isian kualifikasi titara marantam (jut)

7/25/2019 Isian Kualifikasi Titara Marantam (Jut)

1/9

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTAN PERENCANAAN

SATUAN KERJA KANTOR DINAS PERTANIANKABUPATEN BANGGAI

TAHUN ANGGARAN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNAFRI, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk

Dan atas nama : !" TITARA MARANTAM k#nsu$tan teknik

A$amat : Jln. S. Belanta No.07 Palu Barat Sulawesi Tengah

Te$e%#n & Fa' : (0451) 4710399

()mai$ : )

Men*atakan dengan sebenarn*a bahwa sete$ah mengetahui %engadaan *ang akan

di$aksanakan #$eh Satuan +era Dinas Pertanian Kabupaten Banggai Tahun Anggaran 2014,

maka dengan ini sa*a men*atakan berminat untuk mengikuti -r#ses -engadaan -aket

-ekeraan Jasa Konsultan Perencanaan/SID Pemeliharaan Kantor UPTD Pertanian Dan Balai

Benih Tahun Anggaran 2014, Dinas Pertanian Kabupaten Banggaisam%ai se$esai"

Demikian %ern*ataan ini kami buat dengan %enuh kesadaran dan rasa tanggung awab"

.uwuk, /0 A%ri$ /120

!" TITARA MARANTAM k#nsu$tan teknik

MUNAFRI, STDirektur

Titara Marantam konsultan teknik


2/9

PAKTA INTEGRITAS

Sa*a *ang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUNAFRI, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk



Te$e%#n & Fa' : (0451) 4710399

()mai$ : )

Da$am rangka Pengadaan Jasa Konsultan Perencanaan/SID Pemeliharaan Kantor UPTD

Pertanian Dan Balai Benih Tahun Anggaran 2014,, Tahun Anggaran 2014 %ada +ant#r &

Satuan +era Dinas Pertanian Kabupaten Banggai, dengan ini men*atakan bahwa sa*a :

2" Tidak akan me$akukan %raktek ++N3

/" Akan me$a%#rkan ke%ada %ihak *ang berwaib & *ang berwenang a%abi$a mengetahui adaindikasi ++N di da$am %r#ses %engadaan ini3

4" Da$am %r#ses %engadaan ini , ber an i akan me$aksanakan tugas se5ara bersih,trans%aran, dan %r#6esi#na$ da$am arti akan mengerahkan sega$a kemam%uan dan sumberda*a se5ara #%tima$ untuk memberikan hasi$ kera terbaik sesuai ketentuan %eraturan%erundang)undangan 3

0" A%abi$a sa*a me$anggar ha$ 7 ha$ *ang te$ah sa*a n*atakan da$am -A+TA INT(8RITASini, sa*a bersedia dikenakan sanksi m#ra$, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugidan %idana sesuai dengan ketentuan %eraturan %erundang 7 undangan *ang ber$aku"

.uwuk, /0 A%ri$ /120

!" TITARA MARANTAM k#nsu$tan teknik

MUNAFRI, STDirektur



3/9

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

SATUAN +(RJA DINAS -(RTANIAN +ABU-AT(N BAN88AITA9UN AN88ARAN /120

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNAFRI, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk



Te$e%#n & Fa' : (0451) 4710399

()mai$ : )

Men*atakan dengan sesungguhn*a :

2" Sa*a se5ara hukum mem%un*ai ka%asitas menandatangani k#ntrak berdasarkan Surat

sesuai Akte -endirian -erusahaan N#m#r 21 Se%u$uh; Tangga$ 1< Januari /11=3 >$eh

N#taris R>SSY( (!ITINA S>RIT>N, S9, di -a$u 3

/" Sa*a bukan sebagai -egawai Negeri Si%i $ & Angg#ta TNI & ->.RI3

4" Sa*a t idak sedang mena $ani sanksi % idana3

0" Sa*a tidak sedang dan tidak akan ter$ibat %ertentangan ke%entingan dengan %ara %ihak

*ang terkait, $angsung mau%un tidak $angsung da$am %r#ses %engadaan ini3

?" Badan usaha sa*a *ang sa*a waki $i t idak masuk da$am Da6tar 9i tam, t idak da$am

-eren5anaan %engadi$an, tidak %ai$it, dan kegiatan usahan*a tidak sedang dihentikan :

@" Sa$ah satu dan & a tau semua %engurus badan usaha *ang sa*a waki $i t idak masuk

da$am Da6tar 9itam 3

=" Data)data sa*a & badan usaha *ang sa*a waki$i ada$ah sebagai berikut :

A. Data Ad!"!#t$a#!

1. U%



4/9

2" Nama -T&!&Firma& : !" TITARA MARANTAM k#nsu$tan teknik+#%erasi&-er#rangan;

/" Status -T&!&Firma& : %usat 5abang+#%erasi&-er#rangan

4" A$amat -T&!&Firma& : Jln. S. Belanta No.07 Palu Barat Sulawesi Tengah+#%erasi&-er#ranganN#" Te$e%#n : 0451) 4710399N#" Fa' : ))(mai$ : ))

0" A$amat +ant#r -usat :N#" Te$e%#n :N#" Fa' :(mai$ :

B. I&!" U#a'a

N#" SIUJ+ : N#" 2"22241@"=/=2"2"1122

isian kualifikasi titara marantam (jut)

Documents