STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. LUmur : 31 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Matesih, KaranganyarAgama

: IslamPendidikan : SDPekerjaan : Buruh TaniStatus : MenikahMasuk Rumah Sakit : 20 Agustus 2013Tanggal Pemeriksaan

: 28 Agustus 2013II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Shinta RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 28 Agustus 2013.2. Alloanamnesis dilakukan terhadap suami pasien yaitu Tn. K, usia 32 tahun, wawancara dilakukan pada tanggal 28 Agustus 2013, saat Tn. K menjenguk pasien. A. Keluhan Utama : Mengamuk B. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. AlloanamnesaDidapatkan dari Tn. K, usia 32 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan petani padi selaku suami pasien. Tn. K menceritakan bahwa pasien dibawa ke RS Jiwa karena mengamuk sehingga mengganggu keluarga dan tetangga sekitar rumah. Sejak dua hari SMRS pasien merusak barang-barang yang ada di kamar, tiba-tiba marah tanpa sebab dan mengamuk. Menurut pengakuan Tn. K, ini merupakan kedua kalinya pasien dirawat di RSJD Surakarta. Pasien pertama kali dirawat pada Agustus 2012.Tn. K pernah mencoba bertanya kepada pasien terkait sikapnya, ternyata pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya menghina dan menyalahkan pasien padahal tidak ada orangnya. Dan karena hal itu, pasien menjadi sering mencurigai orang yang baru dikenalnya, yakin orang tersebut akan melecehkan dan mencelakai pasien, sekalipun terkadang keluarganya sendiri yang dicurigai. Pasien juga pernah berkata pernah mendengar bunyi lonceng padahal disekitar tempat tinggalnya tidak ada gereja dan klenteng. Tn. K menambahkan bahwa dalam keluarga tidak ada yang memiliki sikap atau perilaku serupa atau yang mengalami gangguan jiwa.

Menurut Tn. K, sebelum pasien mengalami perubahan perilaku, pasien sehari-hari memang orang yang pendiam, semasa remaja tidak banyak teman, sulit jika diajak berbaur dengan tetangga terutama jika ada acara-acara di desanya. Dalam pekerjaannya sebagai seorang petani pasien cukup telaten dalam menjalaninya.

Dalam hal pendidikan, pasien menempuh sampai tingkat SD. Karena alasan biaya, pasien tidak meneruskan pendidikannya. Ketika SD pasien tergolong siswa yang tidak pintar, hanya sedang-sedang saja. Selama tumbuh kembang pasien, Tn. K mengatakan tidak ada masalah, semua normal seperti anak sebayanya. 2. Autoanamnesa

Saat ditanya mengenai identitasnya, pasien mengaku bernama, Ny. L, usia 31 tahun. Ketika ditanya keberadaan pasien sekarang, pasien menjawab sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Surakarta. Saat pasien ditanya penyebab dirinya dibawa kesini, pasien menjawab untuk mengobati jiwanya. Pasien diantar ke RSJD oleh suami dan tetangganya. Ketika ditanya bagaimana perasaannya saat ini, pasien menjawab biasa saja. Ketika ditanya tentang pekerjaannya, pasien menjawab kalau dia menikmati pekerjaanya tetapi pasien jarang mengajak bicara teman kerjanya. Pasien mengaku jika dirinya termasuk pribadi yang tertutup, jarang mencurahkan isi hatinya kepada orang lain.Ketika ditanya apakah pernah mendengar suara aneh, pasien mengatakan pernah mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya menghina dan membuat telinga dan tubuh pasien terasa panas padahal tidak ada orangnya. Dan karena hal itu, pasien menjadi sering mencurigai orang yang baru dikenalnya, yakin orang tersebut akan melecehkan dan mencelakai pasien, sekalipun terkadang keluarganya sendiri yang dicurigai. Pasien juga pernah berkata pernah mendengar bunyi lonceng padahal disekitar tempat tinggalnya tidak ada gereja dan klenteng. Ketika ditanya apakah pernah melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat orang lain, pasien menjawab tidak pernah melihat. Ketika ditanya apakah ada yang merayap atau menjalar dibawah kulitnya, pasien menjawab tidak ada. Ketika ditanya apakah ada gangguan dengan indra penciuman dan indra pengecapan tentang bau-bauan yang aneh seperti bau bunga melati, bau ban dibakar dan rasa makanan, pasien menjawab tidak ada, dirinya tidak pernah mencium bau yang aneh-aneh dan pasien juga merasa tidak ada gangguan dengan rasa makanan yang dimakan. Saat ditanya apakah pasien sulit tidur, pasien menjawab sulit tidur. Saat anamnesis pasien aktif menjawab pertanyaan.

. C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat PsikiatriGangguan jiwa sebelumnya : (+) 1 tahun yang laluRiwayat mondok karena gangguan jiwa: (+) 1 tahun yang lalu2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat sakit darah tinggi

: disangkalb. Riwayat sakit gula

: disangkalc. Riwayat trauma kepala

: disangkald. Riwayat kejang

: disangkal e. Riwayat pingsan

: disangkal f. Riwayat sakit stroke

: disangkal3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat konsumsi alkohol

: disangkalb. Riwayat merokok

: disangkalc. Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkalD. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien memiliki satu kakak laki-laki dan satu kakak perempuan. Pasien lahir normal ditolong oleh dukun bayi. Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung pasien.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandung pasien. Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak sebayanya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Saat pasien bersekolah di SD, pasien dikenal sebagai anak yang prestasinya biasa saja. Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam, punya sedikit teman, jarang bermain di luar.4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien menempuh pendidikan hanya sampai tingkat SD. Karena alasan biaya, pasien tidak meneruskan pendidikannya. Semenjak tidak sekolah, pasien membantu orang tuanya bekerja di sawah.5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai petani b. Riwayat Perkawinan

Belum menikahc. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SDd. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam. Namun pasien kurang taat dalam beribadah terutama jarang sholat. e. Riwayat Psikososial

Pasien menyukai lawan jenis. f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum.

g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah bersama keluarga terdiri dari suami dan anaknya.E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: pasien dengan gangguan jiwa

: tinggal serumah

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa. III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang perempuan, usia 31 tahun. Pasien berpenampilan sesuai umur, perawatan diri kurang, menggunakan seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna biru.2. Psikomotor

Pasien tampak hipoaktif.3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Kontak mata cukup.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif: compos mentis, E4V5M62. Kualitatif

: berubahC. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi yang jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan walau sering jawaban yang diberikan hanya dengan satu atau beberapa kata saja dan kadang lama untuk menjawabnya.D. Alam Perasaan

1. Mood

: eutimik2. Afek

: tumpul3. Kesesuaian : tidak serasiE. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) auditorikHalusinasi auditorik (commenting) : Pasien mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya menghina dan menyalahkan pasien.2. Ilusi

: (-)3. Depersonalisasi : (-)4. Derealisasi : (-)F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistik2. Isi pikir : waham kejar (+), (yakin dirinya akan dilecehkan dan dicelakai), waham curiga (+) 3. Arus pikir : remingG. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

a Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan orang tuab Tempat : baik, pasien mengetahui sedang barada di rumah sakit jiwa.c Waktu :baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada siang hari.2. Daya ingat

a Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benarb Recent past memory : baik, pasien dapat menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RS Jiwa dan kapan tepatnya dibawa.c Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat makan pagi.d Immediate retention and recall memory : baik, pasien menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien (sudah dilakukan repetisi perintah).3. Daya konsentrasi dan perhatian

a Konsentrasi : cukup baikb Perhatian: cukup baik4. Kapasitas membaca dan menulis : baik5. Kemampuan visuospasial : baik, pasien menggambar jam 6. Pikiran abstrak : baik pasien menjawab saat diminta menyebutkan perbedaan bola dan jeruk

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri.H. Derajat Tilikan : Derajat I (pasien menyangkal penyakitnya)I. Reliabilitas : Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesadaran : composmentis

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 88 kali/menit

c. Suhu : 36,5 oC

d. Respirasi : 20 kali/menit

B. Status Neurologis1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif

: baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik

: baik

Kontraksi otot Tonus otot

5 5

N N 5 5

N NReflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 -- +2 +2

- -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien bernama, Ny. L, usia 31 tahun, berpenampilan sesuai umur, perawatan diri kurang. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien bersifat cukup kooperatif. kontak mata cukup baik Ketika ditanya keberadaan pasien sekarang, pasien menjawab sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Surakarta. Saat pasien ditanya penyebab dirinya dibawa kesini, pasien menjawab tidak tahu. Pasien diantar ke RSJD oleh suami dan tetangganya. Ketika ditanya bagaimana perasaannya saat ini, pasien menjawab biasa saja. Ketika ditanya tentang pekerjaannya, pasien menjawab kalau dia menikmati pekerjaanya tetapi pasien jarang mengajak bicara teman kerjanya. Pasien mengaku jika dirinya termasuk pribadi yang tertutup, jarang mencurahkan isi hatinya kepada orang lain.

Ketika ditanya apakah pernah mendengar suara aneh, pasien mengatakan pernah mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya menghina dan membuat telinga dan tubuh pasien terasa panas padahal tidak ada orangnya. Dan karena hal itu, pasien menjadi sering mencurigai orang yang baru dikenalnya, yakin orang tersebut akan melecehkan dan mencelakai pasien, sekalipun terkadang keluarganya sendiri yang dicurigai. Pasien juga pernah berkata pernah mendengar bunyi lonceng padahal disekitar tempat tinggalnya tidak ada gereja dan klenteng. Saat ditanya apakah pasien sulit tidur, pasien menjawab kadang sulit tidur. Saat anamnesis pasien aktif menjawab pertanyaan.

Dari status mental didapatkan pasien tampak hipoaktif dan cukup kooperatif ketika diajak berbicara, kontak mata menurun. Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan. Kesadaran kuantitatif compos mentis, E4V5M6, kualitatif berubah. Didapatkan mood eutimik, afek tumpul dan kesesuaian tidak serasi. Didapatkan halusinasi auditorik (commenting), pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya menghina dan menyalahkan pasien padahal tidak ada orangnya. Bentuk pikir: non realistik; isi pikir: waham curiga (+), waham kejar (+) pasien menjadi sering mencurigai orang yang baru dikenalnya, pasien yakin dirinya akan dicelakai dan dilecehkan, sekalipun terkadang keluarganya sendiri; arus pikir: reming. Orientasi orang, waktu dan tempat baik. Daya konsentrasi dan perhatian baik. Daya ingatan cukup baik. Derajat tilikan I. Reliabilitas: informasi pasien cukup dapat dipercaya. VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik.

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood eutimik, afek tumpul, terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik berupa bisikkan yang mengejek dan mencemooh pasien. Secara keseluruhan gejala tersebut timbul lebih dari satu bulan dan menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan waktu luang.

Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai gangguan skizofrenia paranoid (F20.0), karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia, halusinasi visual dan auditorik serta dikontrol.

Pedoman diagnostiknya :

Kriteria umum diagnosis skizofrenia harus dipenuhi. Sebagai tambahan, halusinasi dan atau waham harus menonjol. Sedangkan gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata. Suara-suara halusinasi yang memberi perintah. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikejar dan curiga adalah yang paling jelas.

Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0).Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis Skizofrenia Paranoid (F20.0). Skizofrenia ditinjau dari ditemukannya:

1. Waham kejar-curiga, dan halusinasi auditorik yang amat jelas pada pasien ini.

2. Gejala negatif berupa bicara jarang, cenderung menarik diri, respons emosional yang menumpul dan tidak wajar.

Sedangkan tipe Paranoid ditinjau dari ditemukannya waham dan halusinasi yang mencolok/menonjol pada pasien ini.

Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa Skizofrenia Paranoid (F20.0)B. Diagnosis Aksis II

Ciri kepribadian skizoid. Sejak masa anak-anak dan remaja pasien memang merupakan anak yang pendiam, memiliki sedikit teman, sulit jika diajak berbaur dengan tetangga terutama jika ada acara-acara di desanya.C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosisD. Diagnosis Aksis IVMasalah psikososialE. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat masuk RS Jiwa: 30 21 (disabilitas berat dalam berkomunikasi dan daya nilai tidak mampu berfungsi hamper semua bidang)

Skala GAF saat pemeriksaan: 60 51 (gejala sedang disabilitas sedang)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia ParanoidAxis II : Ciri kepribadian skizoid

Axis III

: Tidak ada diagnosisAxis IV : Masalah psikososialAxis V : GAF 50 41Diagnosis Banding:F22.0 Gangguan WahamF22.8 Gangguan Waham menetap LainnyaF06.02 Gangguan waham organik

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak AdaB. Psikologik :

1. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)2. Gangguan persepsi (halusinasi)3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi, dan arus pikir)4. Gangguan penilaian realita

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Injeksi Haloperidol : Injeksi Diphenhydramine (1:1) i.m. (k/p)

2. Risperidone 2x2 mg3. Trihexyphenidyl 2x2 mg

4. Chlorpromazine 0 0 100 mgB. Edukasi

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.2. Terhadap keluarga :a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.X. PROGNOSISGood Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset lambat

2.Faktor pencetus jelasX

3.Onset akutX

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid yang baikX

5.Gangguan moodX

6.Mempunyai pasanganX

7.Riwayat keluarga gangguan moodX

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positif

Poor Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset mudaX

2.Faktor pencetus tidak jelas

3.Onset tidak jelas

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan pramorbid jelek

5.Perilaku menarik diri, autistic

6.Tidak menikah, cerai/janda/duda

7.Riwayat keluarga skizofreniaX

8.Sistem pendukung yang burukX

9.Gejala negative

10.Tanda dan gejala neurologis

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.Banyak relapsX

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis

1. Qua ad vitam

: dubia 2. Qua ad sanam

: dubia 3. Qua ad fungsionam : dubia

Tn. K 32 th

Ny. L 31 th

714