1

JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT (JPKM)

PENGERTIAN JPKM

JPKM merupakan model jaminan kesehatan pra-bayar yang mutunya terjaga dan

biayanya terkendali, JPKM dikelola oleh suatu badan penyelenggara (bapel) dengan

menerapkan jaga mutu dan kendali biaya.

Masyarakat yang ingin menjadi peserta/anggota mendaftarkan diri dalam kelompok-

kelompok ke bapel dengan membayar iruan di muka.

Peserta akan memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang dengan

pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak, yang memenuhi kebutuhan utama

kesehatannya dengan mutu terjaga dan biaya terjangkau.

Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) adalah bagian dari jaringan pelayanan kesehatan

yang dikontrak dan dibayar pra-upaya/di muka oleh bapel, sehingga terdorong untuk

memberikan pelayanan paripurna yang terjaga mutu dan terkendali biayanya.

Jaringan pelayanan berjenjang terdiri atas pelayanan tingkat pertama/Primer, sekunder

dan tertier. Pemberi pelayanan tingkat pertama (PPK-1) dapat berupa dokter

umum/dokter keluarga, dokter gigi, bidan praktek, puskesmas, balkesmas, maupun

klinik yang dikontrak oleh bapel JPKM yang bersangkutan. Selanjutnya bila

diperlukan akan dirujuk ke tingkat sekunder (PPK-2), yakni praktek dokter spesialis,

kemudian dapat dilanjutkan ke tingkat tertier (PPK-3) yaitu pelayanan spesialistik di

rumah sakit untuk pemeriksaan atau rawat inap.

MENGAPA PERLU JKM ?

Masyarakat memerlukan jaminan pemeliharaan kesehatan yang dibiayai dengan iuran

bersama, karena:

1. Biaya pemeliharaan kesehatan cenderung makin mahal seiring dengan

perkembangan iptek dan pola penyakit degeneratif akibat penduduk yang makin

menua.

2. Pemeliharaan kesehatan memerlukan dana yang berkesinambungan.

3. Tidak setiap orang mampu membiayai pemeliharaan kesehatan nya sendiri, Sakit

dan musibah dapat datang secara tiba-tiba.

4. Pembiayaan pemeliharaan kesehatan yang dilakukan secara sendiri-sendiri

cenderung lebih mahal dan tidak menjamin terpeliharanya kesehatan karena

bersifat kuratif semata.

5. Beban biaya perorangan dalam pemeliharaan kesehatan menjadi lebih ringan bila

ditanggung bersama. Dana dari iuran bersama yang terkumpul pada JPKM dapat

menjamin pemeliharaan kesehatan peserta.

PARA PELAKU JPKM

Jaminan kesehatan prabayar yang berdasarkan JPKM dapat digambarkan sebagai

suatu tatanan dengan sedikitnya empat pelaku. Para pelaku tersebut meliputi:

- Peseta yang mendaftarkan diri dalam satuan keluarga, kelompok atau unit

organisasi, dengan membayar kepada bapel sejumlah iuran tertentu secara teratur

untuk membiayai pemeliharaan kesehatannya.

2

- Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK), yang merupakan bagian dari jaringan

pelayanan kesehatan terorganisir untuk memberikan pelayanan kesehatan

paripurna dan berjenjang secara efektif dan efisien.

- Badan Penyelenggara JPKM (Bapel JPKM) sebagai badan hukum yang

bertanggung jawab atas penyelenggaraan JPKM dengan secara profesional

menerapkan trias manajemen, meliputi manajemen kepesertaan, keuangan dan

pemeliharaan kesehatan.

- Pemerintah sebagai (badan), pembina yang melalsanakan, fungsi untuk

mengembangkan, membina dan mendorong penyelenggaraan JPKM.

Di antara ke empat pelaku tersebut terjadi hubungan yang saling menguntungkan dan

berlaku penerapan jurus-jurus kendali biaya, kendali mutu pelayanan dan pemenuhan

kebutuhan medis para peserta: dalam bentuk pelayanan kesehatan paripurna dan

berjenjang.

Untuk memudahkan pengertian atas hal-hal tersebut dapat dipelajari gambar berikut:

MANFAAT JPKM

Dapat dikatakan bahwa JPKM dirancang untuk memberi maanfaat kepada semua

pihak yang terkait dengan pemeliharaan Kesehatan, baik masyarakat konsumen jasa

kesehatan sendiri, para pemberi pelayanan kesehatan (PPK) di jenjang pelayanan

tingkat pertama, sekunder maupun tertier, serta dunia usaha.

Berikut ini uraian manfaat bagi pelbagai pihak itu:

1. Manfaat bagi Masyarakat:

- Masyarakat memperoleh pelayanan paripurna (preventif, Promotif, Kuratif,

rehabilitatif) dan bermutu

- Masyarakat mengeluarkan biaya yang ringan untuk kesehatan, karena azas

usaha bersama dan kekeluargaan dalam JPKM memungkinkan terjadinya

subsidi silang: dimana yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu

yang miskin.

- Masyarakat terlindung/terjamin dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai

kebutuhan utamanya.

- Terjaminnya pemerataan pelayanan kesehatan yang pada gilirannya akan

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

3

2. Manfaat bagi PPK:

- PPK dapat merencanakan pelayanan kesehatan yang lebih efisien dan efektif

bagi peserta karena ditunjang sistem pembayaran dimuka/praupaya.

- PPK akan memperoleh balas jasa yang makin besar dengan makin

terpeliharanya kesehatan peserta (konsumen).

- PPK dapat lebih meningkatkan prefesionalisme, kepuasan kerja dan

mengembangkan mutu pelayanan.

- Sarana pelayanan tingkat primer, sekunder dan tertier, yang selama ini

menerapkan tarif wajar akan mendapat pasokan dana lebih banyak apabila

masyarakat telah ber JPKM dari tarif riil yang diberlakukan dalam JPKM.

Sarana Pelayanan (terutama pada tingkat ke tiga) yang selama ini sudah mahal

memang akan mengalami penurunan pasokan dana dari jasa pelayanan karena

efisiensi dalam JPKM.

3. Manfaat bagi Dunia Usaha:

- Pemeliharaan kesehatan karyawan dapat terlaksana secara lebih efisien dan

efektif

- Biaya pelayanan kesehatan dapat direncanakan secara tepat.

- Pembiayaan untuk pelayanan menjadi lebih efisien karena penerangan sistem

pembayaran pra-upaya bagi jasa pelayanan kesehatan, dibandingkan dengan

sistem klaim, ganti rugi atau Fee For service (balas jasa pasca pelayanan).

- Terjaminnya kesehatan karyawan yang pada gilirannya mendorong peningkatan

produktivitas.

- Merupakan komoditi baru yang menjanjikan bagi dunia usaha yang akan

menjadi Badan penyelenggara.

4. Manfaat bagi Pemerintah/Pemda:

- Pemda memperoleh masyarakat yang sehat dan produktif dengan biaya yang

berasal dari masyarakat sendiri

- Subsidi pemerintah dapat dialokasikan kepada yang lebih memerlukan , utama

nya bagi masyarakat miskin, Pembayaran pra-upaya dalam JPKM memakai

perhitungan unit cost riil / non subsidi, sehingga pemda dapat menyesuaikan

tarif bagi masyarakat mampu.

- Pengeluaran pemda untuk membiayai bidang kesehatan dapat lebih efisien.

JURUS-JURUS DALAM JPKM

Sebagai suatu jaminan kesehatan yang efektif dan efisien, JPKM mengandung

beberapa jurus yang harus diterapkan untuk memenuhi kebutuhan utama kesehatan

peserta secara paripurna dengan mutu yang terjamin dan biaya yang terkendali.

Setidaknya ada 7 jurus dalam pelaksanaan JPKM ini, yang menjamin efesiensi,

efektivitas dan pemerataan pemeliharaan kesehatan dalam JPKM meliputi:

1. Pembayaran Iuran dimuka ke Badan Penyelenggara. Peserta JPKM membayar

sejumlah iuran di muka secara teratur Kepada Bapel, sehingga Bapel dapat

mengetahui jumlah dana yang harus dikelolanya secara efisien untuk

pemeliharaan kesehatan peserta.

4

2. Pembayaran Pra-upaya ke Pemberi Pelayanan Kesehatan. Pembayaran sejumlah

dana dimuka oleh Bapel kepada PPK, sehingga PPK tahu batas anggaran yang

harus digunakan untuk merencanakan pemeliharaan kesehatan peserta secara

efisien dan efektif. Dapat digunakan beberapa cara seperti kapitasi, sistem

anggaran, DRG (Diagnostic Related Group), dll. Dalam kapitasi, pembayaran

dimuka adalah sebesar perkalian jumlah peserta dengan satuan biaya tertentu.

3. Pemeliharaan kesehatan paripurna mencakup upaya promotif/peningkatan

kesehatan, Preventif/pencegahan penyakit, kuratif/pengobatan serta

rehabilitatif/pemulihan kesehatan: yang dilaksanakan secara terstruktur dan

berjenjang oleh sarana pelayanan kesehatan primer, sekunder dan tertier.

4. Ikatan Kerja hubungan antara Bapel dan PPK dan antar Bapel dengan peserta

diatur dengan ikatan kerja yang menata secara rinci dan jelas hak dan kewajiban

masing-masing.

5. Jaga mutu pelayanan kesehatan, dilaksanakan oleh Bapel agar pelayanan

kesehatan yang diberikan sesuai kebutuhan dan standar profesi serta kaidah

pengobatan rasional.

6. Pemantauan pemanfaatan pelayanan perlu dilakukan untuk dapat melakukan

penyesuaian kebutuhan medis peserta, mengetahui perkembangan epidemologi

penyakit peserta dan pengendalian penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta.

7. Penanganan keluhan dilaksanakan oleh Bapel dengan tujuan menjamin mutu dan

stabilitas dalam menjalankan kegiatan JPKM.

TUJUAN & SASARAN JPKM

1. Tujuan JPKM

JPKM bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui:

- Jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kebutuhan utama peserta yang

berkesinambungan.

- Pelayanan kesehatan paripurna yang lebih bermutu dengan biaya yang hemat

dan terkendali

- Pengembangan kemandirian masyarakat dalam membiayai pelayanan

kesehatan yang diperlukannya.

- Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat.

2. Sasaran JPKM

- Karyawan perusahaan/dunia usaha.

- Seluruh anggota keluarga/masyarakat.

- Pelajar dan mahasiswa.

- Organisasi sosial dan kemasyarakatan.

5

CARA MENJADI PESERTA JKPM

1. Untuk menjadi peserta JPKM, sebaiknya dilakukan secara berkelompok untuk

membangun solidaritas dan memudahkan administrasi dengan daya tawar yang

tinggi.

2. Anggota suatu organisasi (perusahaan, sekolah/perguruan tinggi, kelompok

pedagang, organisasi kemasyarakatan,organisasi kepemudaan, dll) dapat menjadi

peserta secara berkelompok dengan menghubungi Bapel JPKM terdekat.

3. Calon peserta wajib mengisi formulir isian dengan jujur dan jelas.

4. Anggota JPKM membayar sejumlah iuran yang besarnya disepakati bersama atau

disepakati antara Bapel dan Calon peserta melalui kelompoknya.

5. Setiap peserta JPKM akan mendapatkan kartu identitas JPKM yang akan berlaku

selama masa yang disepakati.

6. Dengan menunjukkan kartu identitas JPKM tersebut, peserta dapat memeriksakan

diri dan mendapat perawatan (jika dianggap perlu) sesuai dengan ketentuan di

tempat-tempat Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang telah dikontrak oleh

Bapel JPKM.

7. Setiap anggota JPKM harus dapat mengerti dan memahami hak dan kewajibannya

sebagai peserta JPKM.

HAK & KEWAJIBAN PESERTA JPKM

1. Hak Peserta:

- Memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan paripurna yang berjenjang sesuai

dengan kebutuhannya yang tertuang dalam paket pemeliharaan kesehatan dalam

kontraknya dengan Bapel.

- Mendapat kartu peserta JPKM sebagai tanda identitas untuk memperoleh

pelayanan di sarana kesehatan yang ditunjuk.

- Mengajukan keluhan dan memperoleh penyelesaian atas keluhan tersebut.

- Memberikan masukan atau pendapat untuk perbaikan penyelenggaraan JPKM.

2. Kewajiban Peserta:

- Membayar iuran dimuka secara teratur kepada Bapel JPKM.

- Mentaati segala ketentuan dan kesepakatan.

- Menandatangani kontrak.

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dalam JPKM adalah sarana kesehatan yang

dikontrak oleh Badan Penyelenggara JPKM untuk melaksanakan pemeliharaan

kesehatan peserta secara efektif dan efesien berdasarkan paket pemeliharaan

kesehatan yang disepakati bersama.

6

Sarana Pemberi Pelayanan Kesehatan tersebut dapat berupa:

- Praktek dokter dan dokter gigi

- Klinik yang melakukan praktek dokter bersama, baik umum maupun spesialis.

- Bidan praktek.

- Puskesmas atau Puskesmas Pembantu.

- Balkesmas.

- Praktek dokter spesialis.

- Rumah Sakit Umum Pemerintah.

- Rumah Sakit Swasta.

- Rumah bersalin, dll

PPK berhak mendapatkan pembayaran praupaya dari Bapel JPKM, PPK berwajiban

meberikan jasa pelayanan kepada peserta JPKM sesuai ketentuan.

Peraturan mengenai pemberi pelayanan kesehatan tertuang dalam peraturan Menteri

Kesehatan R I No.571/Menkes/Per/VII/1993, tentang penyelenggaraan program

JPKM. Pengaturan tersebut meliputi ha-hal berikut:

1. PPK dilarang menarik pembayaran dari peserta sepanjang pelayanan yang

diberikan sesuai dengan paket yang disepakati bersama (pasal 27)

2. PPK tidak boleh menolak peserta yang membutuhkan pelayanan kesehatan (pasal

28).

3. PPK dilarang menghentikan perawatan dalam suatu proses karena alasan

administratif (pasal 29).

4. Peserta tidak perlu membayar sepanjang pelayanan sesuai dengan kesepakatan

bersama yang tertuang dalam kontrak.

PROSEDUR MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN JKPM

Untuk memperoleh pelayanan pada sarana kesehatan, peserta JPKM hanya perlu

menunjukkan identitas kepesertaan JPKM yang masih berlaku, Pemberian Pelayanan

Kesehatan (PPK) memeriksa dan menetapkan jenis pelayanan yang diberikan sesuai

kebutuhan medis peserta.

Kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi dalam pemberian pelayanan kesehatan

oleh PPK adalah sebagai berikut:

1. Pelayanan selesai karena peserta hanya membutuhkan konsultasi.

2. PPk memberikan pengobatan kepada peserta JPKM.

3. PPK memberikan rujukan ke rumah sakit, konsultasi dengan dokter spesialis atau

jika diperlukan rawat inap di rumah sakit.

4. PPK meminta pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan rotgen, dan lain-lain yang dianggap perlu.

DOKTER KELUARGA

Dokter keluarga adalah setiap dokter yang mengabdikan dirinya dalam bidang

kedokteran/pelayanan kesehatan dan memiliki pengetahuan serta ketrampilan melalui

pendidikan khusus dibidang kedokteran keluarga, sehingga memiliki wewenang untuk

menjalankan pratek dokter keluarga pada lini terdepan.

7

Pelayanan kedokteran adalah pelayanan kesehatan/asuhan medik yang didukung oleh

pengetahuan mutakhir secara paripurna (komprehensif) dan menyeluruh (holistik)

terhadap semua keluhan dari peserta JPKM sebagai anggota keluarga berkaitan

dengan jenis kelamin, umur serta kondisi kehidupan keluarganya.

Ciri Dokter Keluarga:

1. Memiliki pengetahuan dan ketrampilan kedokteran keluarga yang diperoleh

melalui pendidikan dan pelatihan khusus dengan pendalaman dibidang ilmu

bedah, kebidanan, kesehatan anak dan penyakit dalam.

2. Mitra keluarga dalam upaya pemeliharaan kesehatan keluarga.

3. Bersedia menjadi pelaksana pelayanan kesehatan profesional paripurna dengan

berperan sebagai petugas kesehatan dilini terdepan

4. Sebagai pelaksana pelayanan medik dasar dan penasihat serta pendamping

keluarga dalam membina kesehatan termasuk dalam pendayagunaan sumber daya

kesehatan bagi keluarga dan anggotanya.

Diharapkan dengan dokter keluarga, peserta/anggota JPKM dapat dengan arif

memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan secara tepat, tidak berlebihan maupun

berkekurangan.

BADAN PENYELENGGARA JPKM (BAPEL JPKM)

Badan Penyelenggara (Bapel JPKM) adalah suatu badan hukum yang telah diberi izin

operasional dari Menteri Kesehatan RI untuk menyelenggarakan pengelolaan JPKM.

Bapel JPKM dapat berbentuk koperasi, yayasan, perseroan terbatas, BUMN, BUMD,

atau bentuk usaha lainnya yang memiliki izin usaha dibidang JPKM.

Tugas dari Bapel JPKM adalah:

- Manajemen pemeliharaan kesehatan yang paripurna, terstruktur, bermutu dan

berkesinambungan.

- Manajemen keuangan secara cermat.

- Manajemen Kepesertaan.

- Sistem Informasi manajemen.

Bapel JPKM berhak atas imbalan jasa penyelenggaraan JPKM. Bapel JPKM wajib

menyelenggarakan JPKM sesuai ketentuan yang berlaku sesuai dengan izin

operasional yang diberikan. Data pemanfaatan pelayanan diperiksa oleh Bapel dengan

telaah utilisasi (utilization review) untuk dapat melakukan pengendalian mutu atau

pengendalian pembiayaan, sekaligus untuk melihat apakah pelayanan yang diberikan

sudah sesuai dengan prosedur dan kontrak

BADAN PEMBINA JPKM (BAPIM JPKM)

Badan Pembina JPKM (BAPIM JPKM) adalah badan pemerintah yang melaksanakan

fungsi pemerintah yang melaksanakan fungsi pemerintah seperti diatur dalam pasal 66

ayat 1 UU No 23/1992 tentang kesehatan, yakni mengembangkan, membina serta

mendorong penyelenggaraan JPKM. Anggota badan pembina terdiri dari wakil-wakil

pemerintah umum dan jajaran kesehatan serta pihak-pihak terkait.

8

Bapim berkewajiban membina,mengembangkan serta mendorong (termasuk

mengawasi) penyelenggaraan JPKM. Bapim berhak memperoleh semua data dan

informasi yang berkaitan dengan penyelenggaraan JPKM diwilayah kerjanya. Bapim

JPKM diharapkan aktif menjalin hubungan dengan Bapel JPKM, peserta dan PPK,

untuk kemudian memberikan masukan kepada penentu kebijakan berdasarkan hasil

pemantau, pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan JPKM.

PENUTUP

Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kedokteran dan kesehatan yang bermutu

dengan biaya terjangkau sudah tidak dapat ditunda lagi dengan JPKM yang menata

sistem pembiayaan dan sistem pelayanan kesehatan, diharapkan kebutuhan tersebut

akan terpenuhi secara efektif dan efisien.

Keberhasilan dari JPKM tidak terlepas dari peran aktif para pelaku JPKM yang terdiri

dari peserta, Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK), Badan Penyelenggara (BAPEL),

Serta Pemerintah selaku Badan Pembina (Bapim).

Dalam Penyelenggaraan JPKM, dokter keluarga diperlukan sebagai pelaksana

pelayanan kesehatan primer yang dapat menjalankan kendali mutu guna

meningkatkan kesehatan keluarga yang menjadi mitra binaannya, menuju peningkatan

kesehatan segenap masyarakat dalam rangka mendukung tercapainya Indonesia Sehat

2010.