jamu registri rmj kunjungan awal

1

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK REKAM MEDIK JAMU

PENELITIAN BERBASIS PELAYANAN UNTUK RUMAH SAKIT, PUSKESMAS, KLINIK JAMU, PRAKTIK MANDIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN PENELITIAN BERBASIS PELAYANAN

Kunjungan pertama

Tanggal : __ __ / __ __ / __ __ __ __ NOMOR REKAM MEDIK :

Jenis Fasyankes : Rumah Sakit

Puskesmas

Praktik Mandiri

Praktik Bersama

Klinik Jamu

Nama dan alamat Fasyankes :

II. DEMOGRAFI PASIEN Nama Lengkap :

________________________ Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tanggal lahir Umur

__ __ / __ __ / __ __ __ ___ __ __ tahun

Etnis/suku :

Alamat / telp/Hp

Pekerjaan :

Tidak Bekerja

Sekolah

Tentara/Polisi/PNS

Pegawai Swasta

Wiraswasta

Buruh/Petani/Nelayan

Lainnya, Sebutkan ____________________

Pendidikan :

Tidak Sekolah

Tidak Tamat SD

Tamat SD

Tamat SLTP

Tamat SLTA

Tamat Perguruan Tinggi (D3, S1, S2, S3)

III. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

KELUHAN TAMBAHAN :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

ID PASIEN : __ __ __ __

2

III.A. Riwayat Pengobatan Penyakit Sekarang

Obat (tuliskan nama, dosis dan lama pemberian)

1.

2.

3.

Operasi

4.

III.B. Riwayat Penyakit Dahulu

1a. Nama Penyakit

1 b. Tahun Diagnosis

2a. Nama Penyakit

2b. Tahun Diagnosis

3a. Nama Penyakit

3b. Tahun Diagnosis

4a. Nama Penyakit

4b. Tahun Diagnosis

III.C Riwayat Penyakit Keluarga

. Nama Penyakit Hubungan keluarga 1.Diabetes Mellitus Ya 1. Kakek Nenek Ayah Ibu

Tidak Paman Bibi Kakak Adik

2. Hipertensi Ya 2. Kakek Nenek Ayah Ibu


3. Kanker Ya 3. Kakek Nenek Ayah Ibu


4. Jantung Ya 4. Kakek Nenek Ayah Ibu


5. Ginjal Ya 5. Kakek Nenek Ayah Ibu


6. Lainnya Ya, sebutkan ..........…………

6. Kakek Nenek Ayah Ibu


III D. Anamnesis Gejala

1. Gejala umum Tidak ada keluhan Sulit tidur Tidak nafsu makan Penurunan berat badan Lemah/Letih Lainnya: sebutkan

2. Kardiovaskular Tidak ada keluhan Denyut nadi menguat Dada berdebar Pucat Nyeri dada Pelebaran pembuluh darah,

sebutkan lokasi

……………………………........…

Sesak Denyut nadi melemah

3. Muskuloskeletal Tidak ada gejala Kekakuan sendi Sendi bengkak Kelemahan otot Nyeri sendi Lainnya: sebutkan

……………………………………

Nyeri otot

4.Saluran pernafasan Tidak ada gejala Mimisan Batuk Nyeri tenggorokan Batuk darah Suara berubah Sesak nafas Lainnya: sebutkan

……………………………………

Pilek

3

5. Saluran pencernaan Tidak ada gejala Feces hitam

Sembelit Feces bercampur darah

Nyeri perut Sering minum

Mencret Sering makan

Mual Nyeri menelan

Muntah Lainnya: sebutkan

……………………………………

Muntah darah

Feces seperti dempul 6. Neurologi Tidak ada gejala Gangguan motorik

Sakit kepala Gangguan sensibilitas (kesemutan, kebas)

Pusing Lainnya: sebutkan

……………………………………

Nyeri

7. Saluran kencing Tidak ada gejala BAK tidak tuntas Nyeri saat BAK Incontinentia uri Sering BAK BAK seperti teh Sulit BAK Lainnya: sebutkan

……………………………………

BAK berdarah

III.E. Pemeriksaan Fisik TANDA VITAL

1.Kesadaran : kompos mentis ; Somnolen ; Stupor/Sopor ; Koma 2.Pernafasan (kali/menit): 3.. Berat Badan (kg): 4. Tinggi Badan (cm):

5. Suhu (oC): , 6. Tekanan darah (mmHg): / 7. Nadi (kali/menit):

SISTEM ORGAN 8.Kepala

Tidak ada kelainan

Ada kelainan , Sebutkan:...........................

9. Mata

Tidak ada kelainan

Ada kelainan , Sebutkan: ........................... 10. THT

Tidak ada kelainan Ada kelainan , Sebutkan: ...........................

11. Sistem Pernafasan


12. Sistem Kardiovaskular

Tidak ada kelainan

Ada kelainan , Sebutkan: ...........................

13. Abdomen

Tidak ada kelainan


14. Sistem pencernaan

Tidak ada kelainan


15. Sistem Saraf

Tidak ada kelainan


16. Sistem Motorik


17. Lainnya Tidak ada

Ada , Sebutkan: ...........................

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.Pemeriksaan Laboratorium Hasil Hasil

1. Hb 8. HDL

2. SGOT 9. LDL

3. SGPT 10. Gula sewaktu

4. Ureum 11. Gula PP

5. Kreatinin 12. Asam urat

6. Kolesterol total 13. Biomarker untuk CA/Kanker

7. Trigliserida 14. Lainnya, sebutkan

B. Patologi Anatomi ………………………………………….………………………………………….. ………………………………………….…………………………………………..

4

C. Radiodiagnostik Hasil

1. Rontgen

2. USG

3. Endoskopi

4. Lainnya

V. DIAGNOSIS HOLISTIK

DIAGNOSIS EMIK

1. Diabetes Mellitus a. BAK sering b. sering minum c. sering rasa lapar d. baal/kesemutan pd tangan/kaki e. penglihatan kabur f. luka lama sembuh g. gatal-gatal

2. Hiperlipidemia a. pusing kepala b. sakit kepala c. nyeri otot belakang leher

3. Hipertensi a. sakit kepala b. pusing berputar c. kaku di belakang leher d. penglihatan kabur e. telinga berdenging f. mudah lelah

4. Artritis a. nyeri ketika jalan b. sulit duduk atau membungkuk c. sendi disentuh agak hangat d. sendi kaku pagi hari e. nyeri terasa di dalam sendi f. nyeri punggung g. nyeri lutut h. bengkak sendi i. kaku sendi stlh istirahat j. sulit pakai baju/bersisir

5. Hiperurisemia a. nyeri sendi mendadak dan hebat b. nyeri sendi sering malam hari c. bengkak ibu jari kaki d. bengkak di sendi yang lain

6. Hepatitis a.nyeri perut kanan atas b. badan lesu /lemah c. mata/badan terlihat kuning d. nafsu makan menurun e. panas dingin f. mual g. muntah h. urine kecoklatan i. feces / tinja seperti dempul

7. Dispepsia a. nyeri uluhati b. mual c. muntah d. kembung e. nyeri saat lapar f. pusing kepala g. masuk angin h. sendawa

8. Hemorhoid a. benjolan di dubur b. BAB berdarah segar menetes c. nyeri di dubur d. gatal di sekitar dubur e. sakit waktu BAB f. terasa kurang nyaman pada dubur saat duduk atau berjalan

9. Obesitas a. kelebihan berat badan b. merasa kegemukan

10. Tumor/kanker =============

5

DIAGNOSIS ETIK

1. Diabetes Mellitus 7. Dispepsia 2. Hiperlipidemia 8. Hemorhoid 3. Hipertensi 9. Obesitas 4. Artritis 10. Tumor/kanker 5. Hiperurisemia 11. Lainnya, sebutkan 6. Hepatitis

VI. PENILAIAN KUALITAS HIDUP (GUNAKAN KUESIONER PENILAIAN QoL Jamu)

Baik Sedang Buruk

VII. PENATALAKSANAAN VII.A. Terapi Konvensional a.Nama Obat

1. …….…………….……………….

2. ……………………………………

3. ……………………………………..

4. ..................................................

b. Dosis

1. …………………………

2. ………………………….

3. …………………………

4. ………………………….

c. Lama pemberian

1. …………………………

2. ………………………….

3. …………………………

4. ………………………….

VII.B. Terapi Kesehatan Tradisional Lainnya

a.Jenis Terapi

1. Akupunktur

2. Prana

3. Pijat

4. Akupresur

5. Bekam

6. Chiropraktik

7. Lainnya, Sebutkan ……………………………………..

b. Lama ……………………………………….

……………………………………….

……………………………………….

……………………………………….

……………………………………….

……………………………………….

VII.C. Terapi Dengan Jamu

Jamu/ Obat Tradisional

Komposisi/Merk Dagang Bentuk Dosis Lama

1.Ramuan

Komposisi ………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

1. Rebus/Godog 2. Juice

……………………

……………………

……………………

……………………

………………

………………

………………

………………

2. Jamu yang beredar di pasaran

Sebutkan Merk Dagang ………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

1.Kapsul 2. Tablet 3.Pil 4.Serbuk 5.Cair 6.Salep/krim

……………………

……………………

……………………

……………………

………………

………………

………………

………………

6

3.Suplemen yang beredar di pasaran

Sebutkan Merk Dagang ………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

1.Kapsul 2.Tablet 3.Pil 4.Serbuk 5.Cair 6.Salep/krim

……………………

……………………

……………………

……………………

………………

………………

………………

………………

4. Lainnya

Sebutkan ………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

1.Kapsul 2.Tablet 3.Pil 4.Serbuk 5.Cair 6.Salep/krim

……………………

..………………….

……………………

……………………

………………

………………

………………

………………

Tanggal pemeriksaan akhir : __ __ / __ __ / __ __ __ __

Dokter pemeriksa, Tanda tangan:

Nama lengkap beserta gelar :

( )

jamu registri rmj kunjungan awal

Documents