jurnal dr. as
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
1/9
Pengobatan Konservatif Terhadap Fibroid
Uteri yang Diikuti Perlengketan Intrauterine
Fibroid uteri umumnya terjadi pada wanita usia reproduksi dan berbagai
perawatan konservatif yang tersedia. Dalam mencapai keberhasilan pengobatan
konservatif pada fibroid, integritas fungsional rahim sama pentingnya dengan
pengangkatan tumor atau ringannya gejala. Dalam konteks ini, perlekatan
intrauterine harus diakui sebagai komplikasi yang mungkin terjadi dari pengobatan
konservatif fibroid uteri, tapi kerugian diagnostik mungkin meremehkan insiden ini.
Miomektomi histeroskopi dapat menyebabkan perlekatan sebagai akibat dari
trauma bedah pada endometrium. Rata-rata kejadian yang dilaporkan adalah
sekitar 10% pada histeroskopi yang kedua kali, tetapi lebih tinggi dalam kondisi
tertentu, seperti beberapa kasus, apposing fibroid. Myomectomi transmural juga
memiliki potensi untuk pelekatan, terutama bila dikombinasikan dengan iskemiauterus. Uterine arteri embolisasi juga membawa resiko pelekatan intracavitas.
Strategi pencegahan termasuk reseksi bipolar, gel penghalang atau pasca operasi
estradiol, mungkin berguna, tetapi diperlukan bukti kuat. Dalam pandangan
pengetahuan saat ini, kami akan merekomendasikan strategi pencegahan
berdasarkan pada kombinasi bedah minimisasi trauma dan identifikasi kasus
berisiko tinggi. Diagnosis dini histeroskopi dan lisis mungkin merupakan cara
terbaik untuk pencegahan dan pengobatan pelekatan intrauterine pasca operasi
sekunder.
PENDAHULUAN
Uterine fibroid biasanya ditemukan umum pada wanita usia reproduksi, dan
berbagai pengobatan konservatif pendekatan yang tersedia.
Indikasi untuk pengobatan konservatif mungkin direpresentasikan oleh
keinginan pasien untuk menghindari histerektomi atau memelihara atau
meningkatkan potensi reproduksinya.
Dalam kasus terakhir, integritas fungsional rahim penting karena
pengangkatan lengkap dari tumor fibroid, dalam hal hasil bedah dan
kesuksesannya.
Perempuan yang menjalani operasi besar ginekologi, memiliki risiko tinggi
mengalami perlengketan pasca operasi [1]. Kondisi ini, meskipun biasanya tak
dapat dihindari, merupakan komplikasi jangka pendek/panjang operasi, yang
berdampak penting pada kesehatan dan kualitas hidup pasien, serta biaya langsung
dan tidak langsung yang relevan untuk sistem kesehatan [2].
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
2/9
Perlengketan di ginekologi memiliki relevansi khusus, karena dampak potensi
pada fungsi reproduksi, seperti rasa sakit pada perut / panggul atau obstruksi usus.
Oleh karena itu, literatur medis dari dekade terakhir telah mendedikasikan
perhatian besar terhadap topik pencegahan perlengketan setelah "bedah
ginekologi" yang berfokus pada perlengketan peritoneal, namun tidak pada
perlengketan intracavitas [3]. Namun demikian, perlengketan intrauterine adalahkemungkinan komplikasi prosedur terapi pada uterus dan, meskipun sering tenang,
dapat mengganggu kesuburan dan selalu tidak terlihat gejalanya, misalnya,
sindrom Asherman.
Makalah ini berfokus pada perlengketan intrauterine yang mungkin terjadi
sebagai hasil dari pengelolaan konservatif fibroid uteri.
PENGOBATAN FIBROID SUBMUCOUS YANG DIIKUTI PERLENGKETAN
INTRAUTERINE
Miomektomi histeroskopi saat ini adalah gold standar untuk pengobatan bedah
fibroid submukosa, setelah diganti dengan bedah tradisional seperti histerektomi
dan myomectomy perut. Ini pertama kali dijelaskan pada Tahun 1976 oleh Neuwirth
dan Amin, yang menggunakan resectoscope urologi [4], sedangkan laporan
pertama dari instrumen ginekologi datang dari Hallez pada tahun 1987 [5].
miomektomi Resectoscopic, aman dan efektif dalam menghilangkan fibroid dan
mengobati gejala yang berhubungan [6], dan berbagai instrumen sekarang tersedia
[7].
Seperti setiap operasi intrauterin lainnya, miomektomi histeroskopi dapat
menyebabkan perlengketan akibat trauma bedah pada endometrium. Operasi
histeroskopi umumnya dianggap berisiko kecil jika dibandingkan dengan intervensi
dengan potensi adhesiogenic tertinggi, seperti dilatasi dan kuretase (D dan C)
setelah pengiriman atau keguguran [8]. Namun, kerugian dalam diagnosis adhesi
intrauterine pasca operasi dapat menyebabkan masalah tersebut tidak
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
3/9
diperhatikan, dan histeroskopi yang kedua diperlukan untuk menghitung kejadian
nyata (Tabel 1).
Dalam sebuah penelitian prospektif oleh Taskin et al., diagnostik histeroskopi
yang kedua kali menunjukkan perlengketan intrauterine ringan pada 37,5% pasien
setelah monopolar reseksi fibroid tunggal, dan 45% setelah reseksi beberapa fibroid[9]. Menariknya, insiden yang lebih rendah adalah perlengketan yang dilaporkan
oleh studi yang sama setelah reseksi polip (3,6%) atau septa rahim (6,5%), dan
tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien yang pra-perawatan dengan
danazol dan yang tidak diobati. Insiden perlengketan dilaporkan oleh Taskin et al.
pasti tinggi tapi bisa dicegah dengan memperpendek durasi antara operasi pertama
dengan evaluasi histereskopi. Faktanya, yang terakhir dilakukan antara 14 - 30 hari
setelah reseksi fibroid, dan Penulis yang sama melaporkan keraguan apakah
perlekatan yang "De novo", atau bagian dari proses penyembuhan normal.
Berbeda dengan temuan yang lain, Yang et al. melaporkan tingkat kejadian
perlengketan yang rendah 1,5% pada pasien yang dievaluasi dengan histeroksopi
1-3 bulan setelah dilakukakan pengangkatan submukosa fibroid tunggal,
sementara, dalam pengalaman mereka, tingkat perlengketan setelah reseksi
apposing fibroid mencapai 78%, meskipun dilakukan penyisipan alat kontrasepsi
dalam rahim (IUD) pasca operasi [10]. Menariknya, subkelompok tujuh pasien, yang
dioperasikan untuk beberapa fibroid apposing dan tidak menerima IUD, mengalami
lisis awal perlengketan pada 1-2 minggu setelah operasi pertama, dan tidak
satupun dari mereka yang mengalami perlengketan pada evaluasi pada 1-3 bulan
berikutnya
Dalam skala yang lebih besar, dilakukan studi acak pada pencegahan
perlengketan dengan hyaluronic auto-cross-linked gel asam setelah operasi
resectoscopic, Guida dkk. mendiagnosis perlengketan pasca operasi pada
seperempat pasien yang dilakukan reseksi fibroid [11]. Namun, tingkat
perlengketan, terdeteksi hanya pada histeroskopi yang kedua kali pada bulan ke 3,
secara signifikan lebih rendah ketika auto-silang asam hyaluronic gel digunakan
setelah reseksi fibroid (16% kasus dibandingkan dengan 33.33% kasus kontrol),
meskipun lebih besar, dan cukup bertenaga, percobaan akan diperlukan untuk
mengkonfirmasi temuan ini. Dalam studi ini, reseksi fibroid yang dicapai dengan
bipolar resectoscopes. Instrumen ini mengganti generasi tua pada instrumen
monopolar karena keuntungan yang tak ternilai dari penggunaan elektrolit yang
mengandung media distensi isotonik seperti normal saline. Pengurangan risiko
ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan overload cairan [12]
meningkatkan tingkat keamanan operasi semacam ini.
Peran resectoscopes bipolar dalam mengurangi resiko perlengketan
intrauterine pasca operasi telah disarankan oleh Touboul et al. [13]. Penulis ini
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
4/9
melaporkan temuan sistematis pada histereskopi miomectomy bipolar yang diikuti
oleh histerekopi yang kedua, dan menunjukkan sinekia hanya 4 dari 53 pasien
infertil (7,5%). Bukti yang terakhir ini tetap lemah dan tidak didukung oleh studi
banding. Selain itu, tingkat rendah perlengketan intrauterine juga telah dilaporkan
berikut monopolar reseksi fibroid.
Roy et al., Misalnya, menganalisis secara retrospektif histeroskopi kedua
pada bulan kedua pada 186 pasien dengan infertilitas dan aborsi berulang
dilakukan miomektomi dengan resectoscope monopolar, menunjukkan adanya
perlengketan hanya 2 pasien (1,07%) [14]. Namun, semua pasien dalam penelitian
ini telah menerima profilaksis antibiotik pada intra dan pasca operasi, serta
program estradiol valerat, 2mg per hari, selama 30 hari.
Akhirnya, dalam lima pasien dengan leiomiomatosis difus uteri yang
menjalani reseksi histeroskopi selektif, diterbitkan oleh Yen et al. pada tahun 2007,
perlengketan intrakavitas pasca operasi ditemukan dalam 2 kasus [15].
Menariknya, satu dari dua pasien yang mengalami hypomenorrhea dan dilakukanadhesiolysis histeroskopi ulang, tetapi juga hamil pada usia 4 bulan setelah operasi
terakhir, dan melahirkan bayi sehat (operasi caesar untuk presentasi sungsang)
setelah kehamilan tersebut.
PENGOBATAN FIBROID INTRAMURAL YANG DIIKUTI PERLENGKETAN
INTRAUTERINE
Operasi fibroid histeroskopi berperan dalam mendorong sinekia intrauterin.
Meskipun demikian, pengobatan konservatif fibroid uteri lainnya dapat
mengakibatkan perlengketan intrakavitas.
Miomektomi, baik abdominal dan laparoskopi, adalah prosedur pembedahan
konservatif umum dan aman untuk fibroid intramural, terutama pada wanita usia
reproduksi [16]. Literatur medis membuktikan dapat menghilangkan gejala dan
mencegah infertil, meskipun hal ini masih diperdebatkan sebagai prosedur yang
dapat meningkatkan infertilitas pada pasien infertil.
Terjadinya perlengkatan pada perut dan panggul sebagai komplikasi terbuka
atau laparoskopi fibroid enukleasi didokumentasikan dengan baik [17]. Sebaliknya,
intrauterin sinekia tidak umum ditujukan sebagai risiko potensial dari myomectomy.
Memang, bukti yang beralasan pada pengembangan perlengketan setelah operasi
transmural, seperti operasi caesar atau miomektomi perut [18, 19].
Keseluruhan resiko miomektomi dianggap rendah (1,3%) [20], tetapi bedah
heterogenitas semacam ini (misalnya, tidak semua fibroid transmural, dan tidak
semua myomectomies perut memerlukan pembukaan rongga endometrium)
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
5/9
membuat sulit untuk mempelajari hubungan antara myomectomies dan risiko
sinekia.
Selain itu, sinekia dapat dilihat pada hysterosalpingography [18] dan
histeroskopi [19], tetapi prosedur diagnostik mereka tidak secara rutin digunakan
pasca operasi. Selain itu, kami perlu menyadari kelompok pasien tertentu, atauprosedur, yang mungkin meningkatkan risiko perlengketan.
Beberapa pendekatan telah dipelajari dan diusulkan untuk memfasilitasi
miomektomi atau mengurangi komplikasi yang ditakuti seperti perdarahan, dan
risiko yang berhubungan untuk histerektomi, meskipun efek pada rongga rahim
mereka jarang dinilai. Tixier et al. mempelajari pengaruh pra operasi uterus arteri
embolisasi (UEA) dan bedah arteri uterina ligasi pada hasil laparoskopi atau
miomektomi terbuka [21]. Para pasien yang ingin hamil setelah miomektomi
diserahkan ke diagnostik histeroskopi 3 bulan setelah operasi. Para penulis
melaporkan kejadian 18% (4/22) dari sinekia pada wanita yang memiliki
miomektomi telah didahului oleh embolisasi arteri rahim. Sebaliknya, tidak ada
perlengketan intrauterine yang ditemukan antara kasus arteri uterina yang diikat
intraoperatively oleh mono-atau klip reabsorbable bilateral. Ukuran yang sama
adalah 14,8% (4/27) untuk pasien yang tidak menerima persiapan miomektomi
sebelumnya.
Kelompok penelitian yang sama juga melaporkan retrospektif Temuan
evaluasi histeroskopi 3 bulan setelah miomektomi dengan UEA sebelumnya, pada
pasien yang ingin hamil [22]. Dalam hal ini, tiga dari sepuluh pasien disajikan
sinekia intrauterin (30%).
Embolisasi arteri rahim bawah bimbingan X-ray juga sebagai alternatif non-
bedah utama miomektomi [23]. Itu awalnya dijelaskan pada tahun 1995 [24], dan
itu merupakan cara pengobatan yang efektif dalam mengurangi gejala seperti
pendarahan atau rasa sakit panggul dan juga menginduksi penyusutan tumor [20].
Sekarang kontraindikasi pada kasus fibroid Intracavitary, karena risiko pengusiran
spontan [25]. UEA adalah kontroversial untuk kesuburan pasien karena efek jangka
panjang pada fungsi dan kesuburan ovarium tidak diketahui [26, 27].
Dalam sebuah penelitian oleh Mara et al. pada wanita usia subur mengalami
UAE untuk fibroid uteri, histeroskopi dilakukan pada 3 sampai 9 bulan dariembolisasi yang menunjukkan
prevalensi tinggi abnormal, antara 14% dari adhesi intrauterine atau leher rahim (7
dari 51 pasien) [28]. Temuan ini menunjukkan bahwa bedah trauma tidak penting
untuk pengembangan dan sinekia mendukung keraguan yang ada pada kesesuaian
UAE untuk pasien yang ingin subur, terlepas dari bukti sukses kehamilan dikabarkan
dalam beberapa tahun terakhir [29].
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
6/9
DISKUSI
Sementara mekanisme pembentukan adhesi adalah sebagian besar masih tidak
diketahui, dan beberapa predisposisi dan faktor kausal mungkin terlibat, trauma
endometrium umumnya dianggap sebagai faktor utama dalam genesis sinekia
uterus.
Endometrium terdiri dari dua lapisan, lapisan fungsional dan lapisan basal
yang mendasarinya. Yang terakhir ini diperlukan untuk regenerasi lapisan
fungsional, yang hilang bersama menstruasi. Trauma pada lapisan basal dapat
menyebabkan pengembangan bekas luka intrauterin yang mengakibatkan
perlengketan yang dapat menghilangkan rongga. Sebuah keganjilan dari trauma
intrauterin adalah bahwa hal itu sering terjadi secara bersamaan pada permukaan
yang berlawanan, karena terbatasnya volume rongga. Hal ini cukup jelas dalam hal
prosedur, seperti dilatasi dan kuretase. Hubungan antara trauma, sinekia, dan
gejala spesifik yang telah diidentifikasi oleh Joseph Asherman di babak pertama
abad terakhir (amenorea traumatica) [30].
Sebagai konsekuensi dari trauma, proses penyembuhan jaringan dimulai, dan
dapat berkembang oleh dua modalitas yang berbeda: regenerasi atau perbaikan.
Regenerasi terjadi setelah siklus menstruasi, ketika jaringan hilang digantikan oleh
lapisan fungsional baru, berasal dari lapisan basal yang sehat. Mekanisme
perbaikan, sebaliknya, menggantikan jaringan normal yang hilang dengan matriks
ekstraselular (misalnya, fibronektin dan kolagen), yang menyebabkan pembentukan
parut. Dengan demikian jaringan parut bisa dianggap sebagai kegagalan regenerasi
jaringan.
Perlengketan pascaoperasi berkembang dalam cara yang sama sebagai
bekas luka, yaitu, dalam proses penyembuhan perbaikan. Awalnya, cedera tertutup
dan disegel oleh fibrin (filmy, "fibrinous"
adhesi). Pada umumnya, fibrinolisis mampu untuk membatasi perlengketan dan
melarutkan mereka. Faktor-faktor seperti trauma jaringan persisten atau
diperpanjang akan mengganggu proses fibrinolisis. Ketika itu terjadi, kolagen dan
zat matriks lainnya yang diproduksi oleh perbaikan sel seperti fibroblas atau
makrofag, sehingga menjadi perlengketan fibrosa permanen [31].
Hipoksia jaringan diperkirakan menjadi faktor yang potensial dalam cederajaringan awal dan memicu kaskade respons yang mengarah pada penciptaan
perlengketan [32, 33]. Hipoksia mempengaruhi fibrinolisis [34], dan studi in vitro
menunjukkan bahwa hal itu juga menyebabkan ireversibel fenotipik perubahan
fibroblas [35].
Pengetahuan saat ini tentang mekanisme pembentukan perlengketan tentu
tidak lengkap tetapi membenarkan klinis temuan tingkat yang lebih tinggi
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
7/9
penghapusan berikut sinekia beberapa, fibroid apposing (trauma diperpanjang)
atau UEA (Hipoksia).
Namun demikian, beberapa pasien mengembangkan adhesi terlepas dari
tingkat trauma atau faktor risiko yang masuk akal lainnya. Selain itu, diagnosis
perlengkatan intrauterine tenang adalah tidak mudah, dan kami percaya bahwainsiden mungkin diremehkan. Faktanya, alat utama diagnostik yang digunakan
dalam ginekologi, ultrasonografi, apakah tampaknya tidak akurat dalam
mendiagnosa sinekia, dan histeroskopi harus dianggap sebagai gold standar.
Misalnya, sistematis pra-IVF rawat jalan histeroskopi dalam pasien dengan temuan
normal pada HSG menunjukkan 4,1% dari adhesi, sedangkan USG tidak bisa
mendeteksi [36]. Selain itu, histeroskopi mengidentifikasi adhesi intrauterine di 11%
dari pasien dengan IVF-ET gagal berulang, tidak ada dari mereka yang memakai di
USG TV standar [37]. Sekarang masih menjadi bahan perdebatan apakah pasien
harus subur menjalani sistematis pada diagnostic histeroskopi [38], tetapi kami
percaya bahwa mereka memiliki risiko yang lebih tinggi sinekia, seperti setelah
reseksi beberapa fibroid, harus ditawarkan penilaian endoskopi rongga rahim
mereka, yang merupakan Metode dengan kepatuhan tinggi, yang dapat dilakukan
dalam pengaturan rawat jalan tanpa perlu anestesi [39].
Pencegahan sinekia belum tuntas dipelajari dalam literatur medis. Usulan
strategi kebanyakan fokus pada etiopathology. Misalnya, IUD telah dianjurkan,
untuk menghindari permukaan yang berlawanan pasca operasi tetapi belum telah
terbukti efektif [10]. Beberapa penulis juga mengusulkan balon intrauterin, seperti
kateter Foley, tetapi manfaat dari intrauterine device tidaklebih tinggi daripada
risiko infeksi pasca operasi [40].
Hambatan Reabsorbable seperti hyaluronic auto-cross-linked gel asam telah
terbukti mengurangi secara signifikan reformasi adhesi dan keparahan setelah
histeroskopi adhesiolysis [41] dan mungkin efektif setelah resectoscopic
miomektomi karena sensitivitas yang tinggi dan berkepanjangan Intracavitary
residensi waktu [11, 40].
Perawatan pascaoperasi dengan estrogen lisan telah digunakan, untuk
merangsang regenerasi endometrium [14]. Meskipun efek potensi stimulus
estrogenik pada endometrium Indonesia, bukti yang ada mendukung
penggunaannya tidak kuat, dan, karena itu, mereka tidak dapat direkomendasikanrutin. Sebaliknya, tampaknya masuk akal untuk menghindari, bila mungkin, status
hypoestrogenic iatrogenik, seperti yang disebabkan oleh agonis GnRH pra operasi,
yang peran dalam memfasilitasi operasi telah diusulkan namun masih kontroversial
[3, 42, 43].
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
8/9
Akhirnya, meskipun telah diusulkan bahwa infeksi dapat menyebabkan
perlengketan, tidak ada bukti yang mendukung profilaksis penggunaan antibiotik
untuk operasi histeroskopi primer atau synechiolysis [40, 44].
Strategi bedah juga mungkin menawarkan cara untuk mencegah sinekia.
Misalnya, reseksi apposing fibroid bisa dihindari, oleh adopsi dari dua langkahprocedures. Minimizing trauma jaringan dengan mengurangi cedera termal dan
lebih memilih instrumen mekanis selama resectoscopic miomektomi [45].
Penggunaan resectoscopes bipolar dianjurkan karena keuntungan secara
keseluruhan, tetapi kami tidak studi banding untuk membuktikan superioritas
mereka di monopolar rekan-rekan dalam hal sinekia pasca operasi. Mengurangi
ukuran instrumen juga bisa berpotensi memainkan peran, tetapi dibatasi oleh
volume fibroid [46, 47].
Dalam kasus myomectomies untuk fibroid intramural, intraoperatif teknik
untuk mengurangi perdarahan, seperti loop endoskopi atau ligasi [48-50], mungkin
lebih baik selama pra operasi UAE [22]. Identifikasi dan menjahit terpisah lapisan
yang berbeda, terutama dalam hal pembukaan rongga endometrium, dianjurkan.
Akhirnya, melakukan histeroskopi kedua kalinya atau kontrol histeroskopi
sebagai tindak lanjut dari operasi pertama, terutama pada kasus berisiko tinggi,
tampaknya menjadi cara yang layak dan efektif untuk mendiagnosa dan mengobati
sinekia, sering pada mereka awal, fibrinous tahap [10].
KESIMPULAN
Pengobatan konservatif fibroid pada wanita usia reproduksi juga berfungsi sebagai
pengobatan fungsional. Anatomi dan fungsi uterus harus diperhatikan, dijaga, dan
dalam beberapa kasus harus ditingkatkan. Dalam hal ini, adanya sinekia intrauterin
pasca operasi, meskipun tidak umum terjadi, harus dipertimbangkan sebagai
komplikasi serius dalam pengobatan fibroid.
Reseksi histeroskopi fibroid dapat menyebabkan sinekia, terutama dalam
beberapa kasus, apposing fibroid. Transmuralmyomectomies juga memiliki potensi
timbulnya perlengketan, terutama bila ditemukan iskemia uterus. Arteri uterine
yang mengalami embolisasi tidak dapat dipertimbangkan untuk menjadi pilihanpertama pada pasien dengan fibroid yang berharap ingin hamil, karena hal ini dapat
menimbulkan resiko perlengketan Intracavitas.
Timbulnya perlengketan intrauterine dilanjutkan dengan tindakan
miomektomi dianggap remeh karena kegagalan diagnostik dan kurangnya
kesadaran [51].
-
7/22/2019 Jurnal Dr. As
9/9
Berbagai strategi telah diusulkan untuk mencegah dari sinekia uteri pasca
operasi, tapi kami kurang tenaga dan penelitian yang dirancang untuk menilai
keberhasilan miomektomi, misalnya, UEA.
Dalam beberapa pandangan pengetahuan saat ini, kami menyarankan untuk
pencegahan yang berdasarkan pada kombinasi tindakan operasi yang baik dankepedulian terhadap tingginya kasus dan risiko tersebut.
Pembedahan harus meminimalkan kerusakan pada jaringan yang sehat dan
menghindari trauma berkelanjutan pada permukaan endometrium. Identifikasi
terhadap pasien dengan resiko tinggi, diikuti dengan diagnosis awal dan
histeroskopi lisis pascaoperasi sinekia, merupakan cara yang terbaik sebagai
pencegahan sekunder dan pengobatan terhadap perlengketan intrauterine.