BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pinggang ialah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari

toraks keatas dan perut. Sokoguru bagian badan tersebut ialah tulang belakang lumbal

khususnya seluruh tulang belakang umumnya. ‘Sakit pinggang’ merupakan keluhan

banyak penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksudkan dengan istilah ‘sakit

pinggang’ ialah nyeri, ‘pegal’, ‘linu’, ‘ngilu’, ‘ngentek’, atau ‘tidak enak’ di daerah

lumbal berikut sakrum. Dalam dunia kedokteran berbahasa inggris digunakan istilah

‘low back pain’.

Low back pain (LBP) merupakan permasalah yang sering muncul dengan

gejala umum yang terasa pada bagian lumbo-sacral, otot gluteal, paha dan sering kali

pada ekstremitas bawah. Ketika karakteristik gejala low back pain muncul maka

diperlukan pengangkatan suatu diagnosa dan bagaimana penanganannya yang tepat.

Hampir dari 90 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya dan

LBP merupakan keluhan nomor dua yang sering muncul setelah keluhan pada

gangguan sistem pernafasan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Defenisi dari ‘Low Back Pain’

2. Etiologi dan Penyakit-penyakit yang memberi manifestasi klinis ‘Low

Back Pain’

3. Dasar-dasar patoanatomi

4. Pembagian nyeri

5. Langkah diagnosa

6. Penatalaksanaan low back pain

1.3 Tujuan

Penyusunan referat ini bertujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti ujian

di kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Saraf periode 29 Februari – 3 Maret

2013.

1.4 Manfaat

Diharapkan referat ini dapat bermanfaat dalam menambah wawasan pembaca

mengenai penyakit neurologis dalam kaitannya dengan manifestasi klinis ‘low back

pain’.

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tulang Belakang

Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen

antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis,  abdomen

dan kulit yang menutupi daerah punggung.

Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas :

1. Vertebrae cervicales                7 buah

2. Vertebrae thoracalis                 12 buah

3. Vertebrae lumbales                  5 buah

4. Vertebrae sacrales                   5 buah

5. Vertebrae coccygeus               4-5 buah

Vertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae. Pada

vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas :

1. Musculus trapezius

2. Muskulus latissimus dorsi

3. Muskulus rhomboideus mayor

4. Muskulus rhomboideus minor

5. Muskulus levator scapulae

6. Muskulus serratus posterior superior

7. Muskulus serratus posterior inferior

8. Muskulus sacrospinalis

9. Muskulus erector spinae

10. Muskulus transversospinalis

11. Muskulus interspinalis

Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun

yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri.Otot pada punggung memiliki fungsi sebagai

pelindung dari columna spinalis, pelvis dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka

mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.

2

Gambar 1. Anatomi Vertebra Lumbal

Tiap ruas tulang belakang berikut dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna

vertebralis merupakan satuan anatomik dan fisiologik.

- Bagian depan yang terdiri dari korpus vertebralis dan diskus intervertebralis

berfungsi sebagai pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan

terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya, yang menahan tekanan tersebut ialah

nukleus pulposus. Fleksibilitas sokoguru tersebut dijamin oleh ligamenta dan fasia-

fasia yang kuat yang mengikat dan membungkus korpora serta diskus intervertebralis.

Tetapi fleksibilitas tersebut dijamin terhadap penekukan ke belakang dan ke samping

3

yang berlebihan oleh artikulus posterior dan inferior yang merupakan bagian belakang

tiap ruas tulang belakang.

- Bagian belakang ini, terdiri dari pedikel, lamina, serta prosesus spinosus dan

transversus. Dalam keseluruhannya bagian belakang menyediakan terowongan yang

dikenal sebagai kanalis vertebralis. Setiap fasies artikulus superior bersendi dengan

fasies ertikulus inferior tetangganya. Persendian tersbut terdiri dari semua unsur

jaringan yang dimiliki setiap sendi biasa tubuh, yaitu kartilago, sinovia, dan kapsel.

Kanalis vertebra ini dikelilingi oleh :

1. Bagian anterior

- ligamentum longitudinal posterior

- bagian posterior korpus vertebra

2. Bagian lateral

- pedikel

- fasies artikularis vertebra

3. Bagian posterior

- ligamentum flavum

- lamina

- prosesus spinosus

Didalam kanalis vertebra terdapat :

- medula spinal

- saraf-saraf spinal

- piamater

- cairan liqour serebrospinal yang berada di ruangan subarakhnoid

- arakhnoid

- ruangan subdural yang terisi pleksus venosus dan saraf-saraf yang menginervasi

meningen

- duramater

- ruangan epidural yang terletak antara duramater dan korpus vertebra.

Medula spinal berjalan mulai medula oblongata sampai setinggi vertebrae lumbal I

(umumnya antara Th XII – LI) dimana ujung distal ini disebut konus medularis. Dari konus

medularis sampai koksigeus I terdapat serabut-serabut saraf yang disebut fillum terminale.

Sedangkan duramater sendiri berakhir pada daerah yang disebut cul de sac yang berada

setinggi sakral I – II. Didaerah lumbal ini, serabut-serabut saraf yang berjalan lateral dan

4

filum terminale (disebut cauda equina) berjalan melengkung dibawah pedikel dan cukup

panjang sebelum sampai di luar vertebra. Pada saat keluar menembus arakhnoid, sebagian

arakhnoid akan terdorong ke luar membentuk kantung kecil yang disebut axillary pouch.

Nervus yang berperan dalam kejadian nyeri punggung bawah diantaranya adalah

nervus iskiadikus. Saraf iskhiadikus (L4 – S3) mempersarafi otot “hamstring” (fleksi lutut) dan

semua otot dibawah lutut. Pada daerah lutut, saraf ini membagi diri menjadi : Saraf peroneus,

berjalan dibagian anterior dan mempersarafi otot-otot untuk gerakan dorsofleksi dan

eksoversi kaki, dan sensorik dari bagian atas kaki. Saraf tibialis posterior, berjalan dibagian

posterior lutut dan mempersarafi otot-otot untuk gerakan plantarfleksi dan inversi kaki, dan

sensorik dari telapak kaki.

B. Definisi

LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu

diagnosis, dimana pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya

dengan ketepatan yang tinggi, namun di sebagian besar kasus, diagnosis tidak pasti dan

berlangsung lama. Dengan demikian maka LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul

adalah sesuatu yang dianggap biasa. Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan

membutuhkan pengobatan, walaupun pada sebagian besar kasus akan sembuh dengan

sendirinya. LBP yang rekuren membutuhkan lebih banyak perhatian, karena harus merubah

pula cara hidup penderita dan malahan juga perubahan pekerjaan.

Definisi lain mengatakan Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung

bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa

diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-

sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih

dari 6 bulan disebut kronik.

Sumber lain mengatakan Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara

sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa

menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. LBP atau nyeri

punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh

aktivitas tubuh yang kurang baik.

5

C. Epidemiologi

LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri.

Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya.

Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.  Di

AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada

penduduk  dengan usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke

dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering

untuk tindakan operasi.

 

Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40%

penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang,

prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan

pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%.

D. Klasifikasi

Nyeri pinggang bawah dapat diklasifikasikan berdasarkan sifat gangguan, perjalanan

klinik, atau penyebabnya. Sering terdapat lebih dari satu penyebab, seperti misalnya trauma

yang mencetuskan nyeri pada penderita yang sebelumnya sudah mempunyai kelainan

kongenital pada vertebra, fraktur kompresi pada seorang yang sebelumnya sudah menderita

osteoporosis, degenerasi atau metastasis ke tulang dari suatu tumor ganas.

Berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu:

- Acute Low Back Pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan

rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri

ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik

seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian

tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada

kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih

6

sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada

istirahat dan pemakaian analgesik.

- Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini

dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya

dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena

osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

Berdasarkan sifat gangguan

1. Mekanik :

a. Statik. 75 - 90% nyeri timbul karena membesarnya sudut lumbosakral (hiperlordosis),

di klinik dikenal sebagai sway back spine .Sudut lumbosakral (sudut Ferguson)

merupakan sudut yang terbentuk oleh pertemuan bidang horizontal dan bidang yang

melalui batas atas sakrum, dalam keadaan normal tidak melebihi 34° (3034°). Bila

sudut Ferguson membesar, terjadi kompresi dan inflamasi pada faset. Hiperlordosis

akibat lemahnya otot-otot panggul dan abdomen, sering dikeluhkan oleh wanita

hamil. Pada hiperlordosis yang berlebihan (sindrom Baastrup), terjadi 'kissing- spine'

(persinggungan antar spina yang mengakibatkan iritasidan membentuk

pseudoartrosis). Sikap tubuh yang salah akibat kebiasaan dan pendidikan yang salah;

kehidupan emosi (kecemasan kronik atau depresi) juga memegang peranan penting

untuk terjadinya nyeri pinggang atau `pegal'

b. Kinetik.

Nyeri timbul akibat beban yang abnormal atau beban yang normal pada saat tubuh

belum siap menerimanya, misalnya beban yang terlalu berat, menerima dan membawa

beban agak jauh dari tubuh, membawa beban terlalu lama, menerima beban secara

tiba-tiba atau menangkap benda jatuh secara tiba-tiba; ligamen dan sendi akan

menderita, dan dapat terjadi subluksasi. Juga dapat disebabkan tindakan terburu-buru

atau berjalan dengan gerakan yang berlebihan pada orang yang tegang, tidak sabaran,

atau emosional.

7

2. Organik

a. Gangguan osteogenik dan diskogenik, misalnya skoliosis: Faset tidak sejajar

pada bidang simetris sehingga gerakan timbul pada posisi oblik, mengakibatkan

inflamasi faset Spondilosis (spondilartrosis deformans): degenerasi jaringan

elastik yang digantikan jaringan fibrosa, akibatnya terjadi penyempitan seta

diskus sehingga ligamen akan mengerut karena tekanan intradiskus yang

menurun, ligamen yang mengerut itu dapat lepas dari periosteum dan menekan

jaringan peka nyeri. Selain itu terdapat osteofit yang membentuk `spur formation'

serta dapat menimbulkan penyempitan foramen intervertebralis yang akan

mengiritasi radiks.

Sinovitis artikuler: Pada satu pihak diskus menyempit akibat proses

degenerasi, pada pihak lain artikulasio posterior akan saling berdekatan sehingga

terjadi perubahan-perubahan pada permukaan faset, akibatnya terjadi

inflamasijaringan sinovial dan kapsul sendi.

Hernia diskus intervertebralis (hernia nukleus pulposus/ HNP) : Terjadi

herniasi struktur-struktur diskus intervertebralis (nukleus pulposus atau anulus

fibrosus) ke dalam kanalis vertebralis dengan atau tanpa disertai gejala penekanan

terhadap struktur yang ada pada kanalis vertebralis (medula spinalis dan akar-akar

saraf).

Secara klinis penderita mengeluh nyeri pinggang bawah dengan atau tanpa

skiatika (iskialgia, iskias), tergantung ke arah mina penonjolan materi nukleus:

postero-latera) atau posterior. Punggung terfiksasi, skoliosis dan lordosis lumbal

berkurang. Tanda Spurling dan modifikasi Kern (+). Tanda Naffziger dan tanda

Dejerine (+). Tanda Lasegue/SLR (+ ), dapat juga disertai tanda Lasegue silang

(+).

Gangguan sensibilitas sesuai dengan radiks saraf yang mengalami iritasi,

tetapi sering tidak jelas karena tidak hanya mengenai satu radiks saraf, HNP

L5/S1 akan menyebabkan gangguan sensibilitas di pinggir lateral dorsum pedis

tungkai sisi yang nyeri. Biasanya tidak disertai gangguan -motorik, tetapi

ditemukan hiporefleksi/arefleksi, misalnya KPR dan APR, atau hanya APR pada

tungkai sisi yang nyeri.

Pemeriksaa penunjang: foto polos tulang belakang (lordosis lumbal berkurang,

skoliosis, dan penyempitan diskus), mielografi (terlihat def kontras khas yang

8

biasanya asimeiris), CT sken/ CT-mielografi, diskografi/CT-diskografi, NMK,

EMG dan evoked potentials somato-sensorik.

Beberapa keadaan patologik yang memberikan gambaran menyerupai

gangguan diskogenik (HNP) ialah: sindrom piriformis (tanda Lasegue juga positif,

namun nyeri akan berkurang atau menghilang bila kemudian dilakukan eksorotasi

tungkai yang bersangkutan), sakralisasi prosesus transversus L5 (prosesus

transversus L5 akan menyentuh sakrum atau ilium membentuk ,pseudoartrosis),

nyeri timbul karena di tempat persentuhan itu berjalan radiks L3 dan L4.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran radiologik.

b. Lesi intraspinal.

Biasanya karena tumor, dan gambaran klinis sering menyerupai HNP sehingga

perlu pemeriksaan neurologik yang cermat dan pemeriksaan penunjang.

c. Nyeri rujukan (referred pain).

Dapat ditimbulkan oleh semua proses di daerah abdomen, pelvis, dan

retroperitoneal. Gambaran klinisnya dapat dikenal berdasarkan keluhan dan gejala

lain dari masing-masing organ di daerah abdomen, pelvis, atau retroperitoneal

yang mengalami gangguan.

d. Psikogenik

Nyeri histerikal depresi atau malingering (berpura-pura sakit untuk mencapai

tujuan tertentu).

Berdasarkan etiologi

1. Kongenital :

Faset tropismus (asimetris).

Kelainan vertebra -- sakralisasi, lumbalisasi, skoliosis.

Sindrom ligamen transforaminal.

Kelainan kongenital bukan penyebab nyeri pinggang yang penting. Spina bifida

jarang menimbulkan keluhan nyeri pinggang bawah. Pada faset tropismus, arah

sendi faset yang berlawanan akan membatasi gerakan dan dapat mengakibatkan

subluksasi karena degenerasi sendi faset, serta dapat menimbulkan nyeri pinggang

bawah terutama pada gerakan mendadak. Pada lumbalisasi (terdapat lebih dari 5

vertebra lumbal), kolumna vertebralis lumbal menjadi lebih panjang, sehingga

tekanan dan tarikan pada otot dan ligamen menjadi lebih besar. Pada

sakralisasi/hemisakralisasi,vertebra L5 seluruhnya atau sebagian menjadi satu

9

dengan os sakrum sehingga pergerakan menjadi terbatas (sindrom Bertolottti),

akibatnya setiap pergerakan yang berlebihan atau melampaui batas akan

menimbulkan nyeri pinggang bawah. Sindrom ligamen transforaminal merupakan

suatu variasi anatomi, berupa ligamen transforaminal yang melintang di foramen

intervertebralis sehingga menyempitkan ruang untuk jalannya nervus spinalis.

2. Tumor.

Menyebabkan nyeri pinggang bawah yang lebih dirasakan pada waktu berbaring atau

pada waktu malam. Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit

Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. atau tumor ganas, baik

primer (mieloma multipel) maupun sekunder: (metastasis karsinoma payudara,

prostat, paru, tiroid, ginjal dan lain-lain). Metastasis tumor ganas sangat sering ke

korpus vertebra karena banyak mengandung pembuluh darah vena. Tumor- tumor ini

merangsang ujung-ujting saraf sensibel dalam tulang dan menimbulkan rasa nyeri

lokal atau menjalar ke sekitarnya, dapat terjadi fraktur patologik.

3. Trauma.

Dapat berbentuk `lumbar strain' (akut atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus

transversus), subluksasi sendi faset (sindrom faset), atau sondilolisis dan

spondilolistesis. Trauma dan gangguan mekanik merupakan penyebab utama nyeri

pinggang bawah. Orang yang tidak terbiasa melakukan pekerjaan otot atau sudah

lama tidak melakukannya dapat menderita nyeri pinggang bawah akut (lumbar strain

akut), atau melakukan pekerjaan dengan sikap yang salah dalam waktu lama akan

menimbulkan nyeri pinggang bawah kronik ( lumbar strain kronik). Hal yang sama

juga bisa didapatkan pada wanita hamil, orang gemuk, memakai sepatu dengan tumit

terlalu tinggi. Fraktur kompresi korpus vertebra pada orang tua sering akibat trauma

ringan, karena sebelumnya sudah terjadi osteoporosis, sedangkan. pada orang muda

biasanya karena trauma yang cukup kuat; fraktur prosesus transversus pada orang

muda biasanya karena kegiatan yang terlalu dipaksakan. Spondilolisis dan

spondilolisesis disebabkan oleh fraktur atau istmus Vertebra tanpa atau dengan

dislokasi yang menyebabkan kelainan pada foramen intervertebralis dengan iritasi

radiks yang menimbulkan nyeri pinggang bawah. Spondilolistesis dibagi menjadi 4

gradasi, yaitu : I (pergeseran < 25%), II (pergeseran antara 2550%), III (pergeseran

antara 50-75%), IV (pergeseran > 75%).

10

4. Toksik: Keracunan logam berat, misalnya radium.

5. Gangguan metabolik: Osteoporosis dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas/

imobilisasi lama, pasca-menopause, malabsorpsi/intake rendah kalsium yang lama,

hipopituitarisme, akromegali, penyakit Cushing, hiPertiroidisme/tirotoksikosis,

osteogenesis imperfekta, gangguan nutrisi misalnya kekurangan protein, defisiensi

asam askorbat, idiopatik, dan lain-lain. Dapat menimbulkan fraktur kompresi atau

kolaps korpus vertebra hanya karena trauma ringan. Penderita menjadi bongkok dan

pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang.

6. Radang (inflamasi) :

Artritis rematoid.

Spondilitis ankilopoetika (penyakit Marie-Strumpell).

Kelainan pada artikulus sakroiliaka merupakan bagian dari poliartritis rematoid

yang juga didapatkan di tempat lain. Kelainan tersebut menimbulkan nyeri

setempat dan nyeri rujukan. Terutama ditemukan pada laki-laki usia 20 30 tahun,

berlangsung secara kronik progresif sampai terjadi ankilosis, etiologinya tidak

diketahui. Rasa nyeri pada spondilitis ankilopoetika timbul akibat terbatasnya

gerakan pada kolumna vertebralis, artikulus sakroiliaka, artikulus kostovertebralis

dan penyempitan foramen intervertebralis; proses nyeri di daerah pinggang

biasanya lambat laun akan menjalar ke atas. Foto polos tulang belakang dari

penderita spondilitis ankilo-poetika akan memperlihatkan `bamboo spine'

7. Degenerasi:

Spondilosis (spondilartrosis deformans).

Osteoartritis.

Hernia nukleus polpos

Stenosis spinal ` nerve ot entrapment syndrome'.

Pada osteoartritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi berulang-

ulang selama bertahun-tahun, di samping pengaruh hereditas obesitas.

Terbatasnya pergerakan sepanjang kolumna vertebralis pada osteoartritis akan

menyebabkan tarikan dan tekanan pada otot-otot/ligamen pada setiap gerakan

Sehingga menimbulkan nyeri pinggang bawah.

11

Pada HNP adakalanya rasa nyeri pinggang bawah tidak disertai iritasi radiks

saraf, untuk ini hams dipikirkan hernia ke dalam korpus vertebra yang berdekatan

(' Schmorl's hernia' ).

Pada stenosis spinal terjadi penyempitan kanalis vertebralis yang dapat disertai

penyempitan foramen intervertebralis akibat proses degenerasi dan penonjolan

tulang atau sejak semula sudah sempit. Nyeri pinggang yang dirasakan berupa

nyeri rujukan somatik yang lebih sering dirasakan pada waktu berjalan atau

berjalan lama/klaudikasio intermitens neurogenik (rasa nyeri. juga sering disertai

rasa kesemutan dan dingin, serta paresis otot-otot tungkai).

8. Infeksi

Akut -- kuman piogenik, (stafilokokus, streptokokus, salmonela).

Kronik -- spondilitis TB (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

9. Gangguan sirkulasi : Aneurisma aorta abdominal.

10. Gangguan mekanik :

Intrinsik lemahnya tonus otot, chronic postural strain, myofascial pain,

unstable vertebrae.

Ekstrinsik.

Alat-alat reproduksi: posisi uterus yang salah, tumor, infeksi, endometriosis,

karsinoma uteri, dismenore, prostatitis, karsinoma prostat, dan lain-lain.

Alat-alat dalam lain: penyakit-penyakit ginjal, ureter, nekrosis aseptik dan

osteoartritis sendi panggul, skoliosis lumbal idiopatik, 'sprain' atau artritis

sakroiliaka, dan lain- lain

11. Problem psikoneurotik:

Histeria. atau depresi, malingering, low back pain kompensatorik Nyeri

pinggang bawah yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan

kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis. Penderita ingin menghindari

suatu situasi atau tanggung jawab, atau mencoba untuk mencari keuntungan

pribadi. Bila terdapat faktor pencetus, keluhan dapat berlangsung

berkepanjangan

E. Faktor Resiko

12

Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah

psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok,  skoliosis mayor (kurvatura  >80o),

obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan

mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang

statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan

kehamilan.

Penyebab Low Back Pain (LBP)

Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP, antara lain:

- Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso

(1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya

setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya

low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan.

Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun

keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra dibagian bawah

karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina

bifida dapat menyebabkan gejala-gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan

pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan

keluhan.

Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:

a. Penyakit Spondylisthesis

Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae,

dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009).

Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru

menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau

hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau

berjalan (Bimariotejo, 2009).

Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah:

1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan

panggul terlihat pendek.

2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan

skoliosis ringan.

13

3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.

4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan

garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis

spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.

b. Penyakit Kissing Spine

Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan

ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain.

Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso,

1978).

c. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V

Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke

V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).

- Low Back Pain karena Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo,

2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas

dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan

kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma

punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan

sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan

pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008).

Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang

disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

a. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os

sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine.

Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

b. Perubahan pada sendi Lumba Sacral

14

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,

dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri

yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan

gerak.

- Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada

tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung

bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain

(Soeharso, 1978).

Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan

jaringan antara lain:

a. Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga

menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi.

Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang

belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri

pada tulang belakang hingga ke pinggang (Idyan, 2008).

b. Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai

dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat

beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, 1995 dalam Idyan, 2008).

c. Penyakit Infeksi

Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu

infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri

tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut,

demam serta kelemahan.

- Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian

tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso,

15

1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama

juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008).

Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan

terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada

tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot

(Bimariotejo, 2009).

Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)

Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis,

merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang,

membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial (Bimariotejo,

2009). Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam

seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai

(Idyan, 2008). Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-

daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha,

tungkai, dan kaki (Bimariotejo, 2009).

F. Dasar-Dasar Patoanatomi

Anatomi tulang-tulang vertebra terdiri atas :

- corpus vertebra

- arkus vertebra

o pedikel

o procesus spinosus

o procesus transversus

o fasies artikularis superior dan inferior

o lamina

Diantara korpus vertebtra terdapat diskus intervertevebra. Anulus fibrosus merupakan

bagian luar dislus intervertebra yang berbentuk cincin, terdiri atas jaringan fibrokartilago

yang berlapis-lapis dan melekat pada epifis dari vertebra diatasnya dan dibawahnya. Dibagian

luarnya, anulus fibrosus ini diperkuat oleh ligamentum longitudinal. Ditengah anulus fibrosus

terdapat nukleus pulposus yang terdiri atas matriks gelatin dan jaringan bagian dalam dan

anulus fibrosus. Dibagian posterior korpus vertebrae terdapat kanalis vertebra yang dibentuk

oleh kanalis vertebra masing-masing vertebra (arkus vertebra) yang bersambungan jadi satu.

Kanalis vertebra ini dikelilingi oleh :

16

4. Bagian anterior

- ligamentum longitudinal posterior

- bagian posterior korpus vertebra

5. Bagian lateral

- pedikel

- fasies artikularis vertebra

6. Bagian posterior

- ligamentum flavum

- lamina

- prosesus spinosus

Didalam kanalis vertebra terdapat :

- medula spinal

- saraf-saraf spinal

- piamater

- cairan liqour serebrospinal yang berada di ruangan subarakhnoid

- arakhnoid

- ruangan subdural yang terisi pleksus venosus dan saraf-saraf yang menginervasi

meningen

- duramater

- ruangan epidural yang terletak antara duramater dan korpus vertebra.

Medula spinal berjalan mulai medula oblongata sampai setinggi vertebrae lumbal I

(umumnya antara Th.12 – L.1) dimana ujung distal ini disebut konus medularis. Dari konus

medularis sampai koksigeus I terdapat serabut-serabut saraf yang disebut fillum terminale.

Sedangkan duramater sendiri berakhir pada daerah yang disebut cul de sac yang berada

setinggi sakral 1 – 2. Didaerah lumbal ini, serabut-serabut saraf yang berjalan lateral dan filum

terminale (disebut cauda equina) berjalan melengkung dibawah pedikel dan cukup panjang

sebelum sampai di luar vertebra. Pada saat keluar menembus arakhnoid, sebagian arakhnoid

akan terdorong ke luar membentuk kantung kecil yang disebut axillary pouch.

17

2.1 Pembagian nyeri

Dari berbagai jenis keluhan mengenai pinggang, nyeri adalah yang paling

sering dan mempunyai arti yang paling penting. Nyeri pinggang dapat dibedakan

dalam :

(a) Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar impuls nyeri.

(b) ‘Refered pain’

(c) Nyeri radikular

(d) Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan protektif

- Nyeri setempat

Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri selama

periostiumnya tidak teregang atau terangsang, oleh karena korpus vertebra tidak

mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Proses patologik apapun

yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap sebagai perangsang jaringan-

jaringan yang peka-nyeri, yaitu jaringan yang mengandung ujung-ujung serabut

penghantar impuls nyeri. Nyeri setempat biasanya terus-menerus atau hilang timbul

(intermitten). Nyeri bertambah pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan. Pada

penekanan nyeri dapat bertambah berat atau diluar masa nyeri dapat ditimbulkan

nyeri tekan.

- ‘Refered pain’

‘refered pain yang dirasakan di pinggang dapat bersumber dari proses

patologik di jaringan yang peka-nyeri dikawasan abdominal, pelvis, atau pun tulang

belakang lumbalnya sendiri. ‘Refered pain’ yang berasall dari tulang belakang lumbal

bagian atas dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika sumber nyerinya

dibagian bawah tulang belakang lumbal, maka refered pain, terasa pada daerah gluteal

(bokong), bagian posterior dari paha dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisasi

karena terasanya dalam difus. Walaupaun terasa di bagian anterior atau posterior

paha, namun demikian tidak ada satu tempat yang benar-benar nyeri tekan. ‘refered

pain’ yang berasal dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa disamping dan

didaerah permukaan perut sendiri. Yang terasa didaerah garis tengah tulang belakang

lumbal atas adalah ‘refered pain’ yang bersumber di dinding posterior lambung (ulkus

duodeni) atau dinding posterior lambung (ulkus ventrikuli). Pada pangkreatitis atau

tumor pangkreas dapat dirasakan low back pain. Tetapi lebih sering dirasakan

18

disamping kanan bila kaput pangkreas yang terkena atau disamping kiri pinggang jika

kaudanya yang mengandung proses patologik. Pada kholesisitisi pun dapat dirasakan

refered pain disamping kanan pinggang.

Proses patologik dibagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma,

karsinoma, atau sarkoma dan aneurisma aortadapat membangkitkan ‘refered pain’

dipinggang dengan penjalaran kedaerah perut bawah sampai garins inguinal bahkan

ke labia atau testis.

Kolitis, diverkulitis, atau tumor di kolon dapat menyebarkan nyeri sampai di

pinggang serta bagian perut bawah. Bila proses patologik berlokalisasi di kolon

transversum nyeri pinggang disamping kiri atau kanan setinggi L.1 sampai L.3 dapat

dirasakan sesuai dengan lokalisasi di kolon transversusnya.

Jika sigmoidium yang mengandung proses patologik, ‘refered pain’ dirasakan

pada daerah lumbal bawah atau di sakrum.

‘refered pain’ di pinggang yang bersumber pada organ di pelvis diakibatkan

oleh proses patologik apapun yang menegangkan ligamentum tersebut dan tumor

ganas seperti endometriosis atau karsinomauteri dapat melakukan infiltrasi

diligamentum tersebut dan menimbulkan ‘refered pain’ dipinggang bagian bawah.

Sistisis pada wanita dapat menimbulkan ‘refered pain’ dipinggang bagian

bawah, sebaliknya penyakit-penyakit ginjal jika menjadi sumber ‘refered pain’,

menimbulkan nyeri dipinggang bagian atas (torakolumbal) yang selanjutnya

menyebar kesamping kebawah kejurusan perut atau daerah inguinal.

- Nyeri Radikular

Nyeri yang menjalar ke kawasan sensorik yang sesuai dengan suatu

dermatoma, karena disebabkan perangsangan terhadap radiks dorsalis yang

bersangkutan, dikenal sebagi nyeri radikuler.(2

Nyeri radikular timbul karena perangsangan terhadap radiks, baik yang

bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan. Hall ini berarti bahwa

proses patologik yang menimbulkan nyeri harus berada disekitar foramen

intervertebralis.

Batuk/bangkis dan nafas menimbulkan nyeri radikular jika ada proses

patologik yang menekan atau menyentuh atau meregang radiks dorsalis. Fenomena ini

disebabkan karena pada batuk dan bersin tekanan subarakhnoidal melonjak sejenak

19

dan memperhebat penekanan atau sentuhan atau peregangan terhadap radiks dorsalis

yang sedang terganggu.

Lonjakan tekanan di dalam ruang subarakhnoidal dapat ditimbulkan juga

dengan penekanan pada kedua vena jugularis selama 1 –sampai 2 menit (test

naffziger). Bila nyeri radikular timbul yang menjalar sesuai dengan perjalanan serabut

radiks dorsalis L5 – S1 yang dibawakan nervus iskhiadikus, maka test naffziger disebut

positif. Dalam hal ini harus ditarik kesimpulan bahwa iskhialgia bersifat diskogenik.

Jika nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus timbul pada

waktu batuk atau bersin, belumlah pasti bahwa iskhialgia tersebut bersifat diskogenik.

Oleh karena pada waktu batuk atau bersin badan ikut tergerak, sehingga bila nervus

iskhiadikus terlibat dalam proses radang dii sendi panggul atau sakroiliaka ia

memperoleh perangsangan tambahan. Nyeri yang menjalar karena terlibatnya nervus

iskhiadikus di tingkat sendi sakro-iliaka atau sendi panggul pada waktu batuk dan

bersin dinamakan nyeri pseudo-radikular.

- Nyeri akibat spasme otot

Otot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan perasaan yang

dinyatakan kebanyakan orang sebagai ‘pegal’. Dalam bahasa Inggris digunakan istilah

‘dull ache’. Sikap duduk, tidur, jalan, dan berdiri yang salah dapat menimbulkan

‘sakit pinggang’. Keadaan tegang mental menghibahkan ketegangannya kepada otot-

otot lumbal juga, sebagaimana halnya dengan ketegangan mental yang dihibahkan

kepada otot-otot kepala-leher-bahu.

G. Manifestasi Klinis

1. LBP akibat sikap yang salah

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan

tidak enak namun lokasi tidak jelas.

Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah

lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna,

walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak

enak

Lordosis yang menonjol

Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon

Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

20

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa

tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.

Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau

bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang

sakit difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan

nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus,

walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis

Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena

Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks

Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang

menekan medula spinalis.

Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat

stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat

malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila

istirahat.

Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus

(akibat abses dingin)

Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan

kifosis)

Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis

yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan

refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang

vertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul

terutama gangguan motorik.

21

5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.

Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan

seluruh tulang belakang lumbal.

Laju endap darah meninggi.

Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

H. Penegakkan Diagnosis

Anamnesis

Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh

pemeriksaan fisik, disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis.

 

Nyeri  pinggang bawah  dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:7

1.      Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke

kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia,

otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

2.      Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang

bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya

perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang

pada foramen  vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

3.      Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom

yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian

lebih superfisial.

4.      Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan

panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

5.      Nyeri karena iskemia

22

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat

dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh

penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

6.      Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom

dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas

dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai

yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati

dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada

nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya

tidak memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan

gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

 

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode

herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau

memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri

LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau

berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal

akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

 

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa

merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung

seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi,

karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti

adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan

ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang

memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa

yang menyebabkan kompresi.

 

23

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik

seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi

yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti

bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih

ada.

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan  dapat diperberat dengan adanya

depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang

menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati

diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. 6

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk

duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga

bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta  adanya skoliosis. Berkurang sampai

hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada

stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan

menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf

spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada

HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio

sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan

pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP  biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke

lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri

pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan

adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

 

Palpasi :

24

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan

psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada

ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus

sambil melihat respons pasien.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di

tempat/level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur

pada vertebra.

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis

LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma

kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2

dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).

Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

 

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi

untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan

miotom yang mempersarafinya.

 

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan

sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6

 

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf

spinal khususnya L5 atau S1.

25

Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di

panggul sampai 900  lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan

gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)

dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan

mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-

modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri

radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan

tanda  kemungkinan  herniasi diskus.3,8

Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque

kontralateral.

Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada

96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang

besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.

Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi

lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita.7

Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering

dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada

seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan

diagnosis HNP.

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang

sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang

positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) :

Tes ini dapat menimbukan nyeri  akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun

kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.3 Bila tes ini positif, maka dicurigai

adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang

terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa

juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena

dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada

paha medial atau anterior.

Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan

dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.

26

27

I. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Disease or

condition

Patient

age

(years)

Location of

pain

Quality of

pain

Aggravating or

relieving factors Signs

Back strain 20 to 40 Low back,

buttock,

posterior

thigh

Ache, spasm Increased with

activity or bending

Local tenderness,

limited spinal motion

Acute disc

herniation

30 to 50 Low back to

lower leg

Sharp,

shooting or

burning pain,

paresthesia in

leg

Decreased with

standing; increased

with bending or

sitting

Positive straight leg

raise test, weakness,

asymmetric reflexes

Osteoarthritis or

spinal stenosis

>50 Low back to

lower leg;

often

bilateral

Ache, shooting

pain, "pins and

needles"

sensation

Increased with

walking,

especially up an

incline; decreased

with sitting

Mild decrease in

extension of spine;

may have weakness or

asymmetric reflexes

Spondylolisthesis Any age Back,

posterior

thigh

Ache Increased with

activity or bending

Exaggeration of the

lumbar curve, palpable

"step off" (defect

between spinous

processes), tight

hamstrings

Ankylosing 15 to 40 Sacroiliac Ache Morning stiffness Decreased back

28

spondylitis joints,

lumbar spine

motion, tenderness

over sacroiliac joints

Infection Any age Lumbar

spine,

sacrum

Sharp pain,

ache

Varies Fever, percussive

tenderness; may have

neurologic

abnormalities or

decreased motion

Malignancy >50 Affected

bone(s)

Dull ache,

throbbing pain;

slowly

progressive

Increased with

recumbency or

cough

May have localized

tenderness, neurologic

signs or fever

 

 

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar

Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. Terhadap penderita ini tak

didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan

ginjal.

 

Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi

transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit

meninggi sampai dua kali level normal. Pada pasien ini tak dilakukan tindakan LP karena

pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang spesifik terhadap HNP, juga perannya

telah dapat digantikan oleh adanya gambaran radiologis yang lebih objektif dan tidak

invasif.

 

Pemeriksaan Radiologis :

29

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang

sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.

CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas

ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi

vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal

dan kanal vertebralis.3

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai

prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG

untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas: 9

·         Protruded intervertebral disc, dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa

kerusakan anulus fibrosus.

·         Prolapsed intervertebral disc, dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam

lingkaran anulus fibrosus.

·         Ekstruded intervertebral disc, dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada

di bawah ligamen longitudinalis posterior.

·         Sequestrated intervertebral disc, dimana nukleus telah menembus ligamen

longitudinalis posterior.

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga

pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan

lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan

mengeksklusi adanya suatu tumor.

30

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi

dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus

pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya

bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini

sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.

 

Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna

pada diagnosis sindroma radiks.

Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

·         Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

·         Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

·         Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

Pemeriksaan EMG adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif, Motor Unit Action Potentials

(MUAP) pada iritasi radiks terlihat sebagai :

·         Potensial yang polifasik

·         Amplitudo yang lebih besar dan

·         Durasi potensial yang lebih panjang, pada otot-otot dari segmen yang terkena.

Pada kompresi radiks, selain kelainan-kelainan yang telah disebut diatas, juga ditemukan

aktivitas spontan pada pemeriksaan EMG berupa fibrilasi di otot-otot segmen terkena atau di

otot paraspinal atau interspinal dari miotoma yang terkena. Sensifitas pemeriksaan  EMG

untuk  mendeteksi penderita radikulopati lumbal sebesar 92,47%.10

EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari setelah onset defisit neurologis,

dan dapat menunjukkan tentang kelainan berupa radikulopati, fleksopati ataupun neuropati.6

 

Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga

kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat

diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-

wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa

menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.10

 

31

Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)

Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih

proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.

Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif  palsu serta penggunaan tes

diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.

Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka 

pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh

sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan

pembedahan  yang berlebihan dapat dicegah.

Pencegahan Low Back Pain

Low back pain (LBP) merupakan permasalah yang sering muncul dalam suatu

asuhan keperawatan dengan gejala umum yang terasa pada bagian lumbo-sacral, otot gluteal,

paha dan sering kali pada ekstremitas bawah. Ketika karakteristik gejala low back pain

muncul maka diperlukan pengangkatan suatu diagnosa dan bagaimana penanganannya yang

tepat. Hampir dari 90 % penduduk pernah mengalami LBP dalam siklus kehidupannya dan

LBP merupakan keluhan nomor dua yang sering muncul setelah keluhan pada gangguan

system pernafasan ( Borenstein, 1997)

Terdapat hasil penelitian yang menyebutkan bahwa hampir 48% klien dengan LBP

tidak diketemukan penyebabnya yang jelas (Croft, 1999). Croft juga menyebutkan bahwa 90

% klien dengan LBP menghentikan pengobatannya setelah 3 bulan pengobatan walaupun

nyerinya masih terasa.

Low back pain dikatagorikan sebagai akut (kurang dari 12 minggu), sub akut (6-12

minggu) dan kronik (lebih dari 12 minggu). Umumnya LBP berhubungan dengan peregangan

ligament dan otot yang diakibatkan dari mekanik tubuh yang salah saat mengangkat sesuatu.

Faktor resiko untuk mengalami LBP adalah berat badan berlebih, memiliki postur dan

memiliki kekuatan otot perut yang buruk.

Berikut ini akan diuraikan cara pencegahan terjadinya low back pain dan cara

mengurangi nyeri apabila LBP telah terjadi.

Latihan Punggung Setiap Hari

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan

gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki

yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

32

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.

Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa

detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai.

Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu

setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

3. Peganglah benda dekat perut dan dada

4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut

sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika

memang diperlukan.

3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki

secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.

4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.

5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak

rendah

2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan

buah untuk mencegah konstipasi.

3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

I. Penatalaksanaan

33

Penderita iskhialgia dengan penyebab H.N.P tidak semuanya harus dioperasi.

Penderita H.N.P yang sudah berkali-kali kambuh dan sembuh beberapa bulan atau

tahun harus menjalani tindakan operatif. Bila kasus baru dengan iskhialgia yang

diduga keras disebabkan H.N.P maka terapi konservatif harus diselenggarakan. Bila

kasus H.N.P masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah

jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya

diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio ekonomi yang ikut

menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita. Seorang yang tidak

dapat beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik

menjalani timdakan operasi secepat mungkin daripada terapi konservatif yang

memerlukan cuti berkali-kali.

Indikasi operasi juga harus berdasarkan hasil mielogram. Dokter ahli bedah

saraf harus dapat memastikan H. N. P serta lokasi ekstensinya. Selain itu, diskografi

yang merupakan penyelidikan diskus yang lebih invasif dapat dilakukan bila mana

mielografi tidak dapat meyakinkan adanya H.N.P. Hasil operasi sebagian besar

memuaskan, tetapi masih cukup banyak problema yang membingungkan. Misalnya;

kambuhnya iskhialgia pada penderita yang sudah dioperasi. Tidak terdapat H.N.P.

pada penderita yang secara klinis jelas mempunyai iskhialgia diskogenik. Terdapatnya

H.N.P. secara kebetulan pada autopsi sesorang yang secara pasti diketahui tidak

pernah mengeluh tentang iskhialgia.

Terapi konservatif yang dapat diselenggarakan sebagai berikut :

1. Istirahat mutlak ditempat tidur. Kasur harus yang padat. Diantara kasur dan

tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung.

Sikap berbaring terlentang tidak mebantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal

tipis sebaiknya ditaruh dibawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk tidur

miring dengan kedua kaki sedikit ditekuk pada sendi lutut. Jika orang sakit

dirawat di RS, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis

lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh

posisi tempat tidur rumah sakit.

34

2. Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa pasien tidak boleh bangun untuk

mandi dan makan, kecuali untuk buang air kecil atau air besar (BAK/BAB), oleh

karena BAK/BAB dengan pot sambil berbaring terlentang justru membebani

tulang belakang lumbal lebih berat lagi.

3. Analgesik yang non-adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.

Pemberian analgetika sering bermanfaat. Tapi sebaiknya penjelasan

bahwa penggunaan hanya untuk mebantu orang sakit dalam masa transisional

dalam mencapai sikap penghidupan yang sehat, campuran analgetikum dengan

‘minor tranquilizer’ merupakan pilihan yang baik, misalnya Neuralgin (campuran

methampyrone, chlordiazepoxide, dan vitamin, kalbe farma) dan Metaneuron

(campuran metamizol, diazepam, dan vitamin, Phapros).

4. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi

sebaiknya jangan dimulai. Setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil

berbaring terlentang atau miring harus dianjurkan.

5. Dilakukan pelvic traction

35

6. Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila

iskhialgia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgesik, maka pasien

diperbolehkan untuk aktivitas ringan misalnya makan dan mandi seperti biasa.

Korset pinggang sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.

36