Download - Jamu Registri Rmj Kunjungan Awal
1
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK REKAM MEDIK JAMU
PENELITIAN BERBASIS PELAYANAN UNTUK RUMAH SAKIT, PUSKESMAS, KLINIK JAMU, PRAKTIK MANDIRI
I. IDENTITAS RESPONDEN PENELITIAN BERBASIS PELAYANAN
Kunjungan pertama
Tanggal : __ __ / __ __ / __ __ __ __ NOMOR REKAM MEDIK :
Jenis Fasyankes : Rumah Sakit
Puskesmas
Praktik Mandiri
Praktik Bersama
Klinik Jamu
Nama dan alamat Fasyankes :
II. DEMOGRAFI PASIEN Nama Lengkap :
________________________ Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal lahir Umur
__ __ / __ __ / __ __ __ ___ __ __ tahun
Etnis/suku :
Alamat / telp/Hp
Pekerjaan :
Tidak Bekerja
Sekolah
Tentara/Polisi/PNS
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Buruh/Petani/Nelayan
Lainnya, Sebutkan ____________________
Pendidikan :
Tidak Sekolah
Tidak Tamat SD
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat Perguruan Tinggi (D3, S1, S2, S3)
III. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
KELUHAN TAMBAHAN :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
ID PASIEN : __ __ __ __
2
III.A. Riwayat Pengobatan Penyakit Sekarang
Obat (tuliskan nama, dosis dan lama pemberian)
1.
2.
3.
Operasi
4.
III.B. Riwayat Penyakit Dahulu
1a. Nama Penyakit
1 b. Tahun Diagnosis
2a. Nama Penyakit
2b. Tahun Diagnosis
3a. Nama Penyakit
3b. Tahun Diagnosis
4a. Nama Penyakit
4b. Tahun Diagnosis
III.C Riwayat Penyakit Keluarga
. Nama Penyakit Hubungan keluarga 1.Diabetes Mellitus Ya 1. Kakek Nenek Ayah Ibu
Tidak Paman Bibi Kakak Adik
2. Hipertensi Ya 2. Kakek Nenek Ayah Ibu
Tidak Paman Bibi Kakak Adik
3. Kanker Ya 3. Kakek Nenek Ayah Ibu
Tidak Paman Bibi Kakak Adik
4. Jantung Ya 4. Kakek Nenek Ayah Ibu
Tidak Paman Bibi Kakak Adik
5. Ginjal Ya 5. Kakek Nenek Ayah Ibu
Tidak Paman Bibi Kakak Adik
6. Lainnya Ya, sebutkan ..........…………
6. Kakek Nenek Ayah Ibu
Tidak Paman Bibi Kakak Adik
III D. Anamnesis Gejala
1. Gejala umum Tidak ada keluhan Sulit tidur Tidak nafsu makan Penurunan berat badan Lemah/Letih Lainnya: sebutkan
2. Kardiovaskular Tidak ada keluhan Denyut nadi menguat Dada berdebar Pucat Nyeri dada Pelebaran pembuluh darah,
sebutkan lokasi
……………………………........…
Sesak Denyut nadi melemah
3. Muskuloskeletal Tidak ada gejala Kekakuan sendi Sendi bengkak Kelemahan otot Nyeri sendi Lainnya: sebutkan
……………………………………
Nyeri otot
4.Saluran pernafasan Tidak ada gejala Mimisan Batuk Nyeri tenggorokan Batuk darah Suara berubah Sesak nafas Lainnya: sebutkan
……………………………………
Pilek
3
5. Saluran pencernaan Tidak ada gejala Feces hitam
Sembelit Feces bercampur darah
Nyeri perut Sering minum
Mencret Sering makan
Mual Nyeri menelan
Muntah Lainnya: sebutkan
……………………………………
Muntah darah
Feces seperti dempul 6. Neurologi Tidak ada gejala Gangguan motorik
Sakit kepala Gangguan sensibilitas (kesemutan, kebas)
Pusing Lainnya: sebutkan
……………………………………
Nyeri
7. Saluran kencing Tidak ada gejala BAK tidak tuntas Nyeri saat BAK Incontinentia uri Sering BAK BAK seperti teh Sulit BAK Lainnya: sebutkan
……………………………………
BAK berdarah
III.E. Pemeriksaan Fisik TANDA VITAL
1.Kesadaran : kompos mentis ; Somnolen ; Stupor/Sopor ; Koma 2.Pernafasan (kali/menit): 3.. Berat Badan (kg): 4. Tinggi Badan (cm):
5. Suhu (oC): , 6. Tekanan darah (mmHg): / 7. Nadi (kali/menit):
SISTEM ORGAN 8.Kepala
Tidak ada kelainan
Ada kelainan , Sebutkan:...........................
9. Mata
Tidak ada kelainan
Ada kelainan , Sebutkan: ........................... 10. THT
Tidak ada kelainan Ada kelainan , Sebutkan: ...........................
11. Sistem Pernafasan
Tidak ada kelainan Ada kelainan , Sebutkan: ...........................
12. Sistem Kardiovaskular
Tidak ada kelainan
Ada kelainan , Sebutkan: ...........................
13. Abdomen
Tidak ada kelainan
Ada kelainan , Sebutkan: ...........................
14. Sistem pencernaan
Tidak ada kelainan
Ada kelainan , Sebutkan: ...........................
15. Sistem Saraf
Tidak ada kelainan
Ada kelainan , Sebutkan: ...........................
16. Sistem Motorik
Tidak ada kelainan Ada kelainan , Sebutkan: ...........................
17. Lainnya Tidak ada
Ada , Sebutkan: ...........................
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.Pemeriksaan Laboratorium Hasil Hasil
1. Hb 8. HDL
2. SGOT 9. LDL
3. SGPT 10. Gula sewaktu
4. Ureum 11. Gula PP
5. Kreatinin 12. Asam urat
6. Kolesterol total 13. Biomarker untuk CA/Kanker
7. Trigliserida 14. Lainnya, sebutkan
B. Patologi Anatomi ………………………………………….………………………………………….. ………………………………………….…………………………………………..
4
C. Radiodiagnostik Hasil
1. Rontgen
2. USG
3. Endoskopi
4. Lainnya
V. DIAGNOSIS HOLISTIK
DIAGNOSIS EMIK
1. Diabetes Mellitus a. BAK sering b. sering minum c. sering rasa lapar d. baal/kesemutan pd tangan/kaki e. penglihatan kabur f. luka lama sembuh g. gatal-gatal
2. Hiperlipidemia a. pusing kepala b. sakit kepala c. nyeri otot belakang leher
3. Hipertensi a. sakit kepala b. pusing berputar c. kaku di belakang leher d. penglihatan kabur e. telinga berdenging f. mudah lelah
4. Artritis a. nyeri ketika jalan b. sulit duduk atau membungkuk c. sendi disentuh agak hangat d. sendi kaku pagi hari e. nyeri terasa di dalam sendi f. nyeri punggung g. nyeri lutut h. bengkak sendi i. kaku sendi stlh istirahat j. sulit pakai baju/bersisir
5. Hiperurisemia a. nyeri sendi mendadak dan hebat b. nyeri sendi sering malam hari c. bengkak ibu jari kaki d. bengkak di sendi yang lain
6. Hepatitis a.nyeri perut kanan atas b. badan lesu /lemah c. mata/badan terlihat kuning d. nafsu makan menurun e. panas dingin f. mual g. muntah h. urine kecoklatan i. feces / tinja seperti dempul
7. Dispepsia a. nyeri uluhati b. mual c. muntah d. kembung e. nyeri saat lapar f. pusing kepala g. masuk angin h. sendawa
8. Hemorhoid a. benjolan di dubur b. BAB berdarah segar menetes c. nyeri di dubur d. gatal di sekitar dubur e. sakit waktu BAB f. terasa kurang nyaman pada dubur saat duduk atau berjalan
9. Obesitas a. kelebihan berat badan b. merasa kegemukan
10. Tumor/kanker =============
5
DIAGNOSIS ETIK
1. Diabetes Mellitus 7. Dispepsia 2. Hiperlipidemia 8. Hemorhoid 3. Hipertensi 9. Obesitas 4. Artritis 10. Tumor/kanker 5. Hiperurisemia 11. Lainnya, sebutkan 6. Hepatitis
VI. PENILAIAN KUALITAS HIDUP (GUNAKAN KUESIONER PENILAIAN QoL Jamu)
Baik Sedang Buruk
VII. PENATALAKSANAAN VII.A. Terapi Konvensional a.Nama Obat
1. …….…………….……………….
2. ……………………………………
3. ……………………………………..
4. ..................................................
b. Dosis
1. …………………………
2. ………………………….
3. …………………………
4. ………………………….
c. Lama pemberian
1. …………………………
2. ………………………….
3. …………………………
4. ………………………….
VII.B. Terapi Kesehatan Tradisional Lainnya
a.Jenis Terapi
1. Akupunktur
2. Prana
3. Pijat
4. Akupresur
5. Bekam
6. Chiropraktik
7. Lainnya, Sebutkan ……………………………………..
b. Lama ……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
VII.C. Terapi Dengan Jamu
Jamu/ Obat Tradisional
Komposisi/Merk Dagang Bentuk Dosis Lama
1.Ramuan
Komposisi ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
1. Rebus/Godog 2. Juice
……………………
……………………
……………………
……………………
………………
………………
………………
………………
2. Jamu yang beredar di pasaran
Sebutkan Merk Dagang ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
1.Kapsul 2. Tablet 3.Pil 4.Serbuk 5.Cair 6.Salep/krim
……………………
……………………
……………………
……………………
………………
………………
………………
………………
6
3.Suplemen yang beredar di pasaran
Sebutkan Merk Dagang ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
1.Kapsul 2.Tablet 3.Pil 4.Serbuk 5.Cair 6.Salep/krim
……………………
……………………
……………………
……………………
………………
………………
………………
………………
4. Lainnya
Sebutkan ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
1.Kapsul 2.Tablet 3.Pil 4.Serbuk 5.Cair 6.Salep/krim
……………………
..………………….
……………………
……………………
………………
………………
………………
………………
Tanggal pemeriksaan akhir : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Dokter pemeriksa, Tanda tangan:
Nama lengkap beserta gelar :
( )