BAB I

Anatomi Pembuluh Darah Otak

Gambar 1. Vaskularisasi pembuluh darah otakDarah dialirkan ke otak melalui dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus, mempercabangkan arteri untuk nervus optikus dan retina, akhirnya bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media.

Arteri karotis interna memberikan vaskularisasi pada regio sentral dan lateral hemisfer. Arteri serebri anterior memberikan vaskularisasi pada korteks frontalis, parietalis bagian tengah, korpus kalosum dan nukleus kaudatus. Arteri serebri media memberikan vaskularisasi pada korteks lobus frontalis, parietalis dan temporalis.

Arteri vertebralis merupakan cabang pertama dari arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis servikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, menembus duramater dan araknoidmater untuk masuk ke ruang subaraknoid lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang arteri serebri posterior.

Arteri vertebralis memberikan vaskularisasi pada batang otak dan medula spinalis atas. Arteri basilaris memberikan vaskularisasi pada pons. Arteri serebri posterior memberikan vaskularisasi pada lobus temporalis, oksipitalis, sebagian kapsula interna, talamus, hipokampus, korpus genikulatum dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak bagian atas.

I.2. Stroke

a. Definisi Stroke

Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular.b. Epidemiologi

Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Pada 1999, 50 juta orang telah mengalami kecacatan akibat stroke. Jumlah ini merupakan 3,5 % dari seluruh penderita cacat. Proyeksi hingga 2020 nanti menunjukan bahwa setiap tahun sekitar 61 juta orang akan mengalami kecacatan akibat stroke. c. Klasifikasi Stroke

Stroke diklasifikasikan sebagai berikut:1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

1) Perdarahan intra serebral

2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

1) Trombosis serebri

2) Emboli serebri

3) Hipoperfusi sistemik

2. Berdasarkan waktu terjadinya

1) Transient Ischemic Attack (TIA): Gejala neurologik akibat gangguan peredaran darah di otak yag menghilang < 24 jam.

2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND): Gejala neurologik yang menghilang dalam 24 jam sampai tiga seminggu.

3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke: Gejala neurologik makin lama makin berat.

4) Completed stroke:Gejala klinis sudah menetap.

3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

a. Sistem karotis (anterior)

1) Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

2) Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia

3) Gangguan visual: hemianopsia, amaurosis fugaks

4) Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

b.Sistem vertebrobasiler (posterior)

1) Motorik : hemiparese alternans, disartria

2) Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia

3) Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

1. Stroke Iskemik

Stroke iskemik adalah gangguan suplai darah ke otak akibat adanya obstruksi atau penyempitan pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan gangguan neurologik mendadak dan dapat dilihat melalui CT-Scan kepala berupa gambaran infark. 83% pasien mengalami stroke jenis ini. Penyumbatan pada stroke iskemik dapat terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Penyumbatan disebabkan oleh:

Suatu ateroma (trombus) pada pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak.

Emboli serebral yaitu trombus berupa bekuan darah dinding arteri yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung yang terlepas dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil yaitu arteri karotis dan arteri vertebralis di otak.

2. Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak, sehingga menyebabkan perdarahan di otak. Penyebab umum pada stroke hemoragik adalah tekanan darah yang sangat tinggi. Stroke hemorragik meliputi pendarahan di dalam otak (perdarahan intracerebral) dan pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pelindung otak (perdarahan subarachnoid).

a) Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.10 Gejala klinis : mendadak, saat aktivitas, tekanan darah meningkat, nyeri kepala, penurunan kesadaran berat sampai koma disertai hemiplegia/ hemiparese dan disertai kejang fokal / umum, mual, muntah, gangguan memori, bingung, pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang, perdarahan retina berupa perdarahan subhialoid, papiledema dan epistaksis.

b) Perdarahan subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer. Gejala klinis: nyeri kepala mendadak seperti meledak dalam 12 detik sampai 1 menit, vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang, penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam, bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan. Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan karakteristik perdarahan subarachnoid.

d. Faktor Resiko Stroke

Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi (modifiable) diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), aterosklerosis, diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, dislipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable) adalah usia, jenis kelamin, ras/suku, dan genetik.e. Gejala Klinis Stroke

Gejala klinis bergantung pada neuroanatomi dan vaskularisasinya. Gejala klinis dan defisit neurologis yang ditemukan berguna untuk menilai lokasi iskemi. Berikut ini merupakan gejala klinis yang sering ditemukan:

Gangguan peredaran darah arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral

Gangguan peredaran darah arteri serebri media menyebabkan hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral terutama mengenai lengan disertai gangguan fungsi luhur.

Gangguan peredaran darah arteri serebri posterior menimbulkan hemianopsi homonim atau kuadranopsi kontralateral

Gangguan peredaran darah batang otak menyebabkan gangguan saraf kranial

Infark lakunar merupakan infark kecil dengan klinis gangguan murni motorik atau sensorik tanpa disertai gangguan fungsi luhur.

f. Penatalaksanaan Stroke

1. Breathing : Jalan nafas harus terbuka, hisap lendir dan beri oksigen.

2. Blood : Pertahankan tekanan darah yang cukup, evaluasi fungsi jantung dan organ vital lain. Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik >220 mmHg dan atau diastolik >120mmHg.3. Brain : Jika terjadi peningkatan tekanan intra kranial dengan gejala sakit kepala, muntah proyektil dan bradikardi relatif, segera beri manitol 20% 1-1,5 gr/kgBB lanjutkan dengan 6x100cc (0,5gr/kgBB) dalam 15-20 menit.

4. Bladder : Pertahankan bladder dan rektum, hindari infeksi saluran kemih, jika terjadi retensio urin pasang kateter.

5. Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, pasang NGT jika kesulitan menelan.

Non Farmakologis

1. Mengendalikan faktor risiko

2. Rehabilitasi medik dilakukan sedini mungkin, dengan tujuan :

Memperbaiki fungsi motorik

Mencegah kontraktur sendi

Agar penderita dapat mandiri

Rehabilitasi sosial.BAB IIITRANCIENT ISCHEMIK ATTACKIII.1 Definisi

Serangan iskemik sesaat (Transient Ischemic Attack) adalah gangguan fungsi otak akibat berkurangnya aliran darah otak untuk sementara waktu (kurang dari 24 jam).

III.2 Etiologi

TIA terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah di otak untuk waktu singkat, akibat aliran darah ke daerah otak melambat atau berhenti. Kurangnya darah (dan oksigen) menyebabkan gejala sementara, misalnya bicara cadel atau pandangan kabur.III.3 Faktor Resiko

Resiko TIA meningkat pada:

Hipertensi

Peningkatan kolesterol (terutama LDL)

Aterosklerosis

Penyakit jantung (kelainan katup atau irama jantung)

Diabetes

Merokok

Usia (pria > 45 tahun dan perempuan > 55 tahun)

III.4 Patofisiologi

Penyempitan pembuluh darah di otak akibat adanya suatu ateroma (trombus) yang terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak.

Emboli serebral yaitu trombus berupa bekuan darah dinding arteri yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung yang terlepas dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil yaitu pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis di otak.

Trombus ataupun emboli menyebabkan otak kehilangan suplai darah, sehingga otak akan mencoba memulihkan aliran darah dengan vasodilatasi. Jika suplai darah dapat dipulihkan, maka fungsi dari sel-sel otak yang terkena dapat berfungsi kembali. Hal inilah yang terjadi pada TIA (Transient Ischemic Attack) atau serangan stroke sementara atau mini stoke.III.5 Gejala

Terjadi secara tiba-tiba, berlangsung 2-30 menit. TIA, seperti stroke, dimana gejalanya berupa defisit neurologis jelas seperti kelumpuhan. Namun, gejala juga mungkin halus, seperti mati rasa atau pembakaran anggota badan, atau kesulitan menggunakan tangan atau berjalan. Gejala tergantung dari otak yang mengalami kekurangan darah:

Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis, terjadi kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan

Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis, terjadi pusing, penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh

Gejala lain yang ditemukan :

Hemihipestesia

Himiparese

Hemianopsia atau pendengaran

Diplopia

Sakit kepala

Bicara tidak jelas

Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat Ketidakseimbangan dan terjatuh Tidak mampu mengenali bagian tubuhGejala ini juga dapat ditemukan pada Stroke namun TIA lebih bersifat sementara dan reversible dan TIA cenderung kambuh, penderita dapat mengalami serangan beberapa kali dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. Dua gejala tambahan dari TIA adalah "Drop Attack". Drop attack adalah ketika orang yang terkena jatuh tiba-tiba tanpa peringatan. Yang kedua adalah amaurosis Fugax yang merupakan jenis khusus dari TIA mana ada tiba-tiba kehilangan penglihatan di sebelah mata. Hal ini terjadi ketika puing-puing dari arteri karotid di sisi yang sama menyumbat atau menutup dari salah satu arteri tetes mata dan menghentikan suplai darah ke retina.III.6 Diagnosis

Gejala dan tanda-tanda TIA mungkin menghilang pada saat individu yang terkena tiba di rumah sakit. Oleh karena itu, riwayat kesehatan orang yang terkena mungkin menjadi dasar konfirmasi diagnosis TIA. Setelah tiba di rumah sakit, pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan. Pada TIA diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan belum terjadi kerusakan otak, maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan CT scan maupun MRI. Kalaupun dilakukan CT scan atau MRI hanya untuk mengetahui apakah terjadi perdarahan atau tidak. Ada beberapa teknik untuk menilai adanya penyumbatan pada salah satu atau kedua arteri karotis.

Aliran darah pada pembuluh darah yang menyempit dapat menyebabkan suara (bruit) yang terdengar melalui stetoskop.

Skening ultrasonik dan teknik Doppler secara bersamaan menghasilkan continuous wave untuk mendeteksi derajat stenosis, ukuran sumbatan, jumlah darah mengalir di sekitarnya dan untuk melihat sejauh mana anastomosis membantu daerah yang tersumbat.

Angiografi serebral untuk menentukan ukuran dan loksasi sumbatan. Pemeriksaan neurologis penuh untuk mencari defisit neurologis.

Untuk menilai arteri karotis lakukan pemeriksaan MRI atau Angiografi, sedangkan untuk menilai arteri vertebralis lakukan pemeriksaan ultrasonic karotis dan teknik dopler. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya lebih sulit dibandingkan pembedahan pada arteri karotis.

CBC (complete blood count) untuk mencari anemia atau masalah dengan trombosit (untuk mencegah pembekuan darah dari fibrilasi atrium) untuk memastikan dosis obat yang tepat.III.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk TIA adalah stroke.TIAStroke

OnsetMendadakMendadak

Durasi< 24 jam> 24 jam

CT-Scan atau MRITidak ada perubahanHipodens/Hiperdens

III.8 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke dengan: Langkah pertama yang dilakukan adalah mengurangi faktor-faktor resiko stroke seperti tekanan darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, merokok dan diabetes.

Obat-obatan seperti aspirin, bisulfate clopidogrel atau aspirin dipyridamole ER (Aggrenox) diberikan untuk mengurangi pembentukan bekuan darah.

Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Jika lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir, maka perlu dilakukan pembedahan untuk mencegah stroke. Pada sumbatan kecil pembedahan dilakukan jika TIA lebih lanjut atau stroke.Pada pembedahan Endarterektomi, endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang. Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Pada sumbatan kecil yang tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan, karena resiko pembedahan lebih besar. Risiko operasi meningkat jika terjadi stroke sebelumnya, tekanan darah lebih dari 180, usia lebih dari 75 tahun, riwayat penyakit pembuluh darah perifer dan lesi pembuluh darah.

III.9 Pencegahan

Pencegahan untuk penyakit Transient Ischemik Attack yaitu:

Pengendalian faktor resiko, meliputi:

Berhenti merokok dan minum alkohol, kurangi stress, hindari kegemukan, kurangi konsumsi garam berlebihan, mengkonsumsi obat antihipertensi pada penderita hipertensi, mengkonsumsi obat hipoglikemik pada penderita diabetes, diet rendah lemak dan mengkonsumsi obat antidislipidemia pada penderita dislipidemia, dan mengendalikan penyakit jantung (misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung reumatik), dan penyakit vascular aterosklerotik lainnya.

Modifikasi gaya hidup dengan berolah raga secara teratur, konsumsi gizi yang seimbang seperti, sayuran, buah-buahan, serealia dan susu rendah lemak serta minimalkan junk food.

Sosialisasi TIA melalui selebaran atau poster dan promosi program pendidikan kesehatan dengan memberikan informasi melalui seminar, media cetak, media elektronik dan billboard.III.10 Komplikasi

Komplikasi dari TIA adalah stroke. Risiko kumulatif dari stroke pada orang yang mempunyai TIA itu adalah sekitar 18% pada pasien yang tidak diobati, dan sekitar 10% pada pasien yang diobati. Risikonya adalah tertinggi pada bulan pertama (4-8%), dan 12-13% pada tahun pertama.III.11 Prognosis

Prognosis untuk TIA adalah baik, hal ini karena penanganan yang benar dan adanya usaha dari penderita untuk mengurangi faktor resiko.BAB IVKESIMPULANTransient Ischemic Attack adalah gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah otak untuk sementara waktu (kurang dari 24 jam). Resiko TIA meningkat pada: Hipertensi, hiperkolesterol, aterosklerosis, penyakit jantung (kelainan katup atau irama jantung), diabetes, merokok, riwayat stroke dan usia (pria >45 tahun dan perempuan >55 tahun). Gejala pada TIA yaitu hemihipestesia, hemiparese, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, diplopia dan sakit kepala. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis yang lengkap, skening ultrasonik dan teknik Doppler, angiografi serebral dan pemeriksaan darah lengkap. Penatalaksanaan TIA obat-obatan seperti aspirin, bisulfate clopidogrel atau aspirin dipyridamole ER untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah, yang merupakan penyebab utama dari stroke dan pembedahan endarterektomi jika tidak dapat diatasi dengan obat-obatan. Adapun pencegahan untuk TIA dengan mengurangi faktor resiko, modifikasi gaya hidup sehat dan mengikuti serta berperan aktif dalam sosialisasi TIA. TIA dapat menyebabkan stroke jika pengobatan dan pencegahan tidak adekuat.