1

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam bab ini akan dibahas tentang penyakit-penyakit yang memiliki

karakteristik berupa lesi yang terpigmentasi. Dimulai dari lesi yang

berwarna ungu / biru hingga diskolorisasi yang terjadi pada gigi.

Kesemuanya memiliki etiologi dan manifestasi oral yang khas masing-

masing. Jenis penyakit lebih sering ditemukan pada pasien dengan

penyakit immunosuppresi daripada yang normal.

Jenis kelainan yang memiliki ciri lesi berwarna ungu yang akan

dibahas terdiri dari Hemangioma, Varix, Angiosarcoma, Kaposi’s

Sarcoma, dan Telangiectasia. Kesetiapnya memiliki ciri khas, seperti

Telangiectasia yang merupakan penyakit herediter, yang agak berbeda

dengan yang lain. Berbeda dengan penyakit-penyakit di atas , Amalgam

Tatto, Hairy Tongue, dan Grahite Tatto merupakan jenis penyakit yang

memiliki ciri khas adanya pigmentasi berwarna abu-abu / hitam, atau

diskolorisasi pada gigi yang memiliki ciri berupa pewarnaan pada gigi.

Tentunya , ciri khas tersebut perlu diketahui secara detail agar dapat

dilakukan diagnosis yang tepat , tidak hanya melalui visualisasi, tapi juga

dengan miskroskopis yang digunakan untuk pertimbangan pengobatan

secepatnya.

2

BAB II

Lesi Pigmentasi pada Mukosa Oral

1. Blue/ Purple Vaskular Lesions

1.1. Hemangioma

Lesi vaskular yang timbul karena adanya proliferasi melalui saluran

vaskular yaitu hamartomas yang menyerupai tumor dan timbul pada masa

kanak-kanak; dewasa (terutama orang tua), proliferasi yang tidak

berkembang dengan cepat pada umumnya disebut varicositis.

Hemangioma yang terjadi pada masa kanak-kanak ditemukan pada kulit,

pada telapak tangan, dan jarikan ikat pada membran mukosa. Kira-kira

85% onset hemangioma pada masa kanak-kanak akan membaik setelah

pubertas dan hal itu terjadi secara spontan.

Gambar 1. Hemangioma pada anak-anak

Pembuluh epitelium yang terkena lesi akan tersumbat dan tampak

berwarna biru kemerahan atau jika tidak terlalu dalam jaringan ikatnya

3

maka akan berwarna biru tua, tergantung pada kedalaman proliferasi

vaskular dalam submukosa mulut. Lesi angiomatosa yang terjadi dalam

otot (biasanya disebut intramuskular hemangioma) agak sulit untuk

menunjukkan permukaan yang mengalami diskolorisasi. Kebanyakan

hemangioma berbentuk nodular dan meninggi, beberapa mungkin datar,

makular, difus, terutama pada kulit wajah yang ditunjukkan dengan sisi

yang berwarna merah tua. Hemangioma yang berwarna merah tua di kulit

wajah, biasanya mukosa mulut, dimana angioma akan berkembang terus

ke dalam bentuk makular atau menjadi tumefaktif. Jadi bentuk secara

klinis dari hamartoma vaskular yang tidak berbahaya dapat sangat

bervariasi, meningkat dari macula yang tampak datar biru kemerahan

hingga nodular tumefaktif berwarna biru.

Kebanyakan hemangioma oral berlokasi di lidah, dimana hemangioma

membentuk multinodular dan berwarna merah kebiruan. Angioma pada

lidah sebagian besar meluas dengan kedalamannya antara otot intrinsik

dari lidah. Mukosa bibir merupakan sisi yang biasanya terkena

hemangioma pada anak-anak; tumornya biasanya terlokalisasi, berwarna

biru dan meninggi atau menonjol. Sisi yang berwarna merah tua tersebut

ada pada kulit wajah dan terlihat datar dan berwarna magenta. Ketika hal

itu kembali menyerang, maka kondisi akan muncul kembali

encephalotrigeminal angiomatosis (Sturge-Weber syndrom). Lesi vaskular

yang terjadi pada otak, jika dilihat dengan radiografi akan tampak dinding

pembuluh yang berkalsifikasi dan terlihat radioopak “tram line”.

4

Gambar 2. Hemangioma pada lidah dan mukosa bibir

Hemodinamik dalam angioma tidak jelas dan stasis karena dijumpai

adanya trombosis. Trombi pada angioma akan berkalsifikasi dan lesi akan

terasa keras jika dipalpasi. Nodul yang terkalsifikasi, atau phleboliths,

mungkin dengan radiografi akan terlihat jelas.

Secara mikroskopik, hemangioma terdiri dari sejumlah besar dilatasi

saluran vaskular oleh sel endotelial dengan selaput otot; lesi meliputi

cavernous hemangioma. Cavernous hemangioma ditunjukkan pada media

muscular. Jenis seluler atau kapiler hemangioma menunjukkan adanya

proliferasi endotelial yang signifikan, dan vaskular lumina sangat kecil.

Diantara keduanya hanya terjadi pada jaringan ikat subepitelial atau lebih

dalam lagi antara otot fiber (disebut intramuscular hemangioma).

1.2. Varix

Dilatasi patologis pada vena atau venul disebut varises atau

varicosities, dan sisi utama yang terlibat dalam jaringan mulut adalah pada

lidah bagian ventral. Varicosities menjadi progresif prominent tergantung

5

pada umur. Jadi, varicosities lingual timbul sebagai elevasi tortuous

serpentine berwarna biru, merah, dan ungu yang mengalir ke permukaan

ventrolateral dari lidah, dengan ekstensi anterior. Perubahan secara

degenerative digambarkan pada adventitia dari dinding vena. Keadaan ini

dirasakan tidak terlalu sakit dan tidak menunjukkan adanya rupture dan

hemoragi.

Dilatasi fokal dari vena atau sekelompok venul disebut varix. Lesi ini

juga terjadi pada orang tua dan lokasi awal terjadinya pada bibir bagian

bawah, dan tampak pigmentasi fokal yang menonjol berwarna biru,merah,

dan ungu, dan permukaan mukosa seringkali berbentuk lobular dan

nodular. Dimana seharusnya bentuk dari lesi intravascular trombi, dapat

terlihat memucat, dan lainnya tidak.

Gambar 3. Varix pada bibir bawah

Varix mirip dengan hemangioma secara klinis dan histology, untuk

membedakan antara keduanya yaitu dengan cara:

1. Umur penderita

6

2. Etiologi

Hemangioma biasanya abersufat congenital dan memiliki

kecenderungan membaik secara spontan, sedangkan varix biasanya timbul

pada individu yang sudah tua, dan tidak membaik secars spontan. Varix

pertumbuhan potensialnya terbatas; segera sesudah varix terbentuk maka

perluasannya akan terjadi luar biasa. Hemangioma merupakan hamartoma

vascular yang tidak diketahui etiologinya, varix menggambarkan dilatasi

vena yang berkembang dari trauma seperti menggigit bibir atau pipi.

Karena kerusakan akibat trauma mungkin akan mengakibatkan kerusakan

dan melemahnya dinding vascular dan kerusakan akan memuncak ketika

terjadi proses dilatasi.

Secara mikroskopik, varices mirip dengan cavernous hemangioma.

Keduanya mungkin dapat digambarkan oleh saluran dilatasi yang single

dimana sel endothelial akan mengurangi sel selaput otot dan keduanya

banyak saluran tortuous. Thrombosis intraluminal dan trombi

menunjukkan secara jelas pengaturannya dan kanalisasi.

Varises pada bibir dan mukosa bagian buccal tidak dapat dilihat oleh

mata dan akan menyebabkan terganggunya proses mastikasi. Lesi ini dapat

dihilangkan dengan metode surgical, yaitu surgery menggunakan elektro

dan cryosurgery. Injeksi 1% sodium tetradecosulfat ke dalam lesi akan

mendapatkan hasil yang baik, tetapi biasanya lebih sakit daripada eksisi

sederhana. Agen sklerosis diinjeksikan secara langsung melalui lumina

dengan tuberculin syrin (dimasukkan sebanyak 0,05-0,15 ml/cm³)

7

1.3. Angiosarcoma

Neoplasma vascular ganas, berbeda dengan Kaposi’s sarcoma,

angiosarcoma tidak berhubungan dengan HIV dan bisa muncul dimana

saja.

Walaupun jarang ditemukan di kavitas oral, namun bila ditemukan,

angiosarcoma akan muncul sebagai tumor berwarna merah, biru , atau

ungu. Angiosarcoma cepat berproliferasi dan biasanya muncul sebagai

nodular tumor.

Angiosarcoma bisa timbul dari darah atau pembuluh limfa endothelial.

Angiosarcoma memiliki prognosis buruk.

Gambar 4. Angiosarcoma pada mamae

1.4. Kaposi’s Sarcoma

Kaposi sarcoma jarang ditemui dalam rongga mulut sebelum 1983.

Bentuk klasik umumnya muncul dalam dua bentuk klinis yang berbeda :

1) Laki-laki tua (di mukosa oral dan pada kulit di extrimitas bawah)

2) Anak-anak di khatulistiwa africa (dalam kelenjar getah bening)

8

Pada awalnya bentuk asli dari Kaposi sarcoma digambarkan oleh 

Moritz Kaposi dan tumor merupakan indolen dengan perlahan-lahan

pertumbuhan progresif. Walaupun diklasifikasikan sebagai keganasan,

Kaposi sarkoma klasik tidak menunjukkan kecenderungan besar untuk

metastasis dan belum pernah menyebabkan kematian seorang pasien.

Tumor Oral dan kulit dianggap berasal multifokal daripada metastasis

dari tumor primer yang jauh. Tumor oral berwarna merah, biru, ungu;

tumor kulit cenderung lokal dalam aspek dorsal kaki. Bentuk african

dicirikan oleh pembesaran kelenjar getah bening dan dapat melibatkan

banyak kelompok nodus, menjadi agresif dan potensial penyakit

mematikan. Kaposi sarcoma tidak ada pada lesi oral.

Setelah 1983, lisan Kaposi sarcoma oral menjadi lebih menonjol dan

paling umum yang berdampingan dengan proses neoplastik infeksi HIV.

Lesi Karposi Sarcoma seropositive HIV merupakan tanda diagnostik untuk

AIDS. Lesi cutaneous lesi mulai sebagai bercak merah dan membesar

menjadi biru, ungu, dan akhirnya cokelat.

Lesi jarang ditemukan di ekstremitas bawah, dan tetapi lesi dapat

muncul di lengan, wajah kulit kepala, atau badan. Lesi oral biasanya

terdapat pada palatum posterior, dan dimulai sebagai bercak merah rata

dengan ukuran yang tidak teratur. Meskipun Kaposi Sarcoma dapat

muncul sebagai lesi fokal, lesi oral Karposi Sarcoma khas yang multifokal.

Akhirnya, lesi ini ukurannya bertambah untuk menjadi nodular

pertumbuhan, dan beberapa akan melibatkan seluruh palatal. Gusi yang

9

berada di daerah facial menjadi tempat yang sering dijumpai lesi setelah

bagian palatal.

Pada tahap awal, diagnosis diferensial dengan Pyogenik Granuloma.

Biasanya Kaposi Sarcoma AIDS timbul di mukosa buccal, lidah, dan bibir.

Penelitian telah membuktikan bahwa sel-sel neoplastik manusia

mengeluarkan berbagai sitokin yang menginduksi lesi Kaposi Sarcoma

yang berasal dari penerima transplantasi binatang. Jadi, dalam konteks

infeksi HIV, Kaposi Sarcoma dianggap sebagai low-grade sarcoma.

Pada mikroskopis, lesi Kaposi Sarcoma berkembang biak

menunjukkan sel-sel spindle dengan pleomorphism terkait dengan sel

endotel berorientasi tentang lumina kecil. Biasanya, pengeluaran eritrosit

adalah fitur terkemuka, dan hemosiderin butiran yang umum dijumpai.

Hemosiderin yang banyak ini, tumor browner akan muncul secara klinis.

Secara keseluruhan, pola pertumbuhan yang lebih besar lesi multinodular.

Plak awal atau tahap lesi makula adalah tidak sakit dan tidak

memerlukan pengobatan. Lesi nodular dapat mengganggu pengunyahan,

dalam situasi ini, terapi mungkin dibutuhkan. Eksisi bedah biasanya tidak

sampai pendarahan parah, tapi elektrokauter disarankan, bentuk utama

pembedahan atau sebagai tambahan bagi coagulative hemostatic

konvensional eksisi.

10

Gambar 5. Kaposi’s sarcoma pada palatum

Suntikan intralesional 1% Natrium Sulfat Tetradecyl akan

mengakibatkan nekrosis dari tumefactions. Intralesional 1% Vinblastin

Sulfat juga bermanfaat, karena bukan agen sclerosing, tidak terkait dengan

sakit postinjection yang signifikan. Beberapa minggu suntikan vinblastin

dapat diberikan untuk membasmi tumor.

1.5. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

Gambar 6. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

11

HHT mempunyai karakteristik berupa papula ungu berbentuk bulat /

oval dengan diameter kira-kira 0,5 cm. HHT merupakan penyakit

keturunan, yang diturunkan sebagai autosomal dominan. Lesi muncul

sebagai microaneurysm yang multiple, dan menjadi lebih parah saat

menjadi venula. Lesi terlihat sangat jelas sebagai phatognomonic. 100

lebih papula yang berwarna ungu dapat ditemukan pada pasien HHT pada

bagian permukaan mukosa merah pada bibir , lidah, dan mukosa bukal.

Kadang-kang juga terjadi pada kulit wajah dan leher. Pemeriksaan pada

mukosa nasal akan memperlihatkan lesi yang serupa dan sering kali

disertai dengan epistaxis (perdarahan hidung). Bahkan pernah dilaporkan

adanya kematian yang disebabkan oleh HHT dan epistaxis. Lesi sering

ditemukan pada bayi tapi lebih menonjol pada orang dewasa.

Biarpun untuk mendiagnosis petechiae harus memakai diagnosis

diferensial, petechiae itu sendiri sudah bisa terlihat dari bentuknya yang

lebih menyerupai makula daripada papula dan warnanya yang cenderung

merah atau cokelat daripada ungu. HHT merupakan penyakit genetik dan

harus dilakukan pemeriksaan pada tiap anggota keluarga. Jika banyak

terdapat keraguan, pemeriksaan platelet dapat dilakukan untuk

membedakannya dengan blood dyscaria.

Secara mikroskopis, HHT memiliki ciri berupa banyaknya dilatasi

saluran vaskular dengan ekstravasi eritrosit di sekitarnya.

12

Tidak ada treatment untuk penyakit ini. Papula dapat dihilangkan

dengan dilakukan pembakaran dengan metode elektrocautery dengan

anestesi.

2. Brown Melanotic Lesions

2.1. Ephelis dan Makula Melanotik Oral

Gambar 7. Ephelis dan makula melanotik pada oral

Bintik-bintik yang biasa terdapat pada kulit, atau ephelis,muncul lebih

banyak karena sintesis pigmen melanin oleh melanosit pada stratum basal,

tanpa penambahan jumlah pada melanositnya. Pada kulit, peningkatan

melanogenesis dapat dapat dihubungkan dengan pemaparan actinic oleh

karena itu epholide dapat muncul pada batas vermilion dari bibir, dengan

bibir bagian bawah lebih sering terkena karena cenderung menerima

pemaparan sinar matahari daripada bibir atas. Lesi berupa macula dan

memiliki ukuran yang bervariasi dari diameter yang berukuran cukup kecil

sampai lebih dari 1cm. Epholides pada bibir bersifat asimptomatik terjadi

sama banyaknya pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada anak-anak.

13

Ephiles intraoral berupa macula malanotic, lesi ini berbentuk oval atau

ireguler, berwarna coklat bahkan hitam,dan cenderung terjadi pada gusi,

palatum dan mukosa bukal. Saat mencapai ukuran tertentu, ephiles tidak

akan membesar lagi. Diagnosis banding termasuk nevus, early superfical

spreading melanoma, amalgam tattoo, focal ecchymosis.Jika lesi

berpigmen muncul setelah 2 minggu, pigmen hemosiderin bersama

ecchymosis dapat disingkirkan dan biopsy specimen harus dilakukan

untuk menjamin diagnosis definitif.

Secara mikroskopis,lapisan epitel normal dapat terlihat, dan sel basal

berisi banyak granula pigmen melanin tanpa proliferasi melanosit.

Melanin seringkali meluas ke dalam skatum spinosum yang menebal. Lesi

ini didiagnosis sebagai melanoacanthoma.

Gambar 8. Gambaran histologis Ephelis dan makula melanotik

Macula melanotic oral tidak berbahaya, tidak menunjukan adanya

proliferasi melanosit, dan tidak memiliki kecenderungan untuk menjadi

14

melanoma. Jika lesi ini sudah dihilangkan tidak dibutuhkan tindakan

bedah lebih lanjut.

2.2 Nevocellular Nevus and Blue Nevus

Gambar 9 . nevocellular nevus pada palatum, menonjol

dan berwarna coklat keabuan

Berbeda dengan ephelis dan macula melanotic yang merupakan

peningkatan sintesis pigmen melanin, nevi merupakan proliferasi

melanosit yang jinak. Terdapat dua tipe berdasarkan histologinya,

memperlihatkan perbedaan klinis terutama pada warna. Nevoselular nevi

berasal dari melanosit basal layer. Pada tahap evolusi, sel nevus mengatur

lokasinya pada basal layer, terletak diantara epitel dan membran dasar.

Setelah proliferasi minimal, nevi menjadi macula dan diklasifikasikan

menjadi junctional nevi. Nevi ini datar, berwarna coklat,dan berbentuk

bulat atau oval irregular. Melanosit ini kemudian membentuk cluster pada

epithelomesenkimal junction dan mulai berproliferasi ke jaringan ikat

tanpa menginvasi pembuluh darah atau limfe. Setelah sel terakumulasi

lebih banyak, maka nevi akan berbentuk seperti kubah dan menjadi

15

compound nevi. Pada saat pubertas akhir, melanosit ( sel nevus) akan

kehilangan kontinuitasnya dengan epitel dan sel akan lebih ke dalam

jaringan ikat. Jika terjadi pada kulit, maka disebut intradermal nevus,

sedangkan jika pada oral disebut intramukosal nevus. Nevus pada kulit

berupa nodul coklat dengan rambut di atasnya.

Jenis yang kedua adalah blue nevus. Blue nevus tidak berasal dari sel

basal melanosit. Blue nevus ini berwarna biru pada kulit karena sel

melanosit terletak di dalam jaringan ikat di bawah pembuluh darah

sehingga warna coklat melanin tertutup dan menghasilkan warna biru pada

permukaan kulit. Melanosit pada blue nevus berbeda dengan nevocellular

nevus karena lebih berbentuk spindle dan berisi jumlah pigmen yang

signifikan. Sel melanosit berada neuroektodermal dan tidak sampai ke

epitel. Blue nevus ini tidak berpotensi menjadi melanoma.

Pada mukosa oral, blue nevus dan nevocellular nevus berwarna coklat.

Nevus ini dapat timbul pada semua usia dan sering ditemukan pada

palatum, gingiva, mukosa bukal dan bibir. Nevus akan berhenti tumbuh

setelah mencapai ukurannya.

Biopsi dibutuhkan untuk diagnosis klinis dan eksisi sederhana

merupakan salah satu treatment.

2.3. Malignant Melanoma

Melanoma adalah kanker kulit, yang terjadi pada sel yang

memproduksi pigmen pada kulit, yaitu melanosit. Dalam keadaan normal,

16

melanosit berada di lapisan luar kulit dan memproduksi pigmen coklat

yaitu melanin. Melanosit ada dalam jumlah terbanyak pada kulit wajah.

Namun melanoma juga dapat timbul pada rongga mulut, disebut Oral

Melanoma.

Pada kulit wajah, daerah malar merupakan tempat yang lazim untuk

tumbuhnya melanoma karena daerah ini paling sering terpapar sinar

matahari. Melanoma kutan paling sering terjadi pada orang kulit putih

yang tinggal di daerah yang banyak terpapar sinar matahari. Melanoma

kutan wajah dapat berupa makul maupun papul, sedangkan warnanya

dapat beraneka ragam, mulai dari coklat, hitam, maupun biru, dan

biasanya terdapat zona depigmentasi. Melanoma memiliki batas yang tidak

beraturan, berbeda dengan nevus pada umumnya yang memilki batas

halus. Predileksi penyakit ini yaitu pada orang tua dan laki-laki. Istilah

“Lentigo maligna melanoma” atau “Hutchinson’s freckle” digunakan pada

lesi kulit wajah yang menunjukkan adanya hiperplasia melanosit yang

tidak khas atau melanoma in situ. Sel tumor melanosit menyebar ke arah

lateral dan superfisial, pola ini dikenal sebagai fase pertumbuhan radial.

Lesi ini memilki prognosis yang baik apabila dapat terdeteksi dan

dilakukan tindakan perawatan sebelum lesi nodular muncul, yang

mengindikasikan bahwa sel tumor telah menginvasi jaringan ikat lebih

dalam. Level invasi ditentukan oleh metode Breslow, dimana setiap

milimeter kedalaman invasi diperhitungkan.

17

Gambar 10. Cutaneous melanoma with characteristic asymetry,

irregular borders, and color variation.

Gambar 11. Malignant melanoma. Large, black, exophytic mass originating

from the facial maxillary gingiva.

18

Gambar 12. Malignant Melanoma. Large darkly pigmented ulceration of the

hard palate.

Melanoma mukosa sangatlah jarang terjadi. Prevalensinya lebih tinggi

pada penduduk Jepang dibandingkan populasi pada tempat lain.

Melanoma pada mukosa oral mucul di gingiva labial anterior dan bagian

anterior palatum keras. Pada fase awal, melanoma oral berupa makula

coklat dan plak hitam dengan batas yang tak beraturan. Melanoma ini bisa

saja bersifat fokal, difus ataupun mosaik.

Secara mikroskopis, pertumbuhan melanoma mukosa oral (seperti

melanoma kutan) dapat terjadi dengan pola radial dan juga vertikal.

Penyebaran dengan pola radial atau superfisial dapat terlihat pada lesi

makula. Fase pertumbuhan vertikal memiliki prognosis yang buruk karena

sangat mungkin melibatkan terjadinya metastasis limpatik dan hematogen.

19

Gambar 13. Microscopic appearance of Malignant Melanoma

Perawatannya dapat dilakukan dengan pengambilan jaringan yang

terinfeksi dengan batas yang luas. CT scan dan MRI juga harus dilakukan

untuk mendeteksi daerah metastasis pada nodus limfatikus servikal dan

submandibular. Berbagai macam perawatan kemo dan imunoterapi dapat

diterapkan apabila metastasisnya telah teridentifikasi.

2.4. Drug-induced Melanosis

Berbagai macam obat dapat menyebabkan pigmentasi mukosa oral.

Pigmentasi ini dapat meluas terutama ke arah palatum keras, dan juga

dapat bersifat multifocal, menyebar ke seluruh mulut. Pada kasus lain,

lesinya bersifat datar, tidak terdapat nodul ataupun bengkak.

Pigmentasi ini melibatkan obat-obatan golongan quinolline,

hydroxiquinolline, dan antimalaria modiaquine. Obat-obat tersebut

digunakan pada perawatan penyakit autoimun. Minocycline, yang

merupakan obat jerawat, juga dapat menyebabkan pigmentasi oral.

20

Pigmentasi ini tidak terbatas pada mukosa oral saja, tapi juga dapat

mengenai dasar kuku dan juga kulit. Selain itu obat kontrasepsi oral dan

juga kehamilan dapat menyebabkan hiperpigmentasi pada kulit wajah,

terutama pada daerah periorbital dan perioral. Kondisi seperti ini

berhubungan dengan melasma ataupun chloasma.

Penyebab pigmentasi yang melibatkan obat masih belum diketahui

dengan jelas, dan biasanya pigmen akan menetap beberapa saat walaupun

pemakaian obatnya telah dihentikan.

Diagnosis banding dari drug-induced melanosis adalah racial

pigmentation, multiple melanotic macule, smoker’s melanosis, Peutz-

Jeghers syndrome, Addison’s disease, heavy metal poisoning,

postinflammatory hyperpigmentation.

Gambar 14. Minocycline pigmentation of the palate

21

Gambar 15. Cyclophosphamide-induced pigmentation of the buccal mucosa

2.5. Physiologic Pigmentation

Pada orang kulit hitam, asia, dan ras kaukasia berkulit hitam, sering

kali ditemukan melanosis difus pada gusi bagian fasial, biasanya

ditemukan juga pada lingual gingival dan lidah yang berbentuk multiple,

diffuse, dan ditemukan juga makula kecoklatan.

Gambar 16. Physiologic Pigmentation

22

Gambar 17. Physiologic (ethnic) Pigmentation

Physiologic pigmentation tampak simetris dan tidak mengubah

keadaan normal dari jaringan yang terkena, contohnya stippling pada gusi.

Pigmentasi ini dapat ditemukan pada segala umur, tanpa predileksi usia.

Sering kali tingkat dari pigmentasi intraoral tidak berhubungan dengan

warna pada kutaneus. Physiologic pigmentation dapat ditemukan dimana

saja, meskipun gingiva adalah bagian yang umum terkena pada jaringan

mulut.

Physiologic pigmentation tidak meningkatkan jumlah melanosit tetapi

meningkatkan produksi melanin. Pada pemeriksaan histopatologi, melanin

ditemukan mengelilingi basal keratinosit dan subjacent jaringan

penghubung makrofag.

Diagnosis banding dari physiologic pigmentation adalah smoking-

associated melanosis, Peutz-Jeghers syndrome, Addison’s disease, dan

melanoma. Meskipun biasanya physiologic pigmentation dapat

didiagnosis secara klinis, pemeriksaan biopsy perlu dilakukan untuk

meyakinkan diagnose klinis apabila gambaran klinisnya atypical.

23

2.6. Café au Lait Pigmentation

Sesuai dengan namanya café au lait pigmentation memiliki gambaran

klinis berupa lesi yang berwarna coklat muda seperti kopi susu. Lesi ini

bermacam-macam, mulai dari small ephelis-like macule hingga lesi yang

difus dan luas, bulat, oval, pinggirannya tidak teratur, multiple. Diameter

terkecil kurang lebih 1,5 cm dan terbesar 15-20 cm .

Lesi ini dapat muncul saat lahir dan berkembang setelah itu. Meskipun

banyak individu dengan cafe au lait spots adalah normal, tapi makula ini

dapat merupakan tanda dari neurofibromatosis dan penyakit

neurocutaneuous yang lain. Cafe au lait spots banyak ditemukan pada

penderita tuberosklerosis, polyostatic fibrous displasia (Albright’s

syndrome). Jarang ditemukan pigmentasi pada oral.

Pada gambaran mikroskopis, cafe au lait spots terlihat basilar

melanosis tanpa proliferasi melanosit, ditemukan peningkatan jumlah

melanosit. Tidak ada kecenderungan menjadi ganas.

Penatalaksanaan tidak terlalu penting, namun apabila dirasa perlu

maka dapat menggunakan kosmetik untuk kamuflase maupun dengan

terapi laser.

24

Gambar 18. Café-au-lait macule (kiri atas) dan axillary frecking

pada pasien dengan neurofibromartosis

Gambar 19. Café au lait melanotic patch

2.7. HIV Oral Melanosis

Pasien HIV-seropositiv dengan infeksi opportunis mungkin

mempunyai keterlibatan adrenocortical dengan berbagai parasit, yang

mana merupakan manifestasi gejala dan tanda dari addison’s disease. Pada

pasien terjadi hiperpigmentasi yang progresif seperti misalnya,

hyperpigmentasi pada kulit, kuku dan membran mukosa. Pada

25

kenyataannya kebanyakan pasien HIV-seropositiv menampilkan

multifocal macular coklat yang tersebar pada mukosa bukal tanpa tanda

dari penyakit adrenocortical. Pigmentasi oral tidak bisa dihubungkan

dengan pemberian obat karena selama ini ditemukan pada pasien yang

belum menerima pengobatan sama sekali. Karenanya etiologi masih belum

diketahui. Pigmentasi menyerupai kebanyakan diffuse macular

pigmentation yang umum, bagian mukosa bukal paling sering terkena,

namun gingiva, palatum, dan lidah kadang juga terkena. Beberapa kasus

pigmentasi dilaporkan berhubungan dengan primary adrenocortical

deficiency dan terapi zidovudine (azidothymidine).

Seperti kebanyakan diffuse melanoses, HIV-associated pigmentation

secara mikroskopis mempunyai karakteristik basilar melanin pigment,

dengan perluasan pada dasar submucosa.

2.8. Peutz-Jeghers Syndrome

Peutz-jeghers syndrome, adalah gangguan genetic sel autosomal

dominan yang dapat diturunkan yang ditandai dengan freckle-like spots

(diameter <0,5 cm) pada bibir, mulut dan jari serta polyps pada intestine.

Kasus peutz-Jeghers syndrome pada pria dan wanita hampir sama. Rata-

rata umur pasien yang didiagnosis menderita peutz-jeghers syndrome

adalah 23 tahun pada pria dan 26 tahun pada wanita. Prevalensi dari

peutz-jeghers syndrome kira-kira 1:25000 sampai 300000 kelahiran.

26

Gambar 20. upper endoscopy image showing multiple gastric polyps

Penderita memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker pada esophagus,

perut, colon, rectum, kelenjar susu, ovarium, testis dan pancreas.

Polip bisa terdapat pada bagian manapun di traktus gastrointestinal,

namun polip pada jejunum (bagian tengah pada usus kecil) merupakan

gambaran yang konsisten pada penyakit ini. Intussusception (telescoping

pada perut) dan perdarahan pada intestinal juga merupakan gejala yang

umum ditemukan.

Secara histologist lesi ini terlihat melanogenesis basilar tanpa

melanocytic proliferation.

27

Gambar 21. Peutz-Jeghers Syndrome

Pasien peutz-jeghers syndrome biasanya menjalani banyak operasi

selama masa hidupnya. Operasi ini termasuk laparotomies dan

laparoscopies untuk masalah gastrointestinal maupun masalah

extraintestinal.

Push enteroscopy dan interoperative enteroscopy dengan polypectomy

dilakukan untuk menghilangkan polip yang besar dan dapat juga diulang

untuk polip yang kecil.

Laparotomy dan resection, diindikasikan, untuk small intestinal

intussusception, obstruction, atau pada persistent intestinal bleeding

mungkin juga diperlukan.

Perawatan bedah untuk extraintestinal cancers yang terdeteksi saat

diagnosis juga diperlukan.

28

Gambar 22. oral pigmented lesion from a patient with

Peutz-Jeghers syndrome.

Diagnosis banding untik peutz-jeghers syndrome adalah Bannayan-

Riley-Ruvalcaba syndrome. Cronkhite-Canada Syndrome, Familial

Adenomatous Polyposis, Gardner Syndrome, Juvenile polyposis syndrome

3. Brown Heme-Associated Lesions

3.1 Ecchymosis

Secara umum, ecchymosis adalah suatu bentuk manifestasi cedera

pada jaringan biologis akibat kerusakan yang terjadi pada kapiler darah.

Kapiler darah yang rusak akan menyebabkan terjadinya

migrasi/penyusupan/perembasan cairan pembuluh darah ke jaringan

sekitarnya. Hal tersebut akan menimbulkan perubahan warna pada kulit

pada daerah yang mengalami cedera. Trauma ecchymosis biasa ditemukan

pada membran mukosa, seperti mulut.

29

Segera setelah trauma terjadi, akan muncul makula berwarna merah

terang oleh karena adanya ekstravasasi eritrosit ke jaringan submukosa,

atau sebagai suatu hematoma (pembengkakakan). Ekstravasasi adalah

migrasi sel dari sirkulasi darah ke jaringan. Setelah beberapa hari karena

terjadinya perubahan hemoglobin menjadi hemosiderin, lesi dapat berubah

dari warna kemerahan menjadi biru/keunguan, hijau, hingga kecokelatan

sebelum akhirnya menghilang. Ecchymosis akan hilang dalam waktu

±2minggu. (Burket’s Oral Medicine, 2008)

Gambar 23. Ecchymosis pada oral

Pada pasien yang mengkonsumsi obat antikoagulan, sering didapatkan

adanya ecchymosis, seperti di pipi atau lidah, dan rasa sakit ketika

menelan. Ecchymosis coagulopathic pada kulit dan mukosa oral juga

sering ditemukan pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan darah

dan pasien yang mengalami penyakit liver kronis. Pada kasus-kasus

30

tersebut, pasien akan mengalami penyembuhan ecchymosis yang relatif

memakan waktu lebih lama. (Burket’s Oral Medicine, 2008)

Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh

darah, lalu darah keluar dari pembuluh. Pembuluh darah mengerut/

mengecil. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang - benang

fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar

pembuluh. Tetapi pada penderita hemofilia yang terjadi ketika mengalami

perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah, lalu darah keluar dari

pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil. Keping darah (trombosit)

akan menutup luka pada pembuluh. Kekurangan jumlah faktor pembeku

darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk

sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Untuk treatment bagi penderita ecchymosis, dapat diberikan kompres

air es (dilempelkan dan ditekankan) pada daerah tubuh yang terdapat lesi,

segera setelah terjadinya luka. Kompres es harus diberikan minimal 20

menit pada awalnya, kemudian 20 menit setiap jam selama 24 jam. Setelah

itu, kompres harus diganti dengan kompres air panas dengan cara yang

sama, namun selama 48 jam. Lesi akan perlahan-lahan berubah warna dari

kemerahan ke ungu, kemudian kuning, lalu cokelat, dan akhirnya

menghilang. (Jacob L. Heller, 2009)

31

3.2 Petechia

Petechiae merupakan suatu bentuk perdarahan ke dalam kulit

(intradermal hemoragik) yang disebabkan oleh rupturnya pembuluh darah

kecil, terutama venule-venule kecil.

Banyak kondisi yang dapat memperlihatkan adanya petechiae.

Penyebab utama petechiae di antaranya adalah trauma, reaksi alergi,

penyakit autoimun, infeksi virus yang mempengaruhi koagulasi darah

(pembekuan), thrombocythemia (tingginya jumlah platelet), pengobatan

medis (radiasi dan kemoterapi), idiopathic thrombocytopenic purpura

(ITP), leukemia, penyakit keganasan pada tulang sumsum yang

mengakibatkan rendahnya jumlah platelet, dan sepsis (infeksi aliran

darah). Petekie sering kali terlihat pada bayi yang baru lahir, tersedak,

ataupun batuk. Obat-obatan seperti antikoagulant warfarin (Coumadin)

atau heparin, aspirin, dan cortisone juga dapat menyebabkan timbulnya

petechiae. (Burket’s Oral Medicine, 2008-MediceNet)

Purpura oral / petechiae bisa muncul sebagai akibat dari trauma, virus

ataupun penyakit sistemik. Petechiae yang disebabkan dari defisiensi

platelet atau kelainan pembentukan platelet biasanya tidak hanya terbatas

pada mukosa oral, tetapi dapat juga muncul pada permukaan kulit secara

bersamaan. Penyakit yang disebabkan oleh virus umumnya lebih sering

berhubungan dengan oral dibandingkan dengan petechiae pada kulit.

32

Gambar 24. Petechiae pada palatum

Pada kebanyakan kasus, petechiae teridentifikasi pada palatum lunak,

walaupun jaringan mukosa lain kemungkinan juga terinfeksi. Ketika

dicurigai ada trauma, pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan

segala aktivitas yang dapat memperparah lesi. Dalam waktu 2 minggu, lesi

diharapkan dapat sembuh. (Burket’s Oral Medicine, 2008)

Apabila dilakukan perawatan, perawatan diarahkan pada penyebab

yang mendasari petechiae. Sebagai contoh, seseorang dengan petechiae

yang disebabkan oleh infeksi, dapat diberikan antibiotik. Jika petechiae

disebabkan oleh alergi terhadap obat, pengobatan mungkin harus

dihentikan. Seseorang dengan petechiae karena jumlah platelet yang

rendah mungkin memerlukan transfusi platelet atau faktor-faktor darah

lainnya. Seseorang dengan leukemia atau kanker mungkin memerlukan

pembedahan, kemoterapi, atau terapi radiasi. (Discovery Health, 2010)

33

Untuk pengobatan petechiae secara umum dapat pula dilakukan

transfusi platelet untuk meningkatkan jumlah platelet pada pasien yang

jumlah plateletnya rendah, seperti leukemia. (In A Page: Pediatric Signs

and Sypmtoms, 2007)

3.3 Hemochromatosis

Hemochromatosis adalah sebuah penyakit kronis dan progresif yang

dikarakteristikan oleh adanya akumulasi zat besi yang berlebihan di dalam

organ hati dan organ-organ atau pun jaringan-jaringan lain.

Hemochromatosis merupakan sebuah jenis penyakit kelebihan zat besi dan

dapat menyebabkan komplikasi yang serius, apabila tidak segera ditangani.

Hemochromatosis biasanya merupakan penyakit keturunan.

Kerusakan gen yang mengakibatkan tubuh menyimpan zat besi yang

berlebihan. Ini disebut dengan hereditary hemochromatosis. Insidensi

penyakit ini adalah 1:200 sampai 1:300.

Besi merupakan sebuah metal yang dalam jumlah kecil sangat vital

bagi kesehatan tubuh. Ia dibutuhkan untuk transport normal oksigen dan

pertumbuhan sel. Zat besi tersebut diperoleh melalui makanan seperti hati,

daging merah dan sayur-sayuran hijau. Dapat pula diperoleh dari

penggunaan vitamin C secara berlebihan, transfusi darah, suntikan zat

besis, mengkonsumsi suplemen zat besi, dsb. Dalam hemochromatosis,

34

tubuh menyerap zat besi secara berlebihan dari makanan dan tidak dapat

dikeluarkan secara efektif.

Kelebihan zat besi pada hemochromatosis akan terakumulasi di dalam

organ dan jaringan, dan secara tidak langsung dapat mengancam organ

hati, jantung, pankreas, kelenjar pituitary, sendi, dan jaringan-jaringan

tubuh lainnya.

Orang-orang yang menderita hereditary hemochromatosis dilahirkan

dengan kelainan, tetapi sering kali tidak menunjukkan simptom khusus

sampai usianya menginjak usia remaja. Pada saat itu lah tampat adanya

kerusakan-kerusakan organ dan jaringan.

Simptom awal dapat tidak begitu jelas. Penderita akan mudah lemas

dan lelah, berat badan yang terus menurun, dan sakit abdomen. Seiring

dengan perkembangan penyakit ini, simptom akan menjadi semakin parah

dan mungkin melibatkan sesak nafas dan sakit abdomen kronis.

Tes pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa penderita

hemochromatosis adalah tes darah (tes transferrin saturation dan tes

serum ferritin), X-ray, CT-scan, MRI, EKG, tes fungsi hati, dan tes darah

serta tes urin lainnya.

Komplikasi hemochromatosis juga dapat melibatkan terjadinya liver

cirrhosis, diabetes, anemia, gagal jantung, hipertensi, dan bronzing pada

kulit. Penelitian juga menemukan adanya peningkatan jumlah kasus

kanker dimana pasien juga menderita hemochromatosis. (Burket’s Oral

Medicine, 2008)

35

Pigmentasi kulit dapat ditemukan pada lebih dari 90% orang yang

dinyatakan menderita hemochromatosis. Walaupun kurang umum

terobservasi, pigmentasi mukosa oral juga diketahui sebagai akibat dari

hemochromatosis. Pigmentasi oral sering kali tidak begitu jelas terlihat dan

berwarna kecokelatan sampai keabu-abuan. Palatum dan gingiva

merupakan daerah yang paling sering terinfeksi. (Burket’s Oral Medicine,

2008)

Dalam penelitian yang dilakukan terhadap hemochromatosis baru-

baru ini, pigmentasi yang terjadi umumnya merupakan hasil dari melanosis

sel basal, dibandingkan karena hubungan antara zat besi dan pigmen.

Deposis zat besi dalam korteks adrenal akan mengawali terjadinya

hypoadrenocorticism dan ACTH hypersecretion, berhubungan dengan

perubahan addisonian-type. Pada stage hemochromatosis selanjutnya,

biasanya pigmentasi merupakan hasil dari hemosiderosis dan melanosis.

(Burket’s Oral Medicine, 2008)

Hemochromatosis dapat terdiagnosis cukup baik dengan

melakukan biopsi kelenjar labial bagian bawah. Peningkatan pigmen

melanin dapat terlihat pada lapisan sel basal, dimana hemosiderin

berwarna emas atau kecokelatan dapat terlihat menyebar ke jaringan

submukosa dan jaringan kelenjar saliva. Pewarnaan biru Prussian akan

menunjukan adanya zat besi. Sejak ditemukan bahwa hemochromatosis

dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius, arahan medis merupakan

suatu keharusan. (Burket’s Oral Medicine, 2008)

36

Gambar 25. Gambaran histologi

Hemochromatosis

Treatment yang dapat diberikan kepada penderita hemochromatosis di

antaranya adalah :

a. Phlebotomy – sama dengan mendonorkan darah

Mula-mula, 500ml per minggu sampai level serum zat besi menjadi

normal dan haemoglobin <110g/L, lalu secara rutin 3-4 bulan (tergantung

hasil pemeriksaan kadar zat besi dalam darah)

b. Hindari mengkonsumsi suplemen zat besi, vitamin C , alkohol, makanan

tinggi zat besi

c. Diet rendah zat besi

d. Chelation therapy – terapi alternatif untuk menurunkan kadar zat besi

dalam darah bagi pasien yang tidak dapat melakukan donor darah.

(Handbook of Disease, 2003)

37

4. Gray/Black Pigmentation

4.1 Amalgam Tattoo

Sejauh ini, sumber paling umum dari solitary atau focal pigmentation

pada mukosa oral adalah tato amalgam. Lesinya berbentuk makular dan

berwarna abu kebiru-biruan atau bahkan hitam, biasanya terdapat di

mukosa bukal, gingiva, atau palatum. Hal yang penting, tato itu ditemukan

di dekat gigi dengan restorasi amalgam yang besar atau gigi yang

berantakan yang memungkinkan terjadinya perpindahan amalgam ketika

gigi dipersiapkan untuk pemasangan mahkota buatan. Lesi bisa disebabkan

oleh bur dokter gigi yang terkontaminasi amalgam, secara tidak sengaja

mengenai mukosa sekitar dan secara traumatis menimbulkan flek metal.

Partikel metalik cukup halus, tetapi jika cukup besar, mereka

teridentifikasi pada radiografi area tersebut. Kepingan amalgam bisa

tersimpan di jaringan mulut selama pencabutan gigi multipel. Partikel

metal dapat jatuh secara tidak disadari kedalam soket ekstraksi, dan selama

proses penyembuhan, amalgam bersatu dengan jaringan ikat ketika proses

re-epithelial terbentuk. Pada contoh ini, radiografi selalu menampakkan

keberadaan metal.

38

Gambar 26. Amalgam tato pada mukosa oral

Secara mikroskopis, tato amalgam menunjukkan stippling coklat

bergranular dari serat retikulum, sering terdapat di sekitar dinding

pembuluh dan di banyak contoh lainnya potongan besar partikel metal

hitam pun dapat terlihat. Reaksi sel besar jarang terjadi, bagaimanapun,

sering terdapat inflitrasi sel mononuklear inflamatori.

Tato amalgam tidak berbahaya dan tidak diperlukan pengambilan,

trutama jika dapat ditemukan secara radiografi. Alternatifnya, biopsy

dianjurkan ketika pigmentasi abu tiba-tiba muncul atau ketika timbul lesi

didekat gigi yang direstorasi; pada beberapa kasus diagnosa banding harus

termasuk nevi dan melanoma.

39

Gambar 27. Gambaran histologis tato amalgam

4.2 Graphite Tatto

Grafit tattoo cenderung terdapat di palatum dan menggambarkan

trauma implantasi dari sebuah batangan pensil dari grafit. Lesi biasanya

berbentuk makular, focal, dan berwarna abu-abu atau hitam. Karena

trauma ini biasanya terjadi pada masa sekolah dasar, banyak pasien yang

tidak menyadari bahwa mereka telah terluka. Secara mikroskopis, grafit

menyerupai amalgam pada jaringan namun dengan pewarnaan khusus

dapat membedakan keduanya.

40

Gambar 28. Grafit tato pada mukosa oral

4.3 Hairy Tongue (Black Hairy Tongue)

Hairy tongue adalah istilah klinis yang menggambarkan lapisan

abnormal pada permukaan dorsal lidah. Hairy tongue dihasilkan dari

deskuamasi sel yang tidak sempurna yang mencapai papila filiformis.

Penambahan keratin ini dihasilkan pada pembentukan rambut-rambut

panjang yang tinggi, yang merupakan tanda khas dari lesi tersebut.

Penyebab dari black hairy tongue tidak diketahui; terdapat beberapa faktor

pencetus. Faktor ini termasuk tembakau (perokok berat) dan agen

psikotropika. Faktor pendukung lainnya termasuk antibiotik broad-

spectrum seperti penisilin dan penggunaan sistemik steroid. Penggunaan

obat kumur oksidasi atau antasida dan pertumbuhan berlebih dari jamur

atau bakteri juga berhubungan dengan kondisi ini. Terapi radiasi dan

malignansi leher merupakan faktor pertimbangan utama juga. Hal yang

41

penting, kebersihan mulut yang buruk dapat memperburuk kondisi ini.

Faktor etiologi umum untuk semua pengaruh mungkin merupakan

perubahan flora mulut oleh pertumbuhan berlebih dari ragi dan bakteri

kromogenik.

Gambar 29. Black hairy tongue

Hairy tongue biasanya terdapat pada 2/3 anterior dorsum lidah,

dengan predileksi untuk midline hanya anterior ke papila sirkumvalata.

Pasien menujukkan perpanjangan dari papila filiform dan deskuamasi

papila. Lidah terlihat tebal dan matted. Berdasarkan tipe organisme, lesi

dapat berwarna kuning kecoklatan atau kehitam-hitaman. Walau biasanya

lesi asimtomatik, papil dapat menyebabkan ganggguan refleks atau

mengganggu tenggorokkan bila memanjang. Dapat pula menyebabkan

halitosis atau rasa yang abnormal. Biopsi biasanya tidak dibutuhkan.

Terapi dengan menghilangkan faktor predisposisi. Merokok atau

ketidaklanjutan dari antibiotik atau obat kumur menjadi hasil dari resolusi.

Peningkatan oral hygiene terutam menyikat gigi atau lidah sangatlah

42

penting. Podophyllin resin ( agen keratolitik ) digunakan dalam terapi,

tetapi dipertanyakan keamanannya. Bagaimanapun juga, 1% solusi dari

podophyllin resin tersedia untuk terapi hairy tongue. Terapi lain yang telah

dicoba adalah topikal tretinoin.

4.4 Pigmentation Related to Heavy-Metal Ingestion

Beberapa tahun lalu, jenis dari bahan metal digunakan dalam

kedokteran, tetapi tidak lama dalam penggunaannya. Penelanan bahan

metal atau garam metal dapat terjadi dalam industri dan lukisan. Timah,

mercuri, dan bismut ditunjukkan menjadi deposit dalam jaringan mulut

bila tertelan atau melebihi dosis. Penelanan logam ini dapat menembus

pembuluh darah dalam meningkatkan permeabilitas kapiler sebagai

jaringan yang terinflamasi. Dalam kavitas oral, pigmentasi biasanya

ditemukan di sepanjang free marginal gingival, sebagai tepi akhiran

gingival. Garis metal ini memiliki tampilan abu – abu hingga hitam.

Logam metal mungkin berhubungan dengan gejala sistemik dari

keracunan, termasuk perubahan perilaku, gangguan saraf, dan nyeri usus.

Sekarang, kondisi ini jarang terlihat.

43

Gambar 30. Pigmentation Related to Heavy-Metal Ingestion

BAB III

KESIMPULAN DAN PENUTUP

Berdasarkan dari isi bab di atas dapat disimpulkan bahwa dalam

kedokteran gigi terdapat penyakit yang memiliki ciri lesi dengan adanya

pigmentasi yang bermacam-macam. Seperti pigmentasi keunguan/ kebiruan yang

terjadi pada penyakit Hemangioma, Varix, dan Angiosarcoma. Lesi pigmentasi

juga dapat berupa lesi coklat yang terjadi pada Ephelis Macule atau pada

Melanosis HIV. Kesemua penyakit di atas memiliki ciri dan karakteristik yang

hampir sama tetapi berbeda ,yang sangat berguna untuk penentuan diagnosis.

Diagnosis yang tepat sangatlah diperlukan untuk penyembuhan secara tepat.

Pigmentasi dan lesi ini banyak terjadi pada bagian-bagian di mulut

maupun sekitarnya, seperti pada lidah , mucosa oral, palatum , gigi, bahkan ke

kulit wajah. Semuanya itu merupakan manifestasi yang sangat jelas jika penyakit

sudah menyebar.

Untuk pengobatan penyakit-penyakit ini kadang kala mengalami suatu

kesulitan karena adanya persamaan yang membuat diagnosis menjadi rancu.

Karena itulah , dalam setiap diagnosis penyakit tersebut diperlukanlah diagnosis

banding yang terpercaya, visualisasi yang tepat , bahkan secara mikroskopis.