komunikasi sosio seksual karena merefleksikan ekspresi seseorang dalam kaitannya dengan : estetika, kepribadian, usia, gender, dan kehidupan pribadi secara umumAdneksa kulit yang penting karena berperan dalam fungsi proteksi.KERONTOKAN RAMBUT (EFLUVIUM)dampak negatif bagi yg mengalami, terlebih jika kerontokan cukup luas dan berat

Kerontokan rambut(efluvium) dapat disebabkan berbagai hal, salah satunya adalah : efluvium anagen.Penyebab tersering efluvium anagen : kemoterapi dan radiasiEfluvium anagen adalah efek samping kulit paling sering ditemukan pd pasien dengan kemoterapi50% pasien merasa rambut rontok efek samping kemoterapi yang paling mengganggu8% pasien kanker payudara menolak kemoterapi karena khawatir akan kerontokan yang akan diderita.Atas dasar tersebut, pasien dalam kemoterapi atau karena sebab lain berhak mendapatkan penjelasan dan penatalaksanaan paripurna untuk kerontokan rambutnya.

Siklus pertumbuhan setiap folikel rambut terdiri dari 3 fase:Fase anagen (pertumbuhan)Fase katagen( involusi)Fase telogen (istirahat)

Pada fase ini akan terjadi:Sel sel matriks folikel rambut meningkat mitosisnya untuk membentuk sel-sel baru mendorong sel-sel yang lebih tua ke atas.Folikel rambut pada fase ini memiliki akar rambut berpigmen dengan selubung akar rambut luar dan dalam utuh.Sitokin yg terlibat di fase ini: Insulin-like Growth Factor-1(IGF-1), dan Transforming Growth Factor Alfa (TGF-) merupakan faktor mitogenik kuat keratinosit dan sel endotel

Pada fase ini akan terjadi:Masa peralihan, dimana aktifitas mitosis menurun drastis dan terjadi apoptosis.Bagian bawah folikel akan bergerak ke permukaan terpisah dari papila dermis dan pleksus kapiler.Bagian tengah folikel menyempit dan bagian bawahnya mengalami pertandukan berbentuk gada.Sitokin yang terlibat: sitokin pro-apoptotik,msl : Tumor Necrosis Factor Alfa(TNF-)Hasil akhir proses yg terjadi pada fase katagen rambut telogen (rambut gada) yang berada dalam fase telogen

Rambut telogen memiliki akar rambut berbentuk gada yang tidak memiliki pigmen atau selubung akar rambut luar dan dalam

Lama dan komposisi siklus bervariasi menurut lokasi rambut, jenis kelamin dan usiaDi kepala, sekitar 90-93% folikel rambut dalam fase anagen, sisanya sebagian besar dalam fase telogen perbandingan rambut anagen dan telogen berkisar antara 9:1Sekitar 1 % rambut telogen rontok setiap hariJumlah folikel rambut pada kepala manusia sekitar 100.000 normal rambut rontok : 50-100 helai per hari.Kerontokan melebihi 100-120 helai rambut/hari keadaan PATOLOGIS

Kerontokan rambut : kehilangan rambut yang berkisar lebih dari 120 helai/hari.Efluvium anagen : kerontokan yang terjadi ketika folikel rambut berada dalam fase aktif siklus pertumbuhannya, yakni fase anagen.Efluvium anagen dapat dsebabkan zat apapun yang mempengaruhi aktifitas mitosis folikel rambut.Penyebab tersering: obat sitostatika pada kemoterapi dan radiasi.Penyebab lain: logam berat, tanaman,penyakit sistemik.

Efektivitas sitostatika sebagai antikanker adalah kemampuannya untuk mematikan sel yang sedang aktif membelah.Sitostatika menekan mitosis matriks rambut, dan menghambat pembentukan korteks rambut efluvium anagen pada hampir semua pasien kemoterapi.Hampir 90 % folikel rambut berada dalam fase aktif pertumbuhan, tingginya pasokan darah di sekitar rambut bioavailability optimal obat sitostatika di daerah tsb.Keratinosit folikel rambutmemiliki aktivitas enzimatik lebih tinggi untuk metabolisme berbagi zat toksik dibanding keratinosit di tempat lain.

Mekanisme biomolekuler pada kerontokan rambut akibat sitostatika masih terus diteliti protein p53 diduga sangat berperan.Protein p53 faktor transkripsi dan protein supresor tumor yg berperan penting sbg mediator apoptosis yg diinduksi sitostatika.Kadar p53 meningkat drastis 1 jam setelah sel alami kerusakan DNA.Protein p53 meningkatkan transkripsi reseptor Fas/Apo-1/CD95 yg merupakan death domain peristiwa apoptosis.Protein p53 me kan transkripsi Bax, mekan transkripsi Bcl-2 ratio Bcl-2/Bax akan me sel rentan apoptosis

Reaksi sitostatikaJalur anagen distrofikJalur katagen distrofikAwitanTingkat keparahan kerontokanKecepatan pertumbuhan rambut sesudah terpajan sitostatikaAnagen distrofik: Folikel lewati fase penyembuhan primer hasilkan folikel rambut baru dg struktur belum sempurna-> masuk ke fase transisi katagen-telogen tumbuh rambut baru yg normal pada fase penyembuhan sekunderKatagen distrofik: Fase anagen segera berhenti tak masuki fase penyembuhan primer fase katagen telogen yg amat cepatfase penyembuhan sekunder folikel akan rontok sangat cepat dan berat, tp pemulihan lebih cepat dibanding anagen distrofik.

Kerontokan rambut dimulai 1-2 minggu sesudah dosis kemoterapi pertamaTerlihat jelas 1-2 bln sesudah terapi dimulaiObat sitostatikatoksik akar folikel rambut nekrosis selubung akar/batang rambut lemah/kontriksi.Tingkat keparahan tergantung:Jenis sitostatikaWaktu paruh metabolit aktif sitostatikaTerapi kombinasi/monoterapiJalur pemberianDosis yang digunakan

Hampir semua obat kemoterapiefluvium anagen, termasuk:Obat alkilator (siklofosfamid)Antibiotik(bleomisin)Antimetabolit(5-fluorourasil)Penghambat mikrotubul(vinblastin)

Tabel 1. Sitostatika penyebab efluvium anagen dan tingkat keparahannya.

KERONTOKAN RINGANKERONTOKAN SEDANGKERONTOKAN BERATBleomisinKarmustinFluorourasil (5-FU)HidroksiureaMelfalanDakarbasinSisplatinTioguaninKlorambusilTiotepaMerkaptopurinBusulfanNitrosoureaMetotrexatMitomisinAktinomisin(Daktinomisin)FloksuridinSiklofosfamidDaunorubisinAdriamisin( Doksorubisin)VinblastinVinkristinIfosfamidEtoposid

Siklus pembelahan selFase Mitosis: terjadi mitosis,ditandai: pembelahan inti sel dan sitoplasmaFase Interfase:Fase G1:terjadi biosintesis dan pertumbuhan sel,tujuan:menyediakan berbagai molekul yg perluuntuk tahap selanjutnyaFase S: duplikasi DNA secara lengkapFase G2: mempersiapkan sel masuk ke fase M.Beberapa obat pengaruhi fase spesifik proses mitosis:Spesifik terhadap fase S: Hidroksiurea, 6 Merkaptopurin, dan metotreksat.Spesifik terhadap fase M: Vinkristin, Vinblastin

Kolkisin antimitotik, >>digunakan pada pengobatan gout dan nyeri artritis.

Kerontokan 1-10% pd penggunanyaRambut kepala paling sering terkenaKerontokan rambut luas dilaporkan pd pasien psoriasis yg mendapat kolkisin dg dosis 2-3 mg/hariTingkat keparahan bergantung dosis yg digunakanSifat kerontokan: dapat reversibel, walaupun pengobatan belum dihentikan.biasanya bertahan 1-3 bulan

Vasopresin, vasokonstriktor dan hormon antidiuretik yg berasal dari kelenjar hipofisis telah dilaporkan efluvium anagen melelui mekanisme infark kulit.Obat lain yg dilaporkan dapat menimbulkan efluvium anagen adalah: bismut, levodopa, dan siklosporin

Mekanisme kematian sel karena radiasimasih belum pasti.Bukti-bukti memperlihatkan kerusakan DNA rantai ganda akibat efek selular radiasi kematian sel.Kerusakan akibat radiasi terjadi karena:Ionisasi langsungIonisasi tak langsung: melalui radikal bebas yg terbentuk akibat proses radiolisis cairan intraseluler.

Radiasi Dosis rendah (200-300rad): sebagian besar folikel rambut dalam fase anagen dapat pulih kembali secara cepat dan sempurna Dosis tinggi (3000rad): terjadi hambatan nyata proliferasi sel2 matriks rambut dengan daya pulih rendah

Siklus pertumbuhan sel hidup dan tumbuh jaringan PenelitianDosis tunggal untuk menghasilkan kerontokan permanen berkisar antara 2000-3000 radTergantung pula dari: energi kuantum dr jenis radiasi, dan luas lapangan radiasi .

Efluvium telogen dapat terjadi sesudah efluvium anagen bila dosis radiasi diperbesar.

Sebab: rambut telogen lebih resisten terhadap radiasi dibanding rambut anagenKarena sel matrik rambut telogen berada dlm fase G1 yg memang lbh resisten terhadap radiasi.Perlu dosis radiasi (2-2,5X) LBH BESARRadiasi perioperatif untuk pengobatan kanker di daerah kepala digunakan rentang dosis antara 2000-5000 rad dalam dosis terbagi diprediksi akan terjadi kerontokan rambut yg biasanya bersifat sementara

Berbagai logam berat merusak pembentukan batang rambut melalui ikatan kovalen dg berbagai gugus sulfhidril keratin perkembangan abnormal dan fragmentasi batang rambut.Logam berat hanya mampu berikatan pada bagian rambut yg sedang menjalani diferensiasi terminal.Logam berat yg paling sering sebabkan efluvium anagen: talium dan merkuri.

TaliumRodentisida dan pestisida murah yg sering digunakan(dulu)Saat ini penggunaan dibatasi pd industri lensa optik dlm bentuk talium oksidaGejala intoksikasi talium paling umum: kerontokan rambut, terjadi sesudah 10 hr ingesti talium Dosis 7-8 mg/kgbb EFLUVIUM ANAGENKerontokan awalnya timbul di kulit kepala, kemudian di aksila, pubis,lateral alis mata.Kerontokan rambut dapat sangat hebatkerontokan total

Adalah logam elemental yg dapat timbulkan intoksikasi dgn manifestasi kelainan kulit,termasuk kerontokan rambut.Terdiri dari 2: Bentuk organik (alkil merkuri): lebih berbahaya, karena diabsorpsi lebih baik dan dieliminasi lebih lambat daripada bentuk anorganikBentuk anorganik

Pajanan terhadap merkuri: terbatas pada merkuri sebagai diuretik dan dalam bentuk derivat fenilmerkuri yg digunakan sebagai bakteriostatik, misalnya: Timerosalmerbromin pada merkurokromtambal gigi amalgamfenilmerkuriasetat pada gel kontrasepsi,fenilmerkuri nitrat pada sediaan anti hemoroid

Intoksikasi umumnya terjadi di kalangan industri, air minum yg tercemar limbah,makanan laut yg terkontaminasi,akibat pajanan fungisida dan antiseptik

Tembagatimbulkan efluvium anagenIntoksikasi tembaga disebabkan: air ledeng yg terkontaminasi garam tembaga, o.k Ph rendah, adanya zat kelator, atau koneksi kabel listrik yg mengionisasi logam tsb.Intoksikasi bismut,kadmiun, dan arsen pernah dilaporkan pula sebabkan efluvium anagen

TANAMANLechitis olariaLeucaena glucaSejenis kacang, umum di BrazilMengandung toksin selenosistationin, bersifat sitotoksik bagi folikel rambut anagenToksin yg terkandung: asam amino leusenol atau leusenin

Meskipun sangat jarang, efluvium anagen pernah dikeluhkan pasien pemfigus vulgaris.Folikel rambut salah satu target autoantibodi pemfigus krn protein desmosomal diekspresikan berlebihan pd epitel folikular.

Intoksikasi asam borat (pestisida rumah tangga,pengawet) juga telah dilaporkanMalnutrisi berat bermanifestasi: efluvium anagen

Efluvium anagen kerontokan sangat banyak, mencapai 90%seluruh rambut kepala.Daerah tubuh dgn presentasi rambut anagen paling tinggi: kulit kepala, jenggot >> efluvium anagen ; Presentasi lebih rendah: alis mata,bulu mataKerontokan bermula dari daerah yg terkena banyak friksi, msl: puncak kepala, sisi samping kepala di atas telinga.Kerontokan bersifat cepat dan menyeluruh tanpa pola tetentu.

Penelitian Sook, dkk: ada pola kerontokan tertentu pada efluvium anagen, pria(pola Hamilton), perempuan (pola Ludwig).Usia dan jenis kemoterapi tidak pengaruhi pola kerontokanBiasanya tak diikuti keluhan lain pada kulit kepala, tapi dapat diikuti rasa nyeri dan atau gatal.

Golongan kerontokan rambut tipe difus dan non sikatrikal.DD: Efluvium Telogen, alopesia androgenika, sindrom Loose anagen, alopesia areata tipe difus.Anamnesis, tanyakan: 1.Apakah keluhan rambut rontok dalam keadaan kemoterapi ?2. Awitannya? (efluvium anagen: akut ; telogen :bulan 3 atau 4 sesudah kemoterapi dimulai)3. Pertumbuhan kembali rambut setelah zat toksik dihentikan? efluvium telogen lebih lama

PASTIKAN DG PEMERIKSAAN PENUNJANG

Px Penunjang untuk bedakan efluvium angen dan telogen:Pull test: ambil rambut dg menyisir, lalu periksa jenis rambut.

2. Trikogram/pluck test: untuk melihat rasio anagen dan telogen rambut. Efluvium anagen ditandai dengan rasio anagen-telogen yg normal.

Rambut anagen:Akar rambut panjang dan berkelokSelubung akar rambut luar dan dalam utuhberpigmenRambut telogen:Akar rambut pendek, bentuk gadaTak memilik selubung akar rambut luar dan dalamdepigmentasi

Jika tak ditemukan penyebab umum seperti kemoterapi dan radiasi, curiga intoksikasi logam berat atau penyebab lain yg jrg, tanyakan: Riwayat pekerjaan, lingkungan tempat tinggal pasien ?Adakah gg sist saraf, sal cerna,kelainan kulit lain(msl: xerosis, skuama putih kasar di kulit kepala, distrofi kuku)? curiga intoksikasi talium, pastikan dg pemeriksaan urin.Gangguan neurologis,GIT, dan kardiovaskuler jg menyertai kerontokan rambut karaena merkuri. Pastikan dengan pemeriksaan urin, darah, rambut.

UmumSebelum kemoterapi rambut yg panjang dianjurkan potong pendek menyembunyikan penipisan rambut yg terjadi, mengurangi rasa cemas saat rambut mulai rontok.Hindari cuci rambut setiap hariGunakan shampo lembut disertai pelembab/kondisioner tiap 4-7 hr.Dianjurkan memakai sisir bergigi jarang dan besar hindari tarikan berlebih saat menyisirDisarankan menggunakan sarung bantal berbahan satin untuk meminimalisasi friksiJika terjadi alopesia total lindungi kulit kepala dari faktor mekanis dan sinar matahari.

2. MinoksidilDerivat piperidinopirimidinEfek: vasodilator, mitogenik terhadap sel keratinosit, menjaga rambut dalam fase anagen, mempercepat perubahan rambut telogen menjadi anagenPenggunaan baru diindikasikan untuk alopesia androgenika, tp dapat duberikan pada efluvium anagen.Minoksidil tak bermanfaat dalam pencegahan, tetapi minoksidil topikal 2% memperpendek periode kerontokan (interval terjadinya kerontokan rambut maksimal sampai tumbuh rambut kembali)sampai 50 hari.

3. VitaminAsam folat pada pemberian metotrexat dan vitamin E pada pemberian doksorubisin mampu mencegah kerontokanTetapi terdapat penilitian lain yg menyanggah hal itu.

4. Kosmetik kamuflatifPenggunaan wig; bisa sintetik atau alami, sebaiknya dipilih atau dibuat sebelum pasien kehilangan rambut u/ cocokkan warna,tekstur, gaya rambut.b) Toppikserat keratin sintetik yang mampu menempel di kulit kepala dan folikel rambut yang tersisa untuk menyamarkan daerah botak dan seolah2 menebalkan rambut.

Metode mekanis : penggunaan tornikuet di sekitar kulit kepala menimbulkan hipoperfusi lokal volume sitostatika yg mencapai kulit kepala berkurang.Metode ini tak digunakan lagi: menyita waktu, tak nyaman, tak efektif.

2. Metode fisisScalp cooling , dasarnya: proses hipotermia atau pendinginan kulit.Mekanismenya ada 3:Pe perfusi kulit kepala melalui vasokonstriksi ketika suhu kulit menurunPe uptake selular sitostatika oleh folikel rambut ketika suhu menurunPelaju metabolik sitostatika intrafolikuler pada keadaan hipotermiaScalp cooling hanya digunakan pada pasien dengan tumor padat yang belum bermetastasis, tidak diindikasikan pada pasien dg keganasan hematologik dan tumor di kepala.

Pengguanaan scalp cooling masih kontroversiGrevelman -> review dari 53 publikasi metode ini efektif ttp bukan untuk semua pasien, bergantung jenis kemoterapi yg digunakan.Scalp cooling efektif untuk kemoterapi dg sitostatika jenis antrasiklin atau taksan.

3. Obat biologisSiklosporin A dan Talimus -> efektif sebagai modulator poten pertumbuhan rambut pada hewan coba yang alami kerontokan akibat kemoterapi.Imuvert, yg dihasilkan bakteri Serratia marcescens mampu cegah kerontokan akibat doksorubisin.Senyawa N-asetilsistein memberi proteksi kerontokan akibat siklofosfamid.

d).Estrogen topikal mempercepat pertumbuhan rambut pada mencit yg alami kerontokan karena kemoterapi pada jalur katagen distrofik. e).Agonis dan antagonis reseptor PTH/PTHrP memodulasi kerontokan akibat kemoterapi pada mencit.f). Injeksi geldanamisin (s.c/i.d) efektif menginduksi timbulnya protein stres mencegah kerontokan akibat doksorubisin, siklofosfamid, paklitaksel, dan etoposid pada mencit.

Hambatan aktifitas mitosisReproduksi sel matriks berhentiTetapi folikel rambut tak rusak permanenSifat kerontokan : reversibelRambut tumbuh setelah bbrp minggu/bln setelah pajanan dihentikankombinasi kemoterapi /radiasi dosis tinggitetapiSifat kerontokan : permanenKombinasi busulfan dan siklofosfamidKombinasi siklofosfamid,tiotepaKarboplantin dosis tinggisikatriks

Efluvium anagen efek samping kulit paling sering terjadi pada kemoterapi, dan sangat berdampak negatif bagi pasien terutama dari aspek psikologis.Modalitas terapi masih terbatas oleh karena patogenesis efluvium anagen belum terungkap secara tuntas.Minoksidil dapat diberikan sebagai terapi lini pertama disertai edukasi cara merawat rambut yang benar ketika rontok.Berbagai metode pencegahan efluvium anagen pada pasien penerima kemoterapi terus diteliti, diharapkan dapat memberikan hasil pd masa yg akan datang