BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 MOTIVASI

2.1.1 Definisi motivasi

Motivasi berasal dari kata motif ( motive ), yang berarti rangsangan, dorongan dan ataupun

pembangkit tenaga, yang dimiliki seseorang sehingga orang tersebut memperlihatkan

perilaku tertentu.

Motif merupakan suatu pengertian yang melengkapi semua penggerak alasan-alasan atau

dorongan-dorongan dalam diri manusia yang menyebabkan manusia berbuat sesuatu. Semua

tingkah laku manusia pada dasarnya mempunyai motif termasuk tingkah laku secara reflek

dan yang berlangsung secara otomatis mempunyai maksud tertentu, walaupun maksud

itu tidak senantiasa disadari manusia (Swanburg Russel, 2000).

Motivasi juga merupakan upaya untuk menimbulkan rangsangan atau dorongan tenaga

tertentu pada seseorang agar mau berbuat dan bekerja sama untuk mencapai suatu tujuan

tertentu (Irwanto, 1991).

Motivasi atau upaya untuk memenuhi kebutuhan pada seseorang dapat dipakai sebagai alat

untuk menggairahkan seseorang untuk giat melakukan kewajibannya tanpa harus diperintah

atau diawasi. (Dirgahunarso Singgih, 1992)

Motivasi sering disebut sebagai penggerak perilaku ( the energizer of behavior ). Motivasi

adalah penentu ( determinan ) perilaku, dengan kata lain motivasi adalah konstruk teoritis

mengenai terjadinya perilaku. Konstruk teoritis ini meliputi aspek-aspek pengaturan

(regulasi). Pengarahan ( direksi), serta tujuan (insentif global ) dari perilaku (Efendi Usman,

1993)

2.1.2 Motivasi dalam Perilaku

Menurut Efendi Usman (1993), Ciri motivasi dalam perilaku :

a. Penggerak perilaku menggejala dalam bentuk tanggapan-tanggapan yang bervariasi.

Motivasi tidak hanya merangsang suatu perilaku tertentu saja tetapi menstimulasi

berbagai kecenderungan berperilaku yang memungkinkan tanggapan yang berbeda-

beda.

b. Kekuatan dan efisiensi perilaku mempunyai hubungan yang bervariasi dengan

kekuatan determinan. Rangsang yang lemah mungkin menimbulkan reaksi yang hebat

atau sebaliknya.

c. Motivasi mengarahkan perilaku pada tujuan tertentu.

d. Penguatan positif ( positive reinforcement ), menyebabkan suatu perilaku tertentu

cenderung diulangi.

e. Kekuatan perilaku akan melemah bila akibat dari perbuatan itu bersifat tidak baik.

Perilaku terjadi karena suatu determinan tertentu, baik biologis, pikologis, maupun yang

berasal dari lingkungan. Determinan ini akan menstimulasi timbulnya suatu keadaan (bio)

psikologis tertentu yang dalam tubuh disebut kebutuhan. Kebutuhan menciptakan suatu

keadaan ketengangan (tension), hal ini mendorong perilaku untuk memenuhi kebutuhan

tersebut (perilaku instrumental).

Bila kebutuhan sudah dipenuhi, maka ketegangan akan melemah, sampai timbulnya

ketegangan lagi karena munculnya kebutuhan baru. Inilah yang disebut daur motivasi. Bila

determinan yang menimbulkan kebutuhan itu tidak ada lagi maka daur tidak terjadi(Daniellle

Gales & Carrette, 2002).

2.1.3 Faktor-faktor terjadinya motivasi

a. Faktor Internal

Segala sesuatu dari dalam individu seperti kepribadian, sikap, pengalaman, pendidikan dan

cita-cita.

1) Sifat kepribadian adalah corak kebiasaan manusia yang terhimpun dalam dirinya dan

digunakan untuk bereaksi serta menyesuaikan diri terhadap rangsangan dari dalam

diri maupun lingkungan, sehingga corak dan cara kebiasaannya itu merupakan

kesatuan fungsional yang khas pada manusia itu, sehingga orang yang berkepribadian

pemalu akan mempunyai motivasi berbeda dengan orang yang memiliki kepribadian

keras.

2) Intelegensi atau pengetahuan merupakan seluruh kemampuan individu untuk berpikir

dan bertindak secara terarah dan efektif, sehingga orang yang mempunyai intelegensi

tinggi akan mudah menyerap informasi, saran, dan nasihat.

3) Sikap merupakan perasaan mendukung atau tidak mendukung pada suatu objek,

dimana seseorang akan melakukan kegiatan jika sikapnya mendukung terhadap obyek

tersebut, sebaliknya seseorang tidak melakukan kegiatan jika sikapnya tidak

mendukung. Cita-cita merupakan sesuatu yang ingin dicapai dengan adanya cita – cita

maka seseorang akan termotivasi mencapai tujuan.

b. Faktor Eksternal

Faktor eksternal meliputi lingkungan, pendidikan, agama, sosial, ekonomi, kebudayaan,

orang tua, dan saudara.

1) Pengaruh lingkungan baik fisik, biologis, maupun lingkungan sosial yang ada

sekitarnya dapat mempengaruhi tingkah laku seseorang sehingga dorongan dan

pengaruh lingkungan akan dapat meningkatkan motivasi individu untuk melakukan

sesuatu.

2) Pendidikan merupakan proses kegiatan pada dasarnya melibatkan tingkah laku

individu maupun kelompok. Inti kegiatan pendidikan adalah proses belajar mengajar.

Hasil dari proses belajar mengajar adalah terbentuknya seperangkat tingkah laku,

kegiatan dan aktivitas. Dengan belajar baik secara formal maupun informal, manusia

akan mempunyai pengetahuan, dengan pengetahuan yang diperoleh seseorang akan

mengetahui manfaat dari saran atau nasihat sehingga akan termotivasi dalam usaha

meningkatkan status kesehatan.

3) Agama merupakan keyakinan hidup seseorang sesuai dengan norma atau ajaran

agamanya. Agama akan menjadikan individu bertingkah laku sesuai norma dan nilai

yang diajarkan, sehingga seseorang akan termotivasi untuk mentaati saran, atau

anjuran petugas kesehatan karena mereka berkeyakinan bahwa hal itu baik dan sesuai

dengan norma yang diyakininya.

4) Sosial ekonomi merupakan faktor yang sangat berpengaruh terhadap tingkah laku

seseorang. Keadaan ekonomi keluarga mampu mencukupi dan menyediakan fasilitas

serta kebutuhan untuk keluarganya. Sehingga seseorang dengan tingkat sosial

ekonomi tinggi akan mempunyai motivasi yang berbeda dengan tingkat sosial

ekonomi rendah.

5) Kebudayaan merupakan keseluruhan kegiatan dan karya manusia yang harus

dibiasakan dengan belajar. Orang dengan kebudayaan Sunda yang terkenal dengan

kehalusannya akan berbeda dengan kebudayaan Batak, sehingga motivasi dari budaya

yang berbeda akan berbeda pula.

6) Orang Tua yang dianggap sudah pengalaman dalam banyak hal, sehingga apapun

nasihat atau saran dari orang tua akan dilaksanakan.

7) Saudara, dimana saudara merupakan orang terdekat yang akan secara langsung

maupun tidak langsung akan berpengaruh pada motivasi untuk berperilaku.Tindakan

yang didorong oleh motif-motif instrinsik lebih baik daripada yang didorong oleh

motif ekstrinsik (Notoatmodjo, 2003).

2.1.4 Fungsi Motivasi

Fungsi Motivasi adalah sebagai berikut (Sabur, 2003) :

a. Mendorong manusia untuk berbuat, yakni sebagai penggerak atau motor yang

melepas energi.

b. Menentukan arah perbuatan, yakni kearah tujuan yang ingin dicapai.

c. Menyeleksi perbuatan, yakni menentukan perbuatan-perbuatan apa yang harus

dikerjakan yang untuk mencapai tujuan dengan mengeliminasi perbuatan-perbuatan

yang tidak mengandung manfaat bagi tujuan tersebut.

Alat untuk membentuk motivasi dibagi atas dua macam, yaitu :

1. Materil insentif, yaitu alat motivasi yang diberikan berupa uang atau barang yang

mempunyai nilai atau yang bersifat ekonomis.

2. Non-materil insentif, yaitu alat motivasi yang diberikan bukan berupa benda atau barang

tetapi hanya berupa kepuasan rohani saja.

2.1.5 Lingkaran Motivasi

Menurut Sabur (2003) berdasarkan pendapat Dirgagunasa karena dilatarbelakangi adanya

motif maka tingkah laku tersebut disebut tingkah laku bermotivasi. Tingkah laku bermotivasi

itu sendiri dapat dirumuskan sebagai tingkah laku yang dilator belakangi karena adanya suatu

kebutuhan.

Lingkaran motivasi terdiri dari :

Menurut Supardi (2002) berdasakan pendapat Mc. Clelland, bahwa perilaku manusia didasari

oleh tiga kebutuhan yaitu, kebutuhan untuk berprestasi (n-achievement), kebutuhan untuk

berkuasa (n-power), dan kebutuhan untuk berafiliasi (n-affiliation). Berdasarkan pendapat

Maslow, kebutuhan dibagi berdasarkan tingkat kebutuhan manusia, yaitu :

Kebutuhan fisiologis, adalah kebutuhan primer yang harus terpenuhi (kebutuhan

makan, minum, seks, sandang).

Kebutuhan keamanan dan keselamatan, adalah kebutuhan akan keamanan dari

ancaman yakni merasa aman dari ancaman, kecelakaan, dan keselamatan dalam

melakukan aktivitas.

Kebutuhan sosial, adalah kebutuhan berteman, dicintai, dan mencintai serta diterima

dalam pergaulan kelompok.

Kebutuhan akan penghargaan diri, adalah pengakuan serta penghargaan dan prestise

dari orang lain.

Kebutuhan aktualisasi diri, adalah kebutuhan akan aktualisasi diri dengan

menggunakan kecakapan, kemampuan, ketrampilan untuk mencapai prestise.

Unsur kedua dari lingkaran motivasi adalah perilaku yang dipergunakan sebagai cara atau

alat agar suatu tujuan bisa tercapai. Perilaku terjadi baik secara sadar maupun tidak sadar

(Sabur, 2003).

Unsur ketiga dari lingkaran motivasi adalah tujuan yang berfungsi untuk memotivasi

perilaku. Tujuan juga menentukan seberapa aktif individu akan berperilaku. Sebab, selain

ditentukan oleh motif dasar, perilaku juga ditentukan oleh keadaan dari tujuan. Jika tujuannya

menarik, individu akan lebih aktif lagi berperilaku. Pada dasarnya perilaku manusia bersifat

majemuk, karena itu tujuan dari perilaku tidak hanya satu. Selain tujuan pokok (primary

goal), ada juga tujuan lain atau tujuan sekunder (secondary goal).

2.1.6 Health Seeking Behavior

Kurt Lewin (dalam Brehm & Kassin: 1999), seorang pakar psikologi sosial, menekankan

bahwa perilaku secara umum adalah suatu fungsi dari person/individu dan

environment/lingkungan. Perilaku individu tidak hanya ditentukan oleh faktor individu

(segala sesuatu yang terkait langsung dengan diri individu seperti: pola kepribadian, sikap,

perasaan, emosi, pengetahuan dan lain-lain), akan tetapi juga ditentukan oleh faktor

lingkungan baik terkait dengan lingkungan fisik maupun lingkungan sosial. Kemudian secara

lebih spesifik Hendrik L. Blum (dalam Notoatmojo & Solita, 1995) menggambarkan

keterkaitan aspek-aspek di dalam perilaku kesehatan seperti tampak dalam gambar di bawah

ini:

Gambar 1. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Kesehatan

Sedangkan faktor-faktor di balik perilaku kesehatan dapat dijabarkan sebagai berikut :

Gambar 2. Faktor-Faktor Dibalik Perilaku Kesehatan (Sumber : Notoatmojo & Solita:

1995)

Terkait dengan perilaku kesehatan, maka health behavior/perilaku kesehatan adalah suatu

respon rasional atas penyebab penyakit yang dipersepsikan, sehingga dia mencari suatu cara

untuk mendapatkan kesembuhan dari sakitnya (Foster & Anderson, 1996). Selanjutnya,

dalam menelaah tentang persepsi sakit ini, kedua tokoh tersebut membedakan antara rasa

sakit (illness) dan penyakit (disease). Illness adalah penilaian seseorang terhadap penyakit

sehubungan dengan pengalaman yang langsung dialaminya. Hal ini merupakan fenomena

subjektif yang ditandai dengan perasaan tidak enak (feeling unwell).

2.1.6 Penyakit

Disease adalah suatu bentuk reaksi biologis terhadap suatu organisme, benda asing atau luka.

Jadi menurut Foster & Anderson (1996), penyebab sakit adalah persepsi dari individu yang

sakit dan persepsi ini terjadi sebagai hasil pembelajaran dari lingkungannya. Sehingga,

menurut perilaku kesehatan individu bisa dibagi menjadi tiga.

1. Individu mempersepsikan sakitnya sebagai sebuah penyakit yang disebabkan oleh

bakteri/virus.

2. Individu mempersepsikan sakitnya sebagai sebuah penyakit yang disebabkan karena hal-

hal non medis

3. Individu mempersepsikan sakitnya sebagai sebuah penyakit yang disebabkan karena hal-

hal medis dan non medis.

Oleh karena itu persepsi seseorang tentang disease akan menentukan perilaku illness-nya.

Lebih lanjut tentang persepsi sakit, Notoatmojo (1993) menjabarkan tentang batasan kedua

pengertian illness dan disease. Dalam kedua istilah tersebut nampak adanya perbedaan

konsep sehat dan sakit yang kemudian akan menimbulkan permasalahan konsep sehat – sakit

di dalam masyarakat. Secara objektif seseorang terkena penyakit (disease), salah satu organ

tubuhnya terganggu fungsinya namun dia tidak merasa sakit. Atau sebaliknya, seseorang

merasa sakit, merasakan sesuatu (illness) dalam tubuhnya, tetapi dari pemeriksaan klinis

tidak diperoleh bukti bahwa dia sakit. Dalam psikologi, istilah perbedaan antara sakit secara

fisik maupun sakit secara psikologis ini lebih dikenal dengan istilah psychofisiology dimana

kondisi kedua faktor fisiologis dan psikologis dalam diri individu mempunyai peranan yang

sama-sama penting, seseorang bisa sakit secara psikologis dan berdampak pada fisiologisnya

atau yang dirasakan individu adalah sakit secara fisiologis dan berpengaruh pula pada kondisi

psikologisnya. (Davison, 1993) Sedangkan perubahan suatu perilaku khususnya tentang

health seeking behavior dapat terjadi jika komponen dari perilaku juga berubah, dimana

dalam perubahannya menurut teori WHO (dalam Notoatmojo & Sarwono, 1995) akan

mencakup :

Behavior = f (TF, PR, R, C), dimana:

1. TF (thought and feeling) terpilah dalam bentuk

a. Pengetahuan

b. Kepercayaan

c. Sikap

2. PR (personal references) yakni pengaruh yang diberikan oleh orang-orang yang dianggap

penting oleh individu.

3. R (resources) yakni sumber-sumber daya yang dimiliki oleh individu yang bisa berupa

fasilitas-fasilitas, uang, waktu, tenaga dan sebagainya.

4. C (culture) yakni kebudayaan atau pola hidup masyarakat.

Keempat faktor diatas memegang peranan yang sama-sama penting dalam menentukan health

seeking behavior, karena keempat faktor itu (thought and feeling, personal references,

resources, dan culture) akan menjadi bahan pertimbangan seseorang dalam menentukan

health seeking behaviornya.

2.1.7 Pengobatan

Munculnya fenomena pengobatan dalam masyarakat sebagai perilaku kesehatan masyarakat

adalah suatu respon rasional masyarakat yang sedang berperanan sakit dalam rangka mencari

kesembuhan akan penyakitnya. Fenomena tersebut diatas yang secara umum dapat kita telaah

sebagai suatu pengobatan yang secara garis besar dibagi dalam dua tempat pengobatan yaitu

medis dan non-medis. Kedua jenis pengobatan baik medis maupun non-medis, sama-sama

terus berkembang. Pengobatan non-medis semakin beragam di samping pelayanan medis

yang semakin hari juga ditingkatkan mutu dan kecanggihan teknologinya. Beberapa sebab

dan alasan pemilihan pengobatan atas sakit yang diderita dan dirasakan adalah (Foster &

Anderson: 1996) :

1. Budaya, nilai dan norma sebagian besar masyarakat kita yang meyakini dan

mempersepsikan penyebab sakit individu selain sebab medis dimungkinkan adanya sebab-

sebab non-medis.

2. Proses pengobatan yang terlalu lama daripada pelayanan medis, akan menyebabkan si

penderita bosan menerima peran sebagai pasien, dan ingin segera mengakhirinya, oleh karena

itu dia berusaha mencari alternatif pengobatan lain yang mempercepat proses

penyembuhannya ataupun hanya memperingan rasa sakitnya (illness).

3. Pelayanan medis yang kurang memperhatikan aspek psikologis pasien, dimana dalam

pelayanan medis pasien tidak menemukan ketenangan dan keamanan psikologis, sehingga

peluang ini diisi oleh para ahli non-medis. Misal: para ahli medis hanya menangani pasien

secara medis tanpa memberikan kekuatan psikologis agar pasien mampu menerima peranan

sakitnya dengan sabar sehingga rasa sakitnya dapat dikurangi .

4. Status sosial masyarakat yang mempersepsikan sakit bahwa pengobatan non medis lebih

sedikit membutuhkan tenaga, biaya, dan waktu. Dalam fenomena sosial sebagian masyarakat,

perilaku mencari dan memelihara kesehatan pada ahli non medis tersebut sudah mendapatkan

pembenaran dan bahkan terkadang lingkungan di sekitar individu yang sedang berperanan

sakit mereferensikan si sakit pada pengobatan alternatif/non-medis.

5. Status ekonomi sebagian besar masyarakat yang masih rendah, membuat mereka lebih

menyukai pengobatan pada sakitnya ke tempat pengobatan yang tidak membutuhkan biaya

tinggi.

6. Tingkat pendidikan yang masih rendah serta kurangnya informasi kesehatan yang diterima

menyebabkan sebagaian besar masyarakat kurang menyadari akan pentingnya kesehatan.

Konsep sehat adalah jika kondisi fisik/biologisnya masih mampu melakukan aktivitas dan

gerakan yang normal seperti biasanya berarti dalam kondisi sehat, sedangkan konsep sakit

adalah jika kondisi tubuh sudah tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari.

7. Menerima peranan sakit adalah suatu kondisi yang sangat tidak menyenangkan. Karena itu,

berbagai cara akan dijalani oleh si sakit dalam rangka mencari kesembuhan maupun

meringankan beban sakitnya.

8. Persepsi tentang illness dan disease setiap individu selalu saja berbeda. Oleh sebab itu,

perilaku kesehatan masing-masing individu pun akan mengalami perbedaan. Tidak ada satu

perilaku kesehatan individu yang sama dalam mencari alternatif penyembuhan, karena

memang setiap individu memiliki karakteristik perilaku sendiri-sendiri.

Berbagai pertimbangan diatas akan menentukan perilaku pengobatannya, apakah seseorang

memilih pengobatan ke tempat pengobatan medis ataukah seseorang memilih pengobatan

non-medis. Melihat pada interdepensi antar aspek dalam health seeking behavior, maka

penelitian ini juga ingin melihat interdependensi tersebut pada pasien poli perawatan paliatif.

Oleh karena itu, tujuan penelitian ini adalah mengkaji faktor-faktor yang berpengaruh pada

health seeking behavior ditinjau dari :

1. Thought and feeling

2. Personal references

3. Resources

4. Culture

2.2 Jaminan Kesehatan

2.2.1 Definisi

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting from

medical utilization based on the except ed expense incurred by the gro up. The payment

can be based on community or experience rating (Jacobs P, 1997).

Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :

a) Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan

pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.

b) Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik.

c) Pelayanan medik tersebut didas arkan pada bencana yang mungkin terjadi yaitu

sakit.

d) Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan

mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya

pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian

sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa

disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).

2.2.2 Jenis Asuransi Kesehatan Di Indonesia

a. Asuransi Kesehatan Sosial

Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT Askes

(Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991.

Peserta program Askes Sosial adalah :

Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Calon

PNS di Kementrian pertahanan, TNI/Polri), Calon PNS, Pejabat Negara, Penerima

Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan PNS di lingkungan Kementrian Pertahanan,

TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran ( Tuvet dan Non Tuvet) dan Perintis

Kemerdekaan beserta anggota keluarga*) yang di tangggung.

Pegawai Tidak Tetap (Dokter/Dokter Gigi/Bidan – PTT, melalui SK Menkes nomor

1540/MENKES/SK/XII/2002, tentang Penempatan Tenaga Medis Melalui Masa Bakti

Dan Cara Lain).

Pegawai dan Penerima pensiun PT. Kereta Api Indonesia (Persero) beserta anggota

keluarganya*)

   *) Anggota Keluarga adalah :

Isteri / suami yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan istri/suami (Daftar

isteri / suami yang sah yang tercantum dalam daftar gaji / slip gaji, dan termasuk

dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem).

Anak (anak kandung / anak tiri / anak angkat) yang sah dari peserta yang mendapat

tunjangan anak, yang tercantum dalam daftar gaji/slip gaji, termasuk dalam daftar

penerima pensiun/carik Dapem, belum berumur 21 tahun atau telah berumur 21 tahun

sampai 25 tahun bagi anak yang masih melanjutkan pendidikan formal, dan tidak atau

belum pernah kawin, tidak mempunyai penghasilan sendiri serta masih menjadi

tanggungan peserta.

Jumlah anak yang ditanggung maksimal 2 (dua) anak sesuai dengan urutan tanggal

lahir, termasuk didalamnya anak angkat maksimal satu orang.

1. Hak Peserta Askes Sosial

Memperoleh Kartu Peserta.

Memperoleh  penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanan

kesehatan

Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan PT

Askes (Persero), sesuai dengan hak dan ketentuan yang berlaku.

Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke

Kantor  PT Askes (Persero).

2. Kewajiban Peserta Askes Sosial

Mengurus Kartu Peserta dan melaporkan perubahan data peserta.

Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang

tidak berhak.

Melaporkan dan mengembalikan Kartu Peserta yang telah meninggal dunia ke

Kantor PT Askes (Persero).

Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

Membayar iuran sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlaku.

3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) PT ASKES (Persero)

Pemberi Pelayanan Kesehatan Dasar , yaitu : 

1. Puskesmas

2. Dokter Keluarga / Dokter Gigi Keluarga

3. Poliklinik Milik Institusi

4. Klinik 24 Jam 

Pemberi Pelayanan Kesehatan Lanjutan, yaitu: 

1. Rumah Sakit Umum Pemerintah,

2. RS Khusus Pemerintah (Jantung, Paru, Orthopedi, Jiwa, Kusta, Mata, Infeksi,

Kanker dll)

3. Rumah Sakit TNI/POLRI  

4. Rumah Sakit Swasta  

5. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI  

6. Apotek / Instalasi Farmasi RS

7. Optikal

8. Balai Pengobatan Khusus (Paru, Mata, Indera,   dll).

9. Laboratorium Kesehatan

10. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan PT Askes

(Persero)

Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Peserta Askes Sosial

1. Pelayanan Kesehatan Dasar :

Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.

Pemeriksaan dan pengobatan gigi.

Tindakan medis kecil/sederhana.

Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana

Pengobatan efek samping kontrasepsi

Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.

Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.

Pelayanan imunisasi dasar. 

Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Perawatan/Puskesmas dengan Tempat

Tidur. 

2. Pelayanan Kesehatan Lanjutan :

a.  Rawat Jalan

Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/ Radiodiagnostik,

Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih sesuai ketentuan PT Askes

(Persero).

Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis

Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan ketentuan lain

yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero)

b.  Rawat Inap

Rawat Inap di ruang perawatan sesuai hak Peserta.

Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis.

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/ Radiodiagnostik,

Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih sesuai ketentuan PT Askes

(Persero).

Tindakan medis operatif.

Perawatan intensif (ICU, ICCU,HCU, NICU, PICU).

Pelayanan rehabilitasi medis.

Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan ketentuan lain

yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero)

3. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua

hidup.

4. Pelayanan Transfusi Darah dan Cuci Darah.

5. Cangkok (transplantasi) Organ.

6. Pelayanan Canggih sesuai ketentuan PT Askes (Persero)

7. Alat Kesehatan diberikan untuk Peserta  dengan ketentuan sebagai berikut:

a.  Kacamata  ( 1 kali /2 tahun)

b.  Gigi Tiruan  (1 kali /2 tahun)

c.   Alat Bantu Dengar  (1 kali /2 tahun)

d.  Kaki / tangan tiruan 

e.  Implant (alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh)  antara lain:

IOL (lensa tanam di mata).

Pen & Screw  (alat penyambung tulang).

Mesh (alat yang dipasang setelah operasi hernia)

Pelayanan Yang Tidak Dijamin Oleh PT ASKES (Persero)

Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang ditetapkan PT

Askes (Persero)/Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis.

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan pelayanan

kesehatan PT Askes (Persero), kecuali dalam keadaan gawat darurat (emergency)

dan kasus persalinan.

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

3. Obat-obatan diluar ketentuan PT Askes (Persero).

4. Bedah plastik kosmetik, termasuk obat-obatan.

5. Semua jenis pelayanan imunisasi diluar  “imunisasi dasar” bagi bayi dan balita

(DPT, Polio, BCG, Campak) dan bagi ibu hamil (TT)  yang dilakukan di

Puskesmas

6. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak, termasuk alat

dan obat-obatnya.

7. Sirkumsisi tanpa indikasi medis.

8. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas

pada anak ketiga dan seterusnya.

9.  Usaha meratakan gigi (Orthodontie), membersihkan karang gigi (scalling gigi)

dan pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik.

10. Gangguan kesehatan/penyakit akibat  ketergantungan obat, alkohol dan atau zat

adiktif lainnya.

11. Gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja

menyakiti diri sendiri.

12. Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage.

13. Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu.

14. Lain-lain:

Biaya perjalanan/transportasi

Biaya sewa ambulans

Biaya pengurusan jenazah

Biaya fotocopy

Biaya telekomunikasi

Biaya kartu berobat

Biaya administrasi

b. Jamkesmas

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang

kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.

Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan

terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup

sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Masyarakat

miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena

berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling

berhimpitan, perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya, pengetahuan

terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. JAMKESMAS adalah

program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.

Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka

mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pada

hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan

dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah

Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan

pelayanan yang optimal.

Tujuan Dan Sasaran

Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS

Tujuan Umum :

Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat

miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal

secara efektif dan efisien.

Tujuan Khusus:

a. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat

pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit

b. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin

c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel

Sasaran Penyelenggaraan JAMKESMAS

Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia

sejumlah 76,4 juta jiwa, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan

kesehatan lainnya.

Kebijakan Operasional

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsip-

prinsip:

a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan

derajat kesehatan masyarakat miskin.

b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost

effective’ dan rasional.

c. Pelayanan Terstruktur, berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas.

d. Transparan dan akuntabel.

Ketentuan Umum

Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu

selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS, yang terdaftar dan memiliki kartu dan

berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.

Administrasi Kepesertaan

Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi, penerbitan dan pendistribusian Kartu

sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan

langkah-langkah sebagai berikut:

1. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda, kemudian dilakukan entry oleh PT

Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.

2. Entry data setiap peserta meliputi antara lain :

a. nomor kartu,

b. nama peserta,

c. jenis kelamin

d. tempat dan tanggal lahir/umur

e. alamat

3. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan

sampai ke peserta.

SASARANNASIONAL

SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA

PENETAPAN SKBUPATI/WALIKOTA

BERDASARKAN KUOTA

PESERTA

ENTRY DATABASE

KEPESERTAAN

SINKRONISASI DATABPS KAB/KOTA TERBIT

DISTRIBUSIKARTU

4. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak, mengacu

kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap

jempol peserta atau anggota keluarga peserta.

5. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada

Bupati/Walikota, Gubernur, Departemen Kesehatan R.I, Dinas Kesehatan Propinsi

dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat

Alur Registrasi Dan Distribusi Kartu Peserta

Tata Laksana Pendanaan

Ketentuan Umum

1. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial.

2. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim. Khusus

untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan

dengan tariff paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit.

3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui PT. POS ke

Puskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah

Sakit/BBKPM/BKMM/BKPM/BP4/BKIM

4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

Sumber Dan Alokasi Dana Program

Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan

kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan

melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah

masing-masing meliputi antara lain :

1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan

Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

2. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008

3. Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS

Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi rujukkan

dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh

biaya operasional Puskesmas.

4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan.

5. Pendamping pasien rawat inap.

6. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan

manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut :

1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di:

a. Puskesmas dan jaringannya,

b. Rumah Sakit,

c. Rumah Sakit Khusus

d. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM),

f. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM),

g. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM).

2. Dana manajemen operasional:

a. Administrasi kepesertaan,

b. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program,

c. Advokasi, Sosialisasi,

d. Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat,

f. Kajian dan survey,

g. Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program,

c. Jamkesda

JAMKESDA adalah program jaminan bantuan pembayaran biaya pelayanan kesehatan

yang diberikan Pemerintah Daerah kepada masyarakat yang berdomisili didaerah

tersebut. Sasaran Program Jamkesda adalah seluruh masyarakat yang tinggal didaerah

tersebut yang belum memiliki jaminan kesehatan berupa Jamkesmas, ASKES dan

asuransi kesehatan lainnya.

Tujuan

1. Tujuan Umum Penyelenggaraan Jamkesda

Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat.

2. Tujuan Khusus

a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit serta Puskesmas dan

jaringannya termasuk pertolongan persalinan

b. Terselenggaranya pengendalian rujukan kasus

c. Terkendalinya biaya dan mutu dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan

d.Terselenggaranya manajemen pengelolaan keuangan yang transparan dan

akuntabel

Sasaran

Seluruh penduduk yang tinggal didaerah yang menyelenggarakan Jamkesdan tersebut,

tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya (Askes sosial /

komersial, Jamsostek dan asuransi swasta).

Kebijakan Operasional

1. Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) adalah salah satu bentuk perlindungan social

untuk menjamin seluruh penduduknya agar dapat memenuhi kebutuhan dasar

hidupnya yang layak (dalam hal ini kebutuhan akan hidup sehat).

2. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat menjadi tanggung jawab

dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.

Pemerintah Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga

menghasilkan pelayanan yang optimal.

3. Penyelenggaraan Jamkesda mengacu pada prinsip-prinsip :

a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan semata-mata untuk peningkatan

derajat kesehatan masyarakat

b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medic yang cost

effective dan rasional.

c. Pelayanan terstruktur, berjenjang dengan portabilitas dan ekuitas

d. Transparan dan akuntabel

d. Jamsostek

Penyelenggaraan program jaminan sosial merupakan salah satu tangung jawab dan kewajiban

Negara untuk memberikan perlindungan sosial ekonomi kepada masyarakat. Sesuai dengan

kondisi kemampuan keuangan Negara, Indonesia seperti halnya berbagai Negara berkembang

lainnya, mengembangkan program jaminan sosial berdasarkan funded social security, yaitu

jaminan sosial yang didanai oleh peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di

sektor formal.

Sampai saat ini, PT Jamsostek (Persero) memberikan perlindungan 4 (empat) program, yang

mencakup Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian (JKM), Jaminan

Hari Tua (JHT) dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi seluruh tenaga kerja dan

keluarganya.

Dengan penyelenggaraan yang makin maju, program Jamsostek tidak hanya bermanfaat

kepada pekerja dan pengusaha tetapi juga berperan aktif dalam meningkatkan pertumbuhan

perekonomian bagi kesejahteraan masyarakat dan perkembangan masa depan bangsa.

Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Pemeliharaan kesehatan adalah hak tenaga kerja. JPK adalah program Jamsostek yang

membantu tenaga kerja dan keluarganya mengatasi masalah kesehatan. Mulai dari

pencegahan, pelayanan di klinik kesehatan, rumah sakit, kebutuhan alat bantu

peningkatan fungsi organ tubuh, dan pengobatan, secara efektif dan efisien. Setiap tenaga

kerja yang telah mengikuti program JPK akan diberikan KPK (Kartu Pemeliharaan

Kesehatan) sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Manfaat JPK bagi perusahaan yakni perusahaan dapat memiliki tenaga kerja yang sehat,

dapat konsentrasi dalam bekerja sehingga lebih produktif. 

Jumlah Iuran Yang Harus Dibayarkan

Iuran JPK dibayar oleh perusahaan dengan perhitungan sebagai berikut:

Tiga persen (3%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 1 juta ) untuk tenaga kerja lajang

Enam persen (6%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 1 juta ) untuk tenaga kerja

berkeluarga

Dasar perhitungan persentase iuran dari upah setinggi-tingginya Rp 1.000.000,

Cakupan Program

Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang

diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan sebagai

berikut:

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama, adalah pelayanan kesehatan yang

dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai

Pengobatan atau Dokter praktek solo

2. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan), adalah pemeriksaan dan pengobatan

yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai

dengan indikasi medis

3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah

Sakit

4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada

tenaga kerja wanita berkeluarga atau  istri tenaga kerja peserta program JPK

maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).

5. Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan

untuk mengembalikan fungsi tubuh

6. Emergensi, Merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan

segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

 

Hak-hak Peserta Program JPK:

1. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan yang

ditetapkan, kecuali pelayanan khusus seperti kacamata, gigi palsu, mata palsu,

alat bantu dengar, alat Bantu gerak tangan dan kaki hanya diberikan   kepada

tenaga kerja dan tidak diberikan kepada anggota keluarganya

2. Bagi Tenaga Kerja berkeluarga peserta tanggungan yang diikutkan terdiri dari

suami/istri beserta 3 orang anak dengan usia maksimum 21 tahun dan belum

menikah

3. Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai atau

mendekati dengan tempat tinggal

4. Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan pada

Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk oleh PT Jamsostek (Persero)

ataupun tidak.

5. Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila dalam

Kartu Pemeliharaan Kesehatan pilihan fasilitas kesehatan tidak sesuai lagi dan

hanya diizinkan setelah 6 (enam) bulan memilih fasilitas kesehatan rawat jalan

Tingkat  I, kecuali pindah domisili.

6. Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan bila tidak puas terhadap

penyelenggaraan JPK dengan memakai formulir JPK yang disediakan

diperusahaan tempat tenaga kerja bekerja, atau PT. JAMSOSTEK (Persero)

setempat.

7. Tenaga kerja/istri tenaga kerja berhak atas pertolongan persalinan  kesatu, kedua

dan ketiga.

8. Tenaga kerja yang sudah mempunyai 3 orang anak sebelum menjadi peserta

program JPK, tidak berhak lagi untuk mendapatkan pertolongan persalinan.

Kewajiban Peserta Program JPK

1. Menyelesaikan Prosedur administrasi, antara lain mengisi formulir Daftar

Susunan Keluarga  (Formulir Jamsostek 1a)

2. Menandatangani Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

3. Memiliki Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) sebagai bukti diri untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan

4. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan

5. Segera melaporkan  kepada PT JAMSOSTEK (Persero) bilamana terjadi

perubahan anggota keluarga misalnya: status lajang menjadi kawin, penambahan

anak, anak sudah menikah dan atau anak berusia 21 tahun. Begitu pula sebaliknya

apabila status dari berkeluarga menjadi lajang

6. Segera melaporkan kepada Kantor PT JAMSOSTEK (Persero) apabila Kartu

Pemeliharaan Kesehatan (KPK) milik peserta hilang/rusak untuk mendapatkan

penggantian dengan membawa surat keterangan dari perusahaan atau bilamana

masa berlaku kartu sudah habis

7. Bila tidak menjadi peserta lagi maka KPK dikembalikan ke perusahaan

Hal-hal yang tidak menjadi tanggung jawab badan penyelenggara (PT Jamsostek (Persero))

1. Peserta

Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh

Badan Penyelenggara

Akibat langsung bencana alam, peperangan dan lain-lain

Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh

diri, tindakan melawan hukum

Olah raga tertentu yang membahayakan seperti: terbang layang, menyelam,

balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju, panjat tebing, arum jeram

Tenaga kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah mempunyai 3 (tiga)

anak atau lebih, tidak berhak mendapatkan pertolongan persalinan

2. Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara

JPK, kecuali kasus emergensi dan bila harus rawat inap, ditanggung maksimal

7 hari perawatan sesuai standar rawat inap yang telah ditetapkan

Imunisasi kecuali Imunisasi dasar pada bayi

General Check Up/Check Up/Regular Check Up (termasuk papsmear)

Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri

Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol/narkotik

Penyakit Kanker (terhitung sejak tegaknya diagnosa)

Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas

pekerjaan (Occupational diseases/accident)

Sexual transmited diseases termasuk AIDS RELATED COMPLEX

Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan

Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan seumur

hidup, seperti: debil, embesil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia,

retardasi mental, autis

Pelayanan untuk Persalinan ke 4 (empat) dan seterusnya termasuk segala

sesuatu yang berhubungan dengan proses kehamilan pada persalinan tersebut

Pelayanan khusus (Kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu dengar,

prothesa anggota gerak) hilang/rusak sebelum waktunya tidak diganti

Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab Penyelenggara

JPK

Haemodialisa termasuk tindakan penyambungan pembuluh darah untuk

hemodialisa

Operasi jantung berserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan

pengadaan alat pacu jantung, kateterisasi jantung termasuk obat-obatan

Katerisasi jantung sebagai tindakan Therapeutik (pengobatan)

Transpalantasi organ tubuh misalnya transplantasi sumsum tulang

Pemeriksaan-pemeriksaan dengan menggunakan peralatan canggih/baru yang

belum termasuk dalam daftar JPK, antara lain: MRI (Magnetic Resonance

Immaging), DSA (Digital Substraction Arteriography), TORCH (Toxoplasma,

Rubella, CMV, Herpes)

Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi

tabung

3. Obat-obatan:

Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit

Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang bukan

atas indikasi medis

Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya

Obat-obatan gosok sepeti kayu putih dan sejenisnya

Obat-obatan lain seperti: verban, plester, gause stril

Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung dan obat-

obatan kanker

4. Pembiayaan :

Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat

Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan,

jaminan rawat dan klaim

Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah sakit

yang ditunjuk.

Biaya perawatan emergensi lebih dari 7 (hari) diluar fasilitas yang sudah

ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK

Biaya Perawatan dan obat untuk penyakit lebih dari 60 hari/kasus/tahun sudah

termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU, HCU, HCB, ICU, PICU)  pada

penyakit tertentu sehingga memerlukan perawatan khusus lebih dari 20

hari/kasus/tahun

Biaya tindakan medik super spesialistik

Batas waktu pengajuan klaim paling lama 3 (tiga) bulan setelah perusahaan

melunasi tunggakan iuran, selebihnya akan ditolak

e. Jampersal

Untuk menjamin terpenuhinya hak hidup sehat bagi seluruh penduduk termasuk penduduk

miskin dan tidak mampu, pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan sumber daya di

bidang kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh masyarakat untuk memperoleh derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya.

Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih cukup

tinggi dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya. Menurut data Survei Demografi

Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI 228 per 100.000 kelahiran hidup, AKB 34 per

1000 kelahiran hidup, Angka Kematian Neonatus (AKN) 19 per 1000 kelahiran hidup.

Berdasarkan kesepakatan global (Millenium Develoment Goals/MDG’s 2000) pada tahun

2015, diharapkan angka kematian ibu menurun dari 228 pada tahun 2007 menjadi 102 per

100.000 KH dan angka kematian bayi menurun dari 34 pada tahun 2007 menjadi 23 per 1000

KH.

Upaya penurunan AKI harus difokuskan pada penyebab langsung kematian ibu, yang terjadi

90% pada saat persalinan dan segera setelah pesalinan yaitu perdarahan (28%), eklamsia

(24%), infeksi (11%), komplikasi pueperium 8%, partus macet 5%, abortus 5%, trauma

obstetric 5%, emboli 3%, dan lain-lain 11% (SKRT 2001).

Kematian ibu juga diakibatkan beberapa faktor resiko keterlambatan (Tiga Terlambat), di

antaranya terlambat dalam pemeriksaan kehamilan, terlambat dalam memperoleh pelayanan

persalinan dari tenaga kesehatan, dan terlambat sampai di fasilitas kesehatan pada saat dalam

keadaan emergensi. Salah satu upaya pencegahannya adalah melakukan persalinan yang

ditolong oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan.

Menurut hasil Riskesdas 2010, persalinan oleh tenaga kesehatan pada kelompok sasaran

miskin (Quintile 1) baru mencapai sekitar 69,3%. Sedangkan persalinan yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan baru mencapai 55,4%. Salah satu kendala penting

untuk mengakses persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan adalah keterbatasan

dan ketidak-tersediaan biaya sehingga diperlukan kebijakan terobosan untuk meningkatkan

persalinan yang ditolong tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan melalui kebijakan yang

disebut Jaminan Persalinan. Jaminan Persalinan dimaksudkan untuk menghilangkan

hambatan finansial bagi ibu hamil untuk mendapatkan jaminan persalinan, yang didalamnya

termasuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan, dan

pelayanan bayi baru lahir. Dengan demikian kehadiran Jaminan Persalinan diharapkan dapat

mengurangi terjadinya Tiga Terlambat tersebut sehingga dapat mengakselerasi tujuan

pencapaian MDGs 4 dan 5.

Pengertian

Jaminan Persalinan adalah program pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan dan

pemeriksaan masa nifas (postnatal) bagi seluruh ibu hamil yang belum mempunyai

jaminan kesehatan serta bayi yg dilahirkannya pada fasilitas kesehatan yang bekerjasama

dengan program.

Pelayanan persalinan dilakukan secara terstruktur dan berjenjang berdasarkan rujukan.

Ruang lingkup pelayanan jaminan persalinan terdiri dari:

A. Pelayanan persalinan tingkat pertama

Pelayanan persalinan tingkat pertama adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan yang berkompeten dan berwenang memberikan pelayanan pemeriksaan

kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan,

pelayanan bayi baru lahir, termasuk pelayanan persiapan rujukan pada saat

terjadinya komplikasi (kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir) tingkat

pertama. Pelayanan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan Puskesmas

PONED serta jaringannya termasuk Polindes dan Poskesdes, fasilitas kesehatan

swasta yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola

Kabupaten/Kota.

Jenis pelayanan Jaminan persalinan di tingkat pertama meliputi:

1. Pemeriksaan kehamilan

2. Pertolongan persalinan normal

3. Pelayanan nifas, termasuk KB pasca persalinan

4. Pelayanan bayi baru lahir

5. Penanganan komplikasi pada kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir

B. Pelayanan Persalinan Tingkat Lanjutan

Pelayanan persalinan tingkat lanjutan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan spesialistik, terdiri dari pelayanan kebidanan dan neonatus kepada ibu

hamil, bersalin, nifas, dan bayi dengan risiko tinggi dan komplikasi, di rumah sakit

pemerintah dan swasta yang tidak dapat ditangani pada fasilitas kesehatan tingkat

pertama dan dilaksanakan berdasarkan rujukan, kecuali pada kondisi kedaruratan.

Jenis pelayanan Persalinan di tingkat lanjutan meliputi:

1. Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi (RISTI) dan penyulit

2. Pertolongan persalinan dengan RISTI dan penyulit yang tidak mampu

dilakukan di pelayanan tingkat pertama.

3. Penanganan komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir di Rumah Sakit dan

fasilitas pelayanan kesehatan yang setara.

Sasaran

Merupakan sasaran tambahan dari program Jamkesmas

a. Sasaran adalah seluruh ibu hamil yang belum mempunyai jaminan

kesehatan/persalinan yang melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC) persalinan, dan

pemeriksaan masa nifas (PNC) bagi ibu dan bayi yang dilahirkannya

b. Perkiraan jumlah sasaran adalah 60% dari estimasi proyeksi jumlah persalinan.

Manfaat Jaminan Persalinan

Ruang lingkup pelayanan dalam Jaminan persalinan tingkat pertama meliputi:

a.Pelayanan ANC sesuai standar pelayanan dengan frekuensi 4 kali selama hamil;

b. Pertolongan persalinan normal;

c.Pertolongan persalinan dengan penyulit pervaginam yang dapat dilakukan di

Puskesmas PONED

d. Pelayanan Nifas (PNC) sesuai standar

e.Pelayanan neonatus dan penatalaksanaan rujukan neonatus dengan komplikasi sesuai

standar pelayanan

f. Deteksi dini faktor risiko, komplikasi kebidanan dan neonatus

g. Penanganan komplikasi kebidanan di Puskesmas PONED sampai proses rujukan ke

Rumah Sakit

Ruang lingkup pelayanan dalam Jaminan persalinan tingkat lanjutan meliputi:

a.Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi (risti) dan penyulit;

b. Pertolongan persalinan dengan risti dan penyulit yang tidak mampu dilakukan di

pelayanan tingkat pertama;

c.Penanganan Komplikasi Kebidanan dan Neonatus di Faskes PONEK

d. Faskes PONEK adalah Faskes yang mampu memberi pelayanan Obstetri (kebidanan)

dan Neonatus Emergensi Komprehensif

e.Motivasi KB (Kontap) bagi ibu yang memanfaatkan program ini.

Tujuan:

Umum :

Meningkatnya akses pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan, dan pelayanan

nifas dan bayi baru lahir yang dilahirkannya (postnatal) yang dilakukan oleh tenaga

kesehatan dengan menghilangkan hambatan finansial dalam rangka menurunkan AKI

dan AKB.

Khusus:

Memberikan kemudahan akses pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan, dan

pelayanan nifas ibu, dan bayi baru lahir yang dilahirkannya (post natal) ke tenaga

kesehatan

Mendorong peningkatan pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan, dan

pelayanan nifas ibu dan bayi baru lahir (post natal) ke tenaga kesehatan.

Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan

akuntabel .

Kebijakan Operasional

1. Pengelolaan Jaminan Persalinan dilakukan pada setiap jenjang pemerintahan (pusat,

provinsi, dan kabupaten/kota) menjadi satu kesatuan dengan pengelolaan

Jamkesmas.

2.Kepesertaan Jaminan Persalinan merupakan perluasan kepesertaan dari Jamkesmas,

yang terintegrasi dan dikelola mengikuti tata kelola dan manajemen Jamkesmas

3.Peserta program Jaminan Persalinan adalah seluruh sasaran yang belum memiliki

jaminan persalinan.

4. Peserta Jaminan Persalinan dapat memanfaatkan pelayanan di seluruh jaringan

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan (Rumah Sakit) di

kelas III yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola

Jamkesmas dan BOK Kabupaten/Kota.

5. Pelaksanaan pelayanan Jaminan Persalinan mengacu pada standar pelayanan

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).

6. Pembayaran atas pelayanan jaminan persalinan dilakukan dengan cara klaim oleh

fasilitas kesehatan. Untuk persalinan tingkat pertama di fasilitas kesehatan

pemerintah (Puskesmas dan Jaringannya) dan fasilitas kesehatan swasta yang

bekerjasama dengan Tim Pengelola Kabupaten/Kota.

7. Pada daerah lintas batas, fasilitas kesehatan yang melayani ibu hamil/persalinan dari

luar wilayahnya, tetap melakukan klaim kepada Tim Pengelola/Dinas Kesehatan

setempat dan bukan pada daerah asal ibu hamil tersebut.

8. Fasilitas kesehatan seperti Bidan Praktik, Klinik Bersalin, Dokter praktik yang

berkeinginan ikut serta dalam program ini melakukan perjanjian kerjasama (PKS)

dengan Tim Pengelola setempat, dimana yang bersangkutan dikeluarkan ijin

prakteknya.

9. Pelayanan Jaminan Persalinan diselenggarakan dengan prinsip Portabilitas,

Pelayanan terstruktur berjenjang berdasarkan rujukan dengan demikian jaminan

persalinan tidak mengenal batas wilayah (lihat angka 7 dan 8).

10. Tim Pengelola Pusat dapat melakukan realokasi dana antar kabupaten/kota,

disesuaikan dengan penyerapan dan kebutuhan daerah serta disesuaikan dengan

ketersediaan dana yang ada secara nasional.

Pertanggungjawaban klaim pelayanan Jaminan Persalinan dari fasilitas kesehatan

tingkat pertama ke Tim Pengelola Kabupaten/Kota dilengkapi:

1. Fotokopi lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan

untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru

lahir dan KB pasca persalinan. Apabila tidak terdapat buku KIA pada daerah

setempat dapat digunakan bukti-bukti yang syah yang ditandatangani ibu

hamil/bersalin dan petugas yang menangani. Tim Pengelola Kabupaten/Kota

menghubungi Pusat (Direktorat Kesehatan Ibu) terkait ketersediaan buku KIA

tersebut.

2. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk

Pertolongan persalinan.

3. Fotokopi/tembusan surat rujukan, termasuk keterangan tindakan pra rujukan

yang telah dilakukan di tandatangani oleh ibu hamil/ibu bersalin.

4. Fotokopi identitas diri (KTP atau identitas lainnya) dari ibu hamil/yang

melahirkan.

Bukti penunjang klaim

Keterangan :

a) Klaim persalinan ini tidak harus dalam paket (menyeluruh) tetapi dapat dilakukan

klaim terpisah, misalnya ANC saja, persalinan saja atau PNC saja.

b) Apabila diduga/diperkirakan adanya risiko persalinan sebaiknya pasien sudah

dipersiapkan jauh hari untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih baik

dan mampu seperti Rumah Sakit.

c) Besaran biaya untuk pelayanan persalinan tingkat lanjutan menggunakan tarif paket

Indonesia Case Base Group (INA-CBGs)

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Faskes Pemerintah dan Swasta yang melakukan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan

program

Faskes Pemeriksaan kehamilan tanpa penyulit, kehamilan non-risiko tinggi,

persalinan normal, dan PNC dilakukan di:

Puskesmas

Puskesmas Rawat Inap

Polindes/Poskesdes

Dokter praktik swasta dan Bidan praktik swasta

Rumah Bersalin Swasta

Klinik Swasta

Faskes untuk persalinan dengan penyulit, emergensi, dan komplikasi dilakukan di

Puskesmas dengan fasilitas PONED

Rumah sakit

Penyaluran Dana Ke Rumah Sakit

1. Dana Jamkesmas dan Jaminan Persalinan untuk Pelayanan Kesehatan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan disalurkan langsung dari Kementerian Kesehatan

melalui KPPN ke rekening Fasilitas Kesehatan Pemberi Pelayanan Kesehatan secara

bertahap sesuai kebutuhan.

2. Penyaluran Dana Pelayanan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berdasarkan

Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI yang mencantumkan nama PPK Lanjutan

dan besaran dana luncuran yang diterima.

3. Perkiraan besaran penyaluran dana pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan

kebutuhan RS yang diperhitungan dari laporan pertanggungjawaban dana PPK

Lanjutan Bagan penyaluran Dana Jamkesmas dan Jaminan Persalinan di Fasilitas

Kesehatan Tk. I seperti pada bagan berikut:.

f. Asuransi Komersial

Asuransi komersial merupakan jenis asuransi yang diikuti dengan membayar premi secara

sukarela, dalam arti asuransi jenis ini tidak mewajibkan pesertanya untuk membayar premi.

Peserta juga dapat memilih kapan mereka mau mengikuti jenis asuransi ini, dan juga mereka

dapat memilih jenis program yang ditawarkan oleh asuransi komersial.

Asuransi komersial merupakan suatu lembaga ataupun perusahaan yang bertujuan untuk

menghasilkan keuntungan.

Sistem Pembayaran Asuransi :

• Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service

• Tarif diskon

Jasa per pelayanan (JPP) :

• Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan

• Fasilitas Kesehatan Menetapkan tarif pelayanan.

• Cara pembayaran tradisional.

• Penagihan berdasar pelayanan yang diberikan.

• Sumber dana dari perorangan

Sumber dana JPP bisa didapatkan dari :

• Pasien ataupun keluarga pasien

• Majikan atau perusahaan tempat pasien bekerja

• Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)

Beberapa metode pembayaran yang dilakukan oleh asuransi sesuai dengan perjanjian dengan

peserta :

• Deductible

Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan & dibayarkan oleh

pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh (biasanya memakai nominal

Rupiah).

Tujuan : Membatasi penggantian pengeluaran-pengeluaran kecil yang dapat

ditanggung sendiri sehingga premi bisa ditekan lebih rendah

• Coinsurance

Perjanjian antara perusahaan asuransi dengan pemegang asuransi untuk

menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah deductible

dibayar (biasanya berupa prosentase)

• Co payment

Perjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk pelayanan

tertentu

Contoh : Muangthai per kasus membayar 30 bath

• Cash sharing (pembagian biaya)

Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar, melalui

deductible dan co insurance sebagian pengeluaran asuransi kesehatan mereka

Pembayaran juga dapat dilakukan oleh pasien secara perkasus yang dialami oleh

pasien seperti melahirkan dengan menggunakan seksio caessaria, pembedahan usus

buntu, ataupun sunat (khitan).

Pengelolaan klaim di pelayanan kesehatan

• Transaksi yang sudah di entry oleh petugas rumah sakit harus di verifikasi setiap

hari yang diketahui bersama antara petugas asuransi dan petugas rumah sakit di

bagian administrasi.

• Verifikasi :

– Kesesuaian data yang dimasukkan dengan bukti pendukung

– Kesesuaian data yang dimasukkan dengan tarif dasar pelayanan kesehatan

– Kesesuaian antara diagnose dan permintaan pelayanan

– Kesesuaian antara catatan medis

– Kesesuaian permintaan pelayanan dengan diagnose serta indikasi medis

dengan kewajaran pemeriksaan penunjang

• Jika ada yang tidak sesuai :

- Buat catatan ketidaksesuaian

- Lapor ke atasan

- Konfirmasi dengan pihak penyedia asuransi dan membuat solusi bersama

Cara pasien melakukan klaim :

• Surat pengantar tagihan

– Tanda tangan yang berhak mengajukan klaim

– Rekapitulasi tagihan

• Dokumen penunjang klaim seperti : tanda pengenal dan surat polis asuransi

Cara kerja pembiayaan pelayanan kesehatan

Prosedur pelayanan

Pelayanan kesehatan

Cakupan Pembayaran Klaim

Premi asuransi

PesertaPPK

Pembayar