jawaban kasus transfusi- hfmea.ppt
TRANSCRIPT
![Page 1: Jawaban kasus Transfusi- HFMEA.ppt](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/577c806d1a28abe054a8a4bd/html5/thumbnails/1.jpg)
1. Tentukan Topik Proses AMKD 2. Bentuk Tim3. Gambarkan alur Proses 4. Analisis Hazard Score5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
![Page 2: Jawaban kasus Transfusi- HFMEA.ppt](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/577c806d1a28abe054a8a4bd/html5/thumbnails/2.jpg)
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.
Judul Proses :__________________Transfusi Darah____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bentuk TIM
Ketua : ___Ketua Tim KPRS_________________________________________________
Anggota 1. _Ka Lab___________ 4. ____Ka Keperawatan______________ 2. _Ka Jangmed_____________ 5. ____Ka Pelayanan Medik___________ 3. __Ka Bank Darah__________ 6. _______________________________Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? ______Sekretaris Tim KPRS_____________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
![Page 3: Jawaban kasus Transfusi- HFMEA.ppt](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/577c806d1a28abe054a8a4bd/html5/thumbnails/3.jpg)
Sequence: PROSES TRANSFUSI DARAH 1 2 3 4 5
Permintaan Darah
Pengambilan Sampel darah
Pengiriman ke PMI
Menerima & Menyimpan
Darah
Transfusi ke Pasien
Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses
A Buat form Order Darah A Cek ID Pasien A serahkan formulir
dan sample darah ADarah diterima di Ruangan A Cek instruksi di RM &
form PMI,
B Tnd tgn dr BPilih Spuit Tunggu proses di
PMI B Cek Blood Pack Pasien B Cek Blood Pack
Pasien
C Antar form ke Lab CAmbil Darah
B Terima darah dari PMI C Masukkan darah
ke kulkas CPersiapan transfusi
D Label Spuit CDarah dibawa ke RS D Catat ke Buku
Laporan Terima darah
DCek ID pasien
EAntar ke Bank Darah / PMI D E E Transfusi Darah ke
pasien
![Page 4: Jawaban kasus Transfusi- HFMEA.ppt](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/577c806d1a28abe054a8a4bd/html5/thumbnails/4.jpg)
Sequence: SUB-PROSES TRANSFUSI KE PASIEN
5A 5B 5C 5D 5ECek
Instruksi di RM & Form
PMI
Cek Blood Pack Pasien
PersiapanTransfusi
Cek ID Pasien
Transfusi darah ke pasien
FAILURE MODE
FAILURE MODE
FAILURE MODE
FAILURE MODE
FAILURE MODE
1
Instruksi di rekam medik berbeda dgn form PMI(mis PRC , WB)
1
Informasi di Blood Pack Tdk sesuai dgn Form PMI
1
Keliru memilih cairan infus pre transfusi
1
Tidak mengecek ID pasien 1
Keliru hitung tetesan darah
2
Keliru baca waktu pemberiantransfusi
2Blood Pack tulisan tdk terbaca (terlalu kecil)
2Keliru memilih set transfusi
2Pengecekan hanya nama pasien
2
Tidak mengamati reaksi transfusi
Blood Pack kadaluarsa
3
![Page 5: Jawaban kasus Transfusi- HFMEA.ppt](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/577c806d1a28abe054a8a4bd/html5/thumbnails/5.jpg)
LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA ) AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome
MODUSKegagalan :
Evaluasi awal modus
kegagalan sebelum
POTENSIPENYEBAB
SKORING Analisis Pohon Keputusan
Tipe Tindakan (Kontrol, terima,
Eliminasi)
Tindakan / Alasan untuk mengakhiri
Ukuran O
utcome
Yang Bertanggung Jaw
ab
Dukungan M
anajemen
Kegaw
atan (Bahaya)
Probabilitas
Nilai H
azard
Poin Tunggal Kelem
ahan ?(K
ritis)
Adakah K
ontrol/Pengendalian ? (Kontro/
Barierl)
Apakah m
udah di deteksi ?(D
eteksi)
Proses ?
Keliru hitung tetes darah
2 3 6 Y N N Y Kontrol
Petugas blm mengerti cara penghitungan tetesan
2 3 6 Y N N Y Kontrol Training Ptgs sdh dilatih & paham penghtgn ttsn
Petugas terburu-buru
2 4 8 ____> N N Y Kontrol Pengecekanoleh minimal 2 orang
Penghtgn ttsn dilaksanan sesuai SOP
Tidak mengamati reaksi transfusi
SOP monitoring transfusi tidak ada
4 2 8 N N Y Kontrol Buat SOP SOP transfusi smp monitoring
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis