a. Bagaimana patofisiologi kelemahan tungkai? (fakhri, arti, lidiya)

b. Apa makna dari keluhan nyeri dan rasa lemah pada kedua tungkai, yang

dialami sejak 6 bulan sebelumnya secara perlahan-lahan? (alqodri, fakhri, lidiya)

c. Bagaimana mekanisme terjadinya rasa kesemutan juga dirasakan pada jari-jari

tangan namun bersifat hilang timbul? (fakhri, yessy, bella)

d. Mengapa dengan pola makan Ny. Paulina yang sudah seimbang, tetapi masih

merasa haus dan lapar? (agis, arti, fakhri)

e. Apa hubungan keluhan yang dialami Ny. Paulina dengan pola makan

(defisiensi vitamin)? (agis, arti, fahri)

f. Apa hubungan riwayat ibu Ny. Paulina yang mengalami DM dengan keluhan

yang dialaminya? (selviana, bella, fakhri)

g. Bagaimana etiologi pada kasus ini? (riska, fakhri, selviana)

h. Bagaimana prognosis pada kasus ini? (alqodri, fakhri, lidya)

i.

polineuropati diabetic1.      Polineuropati

PENDAHULUANNeuropati adalah gangguan saraf perifer yang meliputi kelemahan motorik, gangguan sensorik, otonom dan melemahnya refleks tendon, dapat akut atau kronik. Kelainan yang dapat menyebabkan neuropati dapat digolongkan secara umum yaitu yang disebabkan oleh penyakit defisiensi, kelainan metabolisme, intoksikasi, alergi, penyakit keturunan, iskemik, dan kompresi.Kelainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan pada sel saraf di sumsum

tulang belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri. Inti sel saraf adalah tempat

terpenting dalam metabolisme neuronal sehingga berbagai proses disini dapat mempengaruhi

saraf tepi. Penghantaran rangsangan dan nutrisi pada saraf tepi sangat bergantung pada

keutuhan selubung mielin dan aliran darah pada saraf tepi tersebut. Neuropati dapat primer

disebabkan proses demielinisasi atau iskemik lokal pada saraf tepi.

Polineuropati atau yang disebut juga neuronopati adalah neuropati dengan lesi utama pada

neuron. Merupakan proses umum yang menyebabkan kelainan simetris dan bilateral pada

sistem saraf tepi. Kelainan ini dapat berbentuk motorik, sensorik, sensorimotor atau autonomik.

Distribusinya dapat proksimal, distal atau umum.

Menurut WHO, technical report series 645, 1980 : batasan neuropati saraf tepi adalah kelainan

menetap (lebih dari beberapa jam) dari neuron sumsum tulang, neuron motorik batang otak

bagian bawah, sensorimotor primer, neuron susunan saraf autonom perifer dengan kelainan

klinis, elektroneurografik dan morfologik.

Gejala yang mula-mula mencolok adalah pada ujung saraf yang terpanjang. Di sini didapat

degenerasi aksonal, sehingga penyembuhan dapat terjadi jika ada degenerasi aksonal. Proses

di sini lambat dan sering tidak semua saraf terkena lesi tersebut.

PATOFISIOLOGI

a. Neuropati aksonal

Neuropati akson mengenai akson dengan efek sekunder pada sarung mielin. Akson yang

terbesar terkena lebih dulu. Jenis lain dari neuropati aksonal disebabkan oleh iskemik akibat

vaskulopati. Sisi dari kerusakan aksonal berhubungan dengan innervasi vaskular dan dapat

terkena dimana saja sepanjang saraf tersebut.

b. Neuropati demielin

Yang terkena adalah sel schwann dari sarung mielin dengan akibat demielinisasi dari saraf tepi

dalam bentuk distribusi segmental.

c. Bentuk gabungan

Kebanyakan neuropati adalah bentuk gabungan dimana mielin lebih terkena dari pada akson

atau sebaliknya.

1. Teori metabolik. Teori ini menerangkan gangguan metabolik akibat dari hiperglikemia dan

atau defisiensi insulin pada satu atau lebih komponen seluler pada saraf menyebabkan

terjadinya gangguan fungsi dan struktural. Gangguan ini akan menyebabkan kerusakan jaringan

saraf dan mengakibatkan defisit neurologi.

2. teori vaskuler . teori ini menerangkan bahwa neuropati, nefropati dan retinopati terjadi akibat

demyelinasi multifokal dan hilangnya akson ( axonal loss). Pada kapiler pasien diabetes terjadi

penebalan membran basement dan peningkatan ukuran dan jumlah sel endotel kapiler yang

menyebabkan diameter lumen pembuluh darah menjadi kecil.

3. Teori sorbitol-osmotik. Teori ini menerangkan bahwa kerusakan jaringan saraf disebabkan

oleh akumulasi sorbitol intraseluler, yang berasal dari strees hiperglikemik isotonic pada

diabetes. Myoinositol akan menetralkan efek ini, namun proses ini akan menjadi hilang, yang

mengakibatkan sintesis phosphatidylinositol menjadi terbatas dan dibentuk phospatydilinositol

generasi ke dua. Dengan demikian merubah aktivitas [Na.sup+]/[K.sup+]ATPase pada saraf

KLASIFIKASI          

1 Berdasarkan lokasi

Polineuropati sensorik-motorik simetris

Bentuk ini lebih dikenal dengan polineuropati, merupakan bentuk yang paling sering dijumpai.

Keluhan dapat dimulai dari yang paling ringan sampai dengan yang paling berat. Gangguan

bersifat simetris pada kedua sisi. Tungkai lebih dulu menderita dibanding lengan. Gangguan

sensorik berupa parestesia, anestesia dan perasaan baal pada ujung-ujung jari kaki yang dapat

menyebar ke arah proksimal sesuai dengan penyebaran saraf tepi, ini disebut sebagai gangguan

sensorik dengan pola kaus kaki. Kadang-kadang parestesia dapat berupa perasaan-perasaan

yang aneh yang tidak menyenangkan, rasa seperti terbakar. Nyeri pada otot sepanjang

perjalanan saraf tepi jarang dijumpai. Nyeri ini dapat mengganggu penderita pada waktu malam

hari, terutama pada waktu penderita sedang tidur. Kadang-kadang penderita mengeluh sukar

berjinjit dan sulit berdiri dari posisi jongkok.

Kelemahan otot pertama-tama dijumpai pada bagian distal kemudian menyebar ke arah

proksimal. Atrofi otot, hipotoni dan menurunnya refleks tendon terutama tendon Achilles, dapat

dijumpai pada fase dini sebelum kelemahan otot dijumpai. Saraf otonom dapat juga terkena

sehingga menyebabkan gangguan trofik pada kulit dan hilangnya keringat serta gangguan

vaskular perifer yang dapat menyebabkan hipotensi postural

2 Berdasarkan etiologi

Penyakit Defisiensi 

Defisiensi tiamin, asam nikotinat, dan asam pantotenat mempengaruhi metabolisme neuronal

dengan menghalangi oksidasi glukosa. Defisiensi seperti ini dapat terjadi karena malnutrisi,

muntah-muntah, kebutuhan yang meningkat seperti pada kehamilan atau pada alkoholisme.

Defisiensi tiamin dapat menyebabkan kardiomiopati dan gangguan pada mesensefalon

(Wernicke’s encephalopaty), ini akan menyebakan paralisis otot-otot okular, nistagmus, ataksia,

dan demensia. Neuritis alkoholik disebabkan oleh defisiensi tiamin dan bukan karena efek toksik

alkohol yang biasanya disertai rasa nyeri yang sangat pada daerah betis.

Defisiensi asam nikotinat akan menyebabkan penyakit pellagra. Pada polineuropati yang

disebabkan defisiensi asam nikotinat, penderita-penderita akan mengalami demensia ringan,

dermatitis pada daerah tubuh yang terkena matahari, kadang-kadang disertai glositis dan diare.

Gangguan metabolisme

Gambaran klinik neuropati terlihat pada 20% penderita diabetes melitus, tetapi dengan

pemeriksaan elektrofisiologi pada dibetes melitus asimptomatik tampak bahwa penderita sudah

mengalami neuropati subklinik. Pada kasus yang jarang, neuropati merupakan tanda awal suatu

diabetes melitus.

Neuropati terjadi biasanya pada diabetes melitus yang lama dan tidak terkontrol pada orang usia

lanjut. Gejala yang sering terjadi yaitu menyerupai lesi pada ganglion radiks posterior. Disini

dijumpai hipestesia perifer dengan disertai hilangnya sensasi getar. Rasa nyeri tidak selalu

dijumpai, kadang-kadang dijumpai artropati tanpa rasa nyeri dan ulkus pada kaki. Dapat terjadi

gangguan otonom seperti diare, hipotensi postural, gangguan sekresi keringat dan impotensi.

Neuropati merupakan salah satu faktor yang berpengaruh terhadap meningkatnya kerentanan

pasien diabetes melitus terhadap infeksi, dimana akibat neuropati sensorik akan menyebabkan

berkurangnya rasa nyeri setempat sehingga luka kurang disadari dan diabaikan oleh pasien,

serta berakibat terlambatnya pengobatan. Neuropati motorik dapat berakibat deformitas bentuk

kaki dan gangguan titik-titik tekan pada telapak kaki. Lebih lanjut neuropati autonomik dapat

menyebabkan atoni kandung kemih serta gangguan mekanisme kelenjar keringat. Atoni

kandung kemih menyebabkan timbulnya stasis residu urin dalam kandung kemih yang

merupakan faktor predisposisi infeksi yang sering kambuh.

Keracunan

Neuropati karena keracunan jarang dijumpai. Timah dan logam berat akan menghambat aktifasi

enzim dalam proses aktifitas oksidasi glukosa sehingga mengakibatkan neuropati yang sukar

dibedakan dengan defisiensi vitamin B. 

Keracunan timah menyebabkan neuropati motorik, khususnya mempengaruhi nervus radialis,

medianus dan poplitea lateralis. Terkulainya tangan dan kaki (drop wrist dan drop foot)

merupakan gejala yang sering ditemukan.

Manifestasi alergi

Gangguan motorik pada sindrom Guillain-Bare biasanya timbul lebih awal daripada gangguan

sensorik. Biasanya terdapat gangguan sensasi perifer dengan distribusi sarung tangan dan kaus

kaki tetapi kadang-kadang gangguan tampak segmental. Otot proksimal dan distal terganggu

dan refleks tendon menghilang. Nyeri bahu dan punggung biasanya ditemukan. Otot fasial dan

otot okular kadang-kadang terganggu. Perluasan dan kelemahan otot-otot batang tubuh menuju

toraks akan menganggu pernapasan.

Infeksi

Lepra merupakan salah satu infeksi yang mempengaruhi saraf-saraf secara langsung, terjadi

penebalan lokal saraf pada sisi infeksi dan kulit daerah yang diinervasi mengalami pigmentasi

dan anestesik. Lepra disebabkan oleh Mycobacterium leprae yang mempunyai sifat neurotropis,

yang bisa ditemukan intraneural dan ekstraneural yang akan mengakibatkan kerusakan saraf.

Bahkan Fite menyatakan bahwa semua kusta merupakan penyakit saraf.

Berdasarkan perlangsungan klinisnya, kerusakan saraf pada lepra dibagi atas :

1. Neuropati akut : terjadi nyeri spontan.

2. Neuropati sub akut : timbul nyeri bila dirangsang/palpasi.

3. Neuropati kronis : tidak memberikan keluhan nyeri.

Neuropati Kompresi

Pada Sindrom Kanalis Karpi, terjadi peny

empitan kanalis karpi oleh materi lemak atau edema, sehingga menyebabkan kompresi nervus

medianus. Gejalanya meliputi nyeri pada tangan yang kadang-kadang menyebar secara

proksimal ke atas menuju lengan. Nyeri semakin hebat pada malam hari, kadang-kadang

membangunkan penderita pada dini hari. Gejala-gejala menjadi berat oleh kerja manual yang

berat seperti menggosok atau mencuci.

 DIAGNOSIS

A. Anamnesis

Keluhan berupa kelemahan otot tungkai bawah, disertai rasa kesemutan, kram, tertusuk-tusuk,

rasa baal, atau rasa terbakar.

B. Pemeriksaan fisis

1. Kelainan / kelemahan dapat berbentuk motorik, sensorik, sensorimotor atau otonomik dengan

distribusi dapat pada bagian distal atau proksimal.

2. Parestesi atau distesi

3. Gangguan sensorik tipe sarung tangan dan kaus kaki

4. Refleks fisiologis menurun atau menghilang

5. Atropi otot-otot distal

6. Langkah ayam (“steppage gait”)

C. Pemeriksaan laboratorium

• Likuor : protein normal, kadang-kadang meningkat pada jenis demyelinating.

• Darah : untuk mencari latar belakang etiologis, misalnya pemeriksaan glukosa dalam keadaan

puasa dan 2 jam sesudah makan.

D. Pemeriksaan penunjang lainnya

• EMNG : gambaran khas berupa kecepatan hantar saraf yang menurun.

• Biopsi saraf : bila perlu (konsultasi dengan bagian patologi anatomi).

DIAGNOSA BANDING

Miopati, yaitu suatu kelainan yang ditandai oleh abnormalnya fungsi otot (merupakan perubahan

patologik primer) tanpa adanya denervasi pada pemeriksaan klinik, histologik atau neurofisiologi.

Sindrom Guillain Barre, yaitu suatu polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering

terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut Bosch, SGB merupakan suatu

sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan

dengan proses autoimundimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis.

PENATALAKSANAAN

a. Terapi 

- Kausal : menurut penyebabnya

- Simptomatis : menurut gejalanya

- Suportif : vitamin neurotropik, dll

- Rehabilitatif : fisioterapi.

b. Perawatan rumah sakit : rawat inap dalam upaya mencari kausa dan untuk perawatan bila

perlu. Bila ada penyulit dirawat di ICU.

PROGNOSIS

Pada umumnya polineuropati sembuh dengan gejala sisa, walaupun pada beberapa kasus

memperlihatkan gejala-gejala yang menetap.

Apabila terjadi paralisis otot-otot pernapasan maka prognosis akan lebih buruk. Hal demikian ini

akan lebih diperburuk lagi apabila rumah sakit tidak mempunyai fasilitas perawatan yang

memadai.