STATUS PASIEN BAGIAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN No.Rekam Medis:

( Nama

: Tn A( Umur

: 22 tahun

( Jenis Kelamin

: Laki-Laki( Agama

: Islam

( Tempat/tanggal lahir : Subang,8-Agustus-1988( Suku/Bangsa

: Sunda

( Pendidikan

: Tamatan S1 ( Pekerjaan

: Pegawai Swasta( Alamat

: Cijambe rt/rw 20/06 Kel Cijambe Kec Cijambe

( Tanggal Pemeriksaan : 13-Desember-2010

II. ANAMNESA(Alloanamnesa/Autoanamnesa)

( Keluhan Utama

: Pasien mengeluh kedua matanya terasa gatal dan merah( Keluhan Tambahan

: Pasien juga mengeluh matanya terasa perih kalau terkena

Angin,mata sering berair$,bangun tidur sering ada kotoran ( Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kedua mata terasa gatal,merah,perih dan berair sejak satu minggu yang lalu,terutama ketika sedang mengendari kendaraan bermotor.

Menurut pasien,setiap bangun tidur kedua matanya sering ada kotoran.Sebelumnya pasien pernah memakai kacamata minus,namun kacamatanya jarang dipakai dan jarang dikontrol sejak tujuh bulan yang lalu,dikarenakan matanya terasa perih kalau memakainya.

Karena keluhan ini sangat mengganggu aktifitasnya,akhirnya pasien berinisiatif membeli obat tetes mata Instod apotik,namun keluhan yang dirasakan tidak hilang

Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada kedua matanya,pasien menyatakan bahwa sering bersin kalau cuaca dingin.

Karena keluhan matanya bertambah berat dan sangat mengganggu aktifitasnya,akhirnya pasien memutuskan untuk berobat kerumah sakit umum daerah Subang.

( Riwayat Penyakit Dahulu

: Riwayat penyakit asma disangkal pasien

Pasien pernah menderita penyakit mata seperti ini ( Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang

sama III. PEMERIKSAAN FISIKA.Status Generalis

( Keadaan Umum

: Baik( Kesadaran

: Compos Mentis( Tanda Vital:

( Tekanan darah

: 120/80 mmhg

( Nadi

: 64/menit

( Suhu

: 36 C

( Frekuensi Pernapasan

: 20/menit ( Berat Badan

: 46 kg( Kepala

: Normocephal( Mata

: (lihat status oftalmologi)

( Telinga Hidung Tenggorok: DBN

( Gigi Geligi

: DBN ( Leher

: DBN( Toraks dan Abdomen

: DBN( Ekskremitas

: DBNIV. STATUS OFTALMOLOGI

OD OS

Gerakan Posisi/Hirschberg Gerakan

( (UCVA(BCVA UCVA(BCVA

Visus

05= SP-0,75=12

01= SP-1,00 C-0,50=12 TIO Palpebra

Normal

Normal Konjungtiva Tarsal

Tenang

Tenang Konjungtiva Bulbi

Injeksi conjungtiva

Injeksi conjungtiva Kornea

Jernih

Jernih BMD

Sedang Sedang Iris

Sinekia(-)

Sinekia (-) Pupil

Bulat,isokor

Bulat,isokor Lensa

Jernih

Jernih Vitreous

Fundus

V. RESUME

Pasien laki-laki berumur 22 tahun,datang dengan keluhan kedua mata terasa gatal,merah,berair dan keluar kotoran.Keluhan ini dirasakan kurang lebih satu minggu yang lalu.Keluhan bertambah berat jika pasien sedang mengendarai kendaraan bermotor.Pasien sebelumnya pernah menggunakan kacamata minus.Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada kedua matanya,keadaan umum pasien baik,visisnya OD=0,5 SP-0,75=12 OS=0,1 SP-1,00 C-0,50=12 VI. DIAGNOSA KERJA

1.MS OD + AMC OS + Konjungtivitis alergi ODSVII. DIAGNOSA BANDING Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Refraktometer2. Lensometer

IX. PENATALAKSANAAN

1. kortikosteroid 2. Antihistamin Saran :

1.Istirahat yang cukup

2.Hindari factor pencetus

3.Kontrol kacamata

X. PROGNOSIS

( Ad vitam

:ad bonam ( Ad functionam :ad bonam ( Ad sanationam:ad bonam ( Ad cosmeticam:ad bonamPEMBAHASAN TEORIDiagnosis pasien ini adalah Konjungtivitis alergi ODS .Diagnosis konjungtivitis alergi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu didapatkan keluhan utama pasien berupa mata merah,gatal.Pasien juga mengeluh matanya terasa perih kalau terkena angin,mata sering berair,bangun tidur sering keluar kotoran.Pasien mengeluh sering bersin kalau cuaca dingin. Hal ini merupakan faktor yang cukup kuat untuk menjelaskan keluhan dari penglihatan pasien, yakni konjungtivitis atopi.

Konjungtivitis merupakan peradangan pada konjungtiva. Peradangan konjuntiva selain memberi keluhan yang khas pada anamnesis seperti gatal, pedih, seperti ada pasir, seperti klilipen, rasa panas juga memberi gejala yang khas di konjuntiva, ada tahi lalat. Jika meluas ke kornea timbul silau dan ada air mata (epifora). Gejala objektif paling ringan adalah hiperemi dan berair sampai berat dengan pembengkakan bahkan nekrosis.

Berdasarkan penyebabnya, konjungtivitis dapat diklasifikasikan menjadi 4 :1.Bakterial

2.Viral

3.Jamur4.Alergi :Konjungtivitis Atopi,konjungtivitis vernal,konjungtivitis flikten

Konjungtivitis atopi adalah suatu peradangan konjungtiva berdasarkan respon imunologi, yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap setiap bahan yang dapat bersifat allergen,bila terdapat kontak dengan suatu zat,yang biasanya untuk kebanyakan orang tidak berbahaya.Alergennya dapat melalui jalan pernafasan ataupun jalan makanan,berupa tepung sari,jamur,debu,kulit binatang,ataupun makanan.Kekambuhan sering terjadi pada musim hujan.

Pada pemeriksaan status ophtalmologi didapatkan injeksi konjungtiva atau pelebaran pembuluh darah. Pelebaran pembuluh darah disebabkan karena adanya peradangan ditandai dengan konjungtiva dan sclera yang merah, edema, rasa nyeri, dan adanya secret mukopurulent.Akibat jangka panjang dari konjungtivitis yang dapat bersifat kronis yaitu mikroorganisme, bahan allergen, dan iritatif menginfeksi kelenjar air mata sehingga fungsi sekresi juga terganggu menyebabkan hipersekresi. Pada konjungtivitis ditemukan lakrimasi, apabila pengeluaran cairan berlebihan akan meningkatkan tekanan intra okuler yang lama kelamaan menyebabkan saluran air mata atau kanal schlemm tersumbat. Aliran air mata yang terganggu akan menyebabkan iskemia syaraf optik dan terjadi ulkus kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Kelainan lapang pandang yang disebabkan kurangnya aliran air mata sehingga pandangan menjadi kabur dan rasa pusing

Pemeriksaan anjuran adalah Pemeriksaan kultur dan sitologik secret konjungtiva untuk mengetahui kemungkinan penyebab infeksi, seperti: Sel eosinofil umumnya merupakan akibat atopi ,

Terapi yang efektif untuk pengobatan konjungtivitis atopi ini adalah kortikosteroid, baik topical maupun sistemik. Antihistamin, baik local maupun sistemik dapat dipertimbangkan sebagai plihan lain karena kemampuannya untuk mengurangi rasa gatal yang dialami pasien.