ASURANSI KESEHATAN/ASURANSI KESEHATAN/JAMINAN PEMELIHARAAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYARAKATKESEHATAN MASYARAKAT

Nizwardi Azkha, SKM,MPPM,MPd,MSiNizwardi Azkha, SKM,MPPM,MPd,MSi

Latar belakang

Isu utamanya: Akses/Pemerataan/keadilan Kualitas Efisiensi dan keterbatasan dana

Belum terbangunnya sistem pelkes yang mandiri, transparan, amanah, adil, komprehensif dan cost-effective.

PELAYANAN KESEHATAN

Tiga Ciri Utama Pelayanan Kesehatan

Uncertainty (Ketidakpastian) Ketidakpastian yankes yang menyangkut waktu, tempat dan besarnya biaya

Asimetry Information (Informasi Yang tidak seimbang) - Dokter sangat mengetahui manfaat pelayanan kesehatan - Pasien berada pada posisi yang lemah

Externality (Pengaruh luar) Gangguan kesehatan berpengaruh terhadap orang disekitarnya

Pembayaran secara langsung(out of pocket)

Konsumen Penyedia pelayanan

Badan Pemerintah/Profesional

Pembayar pelayanan(misalnya pemerintah, badan asuransi)

pajak/premiasuransi

Regulasi

cakupanasuransi

Regulasi

Pelayanan kesehatan

Pembayaranklaim

Regulasi

Badan-badan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan

3.2. DESENTRALISASI

• Desentralisasi merupakan cara untuk memberikan kebebasan yang lebih besar kepada sistem kesehatan yang lebih rendah, agar pelaku merasa lebih bertanggung jawab terhadap pelayanan yang diberikan

• Desentralisasi diharapkan dapat meningkatkan partisipasi masyarakat, efisiensi dan pemerataan

PENGERTIAN DAN FUNGSI ASKES/JPKMPENGERTIAN DAN FUNGSI ASKES/JPKM

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN YG BERJALAN SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN YG BERJALAN BERDASAR KONSEP RISIKOBERDASAR KONSEP RISIKO(INDIVIDU) PIRANTI EKONOMI UNTUK (INDIVIDU) PIRANTI EKONOMI UNTUK MENANGGULANGI KEMUNGKINAN KERUGIAN YG MENANGGULANGI KEMUNGKINAN KERUGIAN YG BESAR DG MEMBAYAR UANG YG RELATIF KECILBESAR DG MEMBAYAR UANG YG RELATIF KECILFUNGSI :FUNGSI :– TRANSFER RISIKO INDIVIDU KE KELOMPOK TRANSFER RISIKO INDIVIDU KE KELOMPOK

(“POOLING RISK”).(“POOLING RISK”).– MEMBAGI BERSAMA KERUGIAN DG PROPORSI MEMBAGI BERSAMA KERUGIAN DG PROPORSI

YG ADILYG ADIL

Pemecahan Masalah Pemecahan Masalah KesehatanKesehatan

Menetapkan Visi Indonesia Sehat 2010Menetapkan Visi Indonesia Sehat 2010

Starategi dasar dengan 4 pilar utama:Starategi dasar dengan 4 pilar utama:– Paradigma SehatParadigma Sehat– ProfesionalismeProfesionalisme– JPKM danJPKM dan– Desentralisasi (otonomi)Desentralisasi (otonomi)

Bagaimana sistem pembiayaan Bagaimana sistem pembiayaan kesehatan dalam Era Otonomi daerah? kesehatan dalam Era Otonomi daerah?

Pelaku dalam Sistem Pembiayaan Pelaku dalam Sistem Pembiayaan Kesehatan otonomiKesehatan otonomi

- Pemerintah Pusat dan Daerah- Pemerintah Pusat dan Daerah

- Bapel- Bapel

- PPK dan - PPK dan

- Masyarakat- Masyarakat

BAGAIMANA SISTEM ASURANSI BAGAIMANA SISTEM ASURANSI BERFUNGSI/JPKM ?BERFUNGSI/JPKM ?

Asuransi adalah suatu sistem Asuransi adalah suatu sistem manajemen resiko.manajemen resiko.– Kepada peserta ditawarkan kesempatan Kepada peserta ditawarkan kesempatan

untuk bersama-sama menanggung untuk bersama-sama menanggung kerugian yang timbul dengan cara kerugian yang timbul dengan cara membayar premi pada lembaga/perush membayar premi pada lembaga/perush asuransiasuransi

Cara kerja : dengan cara menyebar Cara kerja : dengan cara menyebar resiko pada sejumlah peserta, shg resiko pada sejumlah peserta, shg mayoritas orang dalam kel peserta tsb mayoritas orang dalam kel peserta tsb tidak mengalami kerugiantidak mengalami kerugian

CARA MENGHADAPI RESIKOCARA MENGHADAPI RESIKO

Menghilangkan resiko dengan cara Menghilangkan resiko dengan cara mencegah penyebabnyamencegah penyebabnyaMengurangi besarnya resiko dengan Mengurangi besarnya resiko dengan melakukan sesuatu untuk mencegah melakukan sesuatu untuk mencegah atau mengurangi kerugian kalau hal tsb atau mengurangi kerugian kalau hal tsb terjaditerjadiMenghadapi resiko apa adanyaMenghadapi resiko apa adanyaMemindahkan sebagian atau seluruh Memindahkan sebagian atau seluruh resiko kepada fihak lain (perush resiko kepada fihak lain (perush asuransi) dengan membayar premi asuransi) dengan membayar premi

PRINSIP ASURANSI/JPKM PRINSIP ASURANSI/JPKM (PRA KONDISI)(PRA KONDISI)

Adanya ketidakpastian akan terjadinya Adanya ketidakpastian akan terjadinya penyakitpenyakitHal yang diasuransikan dapat diukur dengan Hal yang diasuransikan dapat diukur dengan uanguangJumlah peserta cukup besarJumlah peserta cukup besarKerugian yang di derita cukup besarKerugian yang di derita cukup besarAda cara menanggung resiko secara Ada cara menanggung resiko secara bersamabersamaGotong royong yang adil, Gotong royong yang adil, – punya resiko besar, harus bayar premi yang punya resiko besar, harus bayar premi yang

besarbesar

6

PENGERTIAN JPKMPENGERTIAN JPKM

Cara penyelenggaraan pemeliharaan Cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna kesehatan yang paripurna berdasarkan azas usaha bersama, berdasarkan azas usaha bersama, yang berkesinambungan dan yang berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta dengan mutu yang terjamin serta pembiayaannya dilaksanakan pembiayaannya dilaksanakan secara pra-upaya secara pra-upaya

JAMINAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN TERKENDALI / JPKMTERKENDALI / JPKM

JAMINAN KESEHATAN PARIPURNA JAMINAN KESEHATAN PARIPURNA YANG DIPEROLEH YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTA SETELAH MASYARAKAT/PESERTA SETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI PRA MELAKUKAN KONTRIBUSI PRA BAYAR KE SUATU BADAN BAYAR KE SUATU BADAN PENYELENGGARA YANG PENYELENGGARA YANG MENGONTRAK DAN MEMBAYARMENGONTRAK DAN MEMBAYAR

PRA UPAYA JARINGAN PRA UPAYA JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN

BERJENJANG DENGAN PPK TK I BERJENJANG DENGAN PPK TK I SEBAGAI UJUNG TOMBAKSEBAGAI UJUNG TOMBAK

10

TUJUAN JPKMTUJUAN JPKM

derajat kes. masyarakat yang derajat kes. masyarakat yang optimal melalui harkes optimal melalui harkes paripurna yang bermutu, paripurna yang bermutu, merata dengan pengendalian merata dengan pengendalian biaya yg rasional serta biaya yg rasional serta menekankan pada tindakan menekankan pada tindakan promotif dan preventifpromotif dan preventif

JPKM

ASPEK PELAYANAN ASPEK PEMBIAYAAN

•PARIPURNA•BERJENJANG•TK I SEBAGAI UJUNG TOMBAK

• DI MUKA• PRA UPAYA

PERBAIKAN SISTEM PERBAIKAN SISTEM PEMELIHARAAN KESEHATANPEMELIHARAAN KESEHATAN

• PERBAIKAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN• PERBAIKAN SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN• PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT

KONSEP DASAR JPKM

4

KONSEP JPKMKONSEP JPKM

sistem biaya

PSM sistem yankes

Kendalibiaya

Tanggung jawab bersamapemerataan

Kendali mutu

PENATAAN SUB PENATAAN SUB SISTEM PELKESSISTEM PELKES

PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN MENYELURUHMENYELURUH

PROMOTIF, PREVENTIF DAN PROMOTIF, PREVENTIF DAN REHABILITATIFREHABILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN TERTATAPELAYANAN KESEHATAN TERTATA

SISTEM RUJUKANSISTEM RUJUKAN MUTU PELAYANAN MUTU PELAYANAN

PPK TK I LEBIH KOMUNIKATIF

PROGRAM QUALITY ASSURANCE

8

KATA KUNCI DALAM JPKMKATA KUNCI DALAM JPKM

JPKM

Cara Penyelenggaraan

Jaminan

Pembiayaan pra-upaya

Azas UBK

Harkes Paripurna

9

KATA KUNCIKATA KUNCI

Cara jurus-jurus JPKM

Jaminan kes, harkes paripurna, mutu, kesinambungan

Harkes prev-prom-kur-rehab

Praupaya iuran peserta ke bapel bayaran bapel ke PPK

Usaha Bersama

peserta-bapel-PPK bersama menanggung untung-rugi

JURUS-JURUS JPKMJURUS-JURUS JPKM

2 jurus kendali biaya : premi pra bayar dan pembayaran PPK secara pra upaya

4 jurus kendali mutu : ikatan kerja/kontrak, siklus jaga mutu, pemantauan utilisasi pelayanan dan penanganan keluhan

1 jurus kendali pelayanan paripurna

22

PENGEMBANGAN HARKESPENGEMBANGAN HARKES

PAKET DASARPAKET DASAR

Wajib bagi semua Wajib bagi semua

Raja: imunisasi, Raja: imunisasi, pengobatan, kb-pengobatan, kb-kia, pemulihankia, pemulihan

Ranap: persalinan, Ranap: persalinan, dan bedahdan bedah

Lab, radiologi, Lab, radiologi, USGUSG

Gawat daruratGawat darurat

PAKET TAMBAHANPAKET TAMBAHAN

Tidak wajibTidak wajib

Paket pelengkap Paket pelengkap (suplemen I-II dst.) (suplemen I-II dst.) paket dasarnya paket dasarnya dipenuhidipenuhi

Bervariasi sesuai Bervariasi sesuai dg. kesepakatandg. kesepakatan

16

CIRI DAN STRATEGI CIRI DAN STRATEGI JPKMJPKM

Pemerataan Paket Harkes Dasar

mutu Ikatan kerjasama Pengendalian mutu Penanganan keluhan Standar Yankes

Kendali biaya Kapitasi Bagi Hasil/Risk Profit Sharing

KERANGKA KONSEP JPKM

MASYARAKAT PPK

PEMERINTAH BAPEL

PREMI(WAJIB)

KONTRAK

PRA UPAYA

PRE PAYMENT

12

PESERTA JPKMPESERTA JPKM

KELOMPOK, BUKAN INDIVIDUKELOMPOK, BUKAN INDIVIDU

Terdaftar, membayar iuran Terdaftar, membayar iuran Kontrak sebagai pesertaKontrak sebagai peserta

Dapat paket dasar paripurna (paket tamb. Dapat paket dasar paripurna (paket tamb. sesuai kesepakatan)sesuai kesepakatan)

• Dapat bonus dari usaha bersama (pelayanan, tak berbentuk uang)

13

BADAN USAHA/PENYELENGGARA (BAPEL)

Badan hukum (BUMN, BUMD, Badan hukum (BUMN, BUMD, Koperasi, PT)Koperasi, PT)

Modal (dana operasi 1/4 tahun)Modal (dana operasi 1/4 tahun)

Cadangan (25% yankes 1 tahun)Cadangan (25% yankes 1 tahun)

Studi Kelayakan & Rencana Usaha. Studi Kelayakan & Rencana Usaha. Gambaran kemantapan organisasi Gambaran kemantapan organisasi dan manajemendan manajemen

14

PPK (PEMBERI PELY. KES.)PPK (PEMBERI PELY. KES.)

Ada izin praktekAda izin praktek

Setuju kontrak kerjaSetuju kontrak kerja– Dibayar kapitasiDibayar kapitasi– Menyediakan layanan paripurnaMenyediakan layanan paripurna– Memenuhi standar pelayananMemenuhi standar pelayanan– Menerapkan ciri dan strategi Managed-Menerapkan ciri dan strategi Managed-

Care Pencatatan pelaporan, Kendali Care Pencatatan pelaporan, Kendali Mutu, Penanganan Keluhan, dll.Mutu, Penanganan Keluhan, dll.

25

DAMPAK JPKM THD DAMPAK JPKM THD PEMB.KESPEMB.KES

derajat kes. masy, akibat:

perlindungan kes. paripurna (paket harkes dsr sesuai kbthn peserta)Efisiensi produksi-konsumsi-sdy kes.

biaya harkes- jangkauan yankes

harkes jumlah penduduk sehatPeran masy./swasta dl upaya kes.

subsidi silang jgkn pddk miskin

DAMPAK JPKM BAGI DAMPAK JPKM BAGI PEMBANGUNAN KESEHATANPEMBANGUNAN KESEHATANPEMELIHARAAN KESEHATAN PARIPURNA PEMELIHARAAN KESEHATAN PARIPURNA YANG BERKESINAMBUNGAN DAN YANG BERKESINAMBUNGAN DAN BERMUTUBERMUTUEFEKTIFITAS DAN EFISIENSIEFEKTIFITAS DAN EFISIENSIKETERJANGKAUAN PELAYANAN KETERJANGKAUAN PELAYANAN KESEHATANKESEHATANPEMERATAAN PELAYANAN KESEHATANPEMERATAAN PELAYANAN KESEHATANPENINGKATAN PERAN SERTA MASYPENINGKATAN PERAN SERTA MASYKEMANDIRIAN MASYARAKATKEMANDIRIAN MASYARAKATSUBSIDI SILANG UNTUK MASY MISKINSUBSIDI SILANG UNTUK MASY MISKINREALOKASI ANGGARANREALOKASI ANGGARAN

Pembiayaan Kesehatan Era Otonomi Pembiayaan Kesehatan Era Otonomi Pemerintah DaerahPemerintah Daerah

Tergantung daerahTergantung daerah– MobilisasiMobilisasi– Alokasi, RS dan teknologi canggih atau Alokasi, RS dan teknologi canggih atau

puskes/pelayanan primer atau pihak ketiga puskes/pelayanan primer atau pihak ketiga (Bapel?)(Bapel?)

– efisiensi pembangunanefisiensi pembangunan

Sumber Mobilisasi Dana Sumber Mobilisasi Dana Pemerintah DaerahPemerintah Daerah

Pemerintah (DAU, DAK, PAD, Dana Pemerintah (DAU, DAK, PAD, Dana Perimbangan, dekonsentrasi, Pajak dan Perimbangan, dekonsentrasi, Pajak dan Retribusi, Pinjaman dan Bantuan), perlu DAK Retribusi, Pinjaman dan Bantuan), perlu DAK khusus?khusus?

DAU, Kesehatan prioritas? ROIDAU, Kesehatan prioritas? ROI

Masyarakat dan PerusahaanMasyarakat dan Perusahaan

Donatur Kemanusiaan, pembiayaan alternatifDonatur Kemanusiaan, pembiayaan alternatif

2. Badan Penyelenggara 2. Badan Penyelenggara Asuransi Kesehatan/TPAAsuransi Kesehatan/TPA

PT Askes, Jamsostek, Bapel PT Askes, Jamsostek, Bapel JPKMJPKM

Perlu transparansi, Perlu transparansi, akuntabilitas publik dan akuntabilitas publik dan partisipasi masyarakat yang partisipasi masyarakat yang lebih baiklebih baik

3. PPK3. PPK

Spesialisasi dan teknologi canggihSpesialisasi dan teknologi canggih

Penyesuaian Tarif sesuai unit cost dan Otonomi Penyesuaian Tarif sesuai unit cost dan Otonomi RSUD & Puskesmas RSUD & Puskesmas

Public Enterprises Public Enterprises

Meningkatkan peran swasta Meningkatkan peran swasta

3. PPK3. PPK

Subsidi dikurangiSubsidi dikurangi

Biaya menjadi sangat mahalBiaya menjadi sangat mahal

Ditambah tuntutan pelayanan Ditambah tuntutan pelayanan yang bermutu yang bermutu

Peluang alternatif pembiayaan ?Peluang alternatif pembiayaan ?

4. Masyarakat4. Masyarakat

Perubahan pola hidup dan budaya di Masyarakat Perubahan pola hidup dan budaya di Masyarakat ke-arah gotong royong yang formalke-arah gotong royong yang formal

Perceived financial riskPerceived financial risk mulai muncul mulai muncul

Minat ikut JPKM menggembirakanMinat ikut JPKM menggembirakan

Kemampuan dan Kemauan Membayar membaik Kemampuan dan Kemauan Membayar membaik meski di daerah relatif miskinmeski di daerah relatif miskin

Ketertarikan ikut pendidikan JPKM/askes meningkat, Ketertarikan ikut pendidikan JPKM/askes meningkat, asosiasiasosiasi

Permasalahan JPKM Saat ini

Masyarakat belum biasa dengan Masyarakat belum biasa dengan pembiayaan kesehatan secara pra upayapembiayaan kesehatan secara pra upaya

Konsep JPKM belum memasyarakat dan Konsep JPKM belum memasyarakat dan dimengerti sepenuhnya oleh petugas dimengerti sepenuhnya oleh petugas maupun masyarakatmaupun masyarakat

Terbatasnya kemampuan manajemen Terbatasnya kemampuan manajemen untuk mewujudkan 7 jurus JPKM secara untuk mewujudkan 7 jurus JPKM secara utuh.utuh.

Paket pemeliharaan kesehatan belum Paket pemeliharaan kesehatan belum menarikmenarik

Permasalahan JPKMPermasalahan JPKM

Tingkat kepesertaan dan kelancaran Tingkat kepesertaan dan kelancaran pembayaran iuran belum baikpembayaran iuran belum baik

Belum mantapnya sistem pembinaan Belum mantapnya sistem pembinaan yang menyeluruh dan terpaduyang menyeluruh dan terpadu

Belum siapnya aparat / SDM di Belum siapnya aparat / SDM di lapanganlapangan